Knorpelschäden an Knie- und Sprunggelenk - Rotkreuzklinikum ...
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ZEITGEMÄSSE<br />
KNORPELTHERAPIE AN<br />
KNIE- UND SPRUNGGELENK<br />
DR. MED. TOBIAS VOGEL
DR. MED. TOBIAS VOGEL<br />
• Studium <strong>an</strong> der LMU München <strong>und</strong> in Südafrika<br />
• Assistenzarzt am Klinikum der Universität München<br />
• Oberarzt am Klinikum der Universität Bochum<br />
• W1-Professor <strong>und</strong> Ärztlicher Leiter des Zentrums für<br />
Regenerative Medizin <strong>und</strong> Knorpelchirurgie der<br />
Universität Bochum<br />
• 2012 Niederlassung in München am Altheimer Eck 10<br />
zusammen mit dem Schulter- <strong>und</strong><br />
Ellenbogenspezialisten Dr. med. Alex<strong>an</strong>der Rucker
EXPERTISE
WAS IST GELENKKNORPEL<br />
• Gelenkknorpel besteht aus:<br />
- Wasser (60%!)<br />
- Bindegewebsfasern<br />
- Proteoglyk<strong>an</strong>en<br />
- Proteinen<br />
- Knorpelzellen<br />
• Gelenkknorpel hat keine:<br />
- Blutgefäße<br />
- Nerven
WAS IST GELENKKNORPEL<br />
• Gelenkknorpel besteht aus:<br />
- Wasser (60%!)<br />
- Bindegewebsfasern<br />
- Proteoglyk<strong>an</strong>en<br />
- Proteinen<br />
- Knorpelzellen<br />
• Gelenkknorpel hat keine:<br />
- Blutgefäße<br />
- Nerven<br />
Der Gelenkknorpel k<strong>an</strong>n sich nicht erneuern!
FUNKTION DES GELENKKNORPELS<br />
• Druckaufnahme<br />
• Druckverteilung<br />
• Reibungsverminderung<br />
• Puffer
WIE ENTSTEHEN KNORPELSCHÄDEN<br />
1. Als Folge von Verletzungen (traumatisch)<br />
2. Als Folge des Alterungsprozesses (arthrotisch)
HÄUFIGKEIT VON KNORPELSCHÄDEN<br />
• 16% der Patienten nach <strong>Knie</strong>verletzung haben<br />
Knorpelschäden<br />
• Jeder 4. 60-jährige ist potentiell von <strong>Knie</strong>gelenkarthrose<br />
betroffen<br />
• 5 Millionen Menschen leiden in Deutschl<strong>an</strong>d <strong>an</strong><br />
Arthroseschmerzen
ALTERSBEDINGTER KNORPELSCHADEN<br />
• Folge von mech<strong>an</strong>ischer Überbelastung<br />
• Genetische Komponente<br />
⇒ Verlust von Knorpelmasse<br />
⇒ Degenerative Enzyme (TNF; IL-1)<br />
⇒ Zysten, Osteophyten
VERLETZUNGSBEDINGTER<br />
KNORPELSCHADEN<br />
• Widerkehrende Mikroverletzungen<br />
• Knorpelbrüche<br />
• Knochen-Knorpel-Brüche
WIDERKEHRENDE<br />
MIKROVERLETZUNGEN<br />
• widerkehrende stumpfe Knorpelquetschungen<br />
• Verlust <strong>an</strong> Oberflächenproteoglyk<strong>an</strong>en<br />
• Anstieg des Knorpelzellstoffwechsels<br />
⇒ Riße <strong>an</strong> der Gelenkoberfläche<br />
⇒ Endgültige Zerstörung
KNORPELBRUCH<br />
• Eröffnung der Gelenkoberfläche<br />
• keine Verletzung der subchondralen Platte<br />
• keine Blutung, keine Entzündungs<strong>an</strong>twort<br />
=> minderwertige Reparatur
KNORPEL-KNOCHEN-BRUCH<br />
• Koagel<br />
• Wachstumsfaktoren stimulieren die Reparatur<br />
=> Entstehung von Ersatzgewebe
KLASSIFIKATION<br />
Outerbridge/ICRS:<br />
Grad I – Knorpel weich <strong>und</strong> geschwollen
