Schizophrenie – mit der Krankheit leben - Prof. Dr. med. Asmus Finzen

Entwurf.
Asmus Finzen
Schizophrenie – mit der Krankheit leben
Hilfen für Angehörige und Betroffene
Der vorliegende Text ist unfertig. Ich werde ihn im Laufe des Jahres
2010 überarbeiten und korrigieren. Ich hoffe auf Anregungen und
Kritik für die Endfassung
1

Stand: 30.3.2010
313 000 Zeichen
Inhalt
Vorwort 5
1 Die Krankheit 7
Das zentrale schizophrene Syndrom. Schizophrenie als Metapher
2 Warum die schizophrene Erkrankung eines Angehörigen eine Katastrophe
für die ganze Familie ist 11
Stigma und Schuldzuweisung. Die Identität der Eltern und die Rolle der Kinder.
Die Familienkatastrophe Schizophrenie. Die grosse Kränkung. Die Bedrohung
Der Verlust der Selbstverständlichkeit. Die Ungewissheit des Ausgangs. Die
Veränderung der eigenen Biographie. Was wird, wenn wir alt sind. Ansätze
zur Bewältigung
3 Niemand ist schuld 25
2

Was haben wir falsch gemacht Einer muss ja Schuld sein. Unbekannte
Ursachen - erhöhte Verletzlichkeit. Lange Vorlaufzeit. Entwicklungskrisen
unvermeidbar. Was können wir tun Informationen sind wichtig.
Veränderungen beginnen im Kopf.
4 Im Vorfeld der Psychose. Frühintervention - Vorstellung
und Wirklichkeit 35
Unspezifische Symptome. Ratlosigkeit und Unverständnis. Überempfindlichkeit
und Verletzlichkeit. Bewältigungsansätze im Vorfeld. Das Dilemma der
Frühintervention
5 Die Krankheit erhält ihren Namen. Die Diagnose und was sie bedeutet 43
Blinde Flecken und Verdrängung. Diagnosekriterien. Engagement, Wissen,
Erfahrung
6 Vor der Therapie. Behandlungsgrundsätze 49
Individuelle Behandlung. Wider das Verzagen: die Angehörigen.
Über Behandlung verhandeln. Kann man eine Krankheit behandeln,
deren Ursachen man nicht kennt. Wege der Behandlung
7 Akute Psychose. Zeit der Krise. Die Kranken 56
Medukamentenbehandlung. Zuwendung. Frühes Einbeziehen der Kranken.
Zeit. Erfahrung der Krise. Psychoedukation. Psychotherapie. Milieutherapie.
keine Alternativen
8 Zeit der Krise. Die Angehörigen 70
Wie es los geht. Am Anfang Ratlosigkeit. Die Frage nach der Schuld.
Angehörige Brauchen Verständnis. Psychoinformation und Psychoedukation.
Grund zur Hoffnung
9 Der steinige Weg zur Wiederherstellung 79
Ungeduld. Erschöpfung. Anstrengung. Regression und Aktivierung.
Geduld und Zeit. "Wood shedding". Stabilisierung und Neuorientierung. Zeit für
Psychotherapie. Die Psychose begreifen und integrieren
10 Wiedererkrankung und Rückfallvermeidung 87
Prophylaxe von Anfang an. Erste Anzeichen. Wiederaufnahmen der
Mediekamentenbehandlung. Diätetik des Lebens. Langfristige Strategie.
Selbsthilfeinitiativen. Das Wiedererkrankungsrisiko bleibt bestehen.
Pragmatische Lösungen. Soziotherapeutische Hilfen
11 "Therapieresistenz". Wenn die Krankheit andauert 97
Fortbestehen "positiver" Symptome. Fortbestehen negativer Symptome.
3

Fehlende Kooperation (Compliance). Mangelde Einsicht.
"Hospitalisierungsschäden": Störungen des Handelns und des Wollen.
Die Drehtür. Psychose und Substanzmissbrauch. Was kann man tun
12 Rehabilitation und Psychosoziale Hilfen 108
Grundlagen. Was tun. Berufliche Rehabilitation. Psychosoziale Rehabiltitation.
Hilfen im Alltag. Stimmige Ziele
13 Wenn nichts mehr geht: Schwierigkeiten,
Hindernisse, Komplikationen 115
„Mangelnde Einsicht“. Nicht-Wollen-Können. Wenn Kranke die Behandlung
verweigern. Suizidgefährdung und Gewaltrisiko. Hilfe wider Willen.
Schweigepflicht und Auskunftsverpflichtung. Schlussbemerkungen
14 Mit den Kranken leben 128
Akzeptieren, was ist. Der Einbruch der Krankheit in das Rollengefüge der
Familie. Grenzen der Therapie. Behinderungen und die Folgen: Pflege, Wohnen,
Betätigung, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Risiken. Auf sich achten:
Gefühle zulassen, sich Zeit für sich selber nehmen, Hilfe suchen. Grenzen
setzen. Überfürsorglichkeit vermeiden. Regeln aushandeln
15 Pschoinformation und Psychoedukation 142
Irrwege der Familienforschung. Die Entdeckung der "Expressed Emotions".
Neuauflage der Schuldzuweisung Bündnispartner zeitgemässer
Schizophrenietherapie. Verantwortung als Chance
16 Angehörigenselbsthilfe 149
Die National Schizophrenie Fellowship. Das Zusammenleben verändert alle
Beteiligten. Freispruch der Familie. Mit der Krankheit leben. Angehörige als
Experten
4

Vorwort
»Dem Schizophrenen bleibt das Gesunde erhalten.«
Eugen Bleuler
Psychische Krankheiten sind behandelbar. Das gilt auch für Psychosen aus dem
schizophrenen Formenkreis, für schizophreniforme, schizotype und wahnhafte
Störungen und für schizoaffektive Psychosen. Die größten Hindernisse für eine
erfolgreiche Therapie sind häufig nicht die begrenzten Möglichkeiten der Medizin,
sondern eine Reihe scheinbarer Nebenfaktoren. So dauert es oft sehr lange, bis
psychotisches Erleben und Verhalten als Krankheit erkannt wird. Zudem sind die
Möglichkeiten der Betroffenen, angemessene Hilfe zu suchen und zu finden, oft
beeinträchtigt. Schliesslich erweisen sich Vorurteile und Stigmatisierung als
Behandlungshindernisse ersten Ranges. Und nach wie vor geistert der Mythos der
Unheilbarkeit durch Medizin und Laienwelt. Alles dies macht es auch schwer,
angemessen mit der Krankheit umzugehen - und wenn sie anhält, mit ihr zu leben.
Dabei zu helfen ist Ziel dieses Buches, das sich an in erster Linie an Angehörige und
Kranke wendet. Es will die Motivation aller Beteiligten stärken, Wege zu suchen,
Krankheit, wo immer möglich, zu überwinden; oder wenn das nicht möglich ist, ihre
Auswirkungen zu kontrollieren, und wenn es sein muss, mit ihr zu leben. Es will die
Kranken und ihre Angehörigen ermutigen, Geduld und Hoffnung zu bewahren. Es
appelliert an die Behandelnden, nicht vorschnell vor der Krankheit und ihren Folgen
zu kapitulieren Therapieerfolg zu kapitulieren. Es setzt auf die Zusammenwirkung
5

von Kranken, Angehörigen und Behandelnden, auf den "Trialog" zwischen den
Beteiligten.
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind Krankheiten, bei denen die
Diagnose wenig über die Prognose, über den Krankheitsausgang aussagt. Eine
Besserung, ja eine weitgehende Wiederherstellung, ist auch nach Jahren möglich,
selbst wenn der Verlauf sich zunächst nicht so günstig anlässt, wie die Beteiligten
sich das erhoffen. Das verlangt von allen Beteiligten nicht nur einen langen Atem. Es
erfordert auch langfristige Behandlungsstrategien, die sich durch Beharrlichkeit,
Geduld, die Bereitschaft zu Neuanfängen und die Gewährleistung einer langfristigen
Kontinuität der Behandlung auszeichnen. Bereits nach der ersten Wiedererkrankung
geht es nicht mehr nur um Behandlung, sondern zugleich um den angemessenen
Umgang mit der Krankheit. Das geht aber nur, wenn Angehörige und Betroffene von
Anfang an einbezogen werden. Und wenn sie dabei die Hilfe erfahren, die sie
benötigen.
Ich beginne dieses Buch mit einer kurzen Beschreibung der zentralen Symptomatik
schizophrener Psychosen und ihrer sozialen Folgen. Ich versuche zu zeigen, was es
für eine Familie bedeutet, wenn eines ihrer Mitglieder krank wird. Ich stelle klar, dass
niemand daran schuld ist. Ich befasse mich mit den Geschehnissen im Vorfeld der
Psychose. Erst danach wende ich mich den medizinischen Abläufen zu: Diagnose,
Frühintervention, Akutbehandlung, Wiederherstellung, Wiedererkrankung,
Rehabilitation und schliesslich der Frage, was zu tun ist, wenn die Krankheit
andauert. In allen diesen Phasen versuche ich - mit zunehmendem Gewicht - die
Situation Angehörigen einzubringen, ihren Umgang und ihre Auseinandersetzungen
mit der Krankheit und deren Folgen für ihr eigenes Leben. Ich frage, was man tun
kann, wenn nichts mehr geht. Ich zeige wie wichtig es für die Angehörigen ist, auf
sich und ihre Kräfte zu achten, bei allem Willen zu helfen, Grenzen zu setzen und
sich selber zu helfen: durch aktive Information und Psychoedukation, Engagement in
der Angehörigenselbsthilfe und, wenn es ganz schlimm kommt, durch
Inanspruchnahme von fachlicher Hilfe.
Ich stelle die Situation, die Sorgen und die Probleme von Kranken und Angehörigen
im Verlauf des Buches nicht unabhängig voneinander, nebeneinander oder – mit
wenigen Ausnahmen in gesonderten Einzelkapiteln vor. Ich folge vielmehr der
Chronologie des Krankheitsverlaufes von der Diagnosestellung über die
6

Erstbehandlung zur Wiederherstellung, über den Rückfall, die Möglichkeiten der
Rückfallprophylaxe zur Notwenigkeit des Lebens mit der Krankheit.
Wenn alle Möglichkeiten der Behandlung ausgeschöpft werden, wenn die Hilfe der
Angehörigen verlässlich ist, haben fast alle Schizophreniekranken eine Chance auf
ein besseres Leben mit ihrer Krankheit. Dazu benötigen sie Hilfe und Unterstützung
jenseits des medizinisch-professionellen Systems: ausser durch die Angehörigen -
das wird oft vergessen - durch Freunde und Bekannte, eine verständnisvolle
Nachbarschaft, eine halbwegs tolerante Öffentlichkeit; und durch gegenseitige Hilfe
im kleinen Kreis und in Selbsthilfegruppen und -organisationen.
Oberhofen Thunersee, Dezember 2009 Asmus Finzen
1 Die Krankheit
Schizophrenie ist eine unverstandene psychische Störung. Schizophrenie ist ein Leiden,
das Angst macht. Schizophrenie ist - entgegen einem weitverbreiteten Vorurteil - eine
ernste, aber gut behandelbare Krankheit. Sie ist zugleich die schillerndste aller
psychischen Störungen. Sie kann leicht sein oder schwer. Sie kann akut und dramatisch
verlaufen oder schleichend und für Aussenstehende kaum wahrnehmbar. Sie kann kurze
Zeit andauern oder ein ganzes Leben. Sie kann einmalig auftreten. Sie kann in längeren
oder kürzeren Abständen wiederkehren. Sie kann ausheilen oder zu Invalidität führen. Sie
trifft Jugendliche im Prozess des Erwachsenwerdens und in der beruflichen Entwicklung.
Sie trifft Männer und Frauen, die mitten im Leben stehen oder an der Schwelle zum Alter.
Schizophrenie ist nicht selten. Sie ist so häufig wie die insulinpflichtige Zuckerkrankheit.
Jeder Hundertste von uns wird daran erkranken. In jeder Nachbarschaft gibt es jemanden,
der daran leidet.
Weil sie so vielfältig in ihren Erscheinungsformen ist, ist sie auch für Erfahrene oft nur
schwer greifbar. Unerfahrene - das sind auch Kranke am Beginn ihres Leidens,
Angehörige, Menschen aus dem Freundeskreis und Berufskollegen und die breite
Öffentlichkeit - stehen der Krankheit eher ratlos gegenüber. Wo soviel Unklarheit besteht,
müssen Vorurteile Platz greifen. Diese versteigen sich auf der einen Seite zum Märchen
7

von der Unheilbarkeit der Störung, auf der anderen zu der Unterstellung, die
Schizophrenie gäbe es gar nicht.
Das zentrale schizophrene Syndrom
Es gibt Krankheitserfahrungen, die ein „zentrales schizophrenes Syndrom“ bedingen, das
bei Kranken überall in der Welt anzutreffen ist: es ist gekennzeichnet durch das Erleben
der Eingebung von Gedanken, der Gedankenübertragung und des Gedankenentzugs,
durch Stimmen, die der oder die Betroffene über sich sprechen hört, oder die seine
Handlungen und Gedanken begleiten, durch die veränderte Wahrnehmung seiner
physischen Umgebung. So kann beispielsweise die ganze Welt in einen so intensiven
persönlichen Bezug zu ihm treten, dass sich jedes Geschehen speziell auf ihn zu
beziehen scheint und eine besondere Mitteilung an ihn enthält.
Es ist leicht einzusehen, dass davon Betroffene alle seinem kulturellen Hintergrund
geläufigen Erklärungen - wie etwa Hypnose, Telepathie, Radiowellen oder Besessenheit
zur Hilfe holen, um diese Störung zu erklären. Mit einiger Phantasie kann man sich
vorstellen, was sich zu Beginn einer schizophrenen Psychose abspielt, und verstehen,
weshalb Angst, Panik und Niedergeschlagenheit so häufig sind, warum das
Urteilsvermögen so oft beeinträchtigt ist. Menschen, die unerschütterlich von der
Wirklichkeit dessen, was sie sehen und hören, überzeugt sind, haben aus der Sicht der
Mitmenschen "Wahnideen". Sie erleben, dass andere ihnen zu nahe treten, sie bedrohen;
sie fühlen sich verfolgt. Die Aussenwelt nimmt das als "Verfolgungswahn" wahr. Andere
Kranke isolieren sich. Ihre eigenen Gefühle werden ihnen fremd. Sie brechen ihre
sozialen Kontakte ab. Sie verlieren ihren Antrieb. Sie kommen nicht mehr aus dem Bett.
Sie vernachlässigen sich. Sie können gleichsam nicht mehr wollen. Sie kommen ihren
persönlichen und sozialen Verpflichtungen nicht mehr nach. Sie geraten in vielfältige
Schwierigkeiten.
Das Erleben, insbesondere aber das Verhalten der Kranken ist für andere oft nicht mehr
verständlich und nicht mehr nachvollziehbar. Es leuchtet ein, dass eine Verständigung
zwischen verschiedenen Wahrnehmungswelten nur schwer möglich ist, manchmal sogar
unmöglich. Insbesondere solange die Krankheit nicht als solche erkannt ist, reagieren
8

Mitmenschen mit Unverständnis. Sie erwarten, dass die anderen - die Kranken - die
Regeln des üblichen mitmenschlichen Umgangs einhalten, dass sie sich "normal"
verhalten. Sie kommen gar nicht auf den Gedanken, sie könnten es mit psychisch
gestörten Menschen zu tun haben. Sie verstehen ihre Angst und ihre Schreckhaftigkeit
nicht und reagieren mit Gereiztheit, wenn sie mit ihrem Wunsch nach früher üblicher Nähe
und sozialem und emotionalem Umgang zurückgewiesen werden. Auch das Gefühlsleben
der Kranken ist oft gestört, ohne dass die Menschen aus ihrer Umgebung dies wissen
können.
Im Alltag gehen langwierige Leidensphasen dem Begreifen voraus, dass eine Krankheit
vorliegt: heftige Konflikte zwischen den Kranken und ihren Angehörigen, Abbrüche von
Freundschaften, sozialer Rückzug, Ausschluss aus Vereinigungen und Gruppen, in denen
sie lange gelebt haben, Berufs- und Wohnungsverlust, wenn nicht gar Verwahrlosung.
Dem Scheitern der normalpsychologischen Bewältigungsversuche folgt die krisenhafte
Zuspitzung, der psychische Zusammenbruch, der die Diagnose und die psychiatrische
Behandlung oft erst möglich macht. Aber mit der Therapie, wie immer sie ausgeht, ist es
nicht getan. Denn Schizophrenie ist leider nicht nur eine Krankheitsbezeichnung.
Schizophrenie als Metapher
Schizophrenie ist zugleich eine Metapher. Sie ist ein Symbolbegriff und steht im
sprachlichen Gebrauch für alles mögliche andere; und nichts davon ist gut. Das Wort
Schizophrenie wird somit zu einer Metapher der Diffamierung, des Vorurteils und der
Diskriminierung. Seine metaphorische Verwendung hat entscheidenden Anteil an der
Stigmatisierung, der Beschädigung der Identität der von der Krankheit Betroffenen. Und
das hat verheerende Folgen: „Jeder, der mit Psychosekranken und ihren Angehörigen zu
tun hat, weiss, welchen Schrecken die blosse Erwähnung des Wortes Schizophrenie
hervorruft. Er hat gelernt, es nur sehr vorsichtig oder überhaupt nicht zu verwenden.
Offenbar hat der Begriff“, so der Wiener Psychiater Heinz Katschnig (1989), "ein
Eigenleben entwickelt, das der heutigen Realität der Krankheit Schizophrenie in keiner
Weise entspricht."
9

Das ist nicht Ergebnis des Versagens der Psychiatrie im Umgang mit ihrer zentralen
Krankheit, sondern direkte Folge der Instrumentalisierung des Begriffs als Metapher der
Diffamierung. Als solche hat sie nichts mit jener Krankheit zu tun, deren besonderes
Kennzeichen darin liegt, dass "das Gesunde dem Schizophrenen erhalten bleibt“ (M.
Bleuler 1975). Schizophrenie als Metapher ist nur abwertend. Sie nährt Vorstellungen von
Unberechenbarkeit und Gewalttätigkeit, von unverständlichem, bizarrem oder
widersinnigem Verhalten und Denken. Ob Teenager etwas "schizo" finden, ob politisch
Tätige das Handeln des Gegners als "schizophren" brandmarken, macht da keinen
Unterschied. Das Wort schizophren eignet sich hervorragend zur diffamierenden
Verkürzung.
Was hilft es da, wenn der bekannte englische Sozialpsychiater John Wing (1980) mahnt,
Schizophrenie habe nichts mit Gewalttätigkeiten bei Fussballspielen zu tun, oder mit dem
Verhalten gestresster Politiker, mit Drogenabhängigkeit oder Kriminalität, mit der
Kreativität von Künstlern oder nicht nachvollziehbaren Umtrieben von
Wirtschaftsmanagern und Generälen: "Es ist nicht einmal richtig, dass alle Menschen mit
der Diagnose Schizophrenie verrückt sind; sie können aus der Sicht des Laien
vollkommen gesund sein."
Dieser Missbrauch des Wortes Schizophrenie leitet sich von vagen vorurteilsbehafteten
Vorstellungen von der Krankheit Schizophrenie ab. Aber diese prägen das Bild der
Allgemeinheit von der Krankheit und den daran Erkrankten. Wen kann es da wundern,
dass die Diagnose Angst und Schrecken und heftige Abwehr auslöst. Man will sie nicht
wahrhaben; man kann sie gar nicht wahr haben wollen. Schizophrenie ist deshalb keine
Krankheit wie andere. Sie ist eine "verrufene" Krankheit. Zum Leiden an der Krankheit,
ihren Symptomen und ihren sozialen Folgen kommt das Leiden an Vorurteilen,
Diskriminierung und Schuldzuweisung, am Stigma der Krankheit Schizophrenie, das auf
diese Weise zu einer zweiten Krankheit wird, die um alles in der Welt verborgen werden
muss. Deshalb wird immer wieder gefordert, die Medizin möge den Schizophreniebegriff
aufgeben. Leider zeigt die Erfahrung, dass solche Unternehmungen regelmässig
scheitern. Aber nichts spricht dagegen, im Alltag den weniger belasteten - wenngleich
ungenaueren - Begriff der Psychose zu verwenden.
10

Wer versucht, Schizophreniekranke und ihre Angehörigen zu verstehen und ihnen zu
helfen, wird mit Betroffenheit feststellen, in wie schrecklicher Weise das Bild der
Allgemeinheit von der Krankheit ihr Leiden verstärkt. Es verzerrt die Selbstwahrnehmung
der Kranken und ihrer Angehörigen, untergräbt ihr Selbstbewusstsein und prägt den
Umgang der Gesunden mit ihnen in fataler Weise. So bleibt es nicht aus, dass die
Diagnose Schizophrenie von allen Betroffenen und Mitbetroffenen in doppelter Weise als
Katastrophe erlebt wird. Daraus folgt, dass alle Ansätze zur Bewältigung der
Schizophrenie sich nicht auf die Behandlung der Krankheit selber beschränken dürfen. Sie
müssen die Betroffenen - den Kranken wie den Angehörigen zugleich dabei helfen, die
verletzenden und ungerechten Folgen von Diskriminierung und Stigmatisierung zu
überwinden. Ich werde in den folgenden Kapiteln versuchen, dieser doppelten Aufgabe
gerecht zu werden. Dabei wende ich mich zunächst den psychosozialen Auswirkungen
des Einbruchs der Krankheit in die Lebenswelt der Betroffenen zu. Erst danach werde ich
dem Lauf und dem Verlauf der Krankheit und des Umgangs mit ihr folgen.
2 Warum die schizophrene Erkrankung eines Angehörigen
eine Katastrophe für die ganze Familie ist
...und warum es gar nicht anders sein kann
Die Erkenntnis, dass ein Familienmitglied an einer Schizophrenie erkrankt ist, wird von
Angehörigen einhellig als Katastrophe erlebt, die alles verändert. „Wenn nichts mehr ist,
wie es war....“, heisst der Titel eines von Heinz Deger-Erlenmaier herausgegebenen
Buches, in dem Angehörige psychisch Kranker über ihre erschütternden, bedrückenden
Erfahrungen und über demütigende Erlebnisse berichten. Ein Blick ins Inhaltsverzeichnis
vermittelt einen Eindruck von der allumfassenden Betroffenheit: „Der Einbruch der
Krankheit“ ist der erste Teil überschrieben. „Die Welt schien in Ordnung...,“ „Ich war die
schizophrenogene Mutter...“, „Schuldzuweisung, Isolation, Ängste und kaum Hilfe“, „Mein
Gott, irgendetwas muss ich falsch gemacht haben.“, „Und helfen kann uns keiner...“, - das
sind ausgewählte Titel der Beiträge von Angehörigen, die einen langen Weg hinter sich
gebracht haben, bis sie ihre Erlebnisse und Erfahrungen niederschreiben konnten. Daraus
allerdings resultiert Ermutigung, etwa in Beträgen des Herausgebers über „Angehörige
11

psychischer Kranker auf dem Wege zur Selbsthilfe“ oder Susanne Heims: „Nur nicht
bange machen lassen! Portrait einer erfolgreichen Angehörigeninitiative“.
Stigma und Schuldzuweisung
Was ist es, das die Erkrankung eines Angehörigen an Schizophrenie für den Rest der
Familie zur Katastrophe macht Ich bin überzeugt davon, dass das viel mit zwei sozialen
Faktoren zu tun hat, die mit dem Krankheitsgeschehen selber gar nicht zwingend
verknüpft sind: mit der Stigmatisierung der Kranken und der Beschuldigung der
Angehörigen.
Wir alle leben in der Gewissheit, das wir am Ende sterben müssen. Wir alle wissen, dass
wir mit grosser Wahrscheinlichkeit an einer Herzkreislauferkrankung oder an Krebs
sterben werden und dass es vielfältige andere Krankheiten gibt, die vielen von uns
Schmerzen und Leid, Einschränkungen und Verlust an Lebensqualität bringen können.
Dennoch lassen wir das Wissen darum in gesunden Tagen nicht allzu nah an uns
herankommen. Wir tun so, als gehe das alles uns nichts an. Wahrscheinlich müssen wir
das tun, um nicht aus beständiger Angst vor kommendem körperlichem Leiden unsere
psychische Gesundheit zu verlieren.
Psychische Krankheit liegt uns noch ferner als körperliche. Sie geht uns in unserem
Selbstverständnis nun wirklich nichts an. Das ist rational schwer verständlich, weil
psychische Krankheiten ja keineswegs selten sind: Jeder Hundertste von uns erkrankt im
Lauf seines Lebens an Schizophrenie. Die phasisch verlaufenden Depressionen und die
manisch-depressive Krankheit sind annähernd ebenso häufig. Und irgendwo zwischen
fünfzehn und zwanzig Prozent der Bevölkerung befinden sich zu jedem gegebenen
Zeitpunkt wegen Störungen der psychischen Befindlichkeit in ärztlicher - meist in
hausärztlicher - Behandlung. Vielleicht ist es diese Tatsache, dass psychische
Beschwerden fast allgegenwärtig sind, dass es offenbar keine klare Grenze zwischen
psychischer Gesundheit und psychischer Krankheit gibt, die uns darin bestärkt, dass
Schizophrenie und manisch-depressive Krankheit uns nicht betreffen.
12

Aber schwere psychische Störungen haben einen völlig anderen gesellschaftlichen
Stellenwert. Schizophreniekranke sind stigmatisiert. Sie gehören nicht zu uns. Dennoch
wird an ihnen deutlich, wie unmittelbar stigmatisierte Menschen unserer Mitte
entstammen und wie unverschuldet das geschieht. Ihre Angehörigen sind diejenigen von
uns, die sich in nächster Nähe dieses gesellschaftlichen Unfallortes aufhalten. Sie sind
Zeugen und Mitbetroffene zugleich. Oft benötigen sie lange Zeit, um zu erfassen, was
sich da vor ihren Augen inmitten ihrer Familie zuträgt. Sie erleben Rat- und Hilflosigkeit.
Die Stigmatisierung der Kranken trifft sie auch. Aber nicht nur das; sie müssen erfahren,
dass sie, die Eltern, für die Krankheit ihres Kindes verantwortlich gemacht werden:
falsche Erziehung, mieses Familienklima...
Wenn wir die Statistik betrachten, dürften schizophrene Psychosen eigentlich niemandem
fremd sein. Die Erfahrung von Schizophrenie in der Familie, in der Nachbarschaft, in
Bekannten- und Freudeskreis oder an der Arbeitsstelle müsste uns vertraut sein. Wenn es
richtig ist, dass einer von hundert im Lauf seines Lebens an Schizophrenie erkrankt und
einer von zweihundert aktuell krank ist - und das ist richtig -, müsste bei zwei Eltern mit
durchschnittlich zwei Kindern in jeder 25. Familie ein Krankheitsfall auftreten - zählen wir
die Grosseltern hinzu, in jeder zwölften.
So darf man natürlich nicht rechnen, schon deswegen nicht, weil es - leider - familiäre
Häufungen gibt. Dennoch, wenn schon nicht in der Familie, im Freundes- und
Bekanntenkreis oder in der Nachbarschaft müsste jeder von uns einem
Schnizophreniekranken begegnen. Wenn das nicht der Fall ist, so kann das nur einen
Grund haben: Stigmatisierung und Diffamierung, Ausgrenzung und Zurückweisung sind
auch heute noch so gewaltig, dass die meisten Familien die Krankheit ihres Angehörigen
sorgsam verstecken. Und das erschwert die Bewältigung des gemeinsamen Schicksals
ungemein.
Die Identität der Eltern und die Rolle der Kinder
Wie kommt es nun, dass eine andauernde oder invalidisierende Krankheit der Kinder -
auch und besonders jene heranwachsener Kinder - die Eltern mit der gleichen Wucht trifft,
wie eine eigene schwere Erkrankung Wie kommt es, dass viele Eltern grössere
13

Schwierigkeiten haben, die psychische Krankheit eines Kindes zu bewältigen und zu
integrieren als ein eigenes Leiden Wie kommt es, dass viele Eltern die schizophrene
Störung ihres Kindes als nachhaltige Verletzung, als Beschädigung oder gar Zerstörung
ihrer eigenen Identität erleben
Um das zu verstehen, müssen wir uns ins Gedächtnis rufen, welche Rolle Kinder für unser
emotionales, soziales und materielles Leben spielen - zumal wenn wir uns entschieden
haben, selber welche zu bekommen und aufzuziehen. Kinder werden für Jahrzehnte zum
Lebensmittelpunkt der Eltern. Sie stiften Sinn und werden zur Begründung des Daseins.
Die triviale Tatsache, dass Eltern die materiellen Belastungen, die Einschränkungen, die
mit dem Aufziehen von Kindern zwangsläufig verbunden sind, bereitwillig auf sich
nehmen, mag deren grosse Bedeutung für die Elternidentität unterstreichen. Vielfältige
Phantasien, Hoffnungen, Ängste, Wünsche, Frustrationen und Tröstungen sind mit den
Kindern verbunden. Sie sollen es einmal besser haben als man selber. Sie sollen
realisieren können, was einem selber versagt geblieben ist. Sie entwickeln zu Mutter und
Vater eine eigenständige emotionale Beziehung, die heutzutage in vielen Fällen stabiler
ist, als die Beziehung des jeweiligen Elternteils zum Partner. Sie vermitteln zuverlässige
emotionale Befriedigung.
Das klingt nun alles sehr technisch. Aber es ist keineswegs so gemeint. Diese
Beschreibung der Rolle und der Funktion von Kindern im Leben der Eltern mag genügen,
um anzudeuten, was alles geschehen kann, wenn die Hoffnungen und Wünsche, wenn
die Zukunftsphantasien sich als falsch erweisen, wenn mit dem Heranwachsen der Kinder
stattdessen die Ängste in den Vordergrund treten und alles anders kommt, als man es sich
über zwei Jahrzehnte oder noch länger vorgestellt hat. Alles das sitzt sehr tief. Es ist völlig
unmöglich, sich von heute auf morgen umzustellen, sich darauf einzustellen, dass die
Zukunft möglicherweise keine Erfüllung von Hoffnungen und Wünschen für das Kind
bringen wird, dass dessen Eigenständigkeit als Erwachsener bedroht ist und dass die
emotionale und materielle Fürsorgeverpflichtung der Eltern in eine ungewisse Zukunft
hinein andauern wird. Wenn man alles dies zusammennimmt, kann man sich vorstellen,
dass die Erkrankung eines Familienangehörigen an einer schizophrenen Psychose mit
einer weniger günstigen Verlaufsform dazu führt, dass „nichts mehr ist, wie es war.“
14

Die Familienkatastrophe Schizophrenie
Ich will der Familienkatastrophe Schizophrenie anhand von sechs Teilaspekten
nachgehen. Ich nenne sie
1. Die grosse Kränkung
2. Die Bedrohung des Familienzusammenhalts
3. Der Verlust der Selbstverständlichkeit
4. Die Ungewissheit des Ausgangs und des Verlaufs
5. Die Veränderung der eigenen Biographie
6. Was wird nach dem eigenem Tod
Jeder dieser Problemkreise für sich allein macht eine Bürde aus, die zu bewältigen
Beharrlichkeit, Geduld und Kraft verlangt. Alle zusammen machen sie die dritte Krankheit
aus: Das Leiden der Angehörigen unter der schizophrenen Psychose eines
Familienmitgliedes, zu dessen Bewältigung sie Anspruch auf Hilfe und Unterstützung
haben.
Die grosse Kränkung
Wenn uns ein unerwarteter Schicksalsschlag trifft, reagieren wir, wie Soziologie und
Sozialpsychologie herausgefunden haben, nach einem bestimmten mehr oder weniger
vorhersagbaren Muster. Das gilt unabhängig davon, ob wir einen vertrauten Menschen
durch Tod oder durch Trennung verlieren, ob wir selber krank werden, ob wir unsere
Arbeit und unser Vermögen verlieren oder ob ein Familienmitglied eine schwere
Behinderung entwickelt.
In einer ersten Phase neigen wir zur Verleugnung. Wir wollen nicht, dass das wahr ist.
Wir bestreiten es einfach. Wir beten; wir stecken den Kopf in den Sand. Oft ist es ein
Gemisch von alledem, was unsere Gefühle und unser Handeln bzw. unser Nichthandeln
bestimmt: „Um Himmels Willen nur keine Schizophrenie“ ist die stereotype Reaktion von
Angehörigen, die ihr Kind oder ihren Partner erstmals in der psychiatrischen Klinik
abliefern müssen: „Schizophrenie Was bedeutet dieses Wort Ich verstand es nicht, ich
15

glaubte es nicht,“ berichtet Nancy Schiller im Buch ihrer Tochter „Wahnsinn im Kopf“, als
sie das erste Mal mit der Diagnose konfrontiert wird.
Auf die Verleugnung folgen der Zorn, die Verzweiflung, die Kränkung, das Rechten,
warum ausgerechnet uns dieses Unglück geschehen ist. Dazu gehört fast automatisch
die Suche nach dem Schuldigen, fast immer auch nach der eigenen Schuld. Marvin
Schiller, der Vater der schizophreniekranken Lori und selber Psychologie, steht für
ungezählte Eltern:
„Als ich Psychologie studiert hatte, führte man alle psychischen Krankheiten,
auch die ernstesten, auf eine Ursache zurück: Auf Fehler in der Erziehung. Alles
wurde darauf zurückgeführt, wie man aufgewachsen war... Alle glaubten, dass
die Ursachen für psychische Störungen in den frühkindlichen Erfahrungen des
Betroffenen zu suchen seien. Ein Patient mit ernsthaften psychischen Problemen
war demnach in frühen Jahren einem unerträglichen Druck, inneren
Widersprüchen oder destruktiven Verhaltensweisen der Eltern ausgesetzt
gewesen. Meiner Ausbildung zufolge war ich also an Loris Krankheit schuld,
wenn sie wirklich ernsthaft psychisch gestört war. Das konnte und wollte ich nicht
glauben. Also weigerte ich mich einfach zu sehen, dass Lori tatsächlich krank
war.“
An diesem Beispiel wird auch deutlich, dass die Phase der Verleugnung und die des
Rechtens ineinander übergehen können, ja dass sie sich vermischen. Andere Eltern
suchen die Schuld in ihrer Verzweiflung an allen möglichen Orten: Im Mangel an Vitamin
C, wie der amerikanische Chemie-Nobelpreisträger Linus Pauling das propagiert hat; im
Mangel an Spurenelementen oder Fehlernährung, wie die orthomolekuläre Psychiatrie das
tut, und - häufig - im Missbrauch von Drogen, insbesondere von Cannabis und LSD.
Sie schlagen in Lexika nach, die auch heute noch eher zweifelhafte Auskunft geben. Sie
suchen Hilfe an vernünftigen und unvernünftigen Orten. Ihre ersten Begegnun-gen mit
Psychiatern und Psychopharmaka sind oft wenig vermutigend. Die Schwierigkeiten der
Medikamentenbehandlung können sie nicht verstehen, weil man sie ihnen nicht erklärt. Ich
kenne viele Beispiele, wo sie dann auf Heilpraktiker und Naturheiler, auf
Handauflegerinnen und Wahrsagerinnen ausweichen.
16