KLASSIFIKATION<br />
Outerbridge/ICRS:<br />
Grad I – Knorpel weich <strong>und</strong> geschwollen<br />
Grad II – Inkompletter Defekt mit<br />
Rißen die den subchondralen Knochen<br />
nicht erreichen <strong>und</strong> nicht größer sind als<br />
1.5 cm im Durchmesser
KLASSIFIKATION<br />
Outerbridge/ICRS:<br />
Grad I – Knorpel weich <strong>und</strong> geschwollen<br />
Grad III – Riß bis zum subchondralen<br />
Knochen <strong>und</strong> größer als 1.5 cm im<br />
Durchmesser<br />
Grad II – Inkompletter Defekt mit<br />
Rißen die den subchondralen Knochen<br />
nicht erreichen <strong>und</strong> nicht größer sind als<br />
1.5 cm im Durchmesser
KLASSIFIKATION<br />
Outerbridge/ICRS:<br />
Grad I – Knorpel weich <strong>und</strong> geschwollen<br />
Grad III – Riß bis zum subchondralen<br />
Knochen <strong>und</strong> größer als 1.5 cm im<br />
Durchmesser<br />
Grad II – Inkompletter Defekt mit<br />
Rißen die den subchondralen Knochen<br />
nicht erreichen <strong>und</strong> nicht größer sind als<br />
1.5 cm im Durchmesser<br />
Grad IV – frei liegender subchondraler<br />
Knochen („Knorpelglatze“)
PROBLEM<br />
Jeder Knorpelschaden ab Grad II nach Outerbridge stellt<br />
eine präarthrotische Veränderung dar!<br />
Insbesondere isolierte Knorpelschäden des jungen<br />
Patienten (< 50) müssen korrekt diagnostiziert <strong>und</strong><br />
beh<strong>an</strong>delt werden um dem Gelenkverschleiß vorzubeugen!
THERAPIE<br />
• Nicht operativ (konservativ)<br />
• operativ
KONSERVATIVE THERAPIE<br />
Die Angriffspunkte:<br />
• Entzündung/Schmerz<br />
• Knorpel<br />
• Gelenkflüssigkeit<br />
• Knochen
ENTZÜNDUNG/SCHMERZ<br />
Entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR)<br />
• Erwiesene positive Wirkung auf den Entzündungsprozess<br />
• Erwiesene positive Wirkung auf den Schmerz<br />
• Keine Evidenz für die Überlegenheit einer Subst<strong>an</strong>z oder<br />
Dosierung<br />
Auswahl individuell nach Präferenz <strong>und</strong> Risikoprofil
ENTZÜNDUNG/SCHMERZ<br />
Kortison<br />
• Erwiesene positive Wirkung auf den Entzündungsprozess<br />
• Erwiesene positive Wirkung auf den Schmerz<br />
• Keine Evidenz im L<strong>an</strong>gzeitverlauf<br />
Einsatz nach individueller Präferenz
KNORPEL<br />
Slow acting drugs on osteoarthritis (SADOA/SYSADOA):<br />
z.B. Orales Chondroitinsulfat p.o.<br />
• EULAR Empfehlung Klasse 1A!<br />
Zur Reduktion der NSAR 800 mg/d für 3 Monate<br />
Plättchenreiches Plasma (PRP):<br />
(TGF –ß1 u. 2, PDGF –AB/ BB, IGF)<br />
• Chemotaxis<br />
• Matrix<br />
• Proliferation
GELENKFLÜSSIGKEIT<br />
Hyaluronsäure<br />
• Systematischer Review von 76 Studien<br />
• Ergebnisse vergleichbar mit NSAR<br />
• Ergebnisse vergleichbar mit Kortison<br />
5 Injektionen im Abst<strong>an</strong>d von einer Woche einmal im Jahr
KNOCHEN<br />
Bisphosphonate<br />
Positive Effekte auf :<br />
• Schmerz<br />
• Knochenmarködem im MRT<br />
• Funktion<br />
Bisher keine Evidenz!