Der Einbruch der Krankheit des Kindes in das eigene Leben wird auch als Grenzverletzung,
als Beschädigung der eigenen Identität schmerzlich empfunden und erlebt.
Diese Phase bietet nur selten günstige Voraussetzungen für eine vernünftige,
zielgerichtete Auseinandersetzung mit der Krankheit des Kindes oder des Partners und
deren Auswirkungen auf das eigene Dasein. Fast regelmässig schliesst sich eine Zeit
der Resignation, der depressiven Verstimmung, der stillen Verzweiflung an. Immer
wieder bricht Angst über die Angehörigen herein. Ihnen wird zunehmend bewusst, dass
die Welt der Familie nicht mehr in Ordnung ist, dass nichts mehr so sein wird, wie es
war.
Schuldzuweisungen von Dritten treten hinzu. Die Familie isoliert sich regelmässig.
Freunde und Bekannte ziehen sich zurück. Das gilt unabhängig davon, ob die
Angehörigen sich entschliessen, mit Freunden, Bekannten und Nachbarn über die
Krankheit des Familienmitgliedes zu sprechen oder darüber zu schweigen. Schweigen
ist immer noch das häufiger. Ich zitiere noch einmal das Beispiel der Familie Schiller:
„Vor allem durfte, wenn Lori geholfen werden sollte, nichts von diesem
Zwischenfall bekannt werden. Als Psychologe wusste ich, dass man sie sonst für
lange Zeit, wenn nicht für immer, für psychisch gestört brandmarken würde. Ich
wollte nicht, dass meine Tochter.... stigmatisiert wurde. Ich glaubte, dass die
Gefahr vorbei sei und sie jetzt das Krankenhaus verlassen könne. Aber das
Krankenhauspersonal wollte sie nicht gehen lassen... Sie wollten Lori für einige
Tage zur Beobachtung auf der psychiatrischen Station behalten. Doch das kam
für uns überhaupt nicht in Frage. Ich wollte nicht, dass in Loris Akten irgendetwas
stand, was ihr in ihrem späteren Leben einmal Schwierigkeiten bereiten konnte.“
Die Krankheit zu verstecken, ist nicht nur Merkmal der Phase der Verleugnung. Sie setzt
sich in der Phase der Resignation fort und verstärkt auf diese Weise die Ängste, die
Vereinsamung und die Hilflosigkeit der Angehörigen. Erst danach kommt es günstigenfalls
zu einer Phase der konstruktiven Auseinandersetzung mit der Krankheit des
Familienmitgliedes und deren Folgen. Die Familie stellt sich darauf ein. Sie sucht gezielt
und rational nach Hilfen, lässt sich beraten, schliesst sich Selbsthilfevereinigungen an und
versucht das Beste aus der neuen Situation zu machen. Aber das ist nicht einfach, vor
17

allem dann nicht, wenn der Kranke selber andere Vorstellungen davon hat, was für ihn gut
und richtig ist, als die Familie und bzw. oder seine Therapeutinnen und Therapeuten. Fast
regelmässig entstehen dann unterschiedliche Auffassungen darüber, was nun zu tun sein.
Spätestens dann ist der Zusammenhalt der Familie bedroht.
Die Bedrohung des Familienzusammenhaltes
Bei einer körperlichen Krankheit weiss man in der Regel, was man zu tun hat. Man geht
zum Arzt. Der untersucht einem und gibt einem kompetenten Rat. Eine Behandlung
wird eingeleitet, wenn dies erforderlich ist. Die Kranken und ihre Angehörigen können
und müssen sich dann auf die Folgen der Erkrankung einstellen. Anders als bei
psychischen Störungen gibt es bei körperlichen Krankheiten in der Regel keine schwer
überwindlichen Verständnisschwierigkeiten. Vor allem herrscht bei körperlichen Leiden
meist Übereinstimmung zwischen kranken Angehörigen, Laien- umgebung und
Medizin, was zu tun ist, und was die erforderlichen Massnahmen zu sein haben.
Bei psychischen Störungen ist das anders. Oft sind sie über längere Zeit nicht eindeutig
abgrenzbar und diagnostizierbar. Selbst wenn das der Fall ist, stimmen die
Vorstellungen von Fachleuten und Laien über Art, Ursachen und
Behandlungsnotwendigkeit nur begrenzt überein. Dazu kommen Vorurteile und
Stigmatisierung und die Angst, die Psychiatrisierung der Kranken könne mehr schaden
als ihr psychisches Leiden selber. Diese Differenz in der Wahrnehmung und der
Beurteilung der Krankheit besteht nicht nur zwischen Fachleuten und Angehörigen,
sondern auch zwischen Fachleuten und Kranken. Die besondere Art ihrer Störung
macht es ihnen oft über längere Zeit nicht möglich, zu verstehen und zu akzeptieren,
dass das, was sie erleiden, Krankheit ist und damit medizinischen Hilfen zugänglich.
Etwas anderes kommt hinzu. Der Einordnung der Störung als Krankheit ist oft eine lange
Zeit der psychischen und psychosozialen Veränderung vorausgegangen, die sowohl die
Kranken wie die Angehörigen erlebt und erfahren haben, die sie aber alle nicht als
Krankheit einordnen und erklären konnten. In der Anfangsphase selbst ist fast allen
Beteiligten schwer zu begreifen, dass sie es mit einem ernsten, von Chronifizierung
bedrohten „medizinischen“ Leiden zu tun haben und nicht mit einer „normalen“ Störung
18

des Familienzusammenhanges oder mutwilligem sozialem Fehlverhalten. Solche
Fehleinschätzung ist besonders häufig, wenn die Erkrankung zum ersten Mal in der
Spätpubertät auftritt, wo Ablösungskonflikte zwischen Kindern und Eltern ohnehin an der
Tagesordnung sind.
Der Versuch, das krankhaft gestörte Verhalten in normalen Kategorien zu erklären und zu
bewältigen, ist zum Scheitern verurteilt. Es führt zu heftigen, emotional aufgeladenen
Auseinandersetzungen in der Familie. Er endet nicht selten mit dem Ausschluss des
später als schizophren diagnostizierten Familienmitgliedes. Günstigenfalls folgt auf das
Scheitern der normalen Bewältigungsversuche die Diagnose und die psychiatrische
Behandlung. Allzu häufig werden aber Hilfserklärungen herangezogen wie der Missbrauch
von Cannabis, Halluzinogenen oder anderen Drogen. Dabei wird in der Regel oft
übersehen, dass der Drogenmissbrauch ebenso wie der übermässige Genuss von Alkohol
auch ein Zeichen der beginnenden schizophrenen Störung sein kann, beispielsweise in
Form eines untauglichen Selbstbehandlungsversuches.
Es gehört nicht viel Phantasie dazu, sich vorzustellen, dass Vater, Mutter und Geschwister
im Verlauf der Störung zu ganz unterschiedlichen Auffassungen davon gelangen können,
was denn nun zu tun sei. Die Mutter beispielsweise ist für Verständnis, Toleranz und
Entgegenkommen, der Vater für eine klare und konsequente Linie. Die Geschwister
meinen, beide Eltern hätten Unrecht. Das gilt in der Vorphase, in der noch kein
Familienmitglied sich darüber klar ist, dass sie es mit psychischer Krankheit zu tun haben.
Das gilt oft aber auch nach der psychiatrischen Diagnose. Es gilt insbesondere dann,
wenn eine Behandlung gegen den Willen notwendig ist.
Lori Schillers Bruder berichtet nach der Krankenhauseinweisung seiner Schwester:
„Ich drehte durch, als meine Eltern mir erzählten, was sie getan hatten. Ich stand
da in der Küche, und meine Hände zitterten vor Wut. ‘Das ist nicht zu glauben’,
schrie ich meine Eltern an. ‘Das könnt Ihr nicht machen. So könnt Ihr Eure
Tochter doch nicht behandeln... Ihr könnt nur nicht mit ihr umgehen. Ihr tut, was
das Beste für Euch ist.’... Ich glaubte damals wirklich, dass sie sie loswerden
wollten... Ich wusste, wie die Leute hier unangenehme Dinge vertuschten, wie
Scheidungen, drogenabhängige Kinder oder Kündigungen. Dass meine Eltern
19

Lori in eine psychiatrische Klinik steckten, kam mir genauso verlogen vor. Es war
etwas, worüber man sich nur flüsternd unterhielt.“
Wenn die Krankheit bekannt und innerhalb der Familie als solche anerkannt ist, bestehen
häufig dennoch erhebliche Differenzen über den richtigen Weg des Umgangs mit den
Kranken. Ist eine psychiatrische Behandlung notwendig oder nicht Soll man es vielleicht
nicht doch lieber mit einem Heilpraktiker versuchen Darf man gar eine Behandlung gegen
den Willen des Kranken veranlassen Muss man es vieleicht
Nicht wenige Familien zerbrechen über den Differenzen und den Belastungen, die die
psychische Krankheit eines Familienmitgliedes mit sich bringt. Immer wieder bleibt am
Ende die Mutter mit dem schizophrenen Kind - das längst kein "Kind" mehr ist, allein
zurück - um sich am Ende vorwerfen lassen zu müssen, sie sei überängstlich oder
überfürsorglich.
Der Verlust der Selbstverständlichkeit
Buchtitel oder Kapitelüberschriften wie „Wenn nichts mehr ist, wie es war ...“ oder „Die
Welt schien in Ordnung...“ stehen für die emotionale Katastrophe, die der Einbruch der
schizophrenen Psychose in eine Familie bewerkstelligt. Sie signalisieren, dass die Regeln
des Zusammenlebens in der Familie, die Familiengeschichten, vielleicht sogar die
Familienmythen ausser Kraft gesetzt sind. Sie signalisieren, dass man sich auf nichts
mehr verlassen kann, was vorher selbstverständlich war. Das Zusammenleben mit einem
Schizophreniekranken verändert alle Beteiligten. Das gilt in besonderem Masse, solange
die Kranken durch Merkmale des zentralen schizophrenen Syndroms verändert sind,
wenn sie Stimmen hören, die die anderen Familienmitglieder nicht hören können, wenn sie
Botschaften aus dem Radio oder aus dem Fernsehen aufnehmen und ihr Verhalten davon
bestimmen lassen. Es gilt vor allem aber, wenn die emotionale und rationale
Kommunikation mit den Angehörigen durch wahnhafte Wahrnehmung ihrer Beziehungen
zur belebten und unbelebten Welt verändert ist.
20

Die Angehörigen verzweifeln, weil sie das nicht verstehen, die Kranken, weil niemand sie
versteht: „Was soll ich denn tun,“ klagt eine junge schizophreniekranke Frau, „wenn nicht
einmal meine Eltern mir glauben...“.
Die Veränderung in den Beziehungen endet nicht mit dem Abklingen der akuten
Psychose. Einmal sensibilisiert, reagieren viele Angehörige überempfindlich und
überängstlich. Sie hören gleichsam das Gras wachsen. Neigten sie vor der Diagnose der
schizophrenen Störung dazu, krankhaftes Verhalten zu normalisieren, verkehren sich die
Verhältnisse nun. Jede Schlafstörung, jede gereizte Reaktion, jeder Missmut, jede
Erschöpfung, jede Fehlleistung wird nun zum möglichen .....Symptom, zum möglichen
ersten Anzeichen eines Rückfalls. Die Selbstverständlichkeit im Umgang mit dem anderen
ist geschwunden. Die Ungewissheit des Ausgangs und des Verlaufs ist allgegenwärtig.
Die Ungewissheit des Ausgangs
Die Schizophrenie, ich wiederhole es noch einmal, ist eine ernste, in der Regel aber gut
behandelbare Krankheit. Aber niemand weiss, ob für den einzelnen Kranken in der
jeweiligen Situation der Ernst oder die gute Behandelbarkeit überwiegt. Am Beginn einer
schizophrenen Psychose ist der Ausgang offen. Die Angst steht im Raum, dass es sich
nicht um eine glimpfliche Verlaufsform handelt - nicht um eine einzelne Episode, die
verschwindet und nie wiederkehrt, sondern um einen chronisch- rezidivierenden Verlauf,
um eine invalidisierende Form.
John Wing (1980) hat auf den Punkt gebracht, was die Angehörigen in besonderer Weise
belastet: Das wechselnde Befinden von schizophrenen Symptomen Geplagten scheint
eines der grössten Probleme für sie darzustellen. Die Eltern von geistig Behinderten
wissen, wo sie stehen. Sie wissen, welche Entscheidungen sie ihnen abnehmen müssen
und was sie selbständig bewältigen können. Die psychotisch Kranken dagegen mögen in
der akuten Phase völlig unfähig sein, für sich selbst zu entscheiden und zu sorgen. In der
Erholungsphase aber können sie wieder vollkommen selbständig werden. Wenn sie dann
nicht bereit oder in der Lage sind zu akzeptieren, dass ihre Angehörigen zwischenzeitlich
für sie handeln mussten, kann das zu einer zusätzlichen Last werden. Verzweifelte
Hilflosigkeit ist gelegentlich das Ergebnis.
21

Dazu kommt die wechselnde Herausforderung durch die Krankheit. Einmal sollen sie sich
zurückhalten, sich nicht einmischen. Das andere Mal müssen sie unbedingt eingreifen, um
die soziale Existenz, manchmal sogar das Leben des erkrankten Familienmitgliedes zu
schützen. Vielen Angehörigen fällt es schwer, dieses Wechselbad an Anforderungen und
Gefühlen zu bewältigen:
„Einige lernen es, mit den Kranken nicht über den Wahn und seine
Halluzinationen zu diskutieren. Andere lernen es nie. Einige lernen es, den
antriebsverminderten, sozial zurückgezogenen Behinderten zu aktivieren, ohne
ihn zu quälen. Wieder andere drängen den Kranken durch unablässige
Antreiberei aus der Familie. Andere verkraften das Gefühl nicht, für ihre
Bemühungen Undank zu ernten oder die Dinge nur noch schlimmer zu machen,
und ziehen sich selbst in Passivität zurück“ (Wing 1980)
Das einzige, was sicher ist, ist die Unsicherheit. An einem Tag freuen sie sich über eine
Initiative des erkrankten Familienmitglieds. Am nächsten Tag schon kommt der
Rückschlag - vielleicht kommt er aber auch nie. Das schizophreniekranke Kind beginnt
eine Ausbildung und bricht sie wieder ab, beginnt ein Studium und bricht es wieder ab,
bezieht eine eigene Wohnung und kehrt einen Monat später nach Hause zurück, ist
dynamisch und optimistisch und wenige Tage später aus scheinbar nichtigem Anlass tief
verstimmt; heute weltfremd und kurz danach realistisch und zugewandt. Und es ist
keineswegs so, dass wenigstens diese Wechselhaftigkeit anhält. Oft gibt es lange Phasen
von Stabilität - manchmal halten sie über Jahre, ja über Jahrzehnte. Aber Angehörige, die
ein Wechselbad an Hoffnung und Verzweiflung hinter sich gebracht haben, die immer
wieder Fortschritte und Rückschläge in regellosen und nicht berechenbaren Abständen
erlebt haben, können sich nie ganz sicher sein. Gelassenheit wird von ihnen verlangt
Aber sie haben unterschwellig immer Angst.
Die Veränderung der eigenen Biographie
Der übliche Lebenslauf von Eltern in unserer Gesellschaft ist folgender: Man hat Kinder.
Man zieht sie auf. Sie wachsen heran. Sie verlassen das Haus. Sie werden selbständig.
22

Man freut sich an ihnen oder man hat Kummer. Aber man ist nicht mehr für sie
verantwortlich, wenn sie endlich erwachsen sind. Wenn man Glück hat, erfährt man von
ihnen im Alter Unterstützung und Zuwendung. Das ist heute nicht mehr so
selbstverständlich wie vor fünfzig Jahren. Aber selbst wenn man sich von ihnen verlassen
fühlt, wenn man Undank spürt, muss man sich keine Sorgen um sie machen.
Bei Eltern von Schizophreniekranken ist das anders. Zu einem Zeitpunkt, wo andere
Kinder das Haus verlassen, werden ihre Kinder unterstützungsbedürftig. Wenn sie noch im
Teenageralter erkranken, bereiten sie zunächst Schwierigkeiten, die als
Erziehungsprobleme in Erscheinung treten. Sie fallen in ihrer psychischen Entwicklung
und in ihrer Selbständigkeit zurück. Sie finden nur mit Mühe oder gar nicht Anschluss an
Gleichaltrige. Manchmal kehren sie ins Elternhaus zurück, nachdem sie bereits in eine
eigene Wohnung oder in einer Wohngemeinschaft gezogen waren. Manche schaffen
keine Berufsausbildung. Andere brechen ihr Studium ab. Viele verlieren ihre Arbeit. Viele
werden frühinvalidisiert, sehr viele bevor sie einen Rentenanspruch erworben haben.
Die Biographie der Eltern nimmt nicht den üblichen Lauf. Die Abnabelung des kranken
Kindes wird erschwert, hinausgezögert. Oft findet sie nicht statt. Die erwachsenen kranken
oder behinderten Kinder bleiben der Mittelpunkt des Lebens ihrer Eltern. Und immer finden
sich wohlmeinende Freunde, Nachbarn und Therapeuten, die dies den Eltern anlasten.
Teilweise haben sie dabei gewiss auch nicht ganz Unrecht. Aber das ist nur die eine Seite
der Medaille. Stigmatisierung und soziale Isolierung, Hilflosigkeit und
Unterstützungsbedürftigkeit sind ein starkes Band. So kommt es, dass nicht wenige
Schizophreniekranke mit und bei ihren Eltern altern, so dass irgendwann die bange Frage
unabweichbar ist: Was wird, wenn wir einmal nicht mehr leben.
Was wird, wenn wir alt sind und nicht mehr leben
Wenn die Schizophrenie einen chronischen Verlauf nimmt, wenn die Eltern über siebzig
sind, die „Kinder“ auf die fünfzig zugehen, spitzt sich die Frage nach dem „Was wird, wenn
wir nicht mehr leben“ unerbittlich zu. Das ist keineswegs vorrangig
eine Angelegenheit der Überfürsorglichkeit und Ängstlichkeit der Eltern. Die
gesellschaftliche Fürsorge für Behinderte und chronisch Kranke ist nach wie vor
23

mangelhaft. Ein grösster Teil an Pflege und Zuwendung, an sozialer und materieller
Unterstützung insbesondere psychisch Behinderter wird von ihren Familien erbracht.
Mit dem Altern der Eltern, mit deren Pflegebedürftigkeit und Tod ändert sich nicht nur die
psychosoziale Situation der Behinderten, sondern auch ihre wirtschaftliche Lage in
drastischer Weise.
Die meisten Eltern leisten finanzielle Unterstützung aus ihrem Ersparten oder ihrer Rente.
Mit eigener Pflegebedürftigkeit oder mit ihrem Tod versiegen die Ressourcen. Nur
ausnahmsweise gelingt es den wenigen priveligierten Eltern chronisch psychisch Kranker
ein Vermögen anzusammeln, das die wirtschaftliche Zukunft ihrer Kinder sichert. Die
allermeisten sind nach dem Tod ihrer Eltern allein auf Sozialhilfe angewiesen. Nur
gelegentlich können sie auf tatkräftige Unterstützung ihrer gesunden Geschwister bauen,
und um die emotionale Zuwendung ist es oft auch nicht zum Besten bestellt. Welche
Überraschung, dass die Eltern sich sorgen.
Trauer
Die amerikanische Psychiaterin Sarah D. Atkinson (1994) hat im Rahmen einer
wissenschaftlichen Untersuchung gezeigt, dass anhaltende Gefühle von Verlust und
Trauer das Leben und Erleben von Eltern mit schizophreniekranken Kindern nachhaltig
prägen. Sie zeigen ähnliche Reaktionen wie die Eltern, deren Kinder infolge von Krankheit
oder Unfall sterben. Allerdings besteht zwischen ihnen und den Eltern chronisch kranker
Kinder ein entscheidender Unterschied. Während es den meisten Angehörigen gelingt, die
emotionalen Folgen des Todes ihrer Kinder innerhalb der darauffolgenden fünf Jahre zu
überwinden, bewältigen Eltern von chronisch psychisch Kranken ihre Trauer und ihr
Verlusterleben selten vollständig. Vielmehr werden diese langfristig durch chronische
Angst und wiederkehrende Schuldgefühle und dauernde Abhängigkeit ihrer erwachsenen
Kinder kompliziert. Neben den konkreten Belastungen und Sorgen drängt sich lebenslang
wieder und wieder die Frage auf, was aus dem Kind hätte werden können, wenn es nicht
krank geworden wäre.
Ansätze zur Bewältigung
24

Erst wenn man begriffen hat, warum die schizophrene Erkrankung eines Angehörigen eine
Katastrophe für die ganze Familie ist und warum es gar nicht anders sein kann, bestehen
günstige Voraussetzungen für die Bewältigung dieser Katastrophe. Das gilt für die Hilfe
wie für die Selbsthilfe. Man kann lernen, dass die schizophrene Psychose eine Krankheit
ist, dass sie der Behandlung zugänglich ist, dass sie durch unvermeidbare, aber
mutmasslich unberechtigte Schuldgefühle und durch ungerechte gesellschaftliche
Vorbehalte und Vorwürfe kompliziert wird. Diesen Schuh muss man sich nicht anziehen.
Das gilt für die Kranken wie für die Angehörigen. Aber fast immer bedarf es harter Arbeit
und intensiven Nachdenkens, bis man das verinnerlicht hat.
3 Niemand ist schuld
Eine schizophrene Psychose verändert das eigene Leben – das der Kranken
und das der Angehörigen und Freunde. Da ist zum einen das Leid der
Krankheit. Da sind möglicherweise andauernde Symptome. Da sind die
Krankheitsfolgen. Und da sind Vorwürfe und Selbstvorwürfe. Die Kranken
fragen sich zwangsläufig: Warum ich Die Angehörigen, vor allem die Eltern,
fragen sich ebenso zwangsläufig: „Was haben wir falsch gemacht“. Ist es
richtig, dass man sich mit dieser Frage konfrontiert Niemand macht in der
Kindererziehung alles richtig. Aber es ist ebenso richtig, dass man am Ende zu
dem Schluss gelangt, dass man es mit einer Krankheit zu tun hat, einer
Krankheit, an der niemand „schuld“ ist. Viel wichtiger ist, dass man sich fragt,
was kann ich tun Was kann ich tun, um die Behandlung möglichst erfolgreich
zu gestalten, um die Krankheit zu bewältigen oder, wenn es sein muss, mit ihr
zu leben. Auch dies gilt für die Kranken wie die Angehörigen in gleicher Weise.
Was haben wir falsch gemacht
25

Wer diese Frage stellt, hat schon verloren. Und doch bleibt sie niemandem erspart,
der mit einer schizophrenen Erkrankung der Familie konfrontiert wird. Schizophrenie,
das ist in Wirklichkeit nicht nur eine Krankheit; Schizophrenie, das sind drei
Krankheiten. Schizophrenie, das ist zum einen jene ernste, in der Regel aber
behandelbare psychische Krankheit, die durch Störungen des Fühlens, des Denkens
und des Erlebens der eigenen Person charakterisiert ist und von der Eugen Bleuler
in der Erstbeschreibung tröstlich geschrieben hat, ihr grundsätzliches Kennzeichen
bestehe darin, "dass das Gesunde dem Schizophrenen erhalten bleibt."
Schizophrenie, das ist zum anderen der stigmatisierende Name der Krankheit, das
Wort in seiner negativen Besetzung, die Metapher. Zum Dritten schliesslich verlangt
die Schizophrenie eine Erklärung. Sie ist keine jener Erkrankungen, die im
kollektiven Bewusstsein einfach so kommen - "einfach so", wie ein Schnupfen oder
ein Diabetes. Schizophrenie ist eine jener Krankheiten, die erklärungsbedürftig ist, für
die ein Sündenbock herhalten muss, an der - so denken wir in westlichen
Gesellschaften - jemand schuld sein muss. Und das sind - seit Frieda Fromm-
Reichmann vor mehr als 60 Jahren das Wort von der "schizophrenogenen Mutter"
geprägt hat - fast immer die Eltern. Damit wird sie unausweichlich auch zu ihrem
Leiden.
Einer muss ja schuld sein
Stellvertretend für viele andere soll hier eine Mutter zu Wort kommen. Rose Maria
Seelhorst (1984) berichtete über die Zeit unmittelbar nach der Erkrankung ihres
Sohnes: "Für uns blieb neben der Betreuung des Jungen im Krankenhaus und dem
Versuch, die übrigen Kinder zu beruhigen, die böse Frage nach der Ursache der
Krankheit. Die damals noch lebenden Grosseltern wussten von keinem ähnlichen
Fall in der Familie zu berichten. Also, so wurde uns von mehreren Seiten erklärt, es
gebe nur eine Erklärung, und das sei überhaupt die Erklärung für die rätselhafte
Krankheit Schizophrenie: falsche Erziehung, mieses Familienklima.“
"Mütter sind an allem schuld, " lautet der Titel eines Buches der Basler Journalistin
Jolanda Cadalbert Schmid: völlig kar. Wenn man erst einmal anfängt, darüber
nachzudenken, was man alles falsch gemacht hat in der Erziehung seiner Kinder, kann
26

man sich nur die Haare raufen. Eltern sind Menschen; und Menschen machen Fehler.
Eltern sind Anfänger, wenn sie ihr erstes Kind haben; und Anfänger machen Fehler. Es
hilft ihnen wenig, wenn sie die gutgemeinten Ratschläge von Grosseltern, Freunden und
Nachbarn beherzigen und sich alle jene Bücher über die rechte Kindererziehung zu
Gemüte führen, derer sie habhaft werden können. Denn die Vorstellungen von der
richtigen Kindererziehung sind keineswegs zeitlos. In zwanzig Jahren wird vieles als falsch
gelten, was heute richtig ist. Und schizophren wird das Kind mit zwanzig und nicht im
ersten Lebensjahr.
Und was ist mit allen unseren Unzulänglichkeiten Unserer gelegentliche Trägheit
Unserer Unausgeglichenheit, unserer Neigung zu überschiessenden Gefühlen, mit der
eigenen depressiven Verstimmtheit Wie ist das mit Partnerschaftsproblemen Haben wir
sie in der "richtigen" Art und Weise bewältigt Was ist, wenn wir uns gar getrennt haben
Oder ist es schlimmer, wenn wir trotz Schwierigkeiten zusammen-geblieben sind War es
richtig, beizeiten wieder arbeiten zu gehen und das Kind allein zu lassen War es
überfürsorglich, trotz Wunsches nach eigener Berufstätigkeit bis zur Einschulung des
Kindes zu Hause zu bleiben Hat der Babysitter, vor dem die Schwiegermutter immer
gewarnt hat, vielleicht doch einen schlechten Einfluss ausgeübt Wäre der Walldorf-
Kindergarten nicht besser gewesen als der evangelische Und überhaupt, wie ist es mit
unseren eigenen Problemen Sind wir nicht vielleicht gestörter in unserer Persönlichkeit
als wir das immer wahrhaben wollten
Fragen über Fragen, und alle gehen an der Sache vorbei. Selbstverständlich verhalten
Eltern sich falsch. Selbstverständlich unterlaufen ihnen Erziehungsfehler und
Ungerechtigkeiten. Selbstverständlich gibt es Phasen von Überfürsorglichkeit - und von
kühler Zurückhaltung. Selbstverständlich gibt es Familien, in denen ein mieses Klima
herrscht, in denen es den Kindern oder den Eltern oder allen zusammen nicht gut geht.
Aber im Hinblick auf die schizophrene Erkrankung eines Familienmitgliedes sind alle diese
Fragen müssig. Nach dem derzeitigen Stand unseres Wissens gibt es keinen
Anhaltspunkt dafür, dass die Schizophrenie durch Fehler in der Erziehung oder ein
ungutes Familinmilieu verursacht wird.
Unbekannte Ursachen - erhöhte Verletzlichkeit
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Es ist hier nicht der Ort, dem derzeitigen Stand der Ursachenforschung im einzelnen
nachzugehen. Auf das entsprechende ausführliche Kapitel im meinem Buch
"Schizophrenie - die Krankheit verstehen" sei verwiesen. Wir gehen heute davon aus,
dass Menschen, die später an Schizophrenie erkranken, schon vorher verletzlicher für
Einwirkungen von innen und von aussen sind. Dabei wirken biologische, psychologische
und soziale Einflüsse zusammen. Im Zusammenspiel machen sie die erhöhte
Verletzlichkeit - die Vulnerabilität, wie es in der Fachsprache heisst - aus, die wir heute als
Grundbedingung für die Entstehung einer schizophrenen Psychose betrachten. Es gibt
aber keinen fassbaren Einzelfaktor, der dafür verantwortlich ist. Vieles spricht dafür, dass
die Vulnerabilität individuell ist, dass jeder einzelne durch andere Belastungen verletzlich
ist. Soviel ist sicher.
Es gibt eine familiäre Häufung der Erkrankung. Sie tritt häufiger gleichsinnig bei eineiigen
als bei zweieiigen Zwillingen auf. Sie wird häufiger bei adoptierten Kindern
psychosekranker Mütter beobachtet als bei solchen gesunder Mütter. Etwa fünf Prozent
der Eltern Schizophreniekranker sind selber krank; und wenn dies der Fall ist, wirkt sich
das natürlich auf das Familienmilieu, auf die Beziehung der Familienmitglieder zu einander
aus. Aber das ist dann nicht die Ursache der Krankheit des Kindes.
Lebensverändernde Ereignisse - sogenannte Live-Events - wie Übergang von der Schule
in den Beruf, Ablösung von den Eltern in der Pubertät, Verselbständigung in einer eigenen
Wohnung spielen eine Rolle im Entstehungsgefüge; vor allem aber wirken sie sich auf
den Verlauf der Psychose aus. Psychosoziale Spannungen innerhalb der Familie, mit dem
Partner oder mit der übrigen unmittelbaren Lebensumwelt spielen bei Manifestation und
Verlauf eine Rolle. Belastende lebensverändernde Ereignisse, wie sie sich in Eckpunkten
der Entwicklung junger Erwachsener in besonderer Deutlichkeit niederschlagen, stehen
unverkennbar im Zusammenhang mit Auslösung und Entwicklung schizophrener
Psychosen. Neurochemische Veränderungen im Gehirnstoffwechsel sind zumindest in der
akuten Psychose nachweisbar.
Aber alle diese Befunde liefern keine Erklärung für die Entstehung der Erkrankung. Nach
allem, was wir über die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis wissen, ist dies
auch nicht zu erwarten. Vieles spricht dafür, dass wir es nicht mit einer in Ursache,
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Erscheinung und Verlauf einheitlichen Krankheit zu tun haben. Die Benennung der
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis als "Gruppe der Schizophrenien", die
Eugen Bleuler um die Jahrhundertwende getroffen hat, unterstreicht das von Anfang an.
Im Verlauf von mittlerweile über hundert Jahren Schizophrenieforschung haben sich jene
Erklärungsansätze als am wenigsten tragfähig erwiesen, die eine einheitliche
Entstehungsursache angenommen hatten: In der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts die
Vererbungslehre, im dritten Quartal die Theorie von der "schizophrenogenen" Mutter und
im letzten Jahrzehnt die Molekulargenetik. Am tragfähigsten sind jene Erklärungsansätze
gewesen, die von einer sogenannten „multifaktoriellen“ Bedingtheit der schizophrenen
Psychose ausgingen. Die Annahme einer verstärkten Vulnerabilität ist ein solcher Ansatz.
Soziale und kulturelle Aspekte
Nun kann man argumentieren, dass sei ja alles schön und gut. Aber wenn es so ist, dass
pychologische und soziale Faktoren für den Ausbruch der Erkrankung von Bedeutung
sind, ist es eben doch schlechtes Familienmilieu, sind es eben doch gestörte Beziehungen
den Eltern zu den Kindern, die die Krankheit verursachen oder doch wenigstens auslösen;
und dafür muss jemand verantwortlich sein. Daran muss jemand schuld sein; und das sind
im Zweifelsfall in der Familie immer die Eltern. Das klingt plausibel. Aber es ist dennoch
nicht logisch.
Die Ableitung der Erkrankung aus dem Familienmilieu aus gestörten innerfamiliären
Beziehungen hat nämlich die Tatsache zu berücksichtigen, dass die Schizophrenie
weltweit in allen Kulturen gleich häufig auftritt und dass dies, soweit nachweisbar, auch in
vergangenen Jahrhunderten so gewesen ist. Weil das innerfamiliäre emotionale und
soziale Gefüge in unterschiedlichen Kulturen und unterschiedlichen Zeiten extreme
Unterschiede aufweist und immer wieder radikalen Wandlungen unterworfen ist, müsste
auch die Schizophreniehäufigkeit unterschiedlich sein, wenn ein spezifisches
Familienmilieu wirklich "schizophrenogen" wirksam wäre.
Auch die gegenwärtige Soziologie hat keinen definierbaren Erziehungsstil und kein
abgrenzbares Familienmilieu ableiten können, in dem schizophrene Erkrankungen gehäuft
29

auftreten. Richtig ist, dass wir in Familien mit schizophrenen Mitgliedern oft ein
problematisches, gespanntes Milieu antreffen. Aber wen wundert das. Es wäre gleichsam
nicht "normal", wenn das Zusammenleben mit schizophrenen Angehörigen im
Familienverbund die Beteiligten nicht belasten und verändern würde.
Lange Vorlaufzeit
Es ist auch richtig, dass bei Befragungen von Familienangehörigen festgestellt worden ist,
dass in Familien, in denen später jemand schizophren erkrankt, schon vor dem Ausbruch
der Störung gehäuft Probleme bestanden haben. Dazu sind zwei Anmerkungen
erforderlich. Zum einen müssen wir uns erinnern, dass in Familien mit schizophrenen
Kindern gehäuft auch andere Personen, etwa ein Elternteil, an dieser Störung leiden. Zum
anderen geht dem Ausbruch der Psychose oft eine lange Vorphase voraus, ein
sogenanntes Prodromalstadium, in dem sich der später manifest Schizophrene schon
anders verhält als in gesunden Zeiten: Er zieht sich zurück, ist verletzlicher, als Folge
davon oft auch aggressiver in innerfamiliären Auseinandersetzungen. Ein solches
Vorstadium kann Jahre andauern und bleibt nicht ohne Auswirkungen auf die
Beziehungen der Familienmitglieder zu einander.
Der englische Medizinsoziologe George Brown (1972) berichtet in einer Studie über die
Familie schizophrener Patienten über die Befragung von Lehrern, die die späteren
Kranken etwa fünf Jahre vor der Klinikaufnahme unterrichtet hatten: "Die Lehrer waren
über das Ziel der Untersuchung nicht unterrichtet, und die Interviewer wussten bei der
Befragung ebenfalls nicht, ob es sich um einen Patienten oder ein Kind aus der
Kontrollgruppe handelte. Die Lehrer hatten bei den meisten Patienten mehrere Jahre vor
Ausbruch der akuten Psychose Charaktereigentümlichkeiten bemerkt. Die auffälligsten
Wesensmerkmale der präpsychotischen Kinder waren Scheu und soziale
Zurückgezogenheit..."
Aus solchen Befunden abzuleiten, dass es möglich sein müsste, gefährdete Kinder von
Stress und belastenden Lebensereignissen zu bewahren, um so den Ausbruch der
Psychose zu verhindern - eine neue Möglichkeit, sich Schuld aufzuladen, wenn man dies
nicht tut. Aber das ist unrealistisch, für die nicht gefährdeten Kinder vielleicht sogar
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gefährlich: Für sehr viele Heranwachsende ist die Pubertät eine krisengeschüttelte Zeit.
Für alle ist sie eine schwierige Lebensphase, die durchgestanden und bewältigt werden
muss - nicht nur von ihnen, auch von den Eltern und Geschwistern. Selbst geschulte
Beobachter würden nur in seltenen Ausnahmefällen zwischen einer "normalen" und einer
präpsychotischen Krise in der Pubertät unterscheiden können, und die falsche Diagnose
einer beginnenden Schizophrenie kann fatale Folgen haben.
Entwicklungskrisen unvermeidbar
Zur gesunden Bewältigung dieser Lebensphase ist Auseinandersetzung unabdingbar.
Eine künstliche Schonhaltung könnte sehr wohl andere negative Entwicklungen einleiten
oder zumindest den Prozess der Ablösung von den Eltern und des Erwachsenwerdens
verzögern. Hier scheint mir ein zentraler Schlüssel im Verständnis der Rolle
lebensverändernder Ereignisse beim Ausbruch schizophrener Psychosen zu sein. Viele
solche Ereignisse gehören unabdingbar zum Entwicklungsprozess einer gesunden
Persönlichkeit. Die Ablösung von den Eltern, der Übergang von der Schule in den Beruf
oder in die Universität, das Eingehen einer Partnerschaft und vieles andere mehr sind
Entwicklungsschritte, die jeder durchmachen muss. Sie können nicht auf der Grundlage
einer mehr oder weniger unspezifischen Theorie von der Psychoseauslösung vermieden
werden.
Um es abschliessend noch einmal zu wiederholen. Die Suche nach einer individuellen,
fassbaren Schuld führt zu nichts. Sie ist durch die heutige Vorstellung von der Entstehung
schizophrener Psychosen nicht begründbar. An Schizophrenie ist niemand schuld. Die
Suche nach dem Sündenbock, das Hin- und Herschieben des Schwarzen Peters erweist
sich rasch als Hindernis bei der Bewältigung eines dramatischen lebensverändernden
Ereignisses, das die Erkrankung eines Familienmitgliedes an Schizophrenie darstellt. Es
ist ein Ereignis, nach dem "nichts mehr ist, wie es war". Lähmung, Verleugnung,
Depressivität, Zorn, Verzweiflung und Trauer und schliesslich Anname der
Herausforderung und Beginn der Verarbeitung sind Phasen der Bewältigung wie bei
anderen Lebenskrisen auch, für die Angehörigen wie für die Kranken selber.
31