OPERATIVE THERAPIE
OPERATIVE THERAPIE<br />
Systematik der Beh<strong>an</strong>dlungsmöglichkeiten:<br />
Refixierung<br />
• Pins/Schrauben<br />
Knochenmarkstimulation<br />
• Anbohrung<br />
• Mikrofrakturierung<br />
Tr<strong>an</strong>spl<strong>an</strong>tationen<br />
• ACT/MACT<br />
• Knorpel‐Knochen‐Tr<strong>an</strong>spl<strong>an</strong>tation
REFIXIERUNG<br />
Bei frischen, verletzungsbedingten Schäden:
REFIXIERUNG<br />
Bei frischen, verletzungsbedingten Schäden:<br />
Sofortige OP:<br />
Arthroskopische Refixierung eines isolierten Defekts mit<br />
Schrauben oder resorbierbaren Pins
KNOCHENMARKSTIMULATION<br />
Prinzip:<br />
• Eröffnung des subchondralen Knochens<br />
• Induktion einer Blutung aus dem Knochenmark<br />
• Hyperkoagel
KNOCHENMARKSTIMULATION<br />
Technik:<br />
• St<strong>an</strong>dardarthroskopie<br />
• Klassifikation<br />
• Präparation<br />
• Perforation
KNOCHENMARKSTIMULATION<br />
Ergebnisse<br />
Gill TJ et al.:<br />
63% gut bis sehr gut<br />
Steadm<strong>an</strong> JR et al.: 80% Verbesserung<br />
Kreuz PC et al.:<br />
signifik<strong>an</strong>t besser<br />
Die Ergebnisse sind altersabhängig!<br />
Evidenzbasierte systematische Analyse von Mithoefer K et<br />
al.2009:<br />
Die Mikrofrakturierung führt zu guten kurzfristigen Ergebnissen<br />
(24 Monate), für einen längeren Zeitraum existiert derzeit keine<br />
ausreichende Evidenz!
AMIC<br />
Autologe Matrixassoziierte Chondrogenese (AMIC ®):<br />
• Kombination der Knochenmarkstimulation mit Kollagenflies<br />
• Schweinekollagen<br />
• Stabilisierung des durch Mikrofrakturierung entst<strong>an</strong>denen<br />
Hyperkoagels
AMIC<br />
Ergebnisse<br />
Schiavone et al.<br />
Dholl<strong>an</strong>der et al.<br />
Gille et al.<br />
76% gut bis sehr gut<br />
60% gut bis sehr gut<br />
87% gut bis sehr gut
KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)<br />
ACT ist der Goldst<strong>an</strong>dard für<br />
größere Knorpeldefekte > 3-4 cm²<br />
Aber:<br />
• zweizeitig<br />
• teuer<br />
• technisch <strong>an</strong>spruchsvoll<br />
• hohe Zahl <strong>an</strong> Revisionseingriffen ( 10-40%)<br />
• aufwendige Logistik<br />
• Voraussetzung ist Genehmigung der jeweiligen<br />
L<strong>an</strong>desregierung
KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)<br />
Der ideale Patient:<br />
• Junger Patient unter 30 - 35J<br />
• Aktiver Sportler<br />
• Keine Voroperationen<br />
• Männlich<br />
• Kurzer Symptomzeitraum (kleiner 2 - 3J)<br />
• Ein Defekt<br />
• Defektgröße mehr als 2 - 4 cm²
KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)<br />
Ergebnisse<br />
• in Abhängigkeit von der Lokalisation 70-80 % gut<br />
• nicht abhängig von Art der Matrix<br />
• wenn nach 2 Jahren gut, auch l<strong>an</strong>gfristig als gut zu<br />
erwarten
KNORPELTRANSPLANTATION (ACT)<br />
Das Ergebnis ist nach gegenwärtigen St<strong>an</strong>d abhängig von:<br />
1. Alter der Läsion<br />
2. Anzahl der Vor-OP s<br />
3. Art der Vor-OP<br />
4. Qualität der Knorpelzellen<br />
5. Alter der Patienten<br />
6. Nikotinkonsum
KNORPEL-KNOCHEN<br />
TRANSPLANTATION<br />
• Knorpel‐Knochen‐Zylinder‐Entnahme aus wenig belasteten<br />
Regionen<br />
• Impl<strong>an</strong>tation per „Press‐Fit“ in den ausgest<strong>an</strong>zten Defekt<br />
• Tr<strong>an</strong>spl<strong>an</strong>tation einzelner Zylinder (OATS) oder mehrerer<br />
kleiner Zylinder (Mosaikplastik) möglich
KNORPEL-KNOCHEN<br />
TRANSPLANTATION
KNORPEL-KNOCHEN<br />
TRANSPLANTATION<br />
Ergebnisse:<br />
• Erfolgreiche L<strong>an</strong>gzeitergebnisse bis zu 9,6 Jahre im<br />