Was können wir tun
„Was können wir tun“ Ungezählte Male haben Eltern Schizophreniekranker mir diese
Frage gestellt, wenn ich Ihnen in der Sprechstunde, auf der Station oder bei Vorträgen
begegnet bin. Es ist eine simple Frage, auf die eine einfache Antwort nicht möglich ist.
Sicher, ich kann ihnen raten, sich zunächst einmal zu fassen, sich in Geduld zu üben. Die
meisten Eltern erleben die Diagnose als Schock. Sie müssen erst einmal wieder zu sich
selber finden. Dazu benötigen sie Hilfe von seiten der Ärzte und der anderen
Therapeutinnen ihres Kindes, das im Übrigen in der Regel erwachsen ist. Das macht es
nicht leichter. Nur selten sind die Beziehungen zwischen dem erkrankten erwachsenen
oder heranwachsenden Kind in der Phase der beginnenden Schizophrenie spannungsfrei.
Wenn die Diagnose einer Schizophrenie, einer Psychose aus dem schizophrenen
Formenkreis, gestellt wird, wenn die Eltern daran denken oder die Ärzte sie ihnen
mitteilen, ist meist schon viel geschehen: häufig eine Klinikeinweisung unter mehr oder
weniger dramatischen und erschreckenden Umständen; fast immer eine Phase der
Veränderung des Verhaltens und des Wesens des später als krank erkannten Kindes.
Ebenfalls fast immer ist eine längerandauernde Zeit quälender Auseinandersetzungen
mit den Eltern über dieses Verhalten vorausgegangen, das diese nicht verstehen und oft
auch nicht billigen können.
Informationen sind wichtig
Beim Vorliegen einer schizophrenen Psychose sollten die Angehörigen es dabei nicht
belassen. Sie sollten auf weitere Informationsquellen zurückgreifen. Zum einen sollten sie
lesen. Der nächstliegende Ort, sich zu informieren, ist in aller Regel nicht das
Konversationslexion. Zwar hat sich da in den letzten Jahren einiges geändert. In vielen
Lexika stehen immer noch haarsträubende, überholte oder falsche Informationen über die
Schizophrenie. Besser geeignet sind Bücher oder Broschüren, die sich speziell an
Angehörige wenden oder doch so geschrieben sind, dass sie allgemein verständlich sind.
Es gibt inzwischen eine ganze Reihe von Publikationen, die diese Anforderung erfüllen.
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Der zweite, möglicherweise fruchtbarste Weg, zu Informationen zu gelangen, ist die
Kontaktaufnahme mit einer Selbsthilfevereinigung einer Angehörigenorganisation.
Anschriften örtlicher Selbsthilfegruppen vermittelt der Bundesverband der Angehörigen
psychisch Kranker. Bestätigt sich die Diagnose einer schizophrenen Psychose, ist der
Anschluss an eine Selbsthilfegruppe, wenn irgendmöglich, dringend geboten. Erfahrene
Angehörige kennen sich in anderer Weise mit den Folgen der Erkrankung aus als
Therapeuten. Sie können für den alltäglichen Umgang mit dem Kranken Ratschläge
erteilen und Hilfe leisten. Sie können nach der Krankenhausentlassung Ratschläge für den
täglichen Umgang erteilen, wenn keine vollständige Wiederherstellung eingetreten ist.
Die Angehörigenvereinigungen verfügen neben den Sozialdiensten der Kliniken auch über
die solidesten Informationen darüber, an wen man sich bei konkreten wirtschaftlichen
Schwierigkeiten wenden kann und wie dabei vorzugehen ist. Mitbetroffene Angehörige
vermitteln auch konkrete Hilfen und moralische Unterstützung in Not und weisen den Weg,
wie die mit Angehörigen über der Sorge um das kranke Familienmitglied auch zu ihrem
eigenen Recht kommen. Mit Selbsthilfe ist in diesem Sinn auch ganz gezielte Hilfe für die
Angehörigen selber gemeint.
Veränderungen beginnen im Kopf
Die Schizophrenie ist, wenn keine vollständige Genesung eintritt, eine Erkrankung mit
chronisch rezidivierendem Verlauf. Das heisst, mit dem Befinden eines Kranken geht es
auf und ab. Phasen Wohlbefindens wechseln mit Phasen von Krankheit und Behinderung
ab. Wenn eine solche Verlaufsform eintritt, verlangt sie von den Angehörigen in erster
Linie viel Geduld. In zweiter Linie bedeutet eine solche Entwicklung, dass sie ihr
Alltagsleben und ihre Lebensplanung in mancher Hinsicht ändern müssen.
Diese Veränderungen beginnen im Kopf. Die Erkrankung an Schizophrenie eines Kindes
bedeutet, dass die die Vorstellungen, die sie sich in zwanzig oder dreissig Jahren über
den weiteren Lebenslauf des heranwachsenden oder erwachsenen Kindes gemacht
haben, revidieren müssen. Vieles wird in Zukunft nicht mehr sein, wie es war. Viele
Hoffnungen werden nicht zu realisieren sein, zumindest nicht mit der gleichen
Wahrscheinlichkeit wie vorher. Es ist nicht mehr sicher, dass der Auszubildende seine
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Lehre, der Student sein Studium abschliessen wird; und wenn er es dennoch schafft,
spricht einiges dafür, dass er es nicht auf einen Spitzenjob, auf eine ausserordentliche
Karriere anlegt, sondern dass er sich einen Platz in seinem Beruf sucht, in dem er gut
zurechtkommt und sich wohlfühlt. Dagegen ist ja auch nichts einzuwenden. Im Gegenteil!
Zum ganz grossen Sprung nach oben, kann er immer noch ansetzen, wenn die
Gesundheit sich stabilisiert hat.
Mit der Gründung einer eigenen Familie ist es ähnlich; und wenn er oder sie eine
Partnerschaft eingeht, stellt sich die Frage nach Kindern mit aller Schärfe. Will das Paar
die Gefahr in Kauf nehmen, dass ein eigenes Kind ebenfalls an Schizophrenie erkrankt
(Erkrankungsrisiko bis zehn Prozent) Will die Kranke einen Rückfall in der
Schwangerschaft risikieren Ist sie oder er stabil genug, ein Kind in Geborgenheit und
Freiheit aufzuziehen und ihm emotionale Stabilität zu vermitten Für die Eltern des
Schizophreniekranken bedeuten negative Antworten auf diese Fragen unter Umständen
den Verzicht auf die Vorstellung, jemals Enkel zu haben. Sie müssen lernen, damit
umzugehen.
Andere Veränderungen sind viel konkreter und viel einschneidender. Die schizo-phrene
Erkrankung bei Heranwachsenden oder bei jungen Erwachsenen ist häufig mit einem
Rückschritt in der persönlichen Entwicklung und Reife verbunden. Konkret bedeutet das
häufig, dass der oder die Jugendliche, die auf dem Sprung aus dem Elternhaus in die
eigene Wohnung oder die Wohngemeinschaft war, diesen Schritt nicht vollzieht oder dass
der junge Erwachsene, der schon selbständig ist, durch die einsetzende Erkrankung
vorübergehend oder auf länger Zeit ins Elternhaus zurückkehrt. Konkret bedeutet das
auch, dass wirtschaftliche Selbständigkeit nicht oder nur mit Verzögerung eintritt. Das
heisst, Eltern müssen ihre heranwachsenden oder erwachsenen Kinder über längere Zeit
als geplant oder auf Dauer finanziell unterstützen, da sie kein eigenes Einkommen oder
keinen Anspruch auf eine eigene Rente haben. Bei beruflichem Scheitern oder bei
Abbruch der Ausbildung kann es geschehen, dass die Kranken in den elterlichen Haushalt
zurückkehren und dort bei entsprechender Symptomatik untätig herumsitzen und auf die
eine oder andere Weise die Zeit totschlagen. Nicht ganz selten wird die chronische
Erkrankung durch einen sekundären Alkoholmissbrauch oder durch Cannabismissbrauch
kompliziert. Alles dies kann dann zu einer erheblichen Belastung im Zusammenleben
werden.
34

Alles dies sind Situationen, die bewältigt werden müssen. Das ist leichter, wenn man sie
sich rechtzeitig vorstellt, wenn man sich mit der Möglichkeit vertraut macht, dass sie
eintreten können und wenn man nach Wegen sucht, ihnen zu begegnen. Auch dies ist am
besten im Austausch mit anderen betroffenen Angehörigen möglich.
35

4 Im Vorfeld der Psychose. Frühintervention –
Vorstellung und Wirklichkeit
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis soll man so früh wie möglich
behandeln. Denn die Psychose verändert den Menschen - je länger sie anhält, umso
mehr. Frühe Behandlung soll es den Kranken ermöglichen, ihr Leben ohne
Beeinträchtigungen fortzusetzen. Gerade wenn die beginnende Psychose
Heranwachsende trifft, ist die Gefahr gross, dass sie aus der Bahn zu geraten.
Schulversagen, Abbruch der Lehre, Verlust der Beziehungen zu Gleichaltrigen,
Verlust der Zukunftsperspektiven – des Lebensplans – sind nur einige der Risiken.
Unspezifische Symptome
Also früh behandeln! Das ist leichter gesagt als getan. Man kann und darf nicht
behandeln, bevor klar ist, dass eine Krankheit vorliegt, bevor die Diagnose einer
psychischen Störung eindeutig zu stellen ist. Aber das ist in der Vorphase der
Psychose sehr schwer. Die Wirklichkeit ist anders: Irgendwann bemerken die
Betroffenen, ihre Angehörigen und Freunde, dass »irgendetwas nicht stimmt«, dass
sie sich verändern. Mehr nicht. Nur aus der Rückschau lassen sich ein, zwei oder
drei Jahre vor der akuten Krise, die schließlich in Behandlung führt, Veränderungen
und Zeichen erkennen, die als Frühsymptome einer schizophrenen Psychose
interpretiert werden können. Dann erfährt man gar nicht selten auch, dass die
Kranken (oder ihre Angehörigen) in dieser Zeit Hilfe gesucht haben, dass sie zum
Hausarzt oder zu einer psychologischen Beratung gegangen sind, weil es ihnen in
der einen oder anderen Weise nicht gut ging. Sie haben den Arzt aufgesucht, weil sie
sich anders als in der Zeit zuvor, erschöpft, gereizt, verletzlich, krank gefühlt haben,
weil sie unter Schlaflosigkeit gelitten haben oder weil sie einfach nur das Gefühl
gehabt haben, mit ihnen stimme etwas nicht. Sie haben psychologische Hilfe
gesucht, weil sie, anders als vorher, mit bestimmten Lebensproblemen nicht mehr
zurecht kamen, sei es in ihren Beziehungen, in der Schule oder im Beruf.
36

Sie haben mit Symptomen, die wir als unspezifisch bezeichnen, professionelle Hilfe
gesucht; und wir können getrost davon ausgehen, dass die Helferinnen und Helfer in
dieser Situation in der Regel nicht einmal den Verdacht auf eine Erkrankung aus dem
schizophrenen Formenkreis gehabt haben. Solche Symptome sind allgegenwärtig.
Es dürfte kaum jemanden geben, der sich in bestimmten Lebensphasen nicht
ebenfalls damit herumschlagen musste.
Unsere Alltagssprache verfügt über ausreichend Wörter und Begriffe, mit denen wir
sie erklären können – von der Frühjahrsmüdigkeit bis zum Formtief, vom Stress bis
zur Erschöpfung. Viele dieser Begriffe enthalten auch gleich eine Erklärung: Wer zu
viel Stress hat oder erschöpft ist, hat sich übernommen, leidet unter den Folgen einer
verschleppten Grippe, ist schlicht urlaubsreif. Auch vielfältige psychologische
Erklärungen bieten sich an. Man ist im Beruf oder in der Familie überfordert; man ist
unglücklich oder doch nicht wirklich glücklich in seinen partnerschaftlichen oder
anderen zwischenmenschlichen Beziehungen. Man hat Zoff am Arbeitsplatz; oder
man wird gemobbt.
Gelangt die Angelegenheit auf eine medizinische Ebene, so verfügen auch die
Fachleute über viele Namen: Die Neurasthenie oder die Psychasthenie, das
psychovegetative Syndrom, die psychovegetative Erschöpfung oder – das
Modernste vom Modernen – das Chronic-Fatigue-Syndrom. Im Allgemeinen bleibt es
bei solchen Benennungen, weil die Lebenserfahrung ebenso wie die professionelle
Erfahrung unterstellt, dass es sich um einen vorübergehenden Zustand handelt, der
von allein wieder verschwindet. Meistens ist es ja auch so.
Ratlosigkeit und Unverständnis
Aber das ist nicht immer so. Alle diese Symptome können Vorboten, sog. Prodromi
einer beginnenden schizophrenen Psychose sein. Nur sind wir nicht berechtigt, sie
von vornherein so zu interpretieren, weil sie auch der Ausdruck anderer Störungen
oder belastender Lebenssituationen sein können - und weil sie eher das sind, als
Symptome einer beginnenden Psychose.
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Die Angehörigen erleben in der Zeit der Vorphase der beginnenden Psychose eine
Veränderung ihrer Kinder oder Geschwister, die sie mit Ratlosigkeit, Unverständnis
und gelegentlich auch mit Ärger erfüllt. Freunden geht es ähnlich. Die erleben das
meist nicht in der gleichen Intensität wie die Angehörigen. Freundschaftliche
Beziehungen sind besser dosierbar. Sie unterliegen zudem nicht den gleichen
gesellschaftlichen Regeln wie die Beziehungen zwischen Eltern und Kindern.
Eltern haben einen Erziehungsauftrag. Sie fühlen sich aufgerufen, ihre Kinder mit
möglichst großen Zukunftschancen in das Erwachsenenleben zu entlassen. Die
Erfüllung dieses Auftrages wird durch die Veränderungen, die mit der beginnenden
Psychose einhergehen, in Frage gestellt. Angehörige beobachten mit Besorgnis
Veränderungen ihres Kindes auf der Gefühls- wie auf der Verhaltensebene, die sie in
hohem Maße befremden.
Kinder, die bis dahin ausgeglichen und freundlich gewesen sind, werden abrupt und
"frech" (so erleben es wenigstens die Eltern). Die Kinder, die gewissenhaft und
sorgfältig gewesen sind, werden nachlässig und zeigen keine Ausdauer mehr. Sie
kommen morgens nicht mehr aus dem Bett. Sie werden ungesellig und ziehen sich
zurück. Sie werden laut und distanzlos oder so leise, dass sie gar nicht mehr in
Erscheinung treten. Sie gehen nicht mehr zur Schule, in die Universität oder zur
Arbeit. Sie vernachlässigen ihre Kleidung, im Extremfall ihre Körperpflege. Sie
machen die Nacht zum Tag. Sie vernachlässigen ihre sozialen Beziehungen. Sie
sind ziellos und umtriebig. Sie sind ängstlich. Sie haben das Gefühl, ihnen werde
ständig Unrecht getan, sie würden beobachtet, fremdkontrolliert oder gar verfolgt.
Auch solche Symptome und Zeichen, die Fachpersonen alarmieren mögen, können
normalpsychologisch interpretiert werden; und sie werden das auch. Sie werden das
umso selbstverständlicher, wenn solche Veränderungen sich in der Spätpubertät
abspielen, in jener Entwicklungsphase, in der Jugendliche, wie jedermann weiß, es
ohnehin nicht leicht mit sich haben (und in der sie es anderen nicht leicht machen), in
der die Ablösung vom Elternhaus ohnehin angesagt ist, und in der
Stimmungsschwankungen schließlich ebenso die Regel sind wie das Schwanken
zwischen erwachsenen und recht kindlichen Formen des Verhaltens.
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Überempfindlichkeit und Verletzlichkeit
Wenn Eltern in dieser Phase überhaupt reagieren, reagieren sie
normalpsychologisch. Sie versuchen, auf das Verhalten einzuwirken. Sie reagieren
mit Ärger. Nicht selten wird die Atmosphäre in der Familie gespannt. Diese
Spannung führt oft dazu, dass der Jugendliche den ohnehin fälligen Auszug vollzieht
- und dann allein nicht zurecht kommt Solche Spannungen können allerdings auch
dazu beitragen, dass eine beginnende Psychose zu einer manifesten Krankheit
gerät.
Fragt man die Betroffenen selbst, wie sie diese Zeit erlebt haben, erhält man häufig
die Auskunft, ja, es habe sich etwas verändert. Die Konflikte zu Eltern und Freunden
werden als spannungsgeladen wahrgenommen. Sie haben meist zu Kummer und
Leid geführt. Die eigene Verletzlichkeit wird ebenfalls wahrgenommen. Alle diese
Veränderungen werden nicht nur registriert; die Betroffenen suchen auch nach
Gründen dafür. Nachdem ihre Art und Weise zu leben bis dahin funktioniert hat,
suchen sie sie allerdings nur teilweise in sich selbst.
Zum Teil glauben sie, sie in verändertem Verhalten der anderen ausmachen zu
können: Andere sind rücksichtslos; andere gehen nicht auf sie ein. Andere meinen
es nicht gut mit ihnen. Andere tuscheln ständig hinter ihrem Rücken (was sie sicher
auch tun). Andere machen ihnen das Leben schwer,was vermutlich ebenfalls richtig
ist, was aber auch in früheren Zeiten schon zutraf.
Eine paranoid-ängstliche Interpretation dieser Situation ist häufig. Sie kann sich über
das Wahnhafte zum manifesten Wahn steigern. Die Wahrnehmung der eigenen
Verletzlichkeit schlägt sich dann in der Vermeidung von Situationen nieder, in der
man verletzt werden könnte. Sie ist nicht selten verbunden mit einer
Überempfindlichkeit gegenüber Umwelt und Sinnesreizen überhaupt: Empfindlichkeit
gegenüber Lärm, auch gegenüber lauter Musik, Empfindlichkeit gegenüber
bestimmten Farben, besonders grellen Farben, Empfindlichkeit gegenüber
persönlicher und körperlicher Nähe anderer Menschen, gegenüber
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Menschenansammlungen, Gefühl der Überwachheit und endlich einem beständigen
Andrängen von Gedanken, die schwer zu kontrollieren und zu sortieren sind.
Alles das sind Zeichen der beginnenden Psychose. Man kann man annehmen, wenn
Angehörige, Freunde und Fachleute solche Veränderungen wahrnehmen, müsste es
möglich sein, die Diagnose einer beginnenden Psychose frühzeitig, auf jeden Fall
viel früher zu stellen als das heute üblich ist. Das ist richtig. Ich habe dennoch
Zweifel, dass dies im Alltag wirklich so sein kann. Grundlage für ihre
psychopathologische Interpretation ist nicht nur langjährige Erfahrung, sondern auch
die Bereitschaft, die bei Angehörigen und Freunden gar nicht bestehen kann, (oder
der Auftrag - etwa in der ärztlichen Sprechstunde), ungewöhnliches oder
merkwürdiges Verhalten anders als normalpsychologisch zu interpretieren. Im
Übrigen ist bekannt, dass Jugendliche im Laufe ihrer Entwicklung fast zur Hälfte
Verhaltensmerkmale und Empfindungen zeigen, die wir als Prodromalsymptome
einer schizophrenen Psychose bezeichnen würden, wenn sie bei jemand auftreten,
den wir später als schizophreniekrank diagnostizieren.
Bewältigungsansätze im Vorfeld
Die Vorphase der Psychose ist für den weiteren Lebenslauf der Betroffenen von
großer Bedeutung. In dieser Zeit erfahren und erleben die späteren
Psychosekranken ihre Beeinträchtigungen und ihre Verletzlichkeit, ohne dass sie als
psychisch krank eingeordnet oder etikettiert werden. Sie werden mit einer neuen
Lebenssituation bzw. einer neuen Selbstwahrnehmung konfrontiert, die von ihnen
jenseits ihrer Ratlosigkeit verlangt, sich mit ihr auseinander zu setzen. Sie müssen
lernen, die neue Situation zu verstehen. Sie müssen Ansätze entwickeln, sie zu
bewältigen – und sie tun dies auch.
Das ist eine Chance, weil die "Kranken" hier das einsetzen, was sie im Lauf ihrer
Sozialisation gelernt haben. Sie greifen auf ihre eigenen Ressourcen zurück, ihre eigene
Kreativität; und sie tun das, zunächst ohne zu wissen, dass sie es mit einer Krankheit zu
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tun haben, ohne die Folgen von Psychiatrisierung, diagnostischer Etikettierung und ohne
die Last des Stigmas. Das ist andererseits ein Risiko, auch weil sie das ohne Expertenhilfe
tun müssen. Sie stochern gleichsam mit einer Stange im Nebel. Günstigenfalls lernen sie
auf diese Weise den Umgang mit ihrer Verletzlichkeit. Sie lernen,
Überforderungssituationen zu meiden oder Techniken, diese zu bewältigen.
Ungünstigenfalls fördern ihre Erklärungs- und Bewältigungsansätze eine paranoide Sichtund
Erlebensweise der für sie veränderten Welt. Sie können somit zur Ausprägung des
Vollbildes von Wahn- und Verfolgungssymptomatik beitragen. So kann die Vermeidung
von belastenden Situationen zum totalen Rückzug aus der sozialen Welt und zum
Abbruch zwischenmenschlicher Beziehungen führen.
Günstigenfalls lernen sie ein für ihre weitere Zukunft wichtiges Verhalten der
Auseinandersetzung mit ihrer verminderten Leistungsfähigkeit, ohne dass sie von
ihrer Krankheit wissen und ohne dass sie mit einer Diagnose belastet sind. Dies kann
gerade bei solchen Betroffenen von Bedeutung sein, die bis dahin sowohl in
intellektueller wie in psychosozialer Hinsicht ein mehr oder weniger
unproblematisches Leben geführt haben – die in der Schule nie Schwierigkeiten
gehabt haben; die in Familie und Freundeskreis ohne größere Probleme
zurechtgekommen sind. Sie lernen in dieser Vorphase der Krankheit, sich mit
Problemen auseinander zu setzen, die sie bis dahin nicht gekannt haben: Alleinsein
auszuhalten, Niederlagen in der Schule oder im Beruf hinzunehmen,
Konzentrationsstörungen auszuhalten und zu bewältigen, Leistungsdefizite zu
überspielen und gegebenenfalls in einen geschützten Raum auszuweichen, in den
sie niemanden Einblick nehmen lassen.
Es ist ein Unterschied, ob sie dies vor der Diagnose aus eigenem Antrieb und
eigener Not heraus tun oder ob sie dies später unter der Wucht des Vollbildes der
Psychose, der Diagnose, der Behandlung und deren Konsequenzen tun müssen. Die
vorweggenommene Bewältigung im Prodromalstadium kann somit auch positiv
gesehen werden. Auch wenn man die Vorstellung haben kann, es wäre dennoch
besser gewesen, früher gezielt zu behandeln, sollte man diese Seite des
vorweggenommenen konstruktiven Krankheitsverhaltens nicht übersehen.
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Das ist die optimistische Sichtweise. Die Wirklichkeit ist oft anders. Die Vorphase der
schizophrenen Psychose kann auch zur Leidensgeschichte unablässigen Scheiterns
werden, wenn die Versuche, die wahrgenommenen Veränderungen des Erlebens
und Verhaltens zu meistern, misslingen. Das gilt vor allem, wenn das Handeln und
das Wollen im Bleulerschen Sinne beeinträchtigt sind. Der Druck und das
Unverständnis von Seiten der Familie, der Freunde und der Arbeitswelt können
unerträglich werden. Gereiztheit, zunehmende Spannungen und der Abbruch
wichtiger Beziehungen sind eher typisch als untypisch. Schulabbruch, Rückschläge
im Studium, Verlust der Arbeit kommen hinzu. Untaugliche
Selbstbehandlungsversuche mit Psychostimulantien, Cannabis oder Alkohol
verschärfen die Krise. Das ist nicht selten der Zeitpunkt, zu dem angesichts des
erlebten psychosozialen Drucks manifeste psychotische Symptome sichtbar werden,
die dann günstigenfalls zur Diagnose und zur Behandlung führen.
Das Dilemma der Frühintervention
Am Ende stehen wir vor einem Dilemma. Einerseits sind wir überzeugt davon, dass
die Frühintervention bei schizophrenen Psychosen richtig und wichtig ist.
Andererseits bestehen schier unüberwindliche Schwierigkeiten, die Diagnose im
Vorfeld der beginnenden akuten Psychose zu stellen. Fast immer vergehen Jahre
zwischen dem Einsetzen der ersten Veränderungen, die man im Nachhinein als
Beginn der Erkrankung identifiziert und der ersten gezielten Behandlung der
psychotischen Störung. Darin werden die aktuellen Forschungen zur Frühdiagnose
schizophrener Erkrankungen in absehbarer Zeit nichts ändern. Ihre Ergebnisse
mögen geeignet sein, die Diagnose in Einzelfällen früher zu stellen als bislang.
Im Übrigen ist offen, ob die Behandlung beim Verdacht auf eine beginnende
Psychose ohne manifeste psychotische Symptome sich wesentlich anders gestalten
sollte, als der Umgang mit mutmaßlich gesunden Jugendlichen in der Phase des
Erwachsenwerdens: Geduld, Verständnis, Unterstützung, Hilfe bei konkreten
Schwierigkeiten sind in jedem Fall richtig und wichtig. Verständnisvolle
psychotherapeutische Begleitung kann in kritischen Phasen sinnvoll sein.
Neuroleptika-Behandlung bei ungesicherter Diagnose und fehlenden eindeutigen
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psychotischen Symptomen kommt allenfalls zur Differenzialdiagnose in Betracht. Als
Therapie ist sie über die Maßen problematisch und entsprechend umstritten. Führt
ihr versuchsweiser Einsatz zu einer deutlichen Verbesserung des Befindens und des
Verhaltens, kann dies eine wichtige Hilfe zur Diagnosesicherung bei unklaren
Symptomen sein. Dann kann die Neuroleptikabehandlung in möglichst niedriger
Dosierung durchaus auch indiziert sein.
Angehörige, die den Eindruck gewinnen, ihr Kind habe sich in einer Weise verändert,
die normalpsychologisch nicht zu erklären ist, sei geraten, sich zunächst
vertrauensvoll an ihren Hausarzt zu wenden und sich gegebenenfalls von diesem an
einen fachpsychiatrischen Dienst überweisen zu lassen und dort, zunächst ohne das
Kind (den Heranwachsenden) der Belastung einer psychiatrischen Untersuchung
auszusetzen, über die Art der Veränderungen und die Zeichen zu berichten, die sie
als möglicherweise krankhaft oder als nicht »normal« erleben.
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5 Die Krankheit erhält ihren Namen. Die Diagnose und was
sie bedeutet
»Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gestellt.« (Alte Medizinerweisheit)
Wenn eine Diagnose gestellt wird, erhält die Krankheit einen Namen. Bis dahin ist
vieles unklar. Vielfältige Symptome mögen die Kranken plagen und ängstigen. Aber
bis zur Diagnose bleibt vieles unklar. Das Ergebnis kann Entlastung sein. Es kann
aber auch Angst und Unverständnis auslösen. Bei der Diagnose einer Psychose aus
dem Schizophrenen Formenkreis ist das leider oft der Fall. Ich erinnere mich an die
Reaktion eines Vaters, eines Arztes: "Bitte sagen Sie mir alles; aber sagen Sie mir
nicht, meine Sohn ist schizophren. Das wäre das Ende." Ich hielt dagegen, die
Diagnose sei eine Chance für einen Anfang. Nach einer quälend langen Vorphase
wisse man nun endlich, was das Problem sei. Endlich könne man anfangen, sich mit
der Krankheit auseinderzusetzen, sie zu behandeln.
Andererseits konnte ich den Vater verstehen. Er hatte bis zuletzt gehofft, sein Sohn
sei in eine Krise geraten, die ohne schwerwiegende Konsequenzen mit oder ohne
Hilfe abklingen werde. Jetzt war er mit einer ernsten Krankheit konfrontiert, die
wahrscheinlich auch sein Leben verändern würde. Ich habe die Auswirkungen des
Einbruchs einer solchen Krankheit auf die Familie im zweiten Kapitel ausführlich
dargestellt.
Weil eine Schizoprenie-Diagnose so einschneidende Auswirkungen hat, sollte sie
erfahrenen Experten vorbehalten sein. Kranke und Angehörige können durch ihre
Beobachtungen viel zu ihrer Absicherung beitragen. Aber auch im Zeichen des
Internet, muss der Arzt nachfragen, wenn sie mit der fertigen Diagnose in die
Sprechstunde kommen. Deshalb ist dieses Kapitel auch keine Anleitung zur Do-ityourself-Diagnostik.
Es geht mir vielmehr darum darzustellen, wie Diagnostik in der
Psychiatrie heute praktiziert wird und welchen Stellenwert sie hat. Das ist nicht ganz
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einfach. Aus der klassischen Kunst der Diagnose ist in den vergangenen
Jahrzehnten eine Technik geworden. Diese hat sich ihre eigene Sprache geschaffen,
die nur schwer zu verdolmetschen ist. Ich bitte um Nachsicht, wenn mir das nur
teilweise gelingt.
Blinde Flecken und Verdrängung
Die richtige Diagnose ist die Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie. Das
festzustellen, ist eine Banalität. Aber aus dem psychiatrischen Alltag wissen wir, dass
die Diagnose einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis trotz erkennbarer
Symptome oft spät, allzu oft gar nicht gestellt wird. Gelegentlich tritt sie hinter
Symptomen anderer gleichzeitig bestehender Störungen zurück. Dazu gehören
Alkohol- und Drogenabhängigkeit. Gar nicht selten ist es bei Jugendlichen der
Cannabismissbrauch, der als Erklärung für die wahrgenommenen psychotischen
Symptome herhalten muss, während er in Wirklichkeit allenfalls auslösende Funktion
hat, meist aber bereits Ausdruck eines untauglichen Selbstbehandlungsversuches
ist.
Immer wieder blenden Therapeutinnen und Therapeuten Symptome schizophrener
Psychosen aus; oder sie bagatellisieren sie, sodass andere Diagnosen gestellt
werden können, die weniger gravierend erscheinen: Pubertäts- und
Adoleszentenkrisen, abnorme Erlebnisreaktionen, Anpassungsstörungen, oder,
zunehmend beliebt, Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ. Nicht selten sind
es Gegenübertragungsreaktionen, die die Behandelnden angesichts ihres eigenen
Schreckens vor der Krankheit daran hindern, den Kranken durch eine richtige und
rechtzeitige Diagnosestellung gerecht zu werden.
Niemand würde auf den Gedanken kommen, er täte seinen Patienten einen Gefallen,
wenn er ein leukämisches Blutbild zu einer »grenzwertigen Leukozytose«
herunterdiskutierte. Niemand würde sich in einem solchen Fall befriedigt
zurücklehnen, um festzustellen, die Kriterien für das Vorliegen einer Leukämie seien
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nicht erfüllt. Er würde vielmehr nicht ruhen und so lange aufmerksam beobachten
und nachuntersuchen, bis eine solche Krankheit definitiv ausgeschlossen oder
bestätigt ist. Genau dies geschieht in der Psychiatrie leider immer wieder. Die
Diagnosekriterien für eine schizophrene Psychose seien nicht erfüllt, die für eine
Anpassungsstörung oder ein Borderline-Syndrom ließen sich nachweisen. Also liege
keine schizophrene Psychose vor.
Diagnosekriterien
Die modernen Klassifikationssysteme kommen solchen Bedürfnissen leider
entgegen. Sie begünstigen die Diagnosestellung auf der Grundlage eines reduzierten
psychopathologischen Befundes, auf der Grundlage weniger ausgewählter
Symptome. Die Beachtung der biografischen Entwicklung, die wohlgemerkt von
diesen Systemen auch gefordert wird, tritt allzu leicht in den Hintergrund. Die
Veränderung des Erlebens und Verhaltens, der klassische »Knick in der
Lebenslinie«, soziales Rückzugsverhalten und veränderte Reaktionen auf die
Umgebung - alles das was Angehörige in der Vorphase mit Sorge miterleben -
werden allzu häufig nicht ausreichend wahrgenommen oder gewürdigt. Die
Mitwirkung der Kranken selber und ihrer Angehörigen wird oft sträflich
vernachlässigt.
Früher waren psychiatrische Diagnosen das Ergebnis einer klinischen Untersuchung,
in die das Wissen und die Erfahrung des Untersuchers mit ein ging. Um die damit
verbundenen subjektiven Aspekte auszuschliessen und die internationale
Vergleichbarkeit zu sichern, wurde der Ruf nach Standardisierung laut.
Das Ergebnis waren "Diagnosekriterien", festgeschrieben im Diagnostisch-
Statisischen Manual (DSM IV) der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft und
der Diagnosenklassifikation der WHO, der ICD 10. Beide Systeme sind
Expertenübereinkünfte, keine Naturgesetze, sondern Beschreibungen, die dem
derzeitigen Stand des Wissens entsprechen.
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Ein zentrales Merkmal der modernen Klassifikationssysteme ist es, dass die
Diagnosen aufgrund eines Kriterienkataloges erstellt werden, in dem bestimmte
Symptome vorgegeben sind. Die Diagnosestellung erfolgt durch Aufsummierung der
bei den Kranken festgestellten Symptome. Im DSM-IV heißt es beispielsweise:
»Mindestens zwei der Folgenden, jedes bestehend für einen erheblichen Teil einer
Zeitspanne von einem Monat (oder weniger, falls erfolgreich behandelt):
1.Wahn;
2.Halluzinationen;
3.Desorganisierte Sprechweise;
4.Grob desorganisiertes Verhalten."
Im Zeitalter der Operationalisierung und Digitalisierung komplexer Sachverhalte mag
das akzeptabel sein – zumindest auf den ersten Blick. Bei weiterem Nachdenken
stellen sich Zweifel ein. Denn Klassifikationen sind keine Diagnosen; denn "letztere
gehen vom einzelnen Patienten aus.... Klassifikation ist bewusst reduktionistisch und
dient statistischen und wissenschaftlichen Zwecken.« (Kurt Heinrich). So reduzieren
sie die 340 Symptome, die etwa im englischen Present State Examination aufgeführt
sind, auf weniger als ein Dutzend. Damit sind Fehldiagnosen Tür und Tor geöffnet.
Denn reduktionistische Systeme führen zwangsläufig zu falsch positiven oder falsch
negativen Ergebnissen. Auch im Interesse der naturwissenschaftlichen Forschung ist
es wichtig, dass möglichst wenige falsch positive Diagnosen gestellt werden. Aus
klinischer Sicht ist dies fatal, weil viele Kranke wegen "Nichterfüllung" der Kriterien
nicht – oder nicht rechtzeitig – die Behandlung erfahren, die sie benötigen.
Engagement, Wissen und Erfahrung
Für die Diagnosestellung genügt es mithin nicht, den Kriterienkatalog des DSM-IV
oder der ICD10 zu prüfen und abzuhaken. Der psychopathologische Befund muss
ergänzt und erweitert werden. Dazu gehört die sorgfältige Erhebung der
Lebensgeschichte von Kindheit an. Wenn immer möglich, gehört dazu auch die
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Befragung von Angehörigen und Freunden. Dabei ist nicht nur auf vorbestehende
Störungen, Frühsymptome oder Prodromalsymptome zu achten, sondern auch auf
einschneidende biografische Veränderungen oder auffallende Veränderungen im
sozialen Verhalten im persönlichen und im kulturellen Kontext. Die Bedeutung eines
Symptoms ist nur zu ermessen, wenn die aktuelle Situation, der kulturelle
Hintergrund und der Stellenwert des möglichen symptomatischen Verhaltens für die
Person ausreichend berücksichtigt werden. Wenn ein Mensch schon immer so war,
hat es eine andere Bedeutung, als wenn es neu Verhalten ist
Die neuen Klassifikationssysteme mögen zu einer Vereinheitlichung psychiatrischer
Diagnostik beigetragen haben. Dennoch bleibt die Diagnostik eine hohe Kunst, die
umfängliches psychiatrisches Wissen und klinische Erfahrung voraussetzt. Die
meisten psychiatrischen Symptome sind nicht objektivierbar – zumindest nicht im
naturwissenschaftlichen Sinne. Sie werden durch Beobachtung von Verhalten oder
aus den Mitteilungen der Kranken über ihr subjektives, ihr ureigenes Erleben
abgeleitet. Wenn sie uns nichts mitteilen oder wenn wir ihr Verhalten
fehlinterpretieren, ist der Weg zur Fehldiagnose gebahnt. Auch deswegen sollten wir
uns davor hüten, uns vorschnell festzulegen. Eine vorschnelle
Schizophreniediagnose ist genau so schädlich wie eine verpasste. Entscheidend
bleibt es, dass wir uns die Differenzialdiagnose offen halten, solange Ungewissheit
besteht, um die Diagnose schließlich zu sichern, wenn die Befunde dazu ausreichen.
Der Name
Der Name der Krankheit, um die es hier geht, ist Schizophrenie. Richtiger wäre es
eigentlich, von einer Krankheit aus der „Gruppe der Schizophrenien“ zu sprechen.
Das ist die ursprüngliche Bezeichnung, mit der Eugen Bleuler 1911 die frühere von
Emil Kraepelin geprägte Diagnose „Dementia Präcox“ abgelöst hat – auch mit dem
Ziel, eine weniger abwertende Krankheitsbezeichnung zu schaffen. Im
psychiatrischen Alltag redet man meist verkürzt von „Schizophrenen Psychosen“
oder einfach von Psychosen für „Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis“.
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Diese Vielfalt der Namensvarianten zeigt, wie schwer sich auch die Psychiatrie mit
dieser Diagnose tut. Das hat zwei Gründe. Zum einen gilt heute als wahrscheinlich,
dass es sich bei der Schizophrenie nicht um eine einheitliche Krankheit handelt,
sondern um eine Gruppe oder ein Bündel von Störungen handelt, die ähnliche
Erscheinungsformen haben, aber nicht den gleichen neurobiologischen Hintergrund.
Deshalb verzichte ich hier auch auf die Nennung von Untergruppen, die
Beschreibungen von (Verlaufs)Zuständen sind, aber keine Diagnosen eigener Art.
Zum anderen ist man sich auch in der Fachwelt bewusst, das die
Krankheitsbezeichnung Schizophrenie mit mannigfachen Vorurteilen belastet ist.
Deshalb wird nicht nur von Betroffenen und Mitbetroffenen sondern auch von
Fachleuten immer wieder gefordert, der Krankheit einen anderen Namen zu geben.
Die Diskussion ist nicht abgeschlossen. Ich gebe aber zwei Dinge zu bedenken.
Zum einen wird der neue zunächst unbelastete Name erfahrungsgemäss eher früher
als später von den Vorurteilen der Vergangenheit eingeholt. Im Lexikon heisst es
z.B. heute noch: „Schizophrenie, früher Dementia Präcox ...“ Zum anderen müssen
Kranke und Angehörige wissen, mit welcher Kranheitsbezeichnung sie rechnen
müssen, wenn ihnen Menschen begegnen, die voller Vorurteile sind. Im Alltag
empfehle ich ihnen allerdings, von ihrer Krankheit schlicht als einer Psychose zu
sprechen.
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6 Vor der Therapie. Behandlungsgrundsätze
»Die Schizophrenietherapie ist die dankbarste für den Arzt."
Eugen BLEULER 1911
Schizophrene Psychosen sind schwere Erkrankungen. Entgegen einem verbreiteten
Vorurteil sind sie behandelbar, nicht immer gut, aber oft befriedigend. Sie sind zwar
mit medizinischen Mitteln nicht heilbar. Aber sie sind auch nicht unheilbar: Wir
wissen seit mittlerweile hundert Jahren, dass sie bei etwa einem Drittel der Kranken
ausheilen – mit oder ohne Behandlung. Wir wissen auch, dass ihr Verlauf bei einem
weiteren Drittel günstig ist – dies in Abhängigkeit von kompetenter Behandlung. Ein
letztes Drittel trifft die ganze Schwere des psychotischen Leidens. Bei ihnen ist der
Krankheitsverlauf chronisch-rezidivierend – wiederkehrend oder andauernd. Aber
auch diesen Kranken kann geholfen werden, die Symptome zu lindern, das Leiden
zu mindern und zu lernen, mit ihrer Krankheit zu leben. Das fordert Geduld von allen
Beteiligten und Verständnis von Seiten der Menschen, die mit den Kranken leben –,
aber auch für diese Menschen, vor allem für ihre Angehörigen.
Eines aber unterscheidet sie von fast allen anderen bedrohlichen Krankheiten: Die
Diagnose entscheidet nicht über die Prognose. Die Diagnose ist nicht das Ende, wie
das Vorurteil sagt, wie Kranke, Angehörige und manchmal auch Behandelnde dies
immer wieder erleben, wenn die Krankheit ihren Namen bekommt. Sie ist der Anfang
der Auseinandersetzung mit einem Leiden, das mutmaßlich tief in das eigene Leben
eingreifen wird, einer Auseinandersetzung aber, in der man die Oberhand behalten
kann wie bei anderen schweren Erkrankungen auch.
Schizophrene Psychosen sind behandelbar. Aber das Vorurteil von der
Schizophrenie als »unheilbarer«, unheimlicher, ja verrufener Krankheit wirkt nach.
Dieses Bild – in der Soziologie nennt man es soziale Repräsentation – wird zu einer
Komplikation. Es behindert die Therapie. Es behindert die Entschlossenheit des
therapeutischen Engagements bei den Behandelnden und bewirkt Kleinmut und
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Pessimismus bei den Kranken und ihren Angehörigen. Aus diesem Grunde muss
das tief verwurzelte negative Bild der Schizophrenie, das Stigma der Krankheit, das
die Kranken zutiefst verletzt, zugleich mit dem Grundleiden behandelt werden.
Individuelle Behandlung
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind vielfältig. Ihre Behandlung
muss sich an die Art und die Ausprägung des Krankheitsbildes anpassen. Sie muss
dem einzelnen kranken Menschen in seiner jeweiligen Situation gerecht werden. Sie
muss auf die Krankheitssymptomatik abgestimmt sein. Sie muss den Kranken
helfen, ihr Leiden aktiv zu bewältigen oder zumindest mit ihm zu leben.
Schizophrenietherapie verlangt Erfahrung, Engagement, Geduld und Zuwendung
von Seiten der Behandelnden. Zugleich stellt sie hohe Anforderungen an die
Kranken selbst: Geduld und Ausdauer und die Bereitschaft zur Mitarbeit.
Erfolgreiche Therapie der Schizophrenie verlangt auch, dass die Kranken ihre
Erfahrungen mit ihrem Leiden in die Behandlung einbringen. Zusammenarbeit,
Kooperation, steht als Leitmotiv über der erfolgreichen Behandlung schizophrener
Psychosen. Ob diese gelingt oder nicht, entscheidet neben der
Krankheitssymptomatik über Gelingen oder Scheitern der Therapie, über
psychosoziale Integration oder soziale Isolierung, über langfristige Krankheitsfolgen.
Therapie hat auch mit der Haltung zu tun, mit der man dem kranken Menschen und
seinem Leiden gegenübertritt. Ob man optimistisch ist oder pessimistisch, ob man
resigniert ist oder kampfbereit, ob man einen langen Atem hat oder nicht – alles dies
schafft jeweils unterschiedliche Voraussetzungen für die Chancen der Behandlung
dieser bedrohlichen Krankheit und ihrer potenziell schwerwiegenden Folgen. Damit
will ich nicht sagen, dass es opportun oder auch nur zulässig sei, den Ernst und die
Schwere der Erkrankung zu bagatellisieren. Im Gegenteil, eine konstruktive
Auseinandersetzung mit den Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis setzt
voraus, dass man die Gefahr und die Risiken dieser Krankheit zur Kenntnis nimmt
und sich ihnen stellt. Die Behandelnden haben diese konstruktive Haltung mit in die
Therapie einzubringen – von Anfang an und auf Dauer. Die Schizophrenie ist
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ehandelbar. Wer den Kranken mit dem klassischen Bild von der Unheilbarkeit
gegenübertritt, sollte die Finger von der Schizophrenietherapie lassen.
Wider das Verzagen: Die Angehörigen
Was für die Therapeuten gilt, trifft auch für die Angehörigen zu. Auch bei ihnen muss die
erste Intervention der Überwindung von Angst und Verzagtheit gelten. Dazu gehört eine
umfassende Aufklärung über die Art der Krankheit, über den Verlauf, die Möglichkeiten der
Behandlung, über den Stand des medizinischen Wissens und über die Auswirkungen der
Stigmatisierung psychischer Störungen auf sie selbst, ihre Umgebung und ihr krankes
Familienmitglied. Oft reicht das ärztliche Gespräch dazu nicht aus. Zum einen brauchen
die Angehörigen Zeit, sich in ihr Schicksal zu finden. Zum anderen brauchen sie, wenn die
Krankheit andauert, Informationen und Rat über das Verhalten Schizophreniekranker zu
Hause und über den Umgang damit. Dabei können andere Betroffene helfen, etwa
Angehörigenvereinigungen und Angehörigenselbsthilfegruppen.
Mit einem Schizophreniekranken in der Familie zu leben, ist keine leichte Sache. Das
muss man lernen. Man muss es nicht nur mit dem Kopf lernen, sondern auch emotional
verkraften. Man muss begreifen und sich damit abfinden, dass das eigene Kind – darum
geht es ja meist – mit einiger Wahrscheinlichkeit ein anderes Leben führen wird, als man
erwartet und erhofft hat.
Es nützt den Kranken nichts, wenn die Angehörigen ihrer eigenen Verzweiflung über die
Mitbetroffenheit ihren Lauf lassen, wenn sie sich Vorwürfe machen, sei es über die
Erziehung, sei es über irgendwelche Spannungen, die zwischen ihnen und dem Kranken
bestehen oder bestanden haben. Das Ziel ist es, ein gewisses Maß an Gelassenheit,
zumindest aber Gefasstheit zu erreichen, das es möglich macht, die Kranken in
schwierigen Situationen zu stützen und zu führen, sie dazu zu bewegen, Hilfe
anzunehmen und mit ihren Therapeuten zusammenzuarbeiten. Auch dies ist oft keine
leichte Sache.
Über Behandlung verhandeln
Dass Therapeuten nicht vor der Krankheit verzagen sollen, die zu behandeln ihre
Aufgabe ist, gehört zu den Banalitäten des ärztlichen Handwerks. Dass Angehörige
52

ihrer Rolle als Unterstützer und Helfer besser gerecht werden können, wenn sie
selbst emotional stabil sind, versteht sich von selbst. Dass es auch gilt, die Kranken
selbst für die Mitarbeit an der Therapie zu gewinnen, ist nicht so selbstverständlich.
Das ist eine Erkenntnis der letzten Jahre.
Früher ist die Patientenrolle in der Psychiatrie wie auch in der Allgemeinmedizin eher
als eine passive begriffen worden. Der Gedanke, dass die Kranken selbst mitwirken
können, hat sich zunächst in der Psychotherapie und in der Rehabilitationsmedizin
ausgebreitet. Inzwischen sollte allen Beteiligten klar sein, dass es bei der Gefahr
eines langzeitigen Krankheitsverlaufes unabdingbar ist, dass Therapeuten und
Kranke miteinander kooperieren, dass sie den besten gangbaren Weg suchen, dass
Therapeuten und Kranke gemeinsam nach den Ressourcen an gesunden Kräften
und an Verletzlichkeiten und Unzulänglichkeiten fahnden, um die bestmögliche und
tragfähigste Form der Behandlung auszuloten.
Es kann heutzutage nicht mehr angehen, dass Therapeuten sich auf die Vorstellung
von der fehlenden Krankheitseinsicht bei Schizophreniekranken zurückziehen. Es
mag schon sein, dass viele Kranke Schwierigkeiten haben zu begreifen, dass das,
was mit ihnen geschieht, was sich in ihnen abspielt, aus der Sicht der Medizin
Krankheit ist und dass man ihnen mit medizinischen Mitteln helfen kann. Es ist
Aufgabe der Therapeutinnen und Therapeuten, ihnen das zu verdolmetschen und die
fehlende Krankheitseinsicht nicht als unveränderbares Symptom eigener Art stehen
zu lassen. Manchmal bedarf es vieler Anläufe, um das zu erreichen.
Kann man eine Krankheit behandeln, deren Ursache man nicht kennt
Viel von der Resignation gegenüber der Krankheit Schizophrenie und ein
beträchtlicher Teil des Mythos’ von der Unheilbarkeit hängen damit zusammen, dass
wir die Ursache der Schizophrenie nicht kennen. Das Bedürfnis der Menschen nach
Erklärungen ist unerschöpflich. Es wäre vermutlich hilfreich, wenn wir wüssten, auf
welche Weise die Schizophrenie entsteht. Aber es wäre um die gesamte Medizin
schlecht bestellt, wenn sie sich auf die Behandlung von Krankheiten beschränken
müsste, deren Ursachen bekannt sind. Außer den Infektionskrankheiten sind es nur
wenige andere Leiden, deren Ursachen man wirklich von Grund auf kennt. Über die
53

meisten anderen ist das Wissen begrenzt. Aber dieses begrenzte Wissen genügt, um
in das Gefüge der Krankheit einzugreifen, ihren Verlauf zu beeinflussen, die
Selbstheilungskräfte des menschlichen Körpers zu stärken und günstigenfalls eine
Heilung zu erreichen.
So ist das bei den Herzkreislauferkrankungen, beim Krebs, bei Magen- und
Darmkrankheiten, beim Diabetes, der Hochdruckkrankheit und vielen anderen mehr.
So ist das auch bei den meisten psychischen Störungen. Wir wissen nicht nichts. Wir
wissen im Gegenteil eine ganze Menge über die besondere Verletzlichkeit einiger
Menschen, über die Rolle der Disposition (manche reden von »Vererbung«); und wir
wissen inzwischen auch einiges über die Biochemie der Botenstoffe zwischen den
Nervenzellen in bestimmten Hirnregionen. Alles das zusammen ist genug, um mit
Medikamenten, mit Psychotherapie, mit sozialer Unterstützung und mit Training in
den »natürlichen« Verlauf der Krankheit einzugreifen.
Manfred Bleuler, einer der großen Schizophrenieforscher der jüngeren
Vergangenheit, geht in seiner wissenschaftlichen Lebensbilanz sogar noch weiter. Er
schreibt: »Unsere Therapie wird oft als symptomatisch beurteilt, und viele glauben,
dass sie durch eine ›echte‹ kausale Therapie ersetzt werden wird, sobald die
Ursachen der Psychose entdeckt ist. Ich bin überzeugt, dass wir schon heute viel
über die Ursache der Krankheit wissen. Dieses Wissen erlaubt es uns, unsere
Therapie im Hinblick auf die Genese der Psychose als angemessen, kausal und sehr
wichtig anzusehen. Wir meinen, diese Therapie verdient es, weiterentwickelt und mit
einem Gefühl der Überzeugung angewendet zu werden.« (1982)
Wege der Behandlung
Die Schizophrenietherapie stützt sich heute auf drei zentrale Säulen, die
Medikamentenbehandlung, die Psychotherapie und Verfahren der sozialen
Behandlung, die gemeinhin Milieu- oder Soziotherapie genannt werden. Dahinter
verbergen sich vielfältige Maßnahmen sozialer Unterstützung, Rehabilitation,
Trainingsverfahren, Selbsthilfe, Arbeits- und Beschäftigungstherapie, Hilfe bei der
Gestaltung freier Zeit zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und vieles andere
mehr.
54

Die Psychotherapie wird gemeinhin an erster Stelle genannt. Im Alltag spielt sie
leider nicht die Rolle, die ihr zukommt. Im psychiatrischen Alltag hat vielmehr die
Medikamentenbehandlung den ersten Platz. Viele Therapeuten räumen das nur
ungern ein. Aber die Medikamente haben - vor allem in der Akutbehandlung - ihren
zentralen Platz. In der akuten Psychose sind sie es, die die Kranken von ihrer Angst
entlasten, von ihrer Furcht, beeinträchtigt, verfolgt oder vergiftet zu werden. Sie
helfen ihnen, das Durcheinander ihrer Gedanken wieder zu ordnen und die Kontrolle
über die eigenen Gefühle zurückzugewinnen. Sie tragen günstigenfalls dazu bei,
ihnen ein Stück innerer Ruhe zu vermitteln, die sie in dieser Situation dringend
brauchen.
Gewiss, Psychopharmaka sind nicht ohne Nebenwirkungen. Aber auch hier gilt der
Grundsatz der gesamten Medizin: Wirksame Medikamente haben Nebenwirkungen.
Die entscheidende Frage ist jene nach dem Risiko und dem Nutzen der Behandlung.
Die Antwort fällt bei der akuten Psychose zugunsten der Behandlung mit
Neuroleptika aus. Ausnahmen mag es bei kurzen Episoden geben, die auch von
allein abklingen würden. Ansonsten ist die Medikamentenbehandlung bei der akuten
Psychose das einfachste, wirksamste, schnellste und schonendste Verfahren, den
Kranken zu helfen.
Psychotherapie hat in der akuten Phase der Erkrankung den Charakter einer
begleitenden Therapie. Psychotherapie ist in dieser Phase vor allem Unterstützung,
Führung, Ermutigung. Mit Abklingen der akuten Krankheitsepisode nimmt sie mehr
Platz ein. Im Rahmen der Wiederherstellung kann dann die
Medikamentenbehandlung zur unterstützenden, die Psychotherapie zur führenden
Behandlung werden. In dieser Phase hilft sie den Kranken bei der Bewältigung des
Krankheitserlebens, der Krankheitserfahrung und der Krankheitsfolgen. Sie hilft
ihnen, ihre Lebenssituation zu klären, ihre Persönlichkeit und ihre Gefühlswelt auf
dem Hintergrund der psychotischen Erkrankung zu entwickeln. Sie hilft ihnen auch,
ihre individuelle Verletzlichkeit zu erkunden und nach Wegen zu suchen, mit ihr
umzugehen und Krankheitsrückfällen vorzubeugen. Alles dies macht die
medikamentöse Unterstützung nicht überflüssig. Die langzeitige
Medikamentenbehandlung kann im Gegenteil eine wirksame Grundlage der
55

Rückfallprophylaxe sein und ist dies in sehr vielen Fällen auch tatsächlich.
Soziotherapie ist nicht so eindeutig abzugrenzen und einzuordnen wie
Medikamentenbehandlung und Psychotherapie. Ein bewusst gestaltetes
therapeutisches Milieu ist in allen Krankheitsphasen sinn- und hilfreich. Ergotherapie,
Musiktherapie, künstlerische Gestaltung und andere kreative und aktivierende
Betätigungen aller Art gehören vor allem im Krankenhaus zum Standard
psychiatrischer Therapie. Im therapeutischen Alltag gewinnen sehr viel banalere
Aspekte zentrale Bedeutung: Die Strukturierung der Zeit, Betätigung oder Arbeit, die
eigene Wohnung und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Sie entscheiden
neben der Krankheitssymptomatik, der Bereitschaft oder dem Vermögen der
Kranken, an der Behandlung mitzuwirken, neben Medikamenten und Psychotherapie
über den langfristigen Verlauf und den Ausgang der Psychose.
Damit ist das Feld abgesteckt. Darüber hinaus braucht es vor allem Beharrlichkeit
und Geduld – und viel Zeit.
56

7 Die akute Psychose. Die Behandlung der Kranken
In der Theorie ist die Behandlung der akuten Psychose einfach. Eine akute
schizophrene Psychose könne jeder behandeln, habe ich in meiner Zeit als Chef
eines psychiatrischen Landeskrankenhauses immer wieder gegenüber meinen
Universitätskollegen betont. Gemeint war allerdings: im Vergleich zur chronisch
rezidivierenden Verlaufsform, um die sich Akutkliniken oft nur widerwillig kümmern.
Außerdem unterscheidet die Theorie sich, wie wir alle wissen, in vieler Hinsicht von
der Praxis, vom psychiatrischen Alltag.
Im Alltag ist die akute schizophrene Psychose vorrangig die Domäne der
Medikamentenbehandlung. Neben dem selbstverständlichen Angebot eines
beruhigenden und entängstigenden Milieus und der psychologischpsychotherapeutischen
Stützung und Führung hat die Neuroleptika-Behandlung in
der akuten Psychose Vorrang. Das gilt in besonderer Weise, wenn die produktive
Symptomatik mit Angst, Denkstörungen, Wahn, Halluzinationen und Zuständen der
Erregung im Vordergrund steht. Das gilt aber auch beim Überwiegen von affektiven
Störungen, von Störungen des Gefühlserlebens. Bei sog. negativen Symptomen mit
Verminderung des Antriebs, Apathie und sozialem Rückzug sowie bei Störungen des
Wollens und des Handelns allerdings gerät die Medikamentenbehandlung an ihre
Grenzen. Sie sind vor allem sie Domäne der Soziotherapie in Form von andauernder
sozialer Stimulation (s.u. S. ...)
Neuroleptika wirken – insbesondere bei Ersterkrankungen – im frühen Stadium auch
in geringen Dosen recht zuverlässig auf die produktiven Symptome. Unter ihrer
Einwirkung verschwindet als Erstes die Angst, später allmählich die Halluzinationen
und die Störungen des Denkens. Die Wahngewissheit löst sich auf. Der Rückkehr in
die Realität der Lebenswelt der gesunden Anderen wird der Weg gebahnt.
57

Dies ist das Feld, wo Neuroleptika bei richtiger Anwendung segensreich wirken und
jeder anderen Behandlungsmethode überlegen sind. Richtige Anwendung bedeutet:
Angemessene (niedrige) Anfangsdosierung, Ausbalancierung von Wirkungen und
Nebenwirkungen, Absprache und Aussprache mit den Kranken darüber, wo immer
möglich. Richtige Anwendung bedeutet nicht, die Symptome der Krankheit möglichst
rasch mit möglichst hohem Medikamenteneinsatz wegzudrücken. Die Symptome
sind Zeichen der Krankheit. Sie sind nicht die Krankheit selbst. Durch die
Behandlung der Krankheitssymptome werden die Kranken in die Lage versetzt, sich
mit der Psychose, wie sie sie erleben und wie sie sie beeinträchtigt, auseinander zu
setzen und sie im günstigen Fall zu bewältigen.
Daraus lässt sich ableiten, dass Medikamentenbehandlung sich nicht in der
schematischen Verabreichung einer chemisch wirksamen Substanz mit dem Ziel des
Ausgleichs der Neurotransmitter-Balance erschöpft. Sie ist vielmehr ein komplexer
therapeutischer Ansatz, in den psychotherapeutische und soziotherapeutische
Elemente von Anfang an eingebunden sein müssen.
In dieser Phase der Behandlung entscheidet sich häufig die künftige
Grundeinstellung der Kranken zur Psychiatrie, zu den Möglichkeiten der
Medikamentenbehandlung, zu spezifischen Substanzen und – das ist das Wichtigste
– zur Krankheit selbst. Sie ist von entscheidender Bedeutung dafür, ob die Kranken
sich der Psychose und der Behandlung) hilflos ausgeliefert fühlen; oder ob sie sie als
etwas begreifen, dem sie sich stellen können und müssen; mit dem sie sich aktiv
auseinander setzen können und das sie allein oder mit fremder Hilfe ganz oder
teilweise bewältigen und überwinden können. Wir wissen auch, dass negative
Erfahrungen mit Neuroleptika in dieser Phase prägend sind.
Zuwendung
Wer in der akuten Phase der Ersterkrankung die therapeutische Zuwendung von
Pflegern und Schwestern, Ärztinnen und Ärzten positiv erlebt hat, wer in dieser Zeit
gespürt hat, wie die Medikamente dazu beigetragen haben, ihn zunächst zu
58

entängstigen, dann das psychotische Erleben mehr und mehr zu kontrollieren und
später, sich davon zu distanzieren, wird die Krankheit und die Psychiatrie ganz
anders betrachten als jemand, der von vornherein als unmündiger, unselbstständiger
Patient ohne entsprechende stützende und vermittelnde Zuwendung mit hohen
Dosen von Medikamenten »beruhigt« worden ist, ohne dass er viel gefragt wurde.
Solche Patientinnen und Patienten berichten in der Rückschau nicht selten davon,
dass die Medikamente für sie schlimmer waren als die Krankheit. Sie berichten über
quälende Nebenwirkungen, über denen sie die ängstigenden und bedrückenden
Krankheitssymptome gar nicht mehr gespürt haben – also auch deren Rückgang
unter der Medikamenteneinwirkung nicht. Sie sind diejenigen Kranken, die später
erzählen werden, die Behandlung sei schlimmer als die Krankheit gewesen. Es ist
leicht einzusehen, dass die negative Haltung, die sich aus dieser Erfahrung
entwickelt, ein erheblicher komplizierender Faktor für den weiteren Krankheitsverlauf
ist. Bei diesen Patienten ist kaum damit zu rechnen, dass sie sich zu einer
regelmäßigen rückfallprophylaktischen Medikation bereit finden – eher schon, dass
sie die Neuroleptika absetzen, sobald sie aus der Klinik entlassen worden sind. Bei
diesen Patienten ist aber auch kaum zu erwarten, dass sie die Haltung der
beteiligten Therapeutinnen und Therapeuten ihnen gegenüber als verständnisvoll
erlebt haben.
Frühes Einbeziehen der Kranken
Was bedeutet das für die Praxis Es bedeutet, dass wir versuchen müssen, die
Psychosekranken von dem Augenblick an, in dem sie sich in unsere Behandlung
begeben – oder in diese gebracht werden – wo immer möglich in die Gestaltung ihrer
Behandlung einbeziehen, die von uns geplanten und veranlassten Maßnahmen
erklären und die Zustimmung der Kranken dafür einholen. Es bedeutet aber auch,
dass wir vor allem bei krankheitsunerfahrenen Patientinnen und Patienten vom
ersten Augenblick an versuchen müssen, eine möglichst schonende Form der
medikamentösen Intervention zu praktizieren. Gehen wir vom psychopathologischen
59

Bild aus, ist dieses, außer im akuten psychomotorischen Erregungszustand, fast
immer möglich.
Die früher übliche Praxis, bei der Aufnahme mehr oder weniger undifferenziert
hochpotente und niederpotente Neuroleptika, hochdosiert zu verabreichen, um für
Ruhe zu sorgen, sollte überwunden sein. Wenn eine entängstigende, beruhigende
Medikation anfangs erforderlich ist, so kann sie neben der Verabreichung eines
Neuroleptikums genauso wirksam, aber sehr viel schonender durch Tranquilizer
herbeigeführt werden, etwa durch Diazepam, (Valium) oder Lorazepam (Tavor,
Temesta), die beide auch injiziert werden können. Wenn diese auf die Zeit der
akuten Krise beschränkt ist, besteht auch kein Abhängigkeitsrisiko.
Zeit
Was bei der Depressionsbehandlung als Selbstverständlichkeit gilt, was
Medizinstudentinnen und -studenten bereits in der ersten Psychiatrie-Vorlesung
lernen, scheint im Hinblick auf die Schizophrenietherapie bislang nicht ausreichend
zur Kenntnis genommen worden zu sein: Neuroleptikabehandlung braucht Zeit. Nur
die Sedierung bei Angst und Erregung ist rasch erreichbar. Alle anderen Symptome
mildern sich günstigenfalls nach Tagen. Zurückbilden werden sie sich erst nach
Wochen. Diese Phase des geduldigen Wartens lässt sich nicht durch höhere
Medikamentendosen verkürzen. Dagegen ist sie anderweitig sehr gut therapeutisch
nutzbar. Wenn die Angst nachlässt, wenn die Kranken sich ihren Symptomen und
ihrem entfremdeten Erleben nicht mehr im vollen Umfang ausgeliefert fühlen, ist der
richtige Zeitpunkt für das eingehende Gespräch über die Krankheit da.
Das gilt vor allem, wenn eine Ersterkrankung vorliegt. Dann müssen wir davon
ausgehen, dass die Betroffenen bis dahin kaum eine Chance gehabt haben,
wahrzunehmen, dass das, worunter sie leiden, eine der medizinischen Behandlung
zugängliche Krankheit ist. Im Gegenteil, wir können es als recht wahrscheinlich
annehmen, dass sie sich bis dahin von etwas überwältigt fühlten, das sie ihrem
»Wesen«, ihrem durch Herkunft und Erziehung vermittelten Erleben und
Bewusstsein entfremdet hat, das massiv in ihre Lebenswelt eingebrochen ist und sie
ratlos gemacht hat. Wir nennen das fehlende Krankheitseinsicht.
60

Aber dieser Begriff ist, so richtig er »objektiv« – also in der Außenschau – auch
erscheinen mag, unzulänglich und unangemessen. Die Psychose befällt genau jene
Fähigkeiten des Menschen, die es ihm erlauben, seiner selbst und seiner Stellung in
der Welt gewiss zu sein – gegenüber anderen Menschen wie gegenüber sich selbst.
Mit anderen Worten: Es sind Fähigkeiten erkrankt, die es ihm in gesunden Tagen
erlauben würden, zu erkennen, dass er krank ist. Deshalb drängt es sich auf, dieses
scheinbare Paradox aufzulösen, sobald der Zustand der Kranken das möglich macht.
Erfahrung der Krise
Die beste Zeit dazu ist jene Phase, in der die Psychose die Kranken nicht mehr
überwältigt, in der sie ihren Zugriff aber noch in aller Deutlichkeit spüren. Es ist in
mancher Hinsicht ähnlich wie in der Krisenintervention. Die Erfahrung der Krise
macht die Patientinnen und Patienten therapeutisch zugänglicher als sie dies in
»normalen« Lebenssituationen sind. Die Erschütterung durch die Psychose, das
Nicht-sicher-Sein, ob eine Wahrnehmung, eine Idee, eine Beobachtung »real« ist, ob
sie real sein kann oder nicht, macht es den Psychosekranken erst möglich, den
erlebten psychotischen Krankheitszustand als »fremd«, als aufgezwungen, als »nicht
normal«, zuletzt auch als Krankheit zu erleben, einzuordnen und zu begreifen. Dies
ist bereits kognitiv ein schwieriger Prozess.
Das ist es aber nicht allein. Eine erfolgreiche Bewältigung ist mit der Erkenntnis
verbunden, dass man psychisch krank ist. Das wiederum bedeutet eine zweite ganz
reale Erschütterung der eigenen psychosozialen Identität. Man muss sich selbst
gegenüber zugeben, dass man an einer ernsten Krankheit leidet, die mannigfachen
gesellschaftlichen Vorbehalten unterworfen ist, die stigmatisiert ist – und zwar nicht
mit Vorurteilen und Vorbehalten, die man so einfach zurückweisen kann, sondern die
man in gesunden Tagen selbst geteilt hat, die man bei Licht betrachtet auch jetzt
noch teilt. Mit anderen Worten, das Selbstbild nimmt Schaden. Nachdem die eigene
Identität durch die Psychose in hohem Maße verletzlich geworden ist, wird sie durch
das erlebte soziale Stigma zusätzlich beschädigt.
61

Psychoedukation
Betrachtet man alles dies zusammen, so ist die Erkenntnis unausweichlich, dass
Therapeuten und Patienten in dieser Phase der Erkrankung mit einer gewaltigen
Aufgabe konfrontiert sind. Diese fällt auch dann nicht in sich zusammen, wenn die
psychotische Symptomatik sich unter der Medikamentenbehandlung zurückbildet
und die Psychose scheinbar folgenlos ausheilt. Man muss in diesem Zusammenhang
»scheinbar« sagen, denn die Erschütterung durch das Erlebnis der Psychose bleibt
in jedem Fall. Betrachtet man die therapeutischen Aufgaben im Einzelnen, so kann
man folgende Schritte unterscheiden:
- Klärende Unterstützung bei der Suche nach einer verlässlichen Wahrnehmung der
eigenen Wirklichkeit.
- Hilfe bei der Abtastung der jeweiligen Position und des jeweiligen Erlebens
zwischen eigener Wirklichkeit und der der anderen.
- Fortwährende Klärung, worum es sich bei den erlebten oder wahrgenommenen
Einzelphänomenen handelt und worum nicht: Angst, Wahn, Halluzinationen, Apathie.
Benennung dieser Phänomene mit umgangssprachlichen und mit medizinischen
Begriffen.
- Klärung und Aufklärung, dass es sich dabei um Krankhaftes gehandelt hat bzw.
immer noch handelt und dass dieses Krankhafte beschreibbar ist.
- Benennung der Krankheit; schonende Aufklärung über die Diagnose; allgemeine
schonende, aber umfangreiche Aufklärung über die Art der Erkrankung, ihre
Einordnung in den Bereich der psychischen Störungen, ihre möglichen
Verlaufsformen, ihre Prognose, die therapeutischen Möglichkeiten und die Chance,
durch aktive Auseinandersetzung selbst auf den Verlauf einzuwirken.
Aufklärung über die Diagnose heißt auch, dass das Wort Schizophrenie,
schizophrene Psychose oder Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
irgendwann fallen muss. Für den Alltag reicht es, von psychischer Störung oder von
Psychose zu sprechen. Aber der Schrecken, den die Benennung der Krankheit als
Schizophrenie immer noch auslöst, darf kein Grund sein, den Kranken die
62

wissenschaftliche Bezeichnung ihrer Störung auf Dauer vorzuenthalten, zumal sie sie
irgendwann doch erfahren und dann womöglich unter brutalen Umständen. Das
bedeutet aber nicht, dass die Aufklärung während der akuten floriden Psychose
gleichsam gegen den Willen des widerstrebenden Patienten erfolgen darf.
Dies sind Schritte der Aufklärung, die man heute unter der Überschrift
»Psychoinformation« oder »Psychoedukation« zusammenfasst. Sie sind
verständlicherweise keine Angelegenheit einer einzelnen therapeutischen Sitzung.
Sie bedürfen der Geduld, des Fingerspitzengefühls, der Empathie und: sie müssen
vor allen Dingen viele Male wiederholt werden. In diesen Rahmen gehört auch die
Grundlegung für die Stigmabewältigung, für die Auseinandersetzung mit befürchteten
und realen Vorurteilen
Psychotherapie
All das ist im weiteren Sinne Psychotherapie. Das mag diejenigen überraschen, die
unter Psychotherapie ein systematisches Verfahren auf dem Hintergrund eines
geschlossenen theoretischen Konzeptes und definierter Behandlungstechniken
begreifen. Aber dieses Vorgehen entspricht der klassischen Definition Hans
Strotzkas (1975) von Psychotherapie, die von der Deutschen Gesellschaft für
Psychotherapeutische Medizin als »nach wie vor gültig« bezeichnet wird:
»Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktionärer Prozess zur
Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem
Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für
behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch
Kommunikation) meist verbal, aber auch averbal in Richtung auf ein definiertes, nach
Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung) und/oder
Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer
Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. In der Regel ist dazu eine
tragfähige emotionale Bindung notwendig.«
63