Follow-up<br />
• Intaktes Knorpel-Knochen-Konstrukt, kein<br />
Knorpelregenerat<br />
• Einzeitiges Verfahren, kleinere Defekte per ASK möglich<br />
• Prinzipiell keine Defektgrößenlimitation
BEGLEITMAßNAHMEN<br />
Problemfeld „Beinachse“:
BEGLEITMAßNAHMEN<br />
Problemfeld „Beinachse“:
PROBLEMFELD BEINACHSE<br />
• Ab 4° Fehlstellung Arthroserisiko um Faktor 3 erhöht<br />
• Progression um Faktor 10 bis 20 schneller bei<br />
Fehlstellung<br />
• Mech<strong>an</strong>ische Überlastung korreliert mit dem<br />
Knorpelverschleiß<br />
• präarthrotische Deformität
PROBLEMFELD BEINACHSE<br />
Lösung Achskorrektur (HTO)<br />
HTO entlastet einen osteochondralen Defekt <strong>an</strong> der<br />
medialen Kondyle<br />
HTO reduziert den K<strong>an</strong>tendruck signifik<strong>an</strong>t<br />
Operationsprinzip der valgisierenden proximalen HTO:<br />
Verlagerung der mech<strong>an</strong>ischen Tragachse
NACHBEHANDLUNG<br />
Entlastung (4-8 Wochen!)<br />
• Mobilisation<br />
• Reduktion der Schwellung<br />
• Verbesserung der Durchblutung<br />
• Gleichgewicht <strong>und</strong> Bal<strong>an</strong>ce<br />
• Koordination<br />
• Kraftaufbau
NACHBEHANDLUNG<br />
Entlastung (4-8 Wochen!)<br />
• Mobilisation<br />
• Reduktion der Schwellung<br />
• Verbesserung der Durchblutung<br />
• Gleichgewicht <strong>und</strong> Bal<strong>an</strong>ce<br />
• Koordination<br />
• Kraftaufbau<br />
Rückkehr zum Sport nach 3-6 Monaten!
FAZIT<br />
• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion
FAZIT<br />
• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion<br />
• Knorpel k<strong>an</strong>n sich nicht/kaum regenerieren
FAZIT<br />
• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion<br />
• Knorpel k<strong>an</strong>n sich nicht/kaum regenerieren<br />
• Traumatische Schäden unterscheiden sich von<br />
degenerativen Schäden
FAZIT<br />
• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion<br />
• Knorpel k<strong>an</strong>n sich nicht/kaum regenerieren<br />
• Traumatische Schäden unterscheiden sich von<br />
degenerativen Schäden<br />
• Beh<strong>an</strong>dlung ist komplex <strong>und</strong> besteht aus konservativen<br />
wie operativen Maßnahmen
FAZIT<br />
• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion<br />
• Knorpel k<strong>an</strong>n sich nicht/kaum regenerieren<br />
• Traumatische Schäden unterscheiden sich von<br />
degenerativen Schäden<br />
• Beh<strong>an</strong>dlung ist komplex <strong>und</strong> besteht aus konservativen<br />
wie operativen Maßnahmen<br />
• Nur ein optimaler Beh<strong>an</strong>dlungsablauf (konservativ,<br />
operativ, Physiotherapie) sichert ein gutes Ergebnis
FAZIT<br />
• Knorpel ist existentiell für die Gelenkfunktion<br />
• Knorpel k<strong>an</strong>n sich nicht/kaum regenerieren<br />
• Traumatische Schäden unterscheiden sich von<br />
degenerativen Schäden<br />
• Beh<strong>an</strong>dlung ist komplex <strong>und</strong> besteht aus konservativen<br />
wie operativen Maßnahmen<br />
• Nur ein optimaler Beh<strong>an</strong>dlungsablauf (konservativ,<br />
operativ, Physiotherapie) sichert ein gutes Ergebnis<br />
• Beh<strong>an</strong>dlung gehört daher in die H<strong>an</strong>d von Spezialisten
VIELEN DANK FÜR IHRE<br />
AUFMERKSAMKEIT!
Orthopädische Gemeinschaftspraxis<br />
Dr. Alex<strong>an</strong>der Rucker <strong>und</strong> Dr. Tobias Vogel<br />
Altheimer Eck 10<br />
80331 München<br />
089 30 40 80<br />
www.o-a-e.de<br />
„Gelenkerhalt ist unser oberstes Ziel“
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