Auf dem Hintergrund dieser Definition (die trotz reichlicher Fremdwörtern
verständlich sein sollte), wird allerdings deutlich, dass zum psychotherapeutischen
Umgang mit Psychosekranken in der beginnenden Besserungsphase sowohl im
Hinblick auf die Theorie wie im Hinblick auf die Praxis noch einiges an Nachdenken
ansteht. Während der akuten Psychose ist es entscheidend, dass ganz einfache
Formen psychotherapeutischer Betreuung und Begleitung im Vordergrund stehen:
Zuhören, gut Zureden, Beruhigung, Zuwendung, Trost, Unterstützung bei der Suche
nach Realität und Abgrenzung.
Milieutherapie
In der Begleitung von Kranken und ihren Angehörigen überschneiden sich
psychotherapeutische und soziotherapeutische Ansätze. In der Tat haben
Pharmakotherapie und Psychotherapie, wie oben geschildert, in der Akutphase
gegenüber spezifischen soziotherapeutischen Maßnahmen den Vorrang. Das
bedeutet nicht, dass der soziotherapeutische Zugang im Sinne der Gestaltung des
therapeutischen Milieus in dieser Phase ohne Bedeutung ist. Soziotherapie
konzentriert sich in dieser Phase vor allem auf das Angebot eines schonenden,
beruhigenden, klar strukturierten menschenwürdigen Behandlungsmilieus mit
einzelnen aktivierenden Elementen wie Ergotherapie.
Ein solches Milieu soll dadurch gekennzeichnet sein, dass vermeidbare soziale
Belastungen von den Kranken ferngehalten werden, dass sie in sozialen
Anforderungen nicht überfordert werden, dass die Bearbeitung von Alltagskonflikten
zurückgestellt wird, dass sozialer Rückzug bis zu einem gewissen Grade und für eine
begrenzte Zeit erlaubt und sogar erwünscht ist, dass die Anforderungen an das
Alltagsleben auf einer psychiatrischen Akutstation möglichst wenig widersprüchlich
und klar verständlich sind.
Das bedeutet auch, dass möglichst wenige unterschiedliche Mitarbeiter an einem
Patienten oder einer Patientin herumtherapieren sollten. Ein behandelnder Arzt soll
verantwortlich sein, ein Bezugspfleger oder eine Bezugsschwester soll ihn
gemeinsam und in Absprache mit diesem Arzt oder dieser Ärztin betreuen.
Therapeutische Entscheidungen sollen im Konsens zwischen den Kranken und den
64

Therapeuten erarbeitet werden.
Das bedeutet nicht, dass es in einem solchen therapeutischen Milieu keine
Hausordnung und keinen geregelten Tagesablauf geben soll. Im Gegenteil, die
Klarheit der Strukturen verlangt das. Aber anders als im restriktiven Milieu der guten
alten psychiatrischen Überwachungsstation, ist es möglich, individuelle Lösungen mit
den Kranken zu finden, in denen festgestellt wird: In der Regel steht man hier um
sieben Uhr morgens auf, frühstückt um acht und geht um neun in die
Beschäftigungstherapie.
Aber im Einzelfall kann es sein, dass jemand zu krank, zu verletzlich, zu
schonungsbedürftig ist, um sich zum gegebenen Zeitpunkt diesen Regeln und diesen
Pflichten zu unterwerfen. Die Deklaration der Ausnahme zur Regel gehört zum
Transparentmachen eines strukturierten Milieus. Während des therapeutischen
Fortschrittes im weiteren Verlauf gehört die Fähigkeit, sich den Regeln zu
unterwerfen, resp. ihre Einhaltung zu bewältigen zu den äußeren Zeichen der
Besserung. Zugleich vermitteln die Strukturen des Stationsmilieus Hilfe bei der
Gestaltung der inneren Ordnung von Gefühlen und Verhalten.
Keine Alternativen
Zu diesem Konzept der integrierten Behandlung schizophrener Psychosen gibt es
keine Alternativen. Es gibt keine ursächliche Psychotherapie der Psychosen, auch
wenn dies eine verbreitete Volksmeinung ist. Es gibt auch keine
milieutherapeutischen Ansätze, die in verantwortbarer Weise regelmäßig auf
Psychopharmaka verzichten können. Auch die Soteria Bern, die in den letzten
Jahren von sich reden gemacht hat, ist keine allgemein gültige Alternative. Es
handelt sich dabei um ein Modellprojekt, das zunächst als Forschungseinheit
entstanden war. In der Soteria wurden und werden ausgewählte Patienten
behandelt: Ersterkrankte, die freiwillig in Behandlung kommen. Während der
Behandlungsphase werden tatsächlich weniger Medikamente eingesetzt als im
konventionellen psychiatrischen Rahmen. Aber ganz auf Medikamente verzichten
können auch die Therapeutinnen und Therapeuten dieses Modellprojektes entgegen
65

ihren ursprünglichen Vorstellungen nicht. Insbesondere im Hinblick auf die
längerzeitige Behandlung setzen sie sehr wohl Neuroleptika ein.
Für die Verminderung der Medikamentendosis zahlen sie einen hohen Preis. Die
Verweildauer in der Soteria ist etwa doppelt so lange wie im konventionellen
psychiatrischen Rahmen. Ob das erstrebenswert ist, ob das für den weiteren
Behandlungsverlauf günstig ist, darf zumindest gefragt werden. Gefragt werden darf
auch, ob das Durchleiden der Psychose und der Verzicht auf Medikamente in der
Anfangsphase die positive Wirkung hat, die sich die Träger des Projektes davon
versprechen. Uneingeschränkt positiv zugunsten des Soteria-Konzeptes können nur
Antworten von Menschen ausfallen, die Medikamente unter allen Voraussetzungen
für schädlich halten. Die sind unter Fachleuten die Ausnahme. Aber auch unter den
Patienten und Patientinnen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis
stellen sie eine Minderheit dar.
Über Behandlung verhandeln
Dass Therapeuten nicht vor der Krankheit verzagen sollen, die zu behandeln ihre
Aufgabe ist, gehört zu den Banalitäten des ärztlichen Handwerks. Dass Angehörige
ihrer Rolle als Unterstützer und Helfer besser gerecht werden können, wenn sie
selbst emotional stabil sind, versteht sich von selbst. Dass es auch gilt, die Kranken
selbst für die Mitarbeit an der Therapie zu gewinnen, ist nicht so selbstverständlich.
Das ist eine Erkenntnis der letzten Jahre.
Früher ist die Patientenrolle in der Psychiatrie wie auch in der Allgemeinmedizin eher
als eine passive begriffen worden. Der Gedanke, dass die Kranken selbst mitwirken
können, hat sich zunächst in der Psychotherapie und in der Rehabilitationsmedizin
ausgebreitet. Inzwischen sollte allen Beteiligten klar sein, dass es bei der Gefahr
eines langzeitigen Krankheitsverlaufes unabdingbar ist, dass Therapeuten und
Kranke miteinander kooperieren, dass sie den besten gangbaren Weg suchen, dass
Therapeuten und Kranke gemeinsam nach den Ressourcen an gesunden Kräften
und an Verletzlichkeiten und Unzulänglichkeiten fahnden, um die bestmögliche und
tragfähigste Form der Behandlung auszuloten.
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Es kann heutzutage nicht mehr angehen, dass Therapeuten sich auf die Vorstellung
von der fehlenden Krankheitseinsicht bei Schizophreniekranken zurückziehen. Es
mag schon sein, dass viele Kranke Schwierigkeiten haben zu begreifen, dass das,
was mit ihnen geschieht, was sich in ihnen abspielt, aus der Sicht der Medizin
Krankheit ist und dass man ihnen mit medizinischen Mitteln helfen kann. Es ist
Aufgabe der Therapeutinnen und Therapeuten, ihnen das zu verdolmetschen und die
fehlende Krankheitseinsicht nicht als unveränderbares Symptom eigener Art stehen
zu lassen. Manchmal bedarf es vieler Anläufe, um das zu erreichen.
.
Kann man eine Krankheit behandeln, deren Ursache man nicht kennt
Viel von der Resignation gegenüber der Krankheit Schizophrenie und ein
beträchtlicher Teil des Mythos’ von der Unheilbarkeit hängen damit zusammen, dass
wir die Ursache der Schizophrenie nicht kennen. Das Bedürfnis der Menschen nach
Erklärungen ist unerschöpflich. Es wäre vermutlich hilfreich, wenn wir wüssten, auf
welche Weise die Schizophrenie entsteht. Aber es wäre um die gesamte Medizin
schlecht bestellt, wenn sie sich auf die Behandlung von Krankheiten beschränken
müsste, deren Ursachen bekannt sind. Außer den Infektionskrankheiten sind es nur
wenige andere Leiden, deren Ursachen man wirklich von Grund auf kennt. Über die
meisten anderen ist das Wissen begrenzt. Aber dieses begrenzte Wissen genügt, um
in das Gefüge der Krankheit einzugreifen, ihren Verlauf zu beeinflussen, die
Selbstheilungskräfte des menschlichen Körpers zu stärken und günstigenfalls eine
Heilung zu erreichen.
So ist das bei den Herzkreislauferkrankungen, beim Krebs, bei Magen- und
Darmkrankheiten, beim Diabetes, der Hochdruckkrankheit und vielen anderen mehr.
So ist das auch bei den meisten psychischen Störungen. Wir wissen nicht nichts. Wir
wissen im Gegenteil eine ganze Menge über die besondere Verletzlichkeit einiger
Menschen, über die Rolle der Disposition (manche reden von »Vererbung«); und wir
wissen inzwischen auch einiges über die Biochemie der Botenstoffe zwischen den
Nervenzellen in bestimmten Hirnregionen. Alles das zusammen ist genug, um mit
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Medikamenten, mit Psychotherapie, mit sozialer Unterstützung und mit Training in
den »natürlichen« Verlauf der Krankheit einzugreifen.
Manfred Bleuler, einer der großen Schizophrenieforscher der jüngeren
Vergangenheit, geht in seiner wissenschaftlichen Lebensbilanz sogar noch weiter. Er
schreibt: »Unsere Therapie wird oft als symptomatisch beurteilt, und viele glauben,
dass sie durch eine ›echte‹ kausale Therapie ersetzt werden wird, sobald die
Ursachen der Psychose entdeckt ist. Ich bin überzeugt, dass wir schon heute viel
über die Ursache der Krankheit wissen. Dieses Wissen erlaubt es uns, unsere
Therapie im Hinblick auf die Genese der Psychose als angemessen, kausal und sehr
wichtig anzusehen. Wir meinen, diese Therapie verdient es, weiterentwickelt und mit
einem Gefühl der Überzeugung angewendet zu werden.« (1982)
Wege der Behandlung
Die Schizophrenietherapie stützt sich heute auf drei zentrale Säulen, die
Medikamentenbehandlung, die Psychotherapie und Verfahren der sozialen
Behandlung, die gemeinhin Milieu- oder Soziotherapie genannt werden. Dahinter
verbergen sich vielfältige Maßnahmen sozialer Unterstützung, Rehabilitation,
Trainingsverfahren, Selbsthilfe, Arbeits- und Beschäftigungstherapie, Hilfe bei der
Gestaltung freier Zeit zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und vieles andere
mehr.
Die Psychotherapie wird gemeinhin an erster Stelle genannt. Im Alltag spielt sie
leider nicht die Rolle, die ihr zukommt. Im psychiatrischen Alltag hat vielmehr die
Medikamentenbehandlung den ersten Platz. Viele Therapeuten räumen das nur
ungern ein. Aber die Medikamente haben - vor allem in der Akutbehandlung - ihren
zentralen Platz. In der akuten Psychose sind sie es, die die Kranken von ihrer Angst
entlasten, von ihrer Furcht, beeinträchtigt, verfolgt oder vergiftet zu werden. Sie
helfen ihnen, das Durcheinander ihrer Gedanken wieder zu ordnen und die Kontrolle
über die eigenen Gefühle zurückzugewinnen. Sie tragen günstigenfalls dazu bei,
ihnen ein Stück innerer Ruhe zu vermitteln, die sie in dieser Situation dringend
brauchen.
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Gewiss, Psychopharmaka sind nicht ohne Nebenwirkungen. Aber auch hier gilt der
Grundsatz der gesamten Medizin: Wirksame Medikamente haben Nebenwirkungen.
Die entscheidende Frage ist jene nach dem Risiko und dem Nutzen der Behandlung.
Die Antwort fällt bei der akuten Psychose zugunsten der Behandlung mit
Neuroleptika aus. Ausnahmen mag es bei kurzen Episoden geben, die auch von
allein abklingen würden. Ansonsten ist die Medikamentenbehandlung bei der akuten
Psychose das einfachste, wirksamste, schnellste und schonendste Verfahren, den
Kranken zu helfen.
Psychotherapie hat in der akuten Phase der Erkrankung den Charakter einer
begleitenden Therapie. Psychotherapie ist in dieser Phase vor allem Unterstützung,
Führung, Ermutigung. Mit Abklingen der akuten Krankheitsepisode nimmt sie mehr
Platz ein. Im Rahmen der Wiederherstellung kann dann die
Medikamentenbehandlung zur unterstützenden, die Psychotherapie zur führenden
Behandlung werden. In dieser Phase hilft sie den Kranken bei der Bewältigung des
Krankheitserlebens, der Krankheitserfahrung und der Krankheitsfolgen. Sie hilft
ihnen, ihre Lebenssituation zu klären, ihre Persönlichkeit und ihre Gefühlswelt auf
dem Hintergrund der psychotischen Erkrankung zu entwickeln. Sie hilft ihnen auch,
ihre individuelle Verletzlichkeit zu erkunden und nach Wegen zu suchen, mit ihr
umzugehen und Krankheitsrückfällen vorzubeugen. Alles dies macht die
medikamentöse Unterstützung nicht überflüssig. Die langzeitige
Medikamentenbehandlung kann im Gegenteil eine wirksame Grundlage der
Rückfallprophylaxe sein und ist dies in sehr vielen Fällen auch tatsächlich.
Soziotherapie ist nicht so eindeutig abzugrenzen und einzuordnen wie
Medikamentenbehandlung und Psychotherapie. Ein bewusst gestaltetes
therapeutisches Milieu ist in allen Krankheitsphasen sinn- und hilfreich. Ergotherapie,
Musiktherapie, künstlerische Gestaltung und andere kreative und aktivierende
Betätigungen aller Art gehören vor allem im Krankenhaus zum Standard
psychiatrischer Therapie. Im therapeutischen Alltag gewinnen sehr viel banalere
Aspekte zentrale Bedeutung: Die Strukturierung der Zeit, Betätigung oder Arbeit, die
eigene Wohnung und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Sie entscheiden
neben der Krankheitssymptomatik, der Bereitschaft oder dem Vermögen der
69

Kranken, an der Behandlung mitzuwirken, neben Medikamenten und Psychotherapie
über den langfristigen Verlauf und den Ausgang der Psychose.
Damit ist das Feld abgesteckt. Darüber hinaus braucht es vor allem Beharrlichkeit
und Geduld – und viel Zeit.
70

8 Die akute Psychose. Die Begleitung der Angehörigen
Parallel zur psychotherapeutischen Arbeit mit den Kranken vollzieht sich die
Begleitung der Angehörigen. Diese hat im Ablauf mannigfache Ähnlichkeit mit der
Begleitung der Kranken. Der entscheidende Unterschied: In der Regel sind die
Angehörigen in der Auseinandersetzung mit der Situation nicht durch psychotische
Symptome beeinträchtigt. Sie sind dennoch häufig in hohem Maße verstört. Nur
wenn man es selber erlebt hat, kann man das wirklichkeitsnah und authentisch
vermitteln.
Wenn es los geht
Ich zitiere im folgenden den Bericht einer Mutter über den Beginn der Erkrankung
ihres Sohnes:
"Er war damals sechzehn Jahre alt. Es begann damit, dass er sich von der
Familie und den Klassenkameraden distanzierte und sich nur noch für bestimmte
theologische Fragen interessierte. Er nahm Kontakt zu den 'Zeugen Jehovas' auf
und lernte schliesslich die sogenannten 'Kinder Gottes kennen'. Aber zu der Zeit
ging es ihm bereits so schlecht, dass er manchmal nicht mehr wusste, wer er
war....
Als mein Mann unserem Sohn die schriftliche Einwilligung, mit den Kindern
Gottes ziehen zu dürfen, nicht geben wollte, kam es zu einer schrecklichen
Szene. Einen Tag später liess er sich von mir in die Sprechstunde eines
Nervenarztes bringen... Die Medikamente nahm unser Sohn nicht und den
Kontakt zu den Kindern Gottes liess er sich nicht verbieten. An einem Sonntag
fuhr er mit dem Rad weg und kam nicht wieder nach Hause. In hilflosem Zustand
wurde er abends von der Hamburger Polizei auf dem Flughafen aufgegriffen. Als
mein Mann und ich ihn von der Polizeistation abholten, wo er die Nacht in einer
Zelle hatte verbringen müssen, fühlte er sich so krank, dass er bereit war, sich im
Krankenhaus behandeln zu lassen...
71

Es ist schwer zu schildern, wie es in der Zeit bis zur ersten Einweisung um die
Familie stand. Wir hatten alle noch nie einem psychisch Kranken zu tun gehabt.
Deswegen waren wir uns lange nicht klar, ob unser Junge lediglich in einer
schweren Pubertätskrise steckte oder ob mit ihm 'irgend etwas' nicht stimmt, wie
man so sagt... Immer offensichtlicher wurde die Veränderung im Wesen des
Sohnes. Er mied uns alle, schlich im Haus herum, schloss sich stundenlang in
seinem verdunkelten Zimmer ein und erzählte mir schliesslich von Stimmen, die
ihn beschimpften. Wir hatten grosse Angst um ihn. Am nächsten Tag ... erhielt
die Krankheit ihren Namen. Zu Hause blätterte mein Mann im
Konversationslexikon nach, um zu erfahren, was Schizophrenie eigentlich für
eine Krankheit sei. Was da stand, machte uns fassungslos. Eine junge Ärztin
erklärte uns, dass es keine Therapie gäbe, die Heilung verspreche. Immerhin sei
Heilung möglich."
Was Rose Marie Seelhorst (1984) hier beschreibt, ist in vielfacher Hinsicht typisch.
Typisch ist auch die Reaktion, die Wolfgang Gottschling (199x.) in dem von Heinz Deger-
Erlenmeyer herausgegebenen Buch" Wenn nichts mehr ist, wie es war" in der Rückschau
schildert:
"Man nannte uns eine glückliche Familie, beneidete uns. Aber das war vor sechs
Jahren, als unser jüngster Sohn noch nicht erkrankt war oder wir es noch nicht
wahrhaben wollten Die Welt schien in Ordnung, ich ging auf die Sechziger zu
und schmiedete bereits Pläne, was ich alles tun würde, wenn ich erst im
Ruhestand wäre. Viel reisen wollte ich, lesen, Museen besuchen, einfach im
Alter mit meiner Frau glücklich und zufrieden sein. Ja, damals vor sechs Jahren.
Heute weiss ich, dass alles ein Phantom war, ein schöner Traum. Denn ich
kannte ja noch nicht die tückische Krankheit, die man Schizophrenie nennt. Wie
sollte ich auch, denn soweit ich mich erinnern konnte, gab es in einer Familie
keinen solchen Fall. Sicherlich gab es auch in merkwürdige Gestalten,
Leichtfüsse, Geizhälse, Angeber - aber so was
Heute beherrscht mich die Krankheit, sie ist zum Gesprächsthema der Familie
geworden. Sie bedrückt mich, sie würgt mich, ich spüre ihre Fesseln. Manchmal
kommt der Gedanke hoch: 'Hau doch einfach ab, fliehe weit weg irgendwo hin!'.
72

Aber dann spricht eine innere Stimme in mir: 'Das kannst du doch nicht tun,
einfach deine Familie im Stich lassen, deinen kranken Sohn opfern'. Also bleibe
und leide. Dann ertappe ich mich bei dem Gedanken: 'Mach doch einfach
Schluss, es hat alles keinen Sinn!' Aber dann erschrecke ich über diese
Gedanken. Also lasse ich es und leide!'."
Am Anfang Ratlosigkeit
Für die Angehörigen gilt das Gleiche wie für die Patientinnen und Patienten selbst.
Die Ratlosigkeit ob der Situation ist die Gleiche. Sie haben erlebt, wie ihr Kind, ihr
Bruder ihre Schwester oder ihr Partner sich verändert haben, wie vertraute
Beziehungen ihnen fremd wurden, ohne dass sie das nachvollziehen konnten. Sie
haben neben den Verhaltensänderungen veränderte emotionale Reaktionen erlebt,
die sie nicht verstanden. Sie sind in Konflikte geraten, die sie nach Jahrzehnten des
Zusammenlebens nicht erwartet hätten und schon deshalb unbegreiflich fanden.
Sie haben schließlich die Krise erlebt, die offenbar gemacht hat, dass es sich nicht
um eine »normale« Krise gehandelt hat, sondern um etwas, was man in der
Alltagssprache Nervenzusammenbruch nennt: Nicht nachvollziehbare soziale
Auffälligkeit in der Öffentlichkeit; aggressive, ebenfalls nicht nachvollziehbare
Auseinandersetzungen in der Familie aus nichtigem Anlass, Anschuldigungen, die
aus Sicht der Angehörigen gegenstandslos waren; völliger emotionaler Rückzug mit
Sprachlosigkeit, Vernachlässigung der körperlichen Pflege, Verwahrlosung,
Verweigerung von Essen, im Extremfall auch von Trinken; in mehr als Einzelfällen
Versuche, sich das Leben zu nehmen.
Die Erkenntnis, dass es sich bei dem Unbegreiflichen um Zeichen einer psychischen
Störung handelt, mag für viele Angehörige eine Entlastung sein. Aber das ist nur die
eine Seite. Der Schrecken darüber, was das für die Zukunft bedeutet, folgt auf dem
Fuß. Dazu kommt, dass die erste Zuweisung zur psychiatrischen Behandlung allzu
oft nicht die Folge der Einsicht des Kranken selbst ist, dass er medizinische Hilfe
braucht, sondern die Folge einer krisenhaften Zuspitzung, die das Handeln von
Seiten der Angehörigen oder gar der Polizei zwingend macht.
73

Die Frage nach Schuld
Der Beginn fachlicher Hilfe als Zwangsmaßnahme ist für alle Beteiligten mehr als
problematisch. Die Angehörigen müssen sich fragen, ob das wirklich unvermeidbar
war, ob sie nicht in anderer Weise schonender hätten intervenieren können, ob sie
vielleicht vorschnell gehandelt haben. Sie müssen mit Schuldvorwürfen von Seiten
der Kranken rechnen und diese bewältigen. Viel schlimmer ist die Konfrontation mit
der Frage, was bedeutet diese Krankheit, woher kommt sie, welche Ursachen hat
sie, wer ist dafür verantwortlich, wer ist schuld Noch vor wenigen Jahrzehnten war
auch die Antwort der Fachleute klar: Wir wissen zwar nicht, was die Ursache der
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis ist. Wir nehmen jedoch mit guten
Gründen an, dass sie ihre Wurzeln in einer Fehlentwicklung in der frühen Kindheit
hat, die die Eltern, insbesondere die nächste Bezugsperson, die Mutter zu
verantworten hat. Das ist falsch.
Aber diese Vorstellung ist nach hundert Jahren psychoanalytischen Denkens als
Kulturgut tief in uns verwurzelt. Insbesondere wenn die Persönlichkeitsentwicklung
an der Schwelle zum Erwachsenenalter oder bei jungen Erwachsenen in eine
Katastrophe mündet, neigt die öffentliche Meinung, neigt unsere Kultur dazu, die
Schuld daran in der Kindheitsentwicklung zu suchen: jemand hat eine schlechte
Kindheit gehabt, heißt es ganz selbstverständlich in der Gerichtsverhandlung, wenn
jemand straffällig geworden ist; und dafür gibt es ebenso selbstverständlich
mildernde Umstände. Wenn jemand wegen dieser »schlechten« Kindheit kriminell
wird, warum dann nicht auch psychisch krank
Nun soll hier überhaupt nicht bestritten werden, dass die Art und Weise, wie jemand
seine Kindheit erlebt, wie er aufwächst, nachhaltigen Einfluss darauf hat, wie er
später lebt und wie er sein Leben bewältigt. Er nimmt seine mannigfachen
Befähigungen aus der Kindheit mit ins Erwachsenenleben. Ebenso sind die Wurzeln
mannigfacher Defizite in der psychosozialen Entwicklung zu suchen. Aber angesichts
einer Krankheit, deren Ursachen wir immer noch nicht kennen, und deren Basis wir
heute mehr in einer konstitutionellen Verletzlichkeit vermuten als in einer primär
74

psychischen, ist es unsinnig, die Schuld für die Entstehung bei einzelnen Situationen
oder gar bei bestimmten Personen zu suchen.
Dies klarzustellen, ist ein wesentlicher Teil der Begleitung der Angehörigen. Das
Bedürfnis nach Erklärung ist unstillbar. Die immer noch übliche einfache Erklärung
von Freunden, Mitgliedern der weiteren Familie, Nachbarn und Arbeitskollegen lässt
nicht lange auf sich warten: Das müsse doch an der Erziehung liegen, die zu
nachsichtig oder zu streng gewesen sei. Das müsse seine Ursache doch im
Familienklima haben, von dem man ja wisse, dass es mies sei, im Alkoholismus des
Vaters, der Leichtlebigkeit oder der herben Persönlichkeit der Mutter, oder worin
immer sonst.
Therapeutinnen und Therapeuten sollten sich jeder Spekulation über eine mögliche
Mitverantwortung der Familie auch für die Auslösung der Erkrankung enthalten. Sie
können nicht in das Binnenleben einer Familie in der Vorphase der Psychose
hineinschauen. Sie sollten sich Rechenschaft darüber ablegen, wie sie selbst sich
verhalten würden, wenn sie mit einem Familienmitglied zusammenleben müssten,
dass sich in seinem Verhalten und seinem Erleben verändert und von dem sie nicht
wissen, dass sich eine psychotische Erkrankung zusammenbraut. Es ist
selbstverständlich, dass eine solche Entwicklung das Zusammenleben aller
Beteiligten verändert; und es ist fast selbstverständlich, dass diese Veränderung
nicht zu einer Harmonisierung der Beziehungen führt, sondern dass die Versuche,
eine nicht begreifbare Situation zu bewältigen, zwangsläufig untaugliche
Problemlösungsversuche zur Folge haben müssen.
Angehörige brauchen Verständnis
Angesichts einer solchen Situation brauchen Angehörige Verständnis, Geduld und
Rat – in dieser Reihenfolge. Wenn ein Familienmitglied akut psychotisch erkrankt, ist
dies jenseits aller Aufregung erklärungsbedürftig; und für die Erklärung zuständig
sind die Therapeutinnen und Therapeuten des erkrankten Familienmitglieds. Es mag
sein, dass der Augenblick der Einweisung in die Klinik ein ungeeigneter Augenblick
75

für die Betreuung der Angehörigen ist, je dramatischer die Situation, desto
ungeeigneter.
Aber das darf nicht dazu führen, dass Angehörige in dieser Situation massiv
zurückgewiesen und verletzt werden. Eine erste Erklärung muss sein, Zeit für
begütigende und beruhigende Unterstützung allemal. Die Einweisungssituation ist in
der Tat nicht der Augenblick für eine umfassende Aufklärung. In ihr gilt es zunächst
einmal, Informationen über die Kranken, über ihre Entwicklung, über die
Vorgeschichte der Krankheit einzuholen.
Aber im Rahmen der Erhebung der Fremdanamnese kann man den Angehörigen
ohne Mühe vermitteln, wie wichtig ihre Informationen für die Behandlung sind. Man
kann ihnen auch übermitteln, dass Behandlung möglich ist, dass der gegenwärtige
Zustand nichts über die Prognose aussagt, dass man sich Mühe gibt und dass man
guten Mutes ist, die akute Situation erst einmal in den Griff zu bekommen und dass
man gern bereit ist, sich in den allernächsten Tagen ausführlich Zeit zu nehmen, die
Situation mit den Angehörigen durchzusprechen.
In dieser Situation ist es mehr als überflüssig, die Angehörigen darauf hinzuweisen,
dass man ja Arzt oder Ärztin des Patienten sei und dass man der Schweigepflicht
unterliege und dass man ja gar nicht wisse, ob man den Angehörigen Auskunft
erteilen dürfe. In der Situation der akuten Zuspitzung, an der die Angehörigen
beteiligt gewesen sind, sind diese handelnde Personen des Dramas und haben
einen eigenen Anspruch darauf zu erfahren, was denn eigentlich passiert ist. Dazu
mag im Augenblick nicht die Diagnose gehören. Aber eine Auskunft über die
Behandlungschancen, die gegenüber der zugespitzten Situation immer günstig sind,
gehört auf jeden Fall dazu.
Psychoinformation und Psychoedukation
Nach der Überwindung der akuten Krisensituation folgt die Begleitung der
Angehörigen fast dem gleichen Schema, wie die des Patienten oder der Patientin.
Wir müssen ihnen begreiflich machen, was die Krankheitssymptome sind, worin sie
76

estehen, wie sie einzuordnen sind, wie man lernen kann, sie zu verstehen. Dafür ist
das Modell des zentralen schizophrenen Syndroms, das, wie John Wing es
beschrieben hat und das ich in »Schizophrenie – die Krankheit verstehen«
wiedergegeben habe, besonders gut geeignet.
Zur Begleitung der Angehörigen gehört es, zu versuchen, die Krankheit insgesamt
verständlich zu machen. Auch bei den Angehörigen spielt die Bewältigung der
Stigmatisierung, die sich ja auch auf sie selbst erstreckt, eine entscheidende Rolle.
Auch die Angehörigen sind jenseits des Gesprächs Partner für Psychoinformation
und gegebenenfalls auch für Psychoedukation. Sie müssen lernen, sich mit der
Krankheit vertraut zu machen, um angemessen mit dem kranken Familienmitglied
umgehen zu können.
Dies mag bei der Ersterkrankung von nicht so entscheidender Bedeutung sein. Aber
gewiss ist, dass die Diagnose einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
von den Angehörigen fast immer traumatisch erlebt wird. Immer wieder ist zu hören,
die Diagnose einer Schizophrenie sei das Ende. Das darf nicht so stehen bleiben.
Wir müssen darauf bestehen, dass eine solche Diagnose nicht das Ende ist, sondern
der Anfang von etwas Neuem. Die Erkrankung mag eine Katastrophe für die ganze
Familie sein. Aber auch dabei darf die Familie nicht stehen bleiben. Eine
schizophrene Erkrankung ist genau so eine Herausforderung wie eine schwere
körperliche Erkrankung. Sie verlangt die Auseinandersetzung. Sie verlangt, dass die
Angehörigen sich dieser Veränderung des Lebenslaufes und der Hoffnungen ihres
Familienmitgliedes genau so stellen, wie dieses selbst.
Das ist die Mitverantwortung der Angehörigen für die Zukunft, für den zukünftigen
Verlauf. Darauf ist in der gebotenen Vorsicht, aber mit Nachdruck, so früh wie
möglich hinzuweisen und hinzuwirken. Es geht nicht um Schuld in der
Vergangenheit. Es geht auch nicht um Verantwortung dafür, wie die Dinge geworden
sind, sondern es geht um Solidarität für die Zukunft. Die meisten Angehörigen
erleben diese Einbindung angesichts der Schwere der Erkrankung auch nicht
vorrangig als Belastung, sondern eher als entlastendes Gefühl, etwas Konstruktives
tun zu können, in positiver Weise auf den künftigen Verlauf Einfluss zu nehmen.
77

Zur Aufarbeitung der Situation mit den Angehörigen gehört noch mehr als bei den
Kranken selbst das Gespräch über die Vorphase der Psychose. Es ist von
entscheidender Bedeutung, dass die Angehörigen begreifen, was in diesen ein, zwei
Jahren oder sechs Monaten, in denen die Krankheit schon bestanden hat, ohne dass
irgend jemand der Beteiligten davon gewusst hat, mit ihnen allen passiert ist. Sie
können dann begreifen, warum familiäre Bindungen massiv gestört waren oder gar
zerbrochen sind und den Schritt von der normalpsychologischen Interpretation dieser
Situation retrospektiv zum Verständnis für die Krankheitssymptome des
Familienmitgliedes nachvollziehen.
Schlussbemerkungen
Die Schizophrenie ist eine schwere, im Prinzip aber gut behandelbare Krankheit.
Verlauf und Prognose sind so unterschiedlich, wie das bei keiner vergleichbar
schweren körperlichen Krankheit der Fall ist. Ein Drittel der Kranken – das hat Eugen
Bleuler bereits vor hundert Jahren festgestellt und daran sei noch einmal erinnert –
werden wieder gesund, unabhängig davon, ob sie behandelt werden oder nicht und
unabhängig davon, wie sie behandelt werden. Das ist Grund für Hoffnung und
Optimismus. Das öffnet zugleich aber ein weites Feld für alternative »Heilmethoden«:
Sie alle können beanspruchen, bei jedem dritten Kranken erfolgreich zu sein. Bei
einer schweren Erkrankung wie den Psychosen aus dem schizophrenen
Formenkreis ist das nichts. »Wer heilt, hat Recht«, schrieb Paracelsus vor 500
Jahren; und den Beweis, dass man wirklich geheilt hat, dass der Kranke nicht auch
von allein wieder gesund geworden wäre, muss man im Einzelfall nicht erbringen.
Wissenschaftlich ist das nicht. Wissenschaftlich nicht begründbare Verfahren fügen
ungezählten Kranken und ihren Angehörigen unsägliches Leid zu.
Wissenschaftlich begründet und wirksam ist die Behandlung in der akuten Psychose,
wie ich sie in diesem Kapitel geschildert habe. In aller Regel führt diese innerhalb
weniger Tage zu einer Beruhigung der Krankheitssymptomatik und innerhalb weniger
Wochen zu einer deutlichen Besserung, in vielen Fällen zur vollständigen
Wiederherstellung. Dann kommt es darauf an, den weiteren Verlauf sorgfältig zu
78

eobachten und einem eventuellen Rückfall, wo immer möglich, vorzubeugen. Damit
werde ich mich in den nächsten Kapiteln beschäftigen.
79

9 Der steinige Weg zur Wiederherstellung
Auch für Kranke mit dem Glück einer guten Prognose ist zum Zeitpunkt der
Entlassung aus der Klinik nicht alles vorbei. Schizophrene Psychosen sind schwere
Krankheiten. Sie verschwinden nicht wie ein Sommergewitter. Auf die akute
Erkrankung folgt eine Zeit der Wiederherstellung, der Remission. Das ist nicht
anders als nach einem Herzinfarkt, einem Beinbruch oder einer schweren
Infektionskrankheit.
Ungeduld
Mit den uns zur Verfügung stehenden Medikamenten, den Neuroleptika, erreichen
wir vorrangig die so genannten produktiven oder positiven Krankheitssymptome wie
Angst, Verfolgungsideen, Wahn, Halluzinationen und Denkstörungen. Diese
Symptome verdecken die so genannten Negativsymptome wie verminderten Antrieb,
Gefühlsstörungen, das Bedürfnis nach sozialem Rückzug oder die Einschränkung
der Fähigkeit, in Alltagssituationen zu "wollen und zu handeln" wie in gesunden
Tagen. Diese Symptome sind der Medikamentenbehandlung kaum zugänglich. Meist
bestehen sie meist über längere Zeit fort.
Es ist verständlich, dass die Kranken so rasch wie möglich die Schule, das Studium
oder die Arbeit wieder aufnehmen möchten. Eigentlich sollten sie dies ja auch. Es ist
auch verständlich, dass Angehörige nach einer erfolgreichen Klinikbehandlung
ungeduldig werden, wenn die Rekonvaleszenten nicht zupacken, wenn sie nicht ihr
altes Leben wieder aufnehmen, Sie sind irritiert, wenn diese statt dessen erschöpft in
den Seilen hängen, initiativlos erscheinen, überlange schlafen, den ganzen Tag
nichts tun, dem Herrgott gleichsam den Tag stehlen, oder ganz andere Dinge tun als
früher: etwa Bild lesen statt Die Zeit, Heino hören statt Bach, sich am Rande eines
Fußballplatzes herumdrücken statt mitzuspielen. Die Folge ist oft eine gereizte
Atmosphäre, die für alle Beteiligten zur Belastung wird. Die Reaktion der
Rekonvaleszenten kann weiterer sozialer Rückzug sein. Aufgrund ihrer
80

krankheitsbedingten Verletzlichkeit vertragen sie keine Kritik. Zugleich veranlassen
sie durch ihr Verhalten kritische Reaktionen von allen Seiten.
Erschöpfung
Es ist leicht vorstellbar, dass diese Situation nicht selten in einen Teufelskreis
mündet, der über unerträgliche emotionale Anspannung in der Familie oder im
Freundeskreis zu Verzweiflung bei den Kranken und den Angehörigen führt. Die
Wiederkehr von Symptomen kann die Folge sein. Es ist deshalb wichtig, dass den
Beteiligten klar ist, dass ein solches »postremissives Erschöpfungssyndrom«
(Heinrich) nicht ungewöhnlich ist. Es gehört eher zu den üblichen Krankheitsfolgen.
Die Kranken sind erschöpft, nachdem sie in der akuten Phase der Psychose oft eine
lange Zeit der Überaktivität ihrer Gehirnfunktionen durchgemacht haben: u.a.
Gedankendrängen, Überwachheit, Schlafstörungen, Angst, gelegentlich aggressive
Gereiztheit, Überreaktion auf emotionale Verletzungen.
Anstrengung
Der Versuch, Das biologische Gleichgewicht im Gehirn wiederherzustellen - etwa die
Dopaminüberaktivität zu begrenzen - greift tief in das System dieser
verschiedenartigen Störungen ein. Es ist gut verständlich, dass die symptomatische
Wiederherstellung dieses Gleichgewichts über die beruhigende Wirkung der
Medikamente zunächst vor allem anhaltende psychoemotionale Erschöpfung nach
der lang andauernden übergroßen Anstrengung zur Folge hat. Das ist die
physiologische Seite. Die psychosoziale Seite ist nicht weniger anstrengend und
belastend. Die Kranken merken recht rasch, dass sie noch nicht wieder die Alten
sind, dass ihnen die gewohnte Kraft fehlt. Wenn sie bis dahin noch nicht damit
begonnen haben, müssen sie jetzt dringend ihre Situation überdenken. Sie müssen
versuchen zu begreifen und einzuordnen, was mit ihnen geschehen ist und welche
Konsequenzen das für ihr gegenwärtiges und ihr künftiges Leben hat. Sie müssen
sich Gedanken über die Natur ihrer Krankheit machen..
81

Regression und Aktivierung
Was ist zu tun Psychiatrische Behandlung steht seit langem im Zeichen von
aktivierender Therapie, Frühentlassung aus der Klinik und aktiver
Wiedereingliederung. Regression, also der Rückzug auf sich selbst, ist allenfalls in
den ersten Tagen geduldet, selten erwünscht. Die Furcht vor den negativen Folgen
der Hospitalisation, die in der Ära der Verwahrung allgegenwärtig waren, steckt der
Psychiatrie so tief in den Knochen, dass ein durchgängig strukturierter
therapeutischer Tagesablauf zu ihren zentralen Qualitätsmerkmalen gehört. Denn
solche Zustände entsprechen in ihren Erscheinungsformen ganz wesentlich der
Negativsymptomatik schizophrener Psychosen. Die Sorge, man könne die Krankheit
durch Vernachlässigung und Inaktivität verschlimmern oder gar chronifizieren,
bewegt die Psychiatrie. Die Forderung nach einem durchgehend aktivierenden
therapeutischen Tageslauf, 16 Stunden am Tag, sieben Tage in der Woche, hat –
möglicherweise nicht in dieser Rigorosität – im Grundsatz immer noch Geltung.
Aber ist das angesichts postremissiver Erschöpfung bei fortbestehender
Negativsymptomatik wirklich der richtige Weg Nein. Seit den frühen Versuchen
aktiver und forcierter Rehabilitation ist bekannt, dass diese auch Krankheitsrückfälle
auslösen können. Damit wird klar, dass Psychosebehandlung jenseits der akuten
Therapiephase eine Gratwanderung zwischen sozialer Überstimulierung und
Unterstimulierung, zwischen Symptomprovokation und Begünstigung von Apathie ist.
Zu beiden kann die psychiatrische Behandlung beitragen. Ich habe das vor vielen
Jahren (1974) in einem Schema zusammengefasst.
Dieses Schema ist damals nicht speziell auf die Frage der Therapie in der
Remissionsphase zugeschnitten gewesen, sondern allgemein auf die Problematik
psychiatrischer Rehabilitation. Trotzdem ist es gültig.
___________________________________________________________________
____
SCHIZOPHRENIETHERAPIE BEI:
SOZIALE STIMULIERUNG
SOZIALE STIMULIERUNG
82

durch
} Strukturierung des Tagesablaufes (14 Std. täglich)
} wechselnde Gruppensituationen
} gestufte Belastung, z. B. Beschäftigungstherapie, Arbeit
} »Normalisierung« von Wohnen und Freizeit
__________________________________________________________________________________________________________________
____
Diese Ausgangkonstellation steckt den Rahmen für Therapie und Umgang mit den
Kranken in der Remissionsphase ab.
Geduld und Zeit
Die Bewältigung der postremissiven Erschöpfungsphase vor allem zwei Dinge zur
Voraussetzung hat: Geduld und Zeit. Sie lässt sich nicht durch Aktivierung
beschleunigen. Aktivierung und soziale Stimulation dienen in dieser Phase der
Behandlung fast ausschließlich der Vermeidung von Sekundärschäden durch
mangelnde Aktivität. Selbstverständlich ist, dass die Medikation in dieser Zeit der
ständigen Überprüfung bedarf. Günstige Wirkungen auf die Negativsymptomatik sind
bei konventionellen wie atypischen Neuroleptika allenfalls bei niedrigen Dosen zu
erwarten.
.
Da die Kranken in dieser Phase meist zu Hause sind, haben Angehörige und
Freunde gute Möglichkeiten zur Hilfe und zur Unterstützung. Die Aufgabe, die sie
erfüllen können, ist im Ergebnis günstigenfalls dankbar. Aber sie haben keine leichte
Rolle. Was von ihnen verlangt wird, ist vor allem anderen Geduld, ist Zuwendung,
ohne dass sie prompt mit dem erwünschten oder erhofften Echo rechnen können.
Sie können beispielsweise versuchen, die Genesenden aus der Reserve zu locken
oder ihnen soziale Angebote zu machen, ohne sie unter Druck zu setzen.
83

Solche Angebote sollten zeitlich begrenzt sein. Sie sollten nicht mit allzu
umfassenden oder komplexen sozialen Verpflichtungen verbunden sein. Sie sollten
den jederzeitigen Rückzug erlauben. Zugleich ist in dieser Phase von Angehörigen
und Freunden zu erwarten, dass sie sich nicht gekränkt zurückziehen, wenn ihre gut
gemeinten Angebote nicht angenommen werden oder wenn sie gar aktiv
zurückgewiesen werden. Mit fortschreitender Stabilisierung und fortschreitender
Rückbildung der Negativsymptome wird sich dies ändern. Dann ist es wichtig, dass
solche Angebote noch vorhanden sind.
»Wood-Shedding«
Man kann die Phase der postremissiven Erschöpfung in der beginnenden Remission
auch positiv betrachten. Amerikanische Ärzte (Liebermann und Strauss) red
en von »Wood-Shedding«. Dieser Begriff stammt aus der Jazzkultur. Er bezieht sich
auf das Verhalten traditioneller Bands in den amerikanischen Südstaaten, die sich
außer Hör- und Sichtweite der anderen zurückzogen, wenn sie einen neuen Stil oder
auch nur ein neues Stück einüben wollten – etwa in eine Scheune oder einen
Holzschuppen (wood shed). In diesem Sinne ist der Rückzug etwas Konstruktives.
Die Kranken orientieren sich neu. Sie konfrontieren sich zunächst nur in Gedanken
mit der Rückkehr in die wirkliche soziale Welt. Sie versuchen, sich emotional und
intellektuell zurechtzufinden. Sie erproben ihr Verhalten und ihre Gefühle, bevor sie
aktiv in die soziale Welt zurückzukehren. Die Zeit der Rückkehr ist kein gradliniger
Prozess. Sie kann von vielfältigen Rückschlägen gekennzeichnet sein, aber auch
von großen, manchmal unverhältnismäßig großen Schritten nach vorn.
Diese Phase dauert unterschiedlich lang. Sie kann nach drei Monaten
abgeschlossen sein. Oft dauert sie ein halbes, manchmal ein ganzes Jahr,
gelegentlich noch länger. Nach Abschluss dieser Phase ist dann eine Ebene erreicht,
auf die die Kranken selbst und ihre Umgebung sich einstellen müssen. Es können
Behinderungen durch Negativsymptome zurückbleiben. Es kann aber auch sein,
dass die volle psychische Gesundheit, die volle Kraft, das eigene Leben zu
84

ewältigen, zurückgekehrt ist. Dies ist dann der Zeitpunkt für die Wiederaufnahme
der vollen sozialen Aktivitäten. Für viele Patientinnen und Patienten kann das aber
auch der Zeitpunkt für den Beginn einer systematischen Psychotherapie sein, mit
dem Ziel, die eigene Stellung im Leben nach der Krankheit zu klären.
Die Phase der Remission ist die Zeit der allmählichen Wiederherstellung. Die akuten
Krankheitssymptome sind überwunden oder durch Neuroleptika unterdrückt.
Krankheitsbedingte Erschöpfung und Antriebsminderung sowie eine erhöhte
Verletzlichkeit halten zunächst noch an. Der Weg zurück ins soziale Leben ist steinig
und mit großer emotionaler Anstrengung verbunden. Die Schritte dorthin sind
zunächst tastend. Überforderungssituationen sollen vermieden werden. Zugleich wird
von den Kranken verlangt, dass sie ihr Krankheitserleben integrieren und die
Diagnose mit ihren sozialen Implikationen bewältigen. Das ist sehr viel. Dem steht
die ungeduldige Erwartung von Familie und Freunden entgegen, dass es nun doch
endlich bald genug sei, dass man doch endlich sein altes Leben wieder aufnehme;
und diese Erwartung ist eine zusätzliche Prüfung.
Zeit für Psychotherapie
Die Psychotherapie Schizophreniekranker ist ein Kapitel für sich – leider immer noch
ein unrühmliches, wie das Märchen von der »schizophrenogenen« Mutter. Lange
Zeit hat sich ein schier unausrottbares Vorurteil als psychiatrische Lehrmeinung
gehalten: dass schizophrene Kranke einer Psychotherapie nicht zugänglich seien, ja,
dass sie darunter eher Schaden nähmen, als dass sie ihnen hülfe. Das hat damit zu
tun, dass der Begriff der Psychotherapie lange Zeit von der Psychoanalyse und der
tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapie besetzt worden war – Verfahren, die
konfliktorientiert und »aufdeckend« arbeiten und somit eine Belastung für die
Kranken mit sich bringen.
Aber Psychotherapie ist nicht nur Psychoanalyse. Psychotherapie ist auch
empathische Zuwendung, Unterstützung und Führung, Zuhören und Beraten sowie
Training im Sinne verschiedener verhaltenstherapeutischer Konzepte.
85

Psychotherapie ist neben Konfliktbearbeitung alles dies zusammen.
Schizophreniekranke haben neben den Symptomen ihrer Störung vielfältige
Lebensprobleme, bei deren Bewältigung sie psychotherapeutischer Hilfe und
Führung bedürfen. Niemand benötigt so dringlich Psychotherapie wie die jungen
Schizophreniekranken, die außer der Krankheit und der Krankheitserfahrung auch
deren psychosoziale Konsequenzen, deren Auswirkungen auf die eigene Biografie
und die Folgen der Stigmatisierung bewältigen müssen.
Richtig ist, dass Psychotherapie bei Schizophreniekranken pragmatisch und flexibel
gestaltet werden und Rücksicht auf den jeweiligen Seelen- und Gesundheitszustand
der Kranken nehmen muss. Aber dies ist nichts anderes als bei Neurosekranken –
möglicherweise nur schwieriger. Im Übrigen ist im Intervall zwischen den
Krankheitsperioden gelegentlich durchaus auch eine konfliktorientierte
Psychotherapie möglich und notwendig. Gerade junge Menschen, die an
Schizophrenie erkrankt sind, bedürfen der Entwicklung von Einsicht in ihr seelisches
und soziales Dasein. Sie benötigen Unterstützung bei der Selbstprüfung, bei der
täglichen Konfrontation zwischen erlebter Welt und äußerer Realität. Die Erfahrung
der Psychose hat die Selbstverständlichkeit erschüttert, mit der wir andere dies tun,
es tun können. Psychotherapie ist für sie Hilfe zur Ich-Findung, Hilfe zur Abgrenzung
von anderen Menschen und deren persönlichen Wertsystemen. Psychotherapie ist
für sie Hilfe bei der Prüfung und Bewältigung der Wirklichkeit.
Psychotherapie kann auf die individuelle Verletzlichkeit, die Vulnerabilität primär nicht
einwirken. Dies ist eher mit Hilfe der Medikamentenbehandlung möglich, die den
Kranken zu einem künstlichen »dicken Fell« verhilft, wie die englische
Medizinsoziologin Barbara Stevens das vor vielen Jahren einmal formuliert hat.
Psychotherapie ist aber sehr wohl geeignet, die Fähigkeit der Kranken zu stärken,
sein eigenes Leben zu bewältigen.
Der frühere Bonner Psychiater Tilo Held hält die Zeit nach dem ersten Rückfall für
den günstigsten Zeitpunkt, ein Umdenken und eine Neubewertung der bisherigen
Erfahrungen einzuleiten. Dann nehme auch die Bereitschaft zu, regelmäßig
Medikamente einzunehmen und sich dem Therapeuten stärker zu öffnen und
86

anzuvertrauen als dies vorher der Fall gewesen sei. Allerdings sei es wichtig, dass
der Patient seine Krankheit als eine Herausforderung akzeptiert und sie nicht
verleugnet: »Die innere Auflehnung des Patienten, seiner Familie und auch des
Therapeuten gegen die Diagnose Schizophrenie stellt für keine der notwendigen
Behandlungsmaßnahmen eine günstige Voraussetzung dar.« (Held 1993)
Dem ist nichts hinzuzufügen.
87

10 Wiedererkrankung und Rückfallvermeidung – eine
Herausforderung
Der Rückfall – besser die Wiedererkrankung – gehört leider zur Schizophrenie wie
die Entgleisungen des Blutzuckerspiegels zum Diabetes. Die Schizophrenie ist eine
chronisch-rezidivierende Erkrankung wie die manisch-depressive Krankheit. Nur eine
Minderheit der Kranken, etwa ein Fünftel bis ein Drittel, bleibt von Rückfällen
verschont. Deren Vermeidung wird somit zum zentralen Bestandteil der
Schizophrenietherapie. Der Rückfall – medizinisch: das Rezidiv – hat zwei mögliche
Ursachen. Er kann Ausdruck des natürlichen Verlaufes der Psychose sein, die
phasenhaft – früher sagte man "in Schüben" – in unregelmäßigen Abständen wieder
auftreten kann. Häufiger ist der Rückfall nach einer unvollständigen
Wiederherstellung (Remission). Die Krankheitsphase ist nicht wirklich abgeklungen.
Ihre Symptome werden durch die Medikamente nur unterdrückt. Unter diesen
Umständen ist der Rückfall oft Folge einer unzureichenden Behandlung, des
Abbruchs der Medikamentenbehandlung oder einer psychosozialen Überforderung
der Kranken.
Prophylaxe von Anfang an
Die Schizophrenie gehört zu den wenigen schweren Erkrankungen, bei denen die
Diagnose keine Aussage über die Prognose enthält. Vielmehr ist es der Verlauf, der
die Weichen für die Zukunft stellt. Jeder Rückfall wird zur zusätzlichen Belastung.
Jeder Rückfall verstärkt das Risiko, aus der Bahn geworfen zu werden, sozialen
Statusverlust zu erleiden und Freunde, Arbeit und Wohnung zu verlieren. Oft
erhöhen Krankheitsrezivide auch die Gefahr, dass die Kranken sich nach der
Akutbehandlung nicht vollständig wieder erholen. Zudem gilt traditionell die Regel,
dass es achtzehn Monate dauert, bis sie nach einem Rückfall, der zur
Krankenhauseinweisung geführt hat, ihr optimales psychosoziales Funktionsniveau
wieder erreichen.
88

Im Mittelpunkt der Rückfallprophylaxe steht zunächst die Medikamentenbehandlung,
die Fortsetzung der ursprünglichen Medikamententherapie in niedriger Dosierung.
Nach Überwindung einer ersten schizophrenen Episode gibt es nach dem heutigen
Erkenntnisstand nur einen Grund, auf die prophylaktische Langzeitmedikation zu
verzichten: Die Hoffnung, die Kranken könnten zu jener Minderheit gehören, deren
Psychose definitiv ausheilt. Angesichts der vielfältigen unerwünschten Wirkungen der
uns zur Verfügung stehenden Medikamente ist dies in der Tat ein gewichtiger Grund.
Die Risiko-Nutzen-Abwägung legt dennoch nahe, auch bei vollständiger
Überwindung aller Krankheitssymptome eine Stabilisierungsphase von sechs bis
zwölf Monaten abzuwarten, bevor unter enger ärztlicher Überwachung ein
vorsichtiger Absetzversuch in ausschleichender Dosierung unternommen wird.
Voraussetzung dafür ist, dass nicht noch irgendwelche diskreten Restsymptome
verblieben sind. Die Chancen, dass das gut geht, sind um so günstiger, je begrenzter
die vorangegangene psychotische Episode gewesen ist, je weniger und je kürzer
Prodromalsymptome vorhanden waren, je rascher die akuten produktiven Symptome
abgeklungen sind und je kürzer schließlich die Zeit bis zur vollständigen Remission
war.
Vorbehalte gegen Medikamente
Oft ist es in dieser Phase schwer, die Kranken und ihre Angehörigen von der
Notwendigkeit der medikamentösen Nachbehandlung zu überzeugen. Das hat
vielfältige Gründe. Zum einen haben die Medikamente in der Psychiatrie einen
schlechten Ruf. Zum anderen besteht in der Bevölkerung ganz allgemein eine
zurückhaltende Skepsis gegenüber der Dauereinnahme von Medikamenten. Sie
würden abhängig machen. Sie würden nur dämpfen. Sie hülfen nicht wirklich und
wirkten nur gegen Symptome, die ja gar nicht mehr vorhanden sind. Das sind einige
der Vorbehalte. Schließlich gibt es reale Nebenwirkungen, unter denen die
Patientinnen und Patienten leiden, die von Fachleuten gelegentlich nicht ausreichend
ernst genommen werden.
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Dazu gehören die Gewichtszunahme und die Auswirkungen auf sexuelles Empfinden
und Verhalten. Dazu gehören medikamentenbedingte Müdigkeit und Inaktivität im
Sinne einer Übersedierung. Dazu gehören schließlich die subjektiv erlebten
extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen, insbesondere eine quälende
Bewegungsunruhe im Sinne der Akathisie sowie Muskelsteifigkeit und
Muskelschmerzen im Rahmen eines Parkinsonoids. Leider lassen sich diese
Nebenwirkungen nicht immer ganz vermeiden. Nicht selten fehlt es allerdings auch
am gebotenen ärztlichen Engagement oder an der notwendigen Erfahrung.
Es gehört wenig Fantasie dazu, zu begreifen, dass all diese Gründe zusammen eher
dazu angetan sind, die Kranken zu veranlassen, die Medikamente abzusetzen – und
sei es auf eigene Faust – als dem ärztlichen Ratschlag zur Vorsicht bereitwillig zu
folgen. Dazu bedarf es geduldiger und beharrlicher Aufklärungs- und
Überzeugungsarbeit, die nach der ersten Krankheitsepisode noch schwieriger ist als
nach der zweiten und der dritten. Dazu kommt ein starkes Motiv, es ohne
Medikamente versuchen zu wollen, gegen das die betreuenden Therapeutinnen und
Therapeuten nur ihre statistisch begründete Erfahrung setzen können. Gerade wenn
es ihnen gut geht, haben Kranke wie ihre Angehörigen nach Überwindung der ersten
Erkrankungsphase das mächtige Bedürfnis und die übergroße Hoffnung, sich zu
beweisen, dass sie doch nicht schizophreniekrank sind, dass es sich bei ihrer
psychotischen Episode um eine einmalige lebensgeschichtlich einzuordnende
psychische Krise gehandelt hat.
Der Arzt befindet sich hier in einer schwierigen Situation. Er kann vor einer
vorzeitigen Beendigung der Medikamentenbehandlung warnen. Wenn die Kranken
darauf bestehen, kann er sich einer Probe aufs Exempel kaum entziehen, wenn er
nicht einen vollständigen Behandlungsabbruch riskieren will. Tatsächlich ist der
kontrollierte Absatzversuch mit professioneller Begleitung weniger risikoreich als der
Behandlungsabbruch mit abrupter Medikamentenverweigerung.
90

Leider muss hinzugefügt werden, dass der Behandlungsabbruch, die Verweigerung
einer Anschlusstherapie oder die unregelmäßige Nachbehandlung ohnehin häufiger
sind als die systematische und regelmäßige therapeutische Begleitung nach der
Remission.
Anzeichen eines Rückfalls
Wenn die Medikamente abgesetzt werden, ist eine sorgfältige Beobachtung durch die
Therapeuten ebenso unabdingbar wie die Selbstbeobachtung. Typischerweise werden die
ersten Tage der Medikamentenreduktion von den Kranken als umfassende Besserung
ihres Zustandes erlebt. Sie fühlen sich wach. Sie sind aktiver. Sie sind sozial zugewandter.
Wenn es gut geht, kann das auch so bleiben. Leider ist die Entwicklung in den meisten
Fällen anders. Nach unterschiedlich langer Zeit, nach zwei, vier, sechs, acht Wochen tritt
eine Änderung zum Negativen ein, deren Anzeichen vielfältig sein können und sich über
das gesamte Spektrum der Prodromal- und Frühsymtpome schizophrener Psychosen
erstrecken. Es ist hilfreich, wenn Therapeutinnen und Therapeuten die Vorgeschichte der
Psychose sorgfältig erhoben haben. Es spricht einiges dafür, dass frühere Prodromi sich
bei einem Rückfall wiederholen.
Einige dieser Zeichen und Symptome seien hier angeführt: vermehrte Ängstlichkeit,
sozialer Rückzug, Vernachlässigung der Kleidung und/oder der Körperpflege,
Schlafstörungen, vermehrte Aktivität, vermehrter Rededrang, Überreaktionen auf
akustische oder optische Reize, insbesondere Farben, Anklänge von paranoiden
Ideen oder Befürchtungen, körperliche Missbefindlichkeiten und hypochondrische
Anwandlungen, vermehrte Ambivalenz und Ratlosigkeit, Schwerbesinnlichkeit,
Veränderungen des Affekts, Klagen über andrängende Gedanken.
Die bloße Aufzählung so zahlreicher diskreter Zeichen macht deutlich, was alles
geschehen und der Beobachtung entgehen kann, wenn man nicht sorgfältig
nachfragt, wenn man nicht der Zusammenarbeit der Kranken und ihrer Angehörigen
gewiss sein kann.
Faustregel muss sein, dass jede Veränderung, welcher Art immer, die nicht plausibel
durch äußere psychosoziale Ereignisse erklärt werden kann, erstes Zeichen eines
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eginnenden Rückfalls sein kann. In dieser Phase sind Angehörige und Therapeuten
und die Kranken selbst gehalten, so sorgfältig auf Veränderungen zu achten, dass
sie gleichsam das Gras wachsen hören und dass sie in der Tat bereit sind.
Andererseits ist nicht jede unerwartete oder unerwünschte Reaktion eines ehemals
Psychosekranken als Zeichen des Rückfalls zu interpretieren. Das führt leicht zu
Überfürsorglichkeit und Gängelung.
Wiederaufnahme der Neuroleptikatherapie
Die Gewichtung der Zeichen und der Symptome – der potenziellen Zeichen und
Symptome muss man in diesem Zusammenhang sagen – hat in einem besonderen
Prozess zu erfolgen. Ist man zu dem Erkenntnis gekommen, dass man es mit einem
beginnenden Rezidiv zu tun hat, sollte man die Neuroleptikabehandlung schleunigst
wieder aufnehmen, selbstverständlich in Absprache mit den Kranken. In dieser
Initialphase des Wiederbeginns ist das dann in der Tat nicht mehr
Rückfallprophylaxe, sondern Behandlung von neu aufgetretenen, wie immer
diskreten Krankheitssymptomen. Man muss deshalb eine Dosisfindungsphase
einschalten, bevor man zur Routine der Rückfallprophylaxe zurückkehren kann.
Leider findet der Rückfall in der Regel nicht unter solchen Bedingungen der
klinischen Beobachtung, also gleichsam unter Laborbedingungen, statt.
Medikamente werden ohne ärztliche Zustimmung abgesetzt oder unregelmäßig
eingenommen. Viele Kranke denken, es werde schon gut gehen. Nicht selten folgen
sie dem Rat von Angehörigen, häufiger von Freunden, die ihnen wohlmeinend raten,
das mit den Medikamenten doch zu lassen. Sie würden davon nur krank. Bei
fehlender kritischer Selbstbeobachtung dauert es länger, bis die Kranken zurück in
die Behandlung finden. Gerade wenn sie sich beweisen wollen, dass ihre Psychose
Ausdruck einer Lebenskrise war und sich nicht wiederholen wird, tendieren sie auch
dazu, die Zeichen des Wiedererkrankens zu missdeuten.
Das beste Mittel, die Wiedererkrankung vermeiden, ist die konsequente
Rückfallprophylaxe mit Medikamenten. Leider ist diese keine Garantie. Auch bei
regelmäßiger Medikamenteneinnahme kann es zum Rückfall kommen. Aus Gründen,
die mit dem phasenhaften bzw. dem schubweisen Verlauf des Krankheitsprozesses
92

zu tun haben, kann die Krankheit unabhängig von der Behandlung eine solche
Durchschlagkraft entwickeln, dass es zum psychotischen Rezidiv kommt. Es spricht
einiges dafür, dass solche Wiedererkrankungen auch nicht durch rechtzeitige, zum
Teil massive Erhöhung der Medikamente abgefangen werden können.
Diätetik des Lebens
In den Katalog der Maßnahmen der Rückfallprophylaxe gehört neben der
Medikamentenbehandlung auch eine »Diätetik« des Lebens mit der Psychose: Die
Erkundung der eigenen Verletzlichkeit, die Vermeidung von überfordernden
psychosozialen Situationen, das aktive Aufsuchen und Herbeiführen von
Lebenssituationen, die gut tun, die aufbauen.
Mit der Gewissheit, dass wir es mit einem chronisch-rezidivierenden Verlauf zu tun
haben, beginnt das eigentliche Ringen um die Bewältigung der Schizophrenie -
letztliche um das Leben mit der Krankheit. Das kann nur gelingen, wenn alle
Beteiligten zusammenwirken, wenn die Kranken bei ihrer Aufgabe der Unterstützung
der ihnen nahe stehenden Menschen wie der Behandelnden gewiss sein können.
Dazu bedarf es des Lernens auf allen Seiten. Grundvoraussetzung dafür ist, wie bei
allen chronisch-rezidivierenden Erkrankungen, die Befähigung der Kranken zur
aktiven Auseinandersetzung mit ihrem Leiden. Sie müssen, so gut es geht, lernen,
mit ihrer Krankheit zu leben, wenn sie sie schon nicht überwinden können.
Voraussetzung dafür wiederum ist, dass sie so viel wie möglich über diese Krankheit
wissen, dass sie aus der Betroffenenperspektive zu Experten ihrer Krankheit werden.
Für die Angehörigen ist das nicht anders.
Die Therapeuten wiederum müssen sich auf die langfristige Begleitung ihrer
psychosekranken Patientinnen und Patienten einlassen. Leider ist die Verbindung
von lang andauernder Präsenz und Kompetenz im gegenwärtigen medizinischen
Versorgungssystem keine Selbstverständlichkeit.
Obwohl sich das Zusammenwirken von Behandelnden, Kranken und Angehörigen
gleichzeitig vollzieht, seien ihre unterschiedlichen Perspektiven dabei aus Gründen
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der Darstellungssystematik in gesonderten Abschnitten dieses Kapitels behandelt.
Dies ist auch deswegen erforderlich, weil zwar das Ziel der Überwindung und
Beherrschung der Krankheit für alle Beteiligten dasselbe ist. Das bedeutet aber nicht,
dass Behandelnde, Angehörige und Kranke auf dem Weg dahin auch immer die
gleichen Interessen haben. Das kann gar nicht so sein. Das Ausmaß an Betroffenheit
ist dazu zu unterschiedlich.
Langfristige Strategie
Spätestens nach dem ersten Rückfall ist es notwendig, eine langfristige
Behandlungsstrategie zu entwickeln, die von Kranken und Therapeuten in gleicher
Weise getragen wird. Die klassische Arzt-Patienten-Rolle verändert sich. Die
paternalistische Vorstellung von Medizin ist in der Psychiatrie ohnehin seit langem in
Frage gestellt. Aber bei einer Krankheit mit chronisch-rezidivierendem Verlauf zeigt
sich das in aller Deutlichkeit. Hier kann es nicht mehr darum gehen, dass der Patient
tut, was die Ärztin oder der Arzt ihm sagt. Es bleibt nützlich, wenn er
Expertenratschläge befolgt.
Aber auf lange Sicht kommt es darauf an, einen Behandlungsplan zu erarbeiten, dem
ein gemeinsames Krankheits- und Behandlungsverständnis zugrunde liegt und der
von beiden Seiten aktiv mitgetragen wird – ein Vertrag, der letzten Endes
ausgehandelt werden muss. Die Krankheit wird behandelt. Aber über die Art und
Weise der Behandlung wird verhandelt. Eine Therapie, hinter der vor allem die
Experten stehen, die Kranken aber nicht überzeugt, kann langfristig nicht tragfähig
sein. Sie ist ständig vom Behandlungsabbruch bedroht. Da es auch in dieser
Krankheitsphase noch häufig vorkommt, dass die Behandelnden den Kranken ihre
Therapie und ihre therapeutischen Vorstellungen aufdrängen, gehört die Gewinnung
der Kranken für eine gemeinsame aktive und konstruktive Behandlungslinie zu den
zentralen Therapiezielen, bis dies gelungen ist. Neben Medikamenten,
Psychoinformation bzw. Psychoedukation und begleitender Psychotherapie
gewinnen die Selbsthilfe und die Ermutigung dazu an Gewicht, für die Angehörigen
wie die Kranken.
94

Selbsthilfe
Die psychoedukative Gruppenarbeit ist aber nur einer der vielfältigen Wege der Hilfe
zur Selbsthilfe, die heute zur Verfügung stehen. Das Psychoseseminar, das von zwei
Hamburgern, der psychose-erfahrenen Bildhauerin Dorothea Buck und dem
Psychologen Thomas Bock entwickelt wurde, und das im deutschen Sprachraum
große Verbreitung gefunden hat, ist ein anderer möglicher Weg. Im
Psychoseseminar treffen sich ebenfalls zeitlich begrenzt für jeweils ein Semester
psychose-erfahrene Menschen, Expertinnen und Experten verschiedener
Berufsgruppen und interessierte Mitbürger im Rahmen einer Volkshochschule oder
eines Universitätsseminars, auf jeden Fall aber außerhalb eines institutionalisierten
therapeutischen Rahmens. Alle Beteiligten steuern ihre Erfahrungen bei, als Kranke
oder ehemals Kranke, als Ärztinnen oder Psychologen, Sozialarbeiterinnen oder
Krankenpfleger, als beteiligte Angehörige, Freunde oder Nachbarn oder schlicht als
Interessierte, die ihren gesunden Menschenverstand einbringen.
Diese Seminare haben den Vorteil, dass sie die Psychose bis zu einem gewissen
Grad normalisieren und unmittelbare Verbündete bei der persönlichen
Entstigmatisierung und beim Stigmamanagement schaffen. Das Psychoseseminar
relativiert die »Einmaligkeit« des Erlebens in der Psychose. Es zeigt, dass auch
Menschen, die nicht in psychiatrischer Behandlung waren, Grenzerfahrungen
gemacht haben, die sie in die Nähe psychotischen Erlebens gebracht haben, und
hilft bei der sozialen Einordnung des eigenen Erlebens bzw. der eigenen
psychiatrischen Vorerfahrungen.
Eine weitere Möglichkeit der Hilfe bieten Selbsthilfegruppen von Angehörigen wie
von psychisch Kranken oder ehemals psychisch Kranken. Solche Gruppen können
für viele Kranke hilfreich sein. Andere erleben sie eher als Belastung, weil sie sie
ständig mit der Krankheit und mit dem Leid anderer konfrontieren. Dazu kommt, dass
Selbsthilfegruppen nicht ganz selten einen militanten, teilweise einen
antipsychiatrischen Charakter haben, dass sie sich gegen den Einsatz von
Neuroleptika wenden und dass sie die Psychiatrie vorrangig als eine Institution der
Gewalt betrachten. Dies kann so sein. Dies ist aber keineswegs immer so. In vielen
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Gruppen lernen Psychiatrieerfahrene den differenzierten Umgang mit der Psychiatrie
und mit den Medikamenten. Und selbst wenn es so ist, kann das für manche Kranke
eine Hilfe sein, ihre traumatischen Erfahrungen mit der Psychiatrie und der
psychiatrischen Behandlung abzuarbeiten.
Familienklima und Rückfallrisiko
In Forschungen über die Beziehung zwischen Schizophreniekranken und ihren
Angehörigen, insbesondere ihren Eltern, in geringerem Ausmaß ihren Partnern, wird
offenbar, dass die Atmosphäre nicht selten gespannt, manchmal sogar feindselig ist,
dass man Mühe hat, sich gegenseitig zu ertragen und doch aufeinander angewiesen
ist – und dass dies unmittelbare Folgen für den weiteren Krankheitsverlauf hat. Wenn
das Familienmilieu entspannt und freundschaftlich ist, wird das Rückfallrisiko
vermindert. Wenn grosse familiäre Spannungen bestehen, insbesondere wenn
Angehörige ständig Kritik aussprechen, erhöht sich das Rezidivrisiko. Ein einfaches
Schema der englischen Gruppe um J. Leff verdeutlicht diese Zusammenhänge.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Schema
___________________________________________________________________
_
Es geht hier nicht darum, zu urteilen oder gar zu verurteilen. Jeder, der mit psychisch
Kranken, mit über die Maßen verletzlichen Menschen, zusammengelebt oder im
therapeutischen Rahmen gearbeitet hat, weiß, wie schwer es ist, Gelassenheit zu
wahren. Jeder, der mit seiner Verletzlichkeit und mit psychotischen Symptomen eng
mit anderen Menschen zusammengelebt hat, weiß, wie leicht Gereiztheit auf beiden
Seiten aufkommen kann.
Solche Probleme lassen sich nicht immer auflösen. Wichtig ist zu klären, was sich
dort abspielt und dass Wege aus der Falle des Beziehungsclinchs gesucht werden.
Das kann in dem pragmatischen englischen Ansatz bestehen, den zeitlichen
96

unmittelbaren Kontakt auf 35 Stunden in der Woche zu begrenzen, z.B. durch den
Besuch einer Tagesstätte, durch den Aufenthalt in einer eigenen Wohnung oder
andere äußere Maßnahmen. Das kann aber auch darin bestehen, dass sich alle
Beteiligten an einen Tisch setzen und versuchen, eine Lösung zu finden, die von
gegenseitiger Toleranz und Einsicht getragen ist. Aber es ist of schwer, die richtige
Relation von Nähe und Distanz zu finden. Dabei zu helfen, ist ein Ziel von
Psychoedukation.
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11 Wenn die Krankheit andauert
Wenn eine Krankheit andauert, müssen die Betroffenen und die Mitbetroffenen
lernen, damit zu leben. Das ist bei allen chronischen Leiden so, ob nun beim
Diabetes, nach Herzinfarkten, bei Erkrankungen des Bewegungsapparates oder im
Gefolge von Hirnschlägen. Andauernde chronische Krankheiten prägen die Medizin
der zweiten Lebenshälfte. In der Psychiatrie ist das leider oft schon früher der Fall -
bei Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis manchmal schon im dritten
Lebensjahrzehnt.
Niemand ist nur krank. Krankheiten bedingen Einschränkungen und Behinderungen
in bestimmten Lebensbereichen. In anderen bleiben die Betroffenen leistungsfähig,
sind sie gesund. Diese müssen des Lebenlernens mit der Krankheit erkundet und
ausgeweitet werden, um die Lebensqualität zu verbessern. Dabei ist vor allem der
Betroffene selber gefordert. Aber Angehörige, Freunde, Arbeitskollegen und natürlich
ihm dabei helfen. Allerdings gibt es auch bei andauernder Krankheit die Möglichkeit
zur Linderung einzelner Symptome durch therapeutische Massnahmen.
Fortbestehen "positiver" Symptome
Positive Krankheitssymptome sind nicht positiv. Sie werden nur so genannt. Wenn
sie auf keine Behandlung ausreichend ansprechen geschieht Folgendes:
Denkstörungen bilden sich nicht zurück. Halluzinationen bleiben bestehen. Angst hält
an. Verfolgungsideen oder systematisierter Wahn bleiben unbeeinflussbar. Bevor
man sich damit abfindet, muss geklärt sein, ob Wirklich alle
Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Wenn das so ist, muss man sich
darauf einstellen, dass die noch vorhandene Symptomatik in der Tat
"therapieresistent" ist. Dann gilt es, Kranken zu helfen, mit dieser Symptomatik mit
möglichst geringen Einschränkungen und Behinderungen zu leben. In welcher Weise
dies zu geschehen hat, hängt von der Art und der Ausprägung der Symptome ab.
Davon hängt natürlich auch ab, wie erfolgreich eine solche Behandlung sein kann.
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Nicht wenige Patientinnen und Patienten lernen es, ganz gut mit ihren Stimmen zu
leben, insbesondere dann, wenn sie eher beiläufig sind und wenn sie keine
quälenden, belastenden oder gar imperativen Inhalte haben. Wenn dies der Fall ist,
helfen häufig niederpotente Neuroleptika, den quälenden Charakter der Stimmen zu
mildern. Der Umgang mit den Stimmen kann dann gut zum Gegenstand
psychotherapeutischer Betreuung und Begleitung werden. Jenseits von Klärung und
psychotherapeutischer Unterstützung gibt es eine Reihe von
verhaltenstherapeutischen Techniken, die dabei helfen können, mit den Stimmen zu
leben. Dazu gehört beispielsweise die systematische Ablenkung durch das Hören
von Musik. Manchen Kranken hilft die "Gegenrede", hilft es den Stimmen zu
widersprechen.
Denkstörungen etwa können auch dann durch niedrige Dosen von Neuroleptika
gemildert werden, wenn sie persistieren. Hier sind im Rahmen der
psychotherapeutischen Begleitung individuelle Wege zu suchen, wie die Kranken
damit leben können. Selbstverständlich ist das nicht leicht. Aber es lohnt, sich immer
wieder den Bleulerschen Satz in Erinnerung zu rufen, »dass das Gesunde dem
Schizophrenen erhalten bleibt«. Dies gilt auch dann, wenn Störungen des Denkens
vorliegen. Hier gilt es, mit den gesunden Anteilen zu arbeiten und die gestörten
Anteile mit ihrer Hilfe möglichst weit gehend zu kontrollieren.
Fortbestehen negativer Symptome
Das Vorgehen beim Persistieren negativer Symptome ist noch mühseliger. Von der
Medikamentenbehandlung ist wenig Hilfe zu erwarten. Das gilt insbesondere von
hochdosierter Neuroleptikabehandlung. Im Gegenteil, beim Vorherrschen von
Negativsymptomatik muss man versuchen, mit möglichst niedrigen Dosen
auszukommen, um nicht sogenannte sekundäre Negativsymptome auszulösen, die
Nebenwirkungen der Neuroleptikabehandlung sind, insbesondere bei der
Behandlung mit konventionellen hochpotenten Neuroleptika. atypische
Neuroleptikum. Gegenüber behaupteten günstigen Wirkungen von - niedrig
dosierten - Neuroleptika ist leider Skepsis angesagt. Alles, was die Neuroleptika
nicht bewirken, ist Angelegenheit von psychosozialem Training und Rehabilitation –
oder Angelegenheit von Geduld und Zeit. Meist dürfte es die Verbindung von beiden
sein.
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Fehlende Kooperation. Leben mit der Krankheit als Ringen mit den Behandelnden
Die fehlende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient, zwischen Ärztin und
Patientin ist ein häufiger Grund für eine dann scheinbare Therapieresistenz
psychotischer Störungen. Der Begriff der Compliance ist unglücklich gewählt. Er
gerät bei Kranken, insbesondere bei solchen, die in Selbsthilfeorganisationen
organisiert sind, zunehmend in Verruf. Er unterstellt einen einseitigen Prozess. Die
Behandelnden ordnen an, die Kranken führen aus. Dies kann heute nicht mehr so
gemeint sein. Wegen der Belastung des Begriffes setzt sich im angelsächsischen
Sprachraum zunehmend der Begriff der »Konkordanz« durch.
Kranke und ihre Behandelnden suchen in Übereinstimmung den besten und
geeignetsten Weg zur Behandlung der Krankheit. Bei lang anhaltenden psychischen
Störungen muss das selbstverständlich so sein. Ich habe das in den einführenden
Kapiteln bereits mehrfach hervorgehoben. Bei fehlender Übereinstimmung über
Behandlungsziele und über die beste Art der Therapie kommt es zu
Missverständnissen, kommt es zur Verweigerung der Kranken gegenüber
medizinischen Ratschlägen. Das beginnt mit einem unterschiedlichen
Krankheitsverständnis und endet mit dem Unverständnis und der inneren Ablehnung
der vorgeschlagenen Maßnahmen, häufig ohne dass diese Vorbehalte artikuliert
werden.
Bei fehlender Compliance genügt deshalb nicht das Insistieren der Behandelnden
auf Medikamenteneinnahme oder regelmäßiger Teilnahme an soziotherapeutischen
Maßnahmen. Mangelnde Compliance ist Anlass für eine Bestandsaufnahme für die
Überprüfung der Grundlagen der Behandlung und für den Versuch, eine neue
Übereinstimmung zu finden – eben eine Konkordanz darüber, wie vorzugehen ist.
Das bedarf nicht nur der Zeit, sondern auch der Bereitschaft der Therapeuten,
zuzuhören und, wenn erforderlich, einen Weg auszuhandeln, der nicht in jedem Fall
ihren Idealvorstellungen von dem entspricht, was sinnvoll und notwendig ist. Im
Umgang mit psychisch Gesunden gilt die Regel, dass körperlich Kranke in jedem Fall
für sich selbst verantwortlich sind und entscheiden können, ob sie kooperieren wollen
oder nicht. Gegenüber psychisch Kranken gilt sie mit Einschränkungen, weil die
Schwierigkeit, eine Übereinstimmung zu finden, mit persistierenden
Krankheitssymptomen im Bereich des Denkens oder des Affekts zu tun haben
100

können. Auf keinen Fall kann es um ein Alles oder Nichts gehen. Vielmehr ist es
angezeigt, über einen tragfähigen Weg der Behandlung zu verhandeln.
Mangelnde »Krankheitseinsicht«
Mit der Krankheitseinsicht ist das so eine Sache. Sie gilt als psychopathologisch
begründetes Merkmal schizophrener Psychosen – als kognitives Defizit. Das mag
teilweise berechtigt sein. Es sei jedoch davor gewarnt, das allzu einseitig zu sehen.
Wer unter einem Wahn leidet, wer felsenfest davon überzeugt ist, verfolgt zu werden,
bedroht und vergiftet zu werden, kann aufgrund seiner Weltsicht nicht verstehen,
dass das, was mit ihm geschieht, krankhaft ist, dass er in Wirklichkeit an einer
psychischen Krankheit leidet. Andererseits gibt es vielfältige Symptome psychischer
Störungen, deren krankhafter Charakter auch bei Vorliegen psychotischer Störungen
vermittelt werden kann. Auch hier gilt die Warnung vor dem Alles oder Nichts.
Angst beispielsweise oder Schlafstörungen, Müdigkeit, Erschöpfung,
Abgeschlagenheit und Passivität gelten im Alltagswissen weiter Kreise der
Bevölkerung als potenzielle Krankheitssymptome. Die Erfahrung zeigt, dass sie auch
»krankheitsuneinsichtigen« Psychosekranken als solche vermittelt werden können.
Wenn die Verständigung zwischen den Kranken und ihren Behandelnden sich
schwierig gestaltet, kann es sinnvoll sein, sich über die Therapie solcher
Teilsymptome zu einigen und auf diese Weise den Einstieg zu finden. Das kann auch
der Einstieg in die Neuroleptikabehandlung sein.
Auf diesem Wege ist nicht nur eine Basisverständigung über die
Behandlungsnotwendigkeit möglich, sondern auch darüber, dass das, was die
Kranken ängstigt und sich selbst entfremden lässt, etwas mit Medizin und mit
Krankheit zu tun hat. Dieses Basisverständnis kann dann allmählich ausgeweitet
werden. Mit der Rückbildung der Symptome bietet sich die Chance, die Einsicht zu
fördern und womöglich den Krankheitscharakter des Gesamtbildes der
psychotischen Veränderung zu erläutern und verständlich zu machen. Aber
unabhängig davon kann der Betroffene eine für ihn Gangbare Form des Umgangs
mit seiner Situation entwickeln.
101

Störungen des Handelns und des Wollens
Nach allgemeinem Verständnis sind solche Zustände mit vollständigem sozialem
Rückzug verbunden, mit dem Bedürfnis, sich rundum versorgen zu lassen bei
gleichzeitiger Verminderung fast aller anderen Bedürfnisse auf ein Minimum. Kranke,
die in diesem Zustand zu Hause leben, bewegen sich nicht oder nur unter großem
Zureden (oder unter Druck) aus ihrem Zimmer. Sie stehen morgens nicht auf. Sie
vernachlässigen ihre Körperpflege. Sie sind mühsam unter die Dusche zu bringen.
Sie laufen den ganzen Tag im Trainingsanzug herum. Sie wechseln ihre Kleidung
nicht. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass sie nichts tun. Sie freuen sich über nichts.
Sie scheinen unbeeindruckt zu sein von dem, was um sie herum vorgeht. Sie
nehmen nicht am gemeinsamen Essen teil. In schweren Fällen stellen sie
vorübergehend sogar das Essen ein. Meist nehmen diese Patienten auch keine
Medikamente ein.
Hier zu helfen, ist schwer. Wenn diese Patienten allein leben, tritt nicht selten ein
Zustand von Verwahrlosung ein, der dann doch zur Intervention von außen führt.
Wenn sie in der Familie leben, entwickelt sich häufig eine Szenerie stillen Leidens, in
der die Angehörigen auch dann ohne Hilfe bleiben, wenn sie darum nachsuchen.
Allenfalls der Hausarzt kommt in solchen Fällen ins Haus. Beim Psychiater ist das
eher selten der Fall; und das Einweisungsgesetz greift nicht, weil ja keine dringende
Gefahr der öffentlichen Sicherheit und Ordnung vorliegt. Wenn eine Klinikbehandlung
nicht herbeigeführt werden kann, ist der erfolgversprechendste Weg, die Kranken in
irgendeiner Weise zu überreden, wenigstens niedrige Dosen von Medikamenten
einzunehmen. Wenn sich in solchen Konstellationen die Situation zuspitzt, müssen
unkonventionelle Wege zur einer Lösung gesucht werden.
Die Drehtür
Der häufige Rückfall mit der Konsequenz der Wiederaufnahme in der
Psychiatrischen Klinik ist ein Sonderfall der Therapieresistenz. Kranke erleiden ein
Rezidiv. Sie dekompensieren in einem solchen Ausmaß, dass sie in die Klinik
102

eingewiesen werden müssen. Ihr Zustand bessert sich. Sie werden entlassen, und
kurze Zeit später dekompensieren sie erneut. Es gibt Kranke, die innerhalb weniger
Jahre fünf-, zehn-, zwanzigmal wieder aufgenommen und wieder entlassen werden,
die zuverlässig nach wenigen Wochen oder wenigen Monaten wieder zurückkehren.
Auch das kann vielfältige Gründe haben.
Der häufigste besteht darin, dass sie kurze Zeit nach der Entlassung die ambulante
Behandlung abbrechen, dass sie sie häufig erst gar nicht aufsuchen. Meistens
setzen sie bald nach der Entlassung die Medikamente ab. Häufig werden sie zu
schnell wieder aus der Klinik entlassen. Das wiederum kann unterschiedliche Gründe
haben. Die bloße Vorgeschichte entmutigt die Therapeutinnen und Therapeuten oft,
eine konsequente Durchbehandlung zu versuchen. Wer zum 37.Mal in die Klinik
kommt, wird oft nur als vorübergehender Gast begrüßt, eine Krisenintervention
absolvieren und, wenn er dies wünscht, nach wenigen Tagen wieder entlassen.
Eine andere Gruppe von Patientinnen und Patienten wird als behandlungsbedürftig
erkannt, ist jedoch behandlungsunwillig; und Gründe für eine fürsorgliche
Zurückhaltung liegen nicht vor. Sie sind krank, aber friedfertig. Sie stören niemanden,
wenn sie in die Gemeinde entlassen werden. Gerichtsärzte, Amtsärzte,
psychiatrische Kommissionen und Gerichte sehen keinen Grund, sie einer
Behandlung gegen ihren Willen zuzuführen. Sie bleiben auf diese Weise ihrem
Schicksal des Lebens mit der unzureichend behandelten Krankheit überlassen. Sie
selbst sind nicht im Stande, angemessene Hilfe zu organisieren. Oft ist ihr
Hilfesuchverhalten gestört. Oft erkennen sie auch ihre eigenen Bedürfnisse nicht.
Genau so oft sind sie zufrieden mit dem Leben im Elend, weil die Krankheit zu einer
Minimisierung ihrer Lebensbedürfnisse geführt hat.
Bei dieser Patientengruppe lohnt es, die Drehtür zu stoppen. Das kann auf doppelte
Weise geschehen: Durch die Aufnahme in die Klinik für eine längere Zeit: drei
Monate, sechs Monate, ein Jahr – oder durch die Zuweisung an eine gut
durchorganisierte Nachsorgeeinrichtung, die auch aufsuchende Hilfe leistet, die also
nicht resignierend die Hände in den Schoß legt, wenn ein Patient oder eine Patientin
den vereinbarten Termin nicht einhält. Oft ist eine Kombination von beiden
Maßnahmen angezeigt: Erst Stabilisierung durch eine stationäre Behandlung, dann
103

nach sorgsamer Vorbereitung Zuweisung an einen sozialpsychiatrischen Dienst, an
eine multiprofessionell organisierte Nachsorgeeinrichtung.
Doppelerkrankung Psychose und Abhängigkeit
Es gibt Krankheiten, die in Mode kommen. Nicht selten geschieht dies zum Nutzen
der Kranken. Derzeit sind die so genannten »Doppeldiagnosen« Mode, so sehr, dass
sie gelegentlich ohne Spezifizierung für sich stehen. Gemeint ist in der Regel, dass
jemand, der an einer Psychose erkrankt ist, außerdem noch alkohol-, medikamentenoder
drogenabhängig ist. An verschiedenen Orten, etwa in Hamburg oder in Zürich
hat man Spezialstationen für diese Kranken eingerichtet. Dafür gibt es gute Gründe.
Im gewöhnlichen psychiatrischen Setting sind diese Kranken wenig erwünscht. Sie
»passen nirgendwo ins Konzept«. Auf den Abteilungen für Abhängigkeitskranke stört
man sich daran, dass sie an einer Psychose leiden. Auf den Abteilungen, die
allgemeinpsychiatrisch arbeiten, sprengt die Abhängigkeit das Konzept. Ob sie nun
Cannabis rauchen, übermäßig dem Alkohol zusprechen oder, am schlimmsten,
Kokain oder Heroin missbrauchen, sie bringen die Abteilungsordnung durcheinander
und sie fügen sich in keinen rechten Therapieplan ein.
Trotzdem bedarf es der Spezialisierung auf diese Patientengruppen nicht unbedingt,
um Zuweisung und angemessene Behandlung zu gewährleisten. Ein
Schizophreniekranker, der außerdem von irgendwelchen Suchtstoffen abhängig ist,
bleibt vorrangig ein Schizophreniekranker. Er wird dort angemessen behandelt, wo
andere Schizophreniekranke auch behandelt werden. Diese Forderung ist an das
psychiatrische Behandlungssetting zu stellen. Nur in der akuten Situation beim
Entzug von Alkohol oder Heroin ist der Rahmen einer Abteilung für
Abhängigkeitskranke angemessen und richtig. Wenn der Entzug vorbei ist, wird die
allgemeine Psychiatrie wieder zuständig. Die Behandlung der Psychose hat Vorrang.
Allzu häufig ist der Gebrauch von Suchtstoffen eine sekundäre Krankheitsfolge in
dem Sinn, dass die Psychose nicht zureichend behandelt worden ist. Alkohol oder
Heroin werden als untaugliche Mittel zum Bekämpfung von psychotischen
Symptomen wie Angst und Unruhe eingenommen. Das ist der Grund, weshalb die
Behandlung der Grundkrankheit zugleich der erste Schritt zur Behandlung der
sekundären Abhängigkeit ist. Die Komplikation der Psychose durch die
Suchtstoffabhängigkeit kann ein Grund sein, ähnlich wie beim Drehtürpatienten eine
104

längere stationäre Behandlungsphase einzuschalten, um zu einer Stabilisierung
beizutragen und die Rückkehr in ein verändertes soziales Milieu einzuleiten.
Was kann man tun
Im ersten Teil dieses Kapitels habe ich eine Reihe von Faktoren erörtert, die zu
Schwierigkeiten bei der Behandlung schizophrener Psychosen führen. Nur zwei
davon haben damit zu tun, dass die Krankheit sich gegenüber den verfügbaren
Behandlungsmethoden als »resistent« erweist: Das Persistieren positiver und
negativer psychotischer Symptome. Die gesondert aufgeführten Störungen des
Handelns und des Wollens gehören zu den Negativsymptomen. Bei allen anderen
handelt es sich um Probleme der Verständigung zwischen Therapeuten und
Patienten über die Notwendigkeit und die Art der Behandlung, um Unzulänglichkeiten
des Behandlungssystems und um Krankheitsfolgen wie Institutionalismus und
sekundäre Abhängigkeit von Alkohol oder anderen Suchtstoffen.
Mit anderen Worten: Nicht alles, was unter Therapieresistenz subsumiert wird, ist der
Behandlung wirklich nicht zugänglich, wenn man alle zu Gebote stehenden
Möglichkeiten ausnützt, die Geduld bewahrt und die Kranken nicht aus den Augen
verliert. Fehlende Kooperation und Compliance sind möglicherweise doch durch
Beharrlichkeit und geduldiges Verhandeln mit den Kranken zu überwinden. Wenn
das nicht oder nur teilweise gelingt, ist die Unterstützung durch die Angehörigen
hilfreich, gegebenenfalls auch die von Freunden und Bekannten. Kooperation und
Compliance sind nicht Ergebnis einer einmaligen Entscheidung. Sie sind Ausdruck
eines Fließgleichgewichtes von Argumenten und Gegenargumenten, von
Erlebnissen und Erfahrungen sowie von mannigfachen Einflussfaktoren im Umfeld
der Kranken. Mit anderen Worten: es muss ständig daran gearbeitet werden.
Auch die »Krankheitseinsicht« ist ein solcher Faktor. Es sei daran erinnert, dass nicht
nur Psychosekranke »uneinsichtig« sind. Der »unvernünftige« Umgang mit Krankheit
und Therapie ist ein zentrales Problem der gesamten Medizin. Menschen wollen
nicht krank sein. Sie tun alles, um ihren Zustand zu verleugnen, und
Medikamenteneinnahme und Arztbesuche sind der Beweis des Gegenteils. Die
Beendigung der Medikamenteneinnahme ist aus der Perspektive des Nicht-Krank-
105

Sein-Wollens nur konsequent. Das gilt um so mehr, als der Rückfall ja nur
ausnahmsweise auf dem Fuß folgt. Das Psychoserezidiv lässt nicht Tage, sondern
Wochen auf sich warten. Durch den Fortfall der unerwünschten
Medikamentenwirkungen fühlen die Kranken sich vielmehr zunächst oft besser, bis
es dann soweit ist. Bei solchem Verhalten wird die Geduld der Behandelnden arg
strapaziert. Das ändert aber nichts daran, dass man dann mit dem gleichen
Engagement wie vorher von vorn anfangen muss, so schwer einem das
gegebenenfalls auch fallen mag.
Noch schwieriger ist die Situation, wenn der Mangel an Einsicht in die Krankheit
durch psychotische Symptome gestützt wird. Meist sind dies Wahnsymptome, die
einer unmittelbaren Argumentation nicht zugänglich sind. Das bedeutet aber nicht,
dass solche Kranke überhaupt nicht erreichbar sind. Oft gibt es periphere Symptome,
die sie stören oder unter denen sie leiden und die sie behandelt haben möchten.
Dazu gehören Schlafstörungen, Unruhe und Angst, über deren Behandlung
gegebenenfalls auch die Psychose selbst der Therapie zugänglich wird. Auch hier
gilt es beharrlich, das Gespräch mit den Kranken zu suchen in der Hoffnung, sie am
Ende doch für ein Behandlungsbündnis zu gewinnen.
Wenn Störungen des Handelns und des Wollens im klassischen Bleulerschen Sinne
im Vordergrund stehen, geht es häufig gar nicht um Überzeugungsarbeit, sondern
darum, den Kranken möglichst weit entgegenzukommen. Wenn ihr Wollen bzw. ihr
Wollen-Können erkrankt ist, sind sie oft dennoch bereit, Hilfe entgegenzunehmen,
wenn diese an sie herangetragen wird. In der Begrifflichkeit der modernen
Sozialpsychiatrie nennt man dies »aufsuchende Hilfe«. Solche Kranken müssen,
zumindest vorübergehend, zu Hause aufgesucht werden. Sie benötigen umfassende
Unterstützung bei der Bewältigung ihres Alltags. In medikamentöser Hinsicht sind sie
die typischen Kranken, bei denen eine längerzeitig wirkende Depotmedikation
indiziert ist. Voraussetzung allerdings ist, abgesehen von ihrem Einverständnis, dass
die Medikamente ein spürbare positive Wirkung haben.
Wenn Krankheitssymptome fortbestehen, ist das zunächst eine Herausforderung an
die Pharmakotherapie. Die Ausschöpfung aller Möglichkeiten erfordert umfassende
106

psychopharmakologische Kenntnisse und langzeitige Erfahrungen in der
Psychosentherapie gepaart mit Beharrlichkeit und Geduld. Unter den produktiven
Symptomen ist es meist der systematisierte Wahn, nicht selten gepaart mit Angst
und imperativen Eingebungen, der die Therapie auf die Probe stellt. Bei den
negativen Symptomen sind es die Verminderung des Antriebes, das Nicht-Wollen-
Können und der Autismus, die am schwersten zugänglich sind. Daran haben auch
die neueren atypischen Neuroleptika nicht viel geändert. Allerdings ist die
versuchsweise Gabe von Clozapin indiziert, wenn man anders nicht zum Erfolge
kommt.
Bei persistierendem systematisiertem Wahn gelten ähnliche Überlegungen. Hier ist
sicher eine höhere Medikamentendosis indiziert. Aber es ist sicher falsch, nach der
Devise zu handeln: Viel hilft viel. Wenn keine bedrohliche Erregung vorliegt, wenn
der Wahn und die Eingebung für die Kranken oder für Dritte keine unmittelbare
Gefährdung oder Bedrohung darstellen, reicht eine mittlere, in ihren unerwünschten
Wirkungen erträgliche Neuroleptikadosis aus. Wichtig ist, dass sie über lange Zeit
gegeben wird. Das können beim systematisierten Wahn sechs Monate oder ein
ganzes Jahr sein, bis sich der Erfolg einstellt. Da bei solchen Patientinnen und
Patienten meist alle konventionellen Medikamente ausgereizt sind, ist Clozapin
(Leponex) bei ihnen das Neuroleptikum der Wahl.
Wenn Kranke über lange Zeit mit einem systematisierten Wahn gelebt haben, ist
dieser, auch wenn er sie quält und sie unfähig macht, das soziale Leben
wahrzunehmen, das sie sich wünschen, oft zu einem Teil ihrer Identität geworden.
Das gilt vor allem, wenn sie ihren Tageslauf aufgrund ihrer Wahninhalte gestalten,
wenn ihre Aktivitäten durch Wahnideen gesteuert sind, ganz besonders, wenn es
sich um Größenideen handelt. Dann kann die Unterdrückung des Wahns zu
Inaktivität und innerer Leere führen und eine Sinnkrise bewirken, die geradewegs in
den Suizid führt. Die Kranken sagen einem dies; und man tut gut daran, auf sie zu
hören.
Wenn dies der Fall ist, erweist es sich als sinnvoll, einen Mittelweg anzusteuern: Die
Angst und die Unruhe medikamentös zu mildern, die produktive Aktivität aber nur in
107

Grenzen zurückzudrängen, sodass der Kranke mit seinem Wahn sozial mehr oder
weniger integriert leben kann. Ich kenne eine Reihe von Patientinnen und Patienten,
die auf diese Weise ein selbstständiges, subjektiv erfülltes Leben führen: als
Künstler, als Erfinder oder als Denker. Sie leben auf diese Weise in und mit ihrer
Psychose. Bei ihnen zeigen sich die Grenzen der Therapie: Mehr würde ihnen
schaden.
Entscheidend für Art und Ausmaß der Behandlung »therapieresistenter« Zustände
bleibt die Entwicklung der psychotischen Störung über die Zeit. Die Psychose ist kein
stabiler Zustand. Sie kann nach Jahren, ja nach Jahrzehnten wieder aufflackern oder
remittieren, wechselhafte Symptome zeigen und auch in höherem Alter noch
abklingen. Wichtig ist, dass die jeweilige Therapie sich dem Verlauf anpasst, dass
die Behandelnden den Menschen hinter der Psychose nicht aus dem Auge verlieren.
108

12 Rehabilitation und psychosoziale Hilfen
Ziel von Therapie ist es, eine Krankheit zu heilen, Gesundheit wieder herzustellen
und die von Krankheit Betroffenen in die Lage zu versetzen, ihr früheres Leben
vollumfänglich wieder aufzunehmen. Rehabilitation kommt zum Tragen, wenn die
Behandlung ausgeschöpft ist, wenn sich die Hoffnungen auf vollständige
Wiederherstellung als falsch erwiesen haben. Rehabilitation setzt sich zum Ziel,
durch Krankheit oder Krankheitsfolgen Behinderten dabei zu helfen, besser mit ihrer
Behinderung zu leben, behinderungsbedingte Einschränkungen durch das Erlernen
neuer Fähigkeiten oder Training zu überwinden und durch Förderung gesunder
Persönlichkeitsanteile Defizite in einem Lebensbereich durch verbesserte
Leistungsfähigkeit in anderen Bereichen auszugleichen. Die Rehabilitation von
Psychosekranken beruft sich auf Eugen Bleulers zentralen Satz: »Den
Schizophrenen bleibt das Gesunde erhalten«. Psychiatrische Rehabilitation greift auf
die verbliebenen Ressourcen zurück und sucht sie für die berufliche und soziale
Wiedereingliederung wo immer möglich zu nutzen.
Wichtig ist, dass die Rehabilitation als gezielte Maßnahme erst einsetzt, wenn durch
Behandlung eine weit gehende Stabilisierung erreicht ist. Wenn noch
behandlungsfähige psychotische Symptome bestehen, etwa Denkstörungen, Wahn
oder Verfolgungsideen und Angst, krankhafte Irritierbarkeit der Gefühle oder
therapiefähige Störungen des Wollens und des Handelns, sind Vorsicht und
Zurückhaltung angebracht. Überforderung und vorzeitige hohe Erwartungen führen
leicht zum Rückfall, zu Enttäuschung, Verlust der Hoffnung und Verzweiflung.
Rehabilitationsmaßnahmen bedürfen der sorgsamen individuellen Dosierung. Sonst
werden sie zum Risiko. Rehabilitation bedarf der Vorbereitung im
milieutherapeutischen Rahmen der Klinik oder der Tagesklinik durch Prüfung der
sozialen Kompetenzen im Rahmen von Ergotherapie, Arbeitstherapie und der
soziotherapeutischen Gestaltung des Alltags auf der Abteilung – oder zu Hause.
109

Grundlagen der Rehabilitation bei psychischen Störungen
Bei der Rehabilitation Psychosekranker ist Folgendes von zentraler Bedeutung:
Psychische Behinderung ist, anders als geistige oder körperliche Behinderung, nicht
stabil, sondern mannigfachen Wechselfällen unterworfen. Der Langzeitverlauf von
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis ist typisch dafür. Die
Besonderheiten seelischen Krankseins wirken sich somit in anderer Weise aus, als
bei der Rehabilitation körperlich oder geistig Behinderter. Das bedingt auch, dass
ihre Integration in allgemeine Rehabilitationsprogramme sich immer wieder als
untauglich erweist. Ein Rezidiv zur Unzeit kann langjährige
Rehabilitationsbemühungen zunichte machen. Deswegen gehört die
Langzeitbehandlung unabdingbar zu allen Bemühungen der Rehabilitation
Psychosekranker. Dabei bedürfen vor allem drei Faktoren besondere Beachtung.
Psychotische Störungen und die daraus erwachsenden Behinderungen sind durch
einen chronisch-rezidivierenden Verlauf der Grundstörung gekennzeichnet.
Behinderungen, die im Gefolge einer psychischen Krankheit zu erwarten sind, sind
um so schwerer, je unzureichender die Anfangsbehandlung gewesen ist und je
größer die sozialen Defizite sind, die die Kranken mitbringen. Wer eine gute
Schulbildung und einen Beruf hat, wer Angehörige und Freunde hat, die sich um
einen kümmern, hat günstige Voraussetzungen für eine psychiatrische
Rehabilitation. Aber bezeichnenderweise genügen für solche Kranke meist die
Maßnahmen einer konventionellen psychiatrischen Behandlung. Der typische
rehabilitationsbedürftige psychisch Kranke hat keinen Schulabschluss, keinen Beruf,
keine Freunde, begrenzten Kontakt zu Angehörigen und lebt in ungünstigen
wirtschaftlichen Verhältnissen.
Die Persönlichkeitseigenschaften, die eine erfolgreiche Rehabilitation gewährleisten,
sind von der psychischen Krankheit mitbetroffen. Solche Eigenschaften sind gute
Motivation, geistige und soziale Beweglichkeit, soziale Kontaktfähigkeit und
Kontaktbereitschaft, Beharrlichkeit und Ausdauer sowie gutes
Konzentrationsvermögen. Seelisch Behinderte sind aber in aller Regel durch
Antriebslosigkeit, erhöhte Verstimmbarkeit und Verletzlichkeit, vermehrte Angst und
110

Zurückgezogenheit gekennzeichnet. Man könnte schlussfolgern, den typischen
Rehabilitanden mit psychischen Behinderungen fehlen alle jene Eigenschaften, die
für einen Rehabilitationserfolg notwendig sind. Sie haben keine Motivation, sind
unbeweglich und kontaktarm. Sie können sich nicht konzentrieren und haben keine
Ausdauer. Wir erwarten von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, dass sie aktiv
mitarbeiten, dass sie motiviert sind, dass sie einen klaren Willen zeigen. Und wir sind
mit der Tatsache konfrontiert, dass eben dieser Wille von seelischer Krankheit
mitbetroffen sein kann. Das stellt sich nun besondere Anforderungen an
Rehabilitationsmaßnahmen für psychisch Kranke. Es stellt auch die Rehabilitanden
und ihre Angehörigen vor große Probleme. Sicher ist, dass die Besonderheiten
psychischer Störungen und ihrer Folgen bei der Entwicklung von
Rehabilitationsmaßnahmen berücksichtigt werden müssen. Sie begrenzen die
Erwartungen. Ihre Berücksichtigung eröffnet aber neue Chancen.
Was ist zu tun
Was ist nun im Einzelnen zu tun Eine allgemein gültige Antwort auf diese Frage ist
kaum möglich. Psychiatrische Rehabilitation muss individuell auf die Bedürfnisse und
auf die Ressourcen und Defizite der einzelnen Kranken abgestimmt sein. Dabei
fallen zunächst die Unterschiede zur Rehabilitation geistig Behinderter oder
körperlich Kranker auf. Geistig Behinderte beispielsweise müssen entsprechend
ihren Ressourcen auf bestimmte Tätigkeiten vorbereitet und in ihnen trainiert werden.
Wenn sie sie einmal gelernt haben, werden sie sie in angemessener sozialer
Umgebung auch fortführen können. Körperlich Kranke, die die Beweglichkeit eines
Arms verloren haben, sich wegen ihrer Grunderkrankung nicht körperlich anstrengen
dürfen oder die rollstuhlbedürftigtig geworden sind, müssen lernen, mit der neuen
Situation zurechtzukommen. Sie werden trainiert, ihre verbliebenen körperlichen
Ressourcen entsprechend einzusetzen und gegebenenfalls auf einen Beruf
umgeschult, der ihrer neuen Lebenssituation angemessener ist.
Berufliche Rehabilitation
Psychisch Behinderte, die eine Berufsausbildung absolviert haben, benötigen keinen
neuen Beruf. Es hilft ihnen in der Regel auch nicht weiter, auf einen anderen
111

umgeschult zu werden. Ihre Behinderungen sind im Bereich der psychosozialen
Kompetenz, der Ausdauer, der psychoemotionalen Verletzlichkeit, der
Beziehungsfähigkeit. Solche Einschränkungen sind durch andere Fähigkeiten wie die
verbliebene Intelligenz, die ungeminderte körperliche Kraft und Beweglichkeit kaum
zu ersetzen.
Psychiatrische Rehabilitation setzt deshalb vorrangig auf Training: Training sozialer
Kompetenzen, kognitives Training, Ausdauertraining usf. Dazu sind in den
vergangenen Jahren vielfältige Programme und Manuale entwickelt worden, die
durchaus Erfolg geltend machen können. Spezielle auf psychisch Kranke
zugeschnittene Rehabilitationsprogramme weisen ebenfalls Erfolge auf. Allerdings
sei vor allzu großem Optimismus im Hinblick auf berufliche Wiedereingliederung
gewarnt.
Dies hängt nicht so sehr mit den psychosespezifischen Behinderungen und den
Grenzen der Rehabilitationsprogramme zusammen. Vielmehr ist es eine Folge der
Entwicklung der betrieblichen Strukturen und der allgemeinen Arbeitsmarktsituation.
Weil Arbeit teuer ist, sind Betriebe rigoros auf Effizienz ihrer Mitarbeiter ausgerichtet.
Nischenarbeitsplätze oder Positionen, mit denen Schwankungen der
Leistungsfähigkeit von Tag zu Tag oder von Monat zu Monat vereinbar sind, werden
wegrationalisiert. Angesichts von Arbeitslosenquoten von zehn Prozent plus
Vorruhestand plus Frühpensionierung ist zu überdenken, welche Ziele die berufliche
Rehabilitation psychisch behinderter Menschen überhaupt haben kann.
Dieser Situation hat die Rehabilitation psychisch Kranker zwar nicht konzeptionell,
aber in der Praxis Rechnung getragen: Berufliche Integration nach psychischer
Krankheit erfolgt ganz überwiegend auf dem zweiten Arbeitsmarkt in
Behinderteninstitutionen, in Selbsthilfebetrieben oder in anderen Formen von
beschützten Arbeitsplätzen. Das ist die heutige Realität. Damit gilt es umzugehen
und im Einzelfall die bestmögliche Lösung zu suchen. Dies mag bedauerlich sein.
Aber es ist der Psychiatrie leider nicht möglich die gesellschaftliche Realität zu
ändern. Es wäre geradezu unmoralisch, ausgerechnet psychisch verletzliche
Rehabilitanden gleichsam als »Rammböcke« einzusetzen, um die Situation zu
112

verbessern. Dies bedeutet natürlich nicht, dass wir auf den Versuch verzichten
sollten, psychisch Behinderte in ihre frühere Arbeitsumgebung zu reintegrieren.
Aussichtsreich ist das allerdings nur bei mäßiger Ausprägung der Behinderung.
Noch schwieriger ist die Rehabilitation bei Jugendlichen ohne Schulabschluss oder
ohne abgeschlossene Ausbildung. Bei ihnen geht es zunächst einmal darum, zu
helfen, dass sie einen solchen Abschluss erwerben – allerdings auch dies nicht um
jeden Preis und orientiert an ihrer individuellen Belastbarkeit. Danach sind die
Möglichkeiten erneut zu überprüfen.
Psychosoziale Rehabilitation
Anders ist es mit der psychosozialen Wiedereingliederung. Hier bestehen
Rehabilitationschancen, die bislang nicht ausreichend genutzt sind. Es sei daran
erinnert, dass viele Psychosekranke als Heranwachsende oder als Jugendliche
erkrankten. Einige von ihnen habe die Schule noch nicht abgeschlossen. Andere
stehen in der Berufsausbildung. Viele, insbesondere junge Männer, leben noch bei
den Eltern. Ihnen fehlen Alltagsfertigkeiten, die sie daran hindern, ein selbstständiges
Leben in eigener Wohnung zu führen und die sie, wenn sich das nicht ändert, in
späteren Lebensabschnitten in Abhängigkeit von ihrer Herkunftsfamilie halten.
Bei ihnen hat die psychosoziale Rehabilitation bei der Bewältigung des alltäglichen
Lebens anzufangen. Sie müssen lernen, einzukaufen und zu kochen. Sie müssen
lernen, den Herd und die Waschmaschine zu bedienen. Sie müssen lernen, ihr
Zimmer oder ihre Wohnung zu putzen, zu waschen und zu bügeln. Sie müssen
lernen, die Alltagsbürokratie zu bewältigen: Briefe zu beantworten, Rechnungen zu
bezahlen, Behördengänge zu erledigen. Sie müssen, wenn sie keine Arbeit haben,
lernen, ihren Tag zu strukturieren, sich zu beschäftigen, zu betätigen.
Sie müssen, wenn ihr Freundes- und Bekanntenkreis sich aufgelöst hat, lernen,
diesen wieder zu aktivieren oder soziale Kreise zu suchen, in denen sie neue
Kontakte knüpfen können. Dazu gehört auch die Aktivität in der Selbsthilfegruppe.
Sie müssen lernen und darin trainiert werden, ihre Freizeitbedürfnisse zu erkunden
113

und umzusetzen und wo immer es geht, am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen.
Dieser Aspekt der Rehabilitation wird in seiner Bedeutung an vielen Orten – auch
von den Kranken und ihren Angehörigen – in seiner Bedeutung nicht ausreichend
wahrgenommen. Die Chancen, die er bietet, werden allzu oft nicht genutzt.
Hilfen im Alltag
Wie bei der Behandlung müssen wir damit rechnen, dass die Rehabilitation ihre Ziele
nicht erreicht. Das bedeutet Scheitern, das von Rehabilitanden auch so erlebt wird.
Aber damit es dabei nicht bleibt, müssen wir nach Alternativen zur Rehabilitation
suchen. Wenn es nicht gelingt, das behinderungsbedingte eingeschränkte berufliche
oder psychosoziale Funktionsniveau zu heben, müssen wir den Kranken helfen, so
zu leben, wie sie sind. Das aber bedeutet, dass wir mit ihnen zusammen die
Voraussetzungen dafür schaffen müssen, dass sie ihr durch die Psychosefolgen
behindertes Leben nach ihren Möglichkeiten in Würde und Muße führen können. Sie
bedürfen neben der psychiatrischen Behandlung einer angemessenen eigenen
Wohnung. Sie müssen die Chance haben, sich zu betätigen – das kann, das muss
aber nicht geschützte Arbeit sein. Und sie haben den Anspruch auf Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben.
Ich will hier nicht ausführen, wie das im Einzelnen aussehen kann. Ich will nur darauf
verweisen, dass zur Verwirklichung dieser Ziele gegebenenfalls Hilfen im Alltag
notwendig sind, die über die Bereitstellung einer betreuten Wohnung, einer
Tagesstätte oder einer beschützenden Werkstatt hinausgehen. Das können
persönliche Hilfen im Alltag sein, wie beispielsweise bei der Bewältigung der
Haushaltsführung, so seltsam einem dies bei einem körperlich gesunden jungen
Mann oder einer jungen Frau auch erscheinen mag. Es können andere Formen der
aufsuchenden Hilfe sein, die der sozialen Aktivierung oder der Entwicklung von
Kontakten und Beziehungen dienen.
Schlussbemerkungen
Die Rehabilitation Psychosekranker war über lange Zeit ein Stiefkind des hoch
entwickelten Rehabilitationswesens in den deutschsprachigen Ländern. Das hat sich
114

geändert. Heute besteht jedoch der Eindruck, dass ihre Ziele allzu oft nicht den
Bedürfnissen und den Möglichkeiten der behinderten psychisch Kranken
entsprechen. Die berufliche Rehabilitation endet, auch wenn sie erfolgreich ist, allzu
oft in Arbeitslosigkeit. Die Frage ist, ob es in einer Gesellschaft, in der ohnehin wenig
mehr als vierzig Prozent einer bezahlten Arbeit nachgehen, nicht antiquiert ist, in
Arbeit, sei sie nun beschützt oder nicht, das alleinige rehabilitative Heil zu suchen.
Wir müssen ernsthaft prüfen, ob es nicht andere Formen der Betätigung gibt, die die
wesentlichen positiven sozialen Merkmale von bezahlter Arbeit ersetzen können.
Zugleich ist im Zusammenhang mit der Rehabilitation das Augenmerk verstärkt auf
die Folgen des Scheiterns für die Betroffenen zu richten. Wer scheitert, hat weniger
psychosoziale Ressourcen als der Erfolgreiche. Deshalb braucht er auch mehr
Hilfen. Er braucht diese Hilfen bei der Bewältigung seiner Alltagsprobleme, bei der
Erfüllung seiner Grundbedürfnisse, nach angemessenem menschenwürdigen
Wohnen, nach Betätigung und nach Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.
115

13 Wenn nichts mehr geht: Schwierigkeiten, Komplikationen,
Risiken
Das Leben mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis ist immer wieder mit
Schwierigkeiten und Hindernissen verbunden, die den Krankheitsverlauf
komplizieren, die soziale Kompetenz der Betroffenen vermindern und ihre
Behandlung erschweren. Dazu gehört die kognitive Unfähigkeit mancher
Psychosekranker, ihr Leiden als Krankheit zu erkennen; gehören Störungen des
Handelns und des Wollens, die zu Isolation, sozialer Entwurzelung,
Wohnungslosigkeit und Verelendung führen können; um Behandlungsverweigerung;
um Gewaltrisiken und Suizidgefährdung; und schließlich um die Notwendigkeit der
Hilfe wider willen, um Zwangseinweisung und Zwangsmedikation. Alles dies führt zu
mannigfachen Problemen, zu Ängsten und zu Ratlosigkeit bei den Betroffenen
selber, auch und vor allem aber bei ihren Angehörigen. Alles dies muss
angesprochen werden, obwohl die Auseinandersetzung damit schmerzlich ist.
„Mangelnde Einsicht“
(Die Kranken erkennen ihr Leiden nicht als psychische Störung und sehen deshalb keine
Notwendigkeit, sich psychiatrisch behandeln zu lassen.)
Wenn wir etwas nicht einsehen, gibt es dafür viele Gründe – gute und weniger gute.
Wir machen es uns zu einfach, wenn wir die Unfähigkeit von Psychosekranken, ihr
Leiden als Krankheit zu erkennen, beziehungsweise anzuerkennen, als
»Krankheitsuneinsichtigkeit« abtun. Wer an einer Psychose erkrankt, wird einer
grundlegend neuen Erfahrung unterworfen, die seine Weltwahrnehmung
entscheidend verändert und mit nichts vergleichbar ist, was er bisher erlebt hat.
Diese veränderte Wahrnehmung des Selbst und der Außenwelt, wie sie sich im
»zentralen schizophrenen Syndrom« (siehe Kapitel 1) niederschlägt, irritiert und
ängstigt die Betroffenen meist in hohem Maße. Weil entsprechende Vorerfahrungen
116

fehlen, bemerken die meisten Betroffenen zwar, dass sich etwas verändert. Sie sind
aber nicht im Stande, zu begreifen, dass es sich dabei um ein medizinisches
Phänomen, eine Krankheit handelt.
Es macht wenig Sinn, mit ihnen über die veränderte Weltwahrnehmung zu
räsonieren, die uns als Wahn erscheint, oder über die Stimmen, die wir nicht hören.
Es gibt keinen einfachen Weg des Zugangs zu einem Menschen in der beginnenden
oder wieder beginnenden Psychose. Auch so zu tun, als erlebten wir die veränderte
Weltwahrnehmung des psychosekranken Menschen mit, führt zu nichts - ganz
abgesehen davon, dass es unehrlich ist. Am sinnvollsten ist es, einerseits
Mitempfinden zu äußern. Andererseits klare Grenzen zu setzen: Ich verstehe, dass
du die Welt anders siehst als ich. Aber ich kann deine Wirklichkeit nicht als meine
akzeptieren.
Darüber hinaus gibt es Symptome und Zeichen, über die man reden und über die
man sich verständigen kann. Die Angst gehört dazu, ebenso wie Schlafstörungen,
Überwachheit, Gedankendrängen, innere Unruhe, Hyperakusis (störend lautes Hören
von Geräuschen) und gelegentlich grelles Wahrnehmen von Farben. Angst, Unruhe
und Schlafstörungen kann man haben, ohne sich als psychisch krank identifizieren
zu müssen. Man kann sie auch behandeln, wenn man sich als gesund begreift,
obwohl man selbstverständlich, wenn man wirklich gesund ist, zurückhaltend mit der
Medikamentenbehandlung solcher Befindlichkeitsstörungen sein sollte.
Ist ein solcher indirekter Zugang nicht möglich, ist freundliche Beharrlichkeit
angesagt: Das Gespräch suchen und dabei den Konflikt vermeiden; darüber
sprechen, dass man als Angehöriger oder Freund den anderen als verändert erlebt;
ihm raten, die Hilfe des Hausarztes, eines Psychotherapeuten oder eines Psychiaters
zu suchen; ihn vorsichtig mit den Veränderungen konfrontieren, die er in seinem
psychosozialen Bereich und in seiner Weltwahrnehmung selbst spürt.
Auf diese Weise gelingt es immer wieder, Kranke von der Notwendigkeit zu
überzeugen, sich behandeln zu lassen, obwohl die Krankheit im Kern nicht als solche
erkannt und anerkannt wird. Manchmal dauert das lange, gelegentlich sehr lange.
117

Dennoch ist der Weg der Überzeugung der beste denkbare Weg, solange es nicht
zum psychotischen Zusammenbruch oder zu akuter Suizidgefährdung kommt s. u.)
Ich. Zwangsmaßnahmen sind außerhalb der akuten Notsituation der schlechteste
Weg.
Nicht-Wollen-Können
Die angebliche »Uneinsichtigkeit« Schizophreniekranker in ihr Leiden steht in der
psychiatrischen Diskussion ganz im Vordergrund. Auch Angehörigen wird dies immer
wieder als zentrales Problem übermittelt. Dass es sich dabei um eine komplexe
Angelegenheit handelt, habe ich bereits mehrfach betont. An dieser Stelle will ich noch
einen Teilaspekt der mangelnden Kooperationsfähigkeit vieler Kranker ansprechen. Nicht
nur das Denken und das Fühlen der Kranken können einer Psychose betroffen sein,
sondern auch das Wollen und das Handeln. Leider ist es verhältnismäßig oft der Fall. Vor
allem Störungen des Handelns und des Wollens sind gemeint, wenn wir von
Negativsymptomen sprechen.
Man kann sich leicht vorstellen, dass jemand, der psychosebedingt »nicht wollen«
kann, stark beeinträchtigt ist. Er kommt morgens nicht aus dem Bett, er bringt es
nicht fertig, unter die Dusche zu gehen, seine Kleider in die Waschmaschine zu
stecken, zu frühstücken, das Haus zu verlassen, schon gar nicht zur Arbeit zu gehen
oder den Tag sonst irgendwie zu gestalten. Er schafft es auch nicht, Hilfe zu suchen
– weder in angemessener noch in unangemessener Form. Er ist einfach
zurückgezogen und apathisch, manchmal so sehr, dass er äußerlich verwahrlost.
Wichtig ist, dass wir begreifen, dass solche Störungen keine aktive Verweigerung
sind. Für solche Kranke ist es wichtig, dass sie im Sinne der nachgehenden Fürsorge
bzw. der aufsuchenden Hilfe aktiv betreut werden. Bei ihnen sind Hausbesuche
unabdingbar, wenn sie nicht im Stande sind, vereinbarte Termine einzuhalten. Sie
benötigen häusliche Hilfe, wenn sie es nicht schaffen, ihre Wohnung zu putzen oder
den Kühlschrank aufzufüllen (und wenn ihre Angehörigen diese Hilfen nicht leisten
können). Solche Hilfe soll immer das Ziel haben, diesen Zustand zu überwinden.
Aber das kann sehr schwer sein. Bei solchen Störungen verlieren viele Angehörige
118

am Schluss die Geduld. Vielleicht hilft es ihnen, wenn sie sich bewusst werden, das
Ihre freundliche und bestimmte andauernde Unterstützung bei der Bewältigung
elementarer Alltagsleistungen Alltagsleistungen das wichtigste ist, was man in dieser
Situation für die Kranken tun kann. Die Angehörigen sollen sich nicht scheuen, dafür
professionellen Rat und Hilfe zu suchen. Die längerfristige Betreuung in einer
Tagesstätte kann eine große Entlastung für alle Beteiligten sein.
Eine medikamentöse Therapie bewirkt bei solchen Zuständen leider keine Wunder,
obwohl eine Neuroleptikatherapie in sehr niedriger Dosierung meistens hilfreich ist.
Um es noch einmal zu wiederholen: am wichtigsten ist ein Mindestmaß an sozialer
Aktivierung. Das kann mit der Hilfe beim Aufstehen, Waschen, Anziehen anfangen,
mit ein paar Schritten vors Haus oder längeren Spaziergängen. Ziel muss aber sein,
die Kranken zu stimulieren und sie dahin zu bringen, dass sie ein Minimum an
Tageslaufstrukturierung annehmen können.
Dabei muss man sich klar sein, dass man es hier mit einem schwerwiegenden und
schwer zu behandelnden Krankheitssymptom zu tun hat, eben mit »Nicht-Wollen-
Können« und nicht mit »nicht wollen«. Der Appell, der andere möge sich
zusammenreißen, ist in diesem Zusammenhang wenig hilfreich. Noch weniger
konstruktiv sind allerdings alle Maßnahmen, die weiteren Rückzug, eine weitere
Regression begünstigen. Am besten ist es, den Betroffenen freundlich, bestimmt und
beharrlich gegenüberzutreten und sich auf eine Therapie der kleinen Schritte
einzurichten. Um das erfordert unendlich viel Geduld
Wenn Kranke die Behandlung verweigern
Die sog. fehlende Krankheitseinsicht und das Nicht-Wollen-Können sind zwei
zentrale Therapie-Hindernisse. Hat man nun das Einverständnis eines Patienten
oder einer Patientin zur Behandlung erreicht, bedeutet dies noch lange nicht, dass
alle Schwierigkeiten aus dem Weg geräumt sind. Das gilt für Soziotherapie und
Psychotherapie ebenso wie für die Medikamentenbehandlung. Diese ist aus
psychiatrischer Sicht ein wesentlicher Stützpfeiler der Psychosentherapie. Auf sie will
119

ich mich hier konzentrieren. In der Öffentlichkeit aber haben antipsychotische
Medikamente, gemeinhin als Neuroleptika geläufig, einen schlechten Ruf. Weite Teile
der Öffentlichkeit geben der Psychotherapie, ja selbst der Naturheilkunde, den
Vorzug gegenüber der Neuroleptikabehandlung. Die Mehrzahl der Bevölkerung hält
Letztere sogar für schädlich.
Hier besteht also eine denkwürdige Diskrepanz zwischen Medizin und öffentlicher
Meinung, die in dieser Schärfe sonst kaum vorkommt. Das hat Konsequenzen. Wir
Behandelnde können darüber nicht einfach zur Tagesordnung übergehen, indem wir
unseren Patientinnen und Patienten einfach sagen, dass wir es schließlich am
besten wüssten. Wir müssen uns mit ihnen und ihren Angehörigen darüber
auseinander setzen. Wir müssen ein Stück Aufklärungsarbeit über die Krankheit und
über die Behandlung leisten. Wir müssen die Kranken und ihre Angehörigen darüber
ins Bild setzen, warum wir davon überzeugt sind, dass eine Neuroleptikabehandlung
unabdingbar ist und warum Psychotherapie allein in den meisten Fällen nicht
ausreicht.
Nur wenn wir das tun, können wir mit mehr als einem widerwilligen Dulden von
Seiten der Kranken rechnen. Da eine konstruktive Schizophreniebehandlung aber
nur möglich ist, wenn es uns gelingt, gemeinsam mit den Kranken eine längerfristige
Behandlungsstrategie auszuhandeln, benötigen wir ein einigermaßen tragfähiges
Einverständnis der Kranken. Sonst müssen wir damit rechnen, dass sie die
Medikamente spätestens nach Klinikentlassung wieder absetzen oder die Dosis
eigenständig vermindern. Der Rückfall ist dann fast immer vorprogrammiert.
Um das zu verhindern, hilft weder der erhobene Zeigefinger noch eine
moralisierende Haltung. Was hilft, ist das Gespräch über die Medikamente, ihre
Wirkungen, ihre unerwünschten Wirkungen; darüber, warum wir überzeugt sind, dass
die Behandlung über längere Zeit fortgeführt werden sollte. Dieses Gespräch darf
nicht einseitig sein. Wir müssen auf die Argumente der Kranken eingehen, und,
soweit wir dies verantworten können, auf ihre Vorschläge zur Dosisveränderung –
meist die Dosisverminderung – einlassen: Zur Selbstständigkeit ermutigen; sie, wo
immer verantwortbar, eigene Erfahrungen sammeln lassen; sie dabei unterstützen,
120

mit der Krankheit zu leben und an deren Behandlung mitzuwirken. Das heißt unter
vielem anderen auch, dass wir versuchen, gemeinsam mit ihnen die effektivste
nebenwirkungsärmste Medikation auszuhandeln (und auszutesten) und mit ihnen
gemeinsam das Präparat herauszusuchen, das ihnen auch subjektiv am meisten
hilft.
Aber damit sind nicht alle Schwierigkeiten ausgeräumt. Wer je gezwungen war,
selbst über längere Zeit Medikamente einzunehmen, weiß, wie schwer es fällt, dies
regelmäßig und zuverlässig zu tun. Er weiß auch, wie groß die Versuchung ist, die
Medikamente abzusetzen – auch wider besseren Wissens –, wenn es einem gut
geht. Auch hier hilft Überzeugungsarbeit. Aber wir können uns nicht darauf
verlassen, dass unsere Patientinnen und Patienten nach einer Erst- oder
Zweiterkrankung es irgendwann nicht doch wissen wollen, dass sie ausprobieren
wollen, ob der Rückfall wirklich kommt, wenn die lästigen Medikamente weggelassen
werden.
In solchen Situationen können und sollen wir sie nicht zu etwas zwingen, was sie auf
keinen Fall wollen. Es ist risikoloser, ihnen in solchen Situationen
entgegenzukommen, sie zu bewegen, die Neuroleptika nicht abrupt abzusetzen und
sie in engmaschiger ambulanter Betreuung zu behalten, auch wenn sie die
Medikamente gegen unseren ausdrücklichen Rat nicht weiternehmen wollen. Bei
Wiederaufflackern der Symptomatik können wir dann einen neuen
Behandlungsvertrag aushandeln, ohne dass allzu viel Schaden entsteht.
Allerdings können die Dinge auch ganz anders verlaufen. Es misslingt uns, aus welchen
Gründen immer, den Kontakt mit den Kranken aufrechtzuerhalten. Sie verweigern sich
uns, ebenso wie ihren Angehörigen. Sie verweigern eine Medikation, obwohl sie in der
Vergangenheit die Erfahrung gemacht haben, dass sie ihnen hilft. Die gesetzlichen
Grundlagen reichen nicht aus für eine Behandlung gegen den Willen. Die Balance
zwischen dem Recht auf Freiheit der Person und der Verpflichtung der Gesellschaft zur
Fürsorge ist heikel. Wenn keine Gefährdung Dritter und keine akute Suizidgefährdung
bestehen, wenn Kranke in ihrer Psychose zurückgezogen vor sich hin leben, ist oft keine
121

Hilfe von aussen möglich. Dann kommt es wie im letzten Abschnitt ausgeführt vor, dass
sie eine totale Entwurzelung erleiden, dass sie all ihre sozialen Bindungen verlieren, aus
ihrer Wohnung vertrieben werden und schließlich verelenden. Diese Kranken geraten
leicht aus dem Blickfeld. Oft brechen sie auch die Kontakte zu ihren Angehörigen ab und
lösen damit grosse Ängste aus.
Suizidgefährdung und Gewaltrisiken
Die Suizidalität ist ein weiteres Risiko der behandelten wie der nicht behandelten
Psychose. Akute Suizidgefahr ist ein Grund für die sofortige Einweisung in eine
psychiatrische Klinik – schlimmstenfalls auch unter Zwang. Allerdings sei angemerkt,
dass ein gewisses Mass an Suizidgefährdung über die gesamte Dauer der
psychotischen Erkrankung bestehen bleibt. Die Psychose ist jenseits ihrer konkreten
Inhalte ein Einschnitt in die Biografie der Erkrankten mit vielfältigen psychosozialen
Folgen, mit reaktiven, gut einfühlbaren depressiven Verstimmungen, schier
ausweglosen Lebenssituationen und der Konfrontation mit einer Realität, die sie sich
vor der Erkrankung nicht hätten vorstellen können. Suizidprävention besteht unter
diesem Gesichtspunkt einerseits in der Behandlung der Psychose, andererseits in
einer langfristigen, stützenden und klärenden psychotherapeutischen Behandlung
und Betreuung. Deshalb ist es für Aussenstehende schwierig, das Ausmass der
Gefährdung festzustellen. Aber Fragen hilft.
Ein anderer Aspekt, der viel zu wenig beachtet wird, ist das erhöhte Risko
Psychosekranker, auf andere gewaltsame Weise zu sterben: Durch Unfall, aber auch
infolge von gewaltsamen Auseinandersetzungen oder von Angriffen. Beides hängt
wahrscheinlich mit einer durch die Psychose verminderten Fähigkeit zusammen,
gefährlichen Situationen auszuweichen.
Psychosekranke seien unberechenbar und gefährlich. Das ist ein in der Öffentlichkeit
verbreitetes Vorurteil. Allerdings ist diese Meinung nicht nur Vorurteil. Aber man
muss die Gefährdung Dritter durch Schizophreniekranke ebenso wie deren
Selbstgefährdung durch Unfall oder Suizid im Rahmen sehen. Die Psychose hindert
122

manche Betroffene mehr oder weniger ausgeprägt an einer realitätsgerechten
Auseinandersetzung mit den Eindrücken, denen sie ausgesetzt sind. Die Verkennung
von Situationen, ihre Angst vor Verfolgung, Beeinträchtigung, Vergiftung, vor
Angriffen versetzt sie, je ausgeprägter die Psychose ist, um so mehr in eine subjektiv
wahrgenommene Notsituation, gegen die sie sich zur Wehr setzen müssen. Ihre
Realitätseinschätzung wird zusätzlich beeinträchtigt, wenn sie etwa zur Bekämpfung
der Angst vermehrt Alkohol trinken, Drogen oder Medikamente (vom Tranquilizertyp)
einnehmen.
Bis vor wenigen Jahren war die Argumentation von uns Psychiatern gegenüber der
Öffentlichkeit die, dass Psychosekranke nicht häufiger gewalttätig seien als andere
Menschen. Diese Auffassung wurde teilweise, aber nur teilweise, von der
wissenschaftlichen Literatur gestützt. Richtig ist, dass Gewalttaten psychisch Kranker
dann nicht häufiger oder nicht wesentlich häufiger sind als die Nicht-Psychisch-
Kranker, wenn kein sekundärer Alkohol- oder Drogenmissbrauch vorliegt, wenn sie
nicht in Wohnungslosigkeit und Verarmung gedrängt werden und – vor allem – wenn
sie rechtzeitig und gründlich behandelt werden.
Eine besondere Gefährdung besteht, wenn die Symptomatik mit Wahninhalten oder
imperativen Stimmen verbunden ist, die die Kranken zur aktiven
»Selbstverteidigung« drängen. Dies war z.B. bei der »Frau in Weiß« der Fall, die im
Jahre 1990 Oskar Lafontaine angriff und schwer verletzte. Sie wähnte, dass die
Politiker unterirdische »Menschenfabriken« eingerichtet hätten, in denen gefoltert
würde. Entsprechend handelte sie unter dem Zwang, diese Menschen erlösen zu
müssen. Bemerkenswert ist, dass ihre Angehörigen bereits Wochen vor der Tat das
zuständige Gesundheitsamt informiert hatten, dass Handlungsbedarf bestehe und
dass ihre Schwester in eine psychiatrische Klinik zur Behandlung eingewiesen
werden müsste.
Neuere englische Untersuchungen zeigen, dass rechtzeitige Behandlung die
wirksamste Prävention gegen Gewalt von Seiten psychosekranker Menschen ist.
Dies ist nicht nur im Sinne der Opfer, sondern auch im Sinne der psychisch Kranken,
123

denen auf diese Weise unsägliches Leid durch die spätere Konfrontation mit einer
Tat erspart wird, die sie im Zustand der Urteilsunfähigkeit begangen haben und die
sie nicht verstehen – und ebenso großes Leid durch die konkreten Folgen der Tat,
nämlich jahrelange Verwahrung in Einrichtungen für psychisch kranke
Rechtsbrecher. Es führt nichts daran vorbei: Wer ein konkretes Gewaltrisiko
wahrnimmt, ist zum Handeln verpflichtet – im Interesse aller Beteiligten.
Hilfe wider Willen
(Die Kranken verweigern eine stationäre Behandlung, obwohl ihre Angehörigen und
ihre Umgebung diese für unbedingt erforderlich halten).
Was ist zu tun, wenn nichts mehr geht Was ist, wenn ein junger Mann oder eine
junge Frau sich vollständig zurückzieht, nicht mehr oder nur noch in der Nacht aus
dem Zimmer kommt, nicht mehr spricht, die sozialen Regeln und Normen im engeren
Umfeld und in der Familie nicht mehr beachtet, sich im Kreis der Familie
vernachlässigt, nicht mehr pflegt, nicht mehr wäscht, die Kleidung nicht mehr
wechselt, schließlich Essen und Trinken einstellt
Spätestens dann, wenn er oder sie nicht mehr trinkt, ist jedem klar, was zu
geschehen hat. Ohne Flüssigkeitszufuhr stirbt der Mensch innerhalb weniger Tage.
Dann ist Handeln gegen den Willen des Betroffenen unabdingbar. Die bange Frage
bleibt, wer das Heft des Handelns in die Hand zu nehmen hat. Auch dies ist beim
geschilderten Szenarium klar. Es sind die Mitbewohner, die Angehörigen, in der
Regel die Eltern. Sie haben den Hausarzt zu rufen, dieser den Amtsarzt oder den
Notfallpsychiater oder wer immer für die Durchführung einer Einweisung gegen den
Willen auf der Grundlage des Psychisch-Kranken-Gesetzes oder auf der Grundlage
der Regelungen für das Handeln in einem übergesetzlichen Notfall zuständig ist.
124

Das aber fordert Überwindung und Kraft: Das eigene Kind gegen seinen Willen,
vielleicht sogar gegen seine heftige Gegenwehr in die geschlossene Abteilung eines
psychiatrischen Krankenhauses einzuweisen, das hinterlässt bei den Eltern, den
Geschwistern, dem Partner, der Partnerin ganz unweigerlich ein ungeheuer mieses
Gefühl, hinterlässt Gewissensbisse und Schuldgefühle, die nagende Frage, ob es
vielleicht nicht doch anders gegangen wäre, wenn man nur geduldig gewesen wäre.
Die Hoffnung, die Kranken könnten es einem später einmal danken, ist in der akuten
Situation wenig tröstlich. Außerdem ist sie trügerisch. Nach Zwangseinweisungen
müssen diejenigen, die sie veranlasst haben, manchmal langzeitig mit Vorwürfen
rechnen und zwar um so mehr, je näher sie den Kranken stehen. Dennoch gibt es
Situationen, in denen keine Alternative vorhanden ist. Und wer sonst sollte dann
handeln, als diejenigen, die den Kranken nahe stehen
Gelegentlich hört man das Argument, es sei besser zu warten, bis die Kranken
gegenüber Dritten oder in der Öffentlichkeit auffällig würden. Dann würden Nachbarn,
Bürger oder die Polizei aktiv werden. Ich halte diesen Standpunkt für
verantwortungslos.
Es gibt zum einen Kranke, deren Symptomatik durch Passivität und
Zurückgezogenheit gekennzeichnet ist, die nie öffentlich auffällig werden, deren
Krankheit aber zur unerträglichen Belastung für sie selbst wie für die Angehörigen
wird, und die die Chance einer erfolgreichen Behandlung nicht nutzen.
Zum anderen kann das Abwarten bei Kranken, die von ihrem Wahn oder ihren
Stimmen getrieben werden, gefährlich sein. Diese Kranken sind erhöht suizid- und
unfallgefährdet, wenn sie in ihrer Angst keinen Ausweg wissen oder
Alltagssituationen verkennen. Bei ihnen besteht auch eine erhöhte Gefahr der
Tätlichkeit gegenüber anderen, weil sie etwa im Verfolgungswahn in Situationen
geraten, in denen sie wähnen, sich gegen Angriffe wehren zu müssen und aus einer
subjektiven Notwehrsituation entsprechend handeln.
Die Entscheidung, wann es soweit ist, dass nur der Zwang zur Behandlung hilft, kann
den Angehörigen niemand abnehmen. Sie können sich mit ihrem Hausarzt, mit
125

Freunden, mit anderen Angehörigen beraten lassen. Aber die Verantwortung bleibt
bei ihnen. Leider kommt es immer wieder vor, dass, wenn sie aktiv geworden sind,
eine notwendige Einweisung dann doch nicht durchgeführt wird, weil manche Kranke
es über kurze Zeit fertig bringen, sich in Gegenwart des zugezogenen Amtsarztes
oder Notfallpsychiaters »zusammenzureißen« und ihn zu überzeugen, dass eine
Einweisung keineswegs notwendig ist. Nicht ganz selten wird die dringende
Behandlungsbedürftigkeit erkannt und anerkannt, ohne dass die gesetzlichen
Voraussetzungen für eine Behandlung gegen den Willen vorliegen, etwa weil keine
„dringende Gefahr“ bestehe.
Natürlich kommt es auch vor, dass die Angehörigen einer Fehleinschätzung
unterliegen. In jedem Fall geraten sie dann in eine Situation, wo der Eindruck
entsteht, sie würden ihr krankes Familienmitglied »in die Irrenanstalt abschieben«
wollen. Dies ist für diejenigen, die aus Sorge handeln, nur schwer zu ertragen. Nicht
ganz selten müssen sie sich gefallen lassen, dass die Nachbarn sich über sie das
Maul zerreißen, dass man mit dem Finger auf sie zeigt. Und dennoch nimmt ihnen
niemand die Verantwortung ab.
Schweigepflicht und Auskunftsverpflichtung
Behandelnde aller Berufsgruppen unterliegen der Schweigepflicht. Sie dürfen nur mit
Zustimmung der betroffenen Kranken Auskunft erteilen. Dazu gehören auch
Angehörige und enge Freunde. Bei schweren körperlichen Krankheiten mit
andauernder Bewusstlosigkeit darf die Zustimmung unterstellt worden. Das gilt nicht
bei psychischen Störungen, insbesondere nicht, wenn die Kranken die Zustimmung
ausdrücklich verweigern – auch dann nicht, wenn ihre Urteils- und
Entscheidungsfähigkeit offensichtlich durch ihr Leiden beeinträchtigt ist. Dann gilt der
unterstellte »natürliche Wille«. Diese Regelung ist gut und richtig. Sie gilt dem Schutz
der Kranken, wenn sie ihre Rechte vorübergehend nicht wahrnehmen können.
Andererseits haben Angehörige berechtigte Interessen auf Auskunft über die
Krankheit ihres Familienmitgliedes und deren mutmaßlichen Verlauf. Das ist in erster
126

Linie ein moralischer Anspruch, zumindest wenn eine fürsorgliche Beziehung
zwischen den Familienmitgliedern besteht. Es ist aber auch ein materieller Anspruch,
wenn der Kranke im gleichen Haushalt lebt wie seine engsten Angehörigen,
insbesondere wenn von diesen erwartet wird, dass sie beispielsweise nach
Klinikentlassung für ihn sorgen. Aber dieser Anspruch besteht gegenüber dem
Kranken, nicht gegenüber dessen Therapeuten. Das macht die Situation so
schwierig und so belastend für die besorgten Angehörigen.
Weil das so ist, dürfen die Therapeuten sich nicht einfach auf ihre Schweigepflicht
zurückziehen. Sie sind verpflichtet, auf den Kranken entsprechend einzuwirken,
sobald der Gesundheitszustand des Betroffenen das erlaubt. Und das können
Angehörige von ihnen verlangen. Sie dürfen darauf hinweisen, dass die
Verantwortung für etwaige Komplikationen nach der Entlassung in die Familie beim
Therapeuten verbleibt, wenn keine ausreichende Aufklärung erfolgt. Gegebenenfalls
müssen sie das sogar. Wenn dies geschieht, wenn die Therapeuten mit den Kranken
entsprechend verhandeln, lässt sich fast immer einen Kompromiss erreichen, der die
Angehörigen in ihren Sorgen entlastet. Befriedigend ist es meistens nicht. Aber man
kann damit leben. Auf der anderen Seite müssen sich Angehörige Rechenschaft
darüber ablegen, dass der Kranke in der Regel ein erwachsener Mensch ist, dessen
Recht auf seine Abgrenzungswünsche zu respektieren ist, zumindest soweit diese
nicht das Zusammenleben unter den Bedingungen der Krankheit beeinträchtigten.
Schlussbemerkungen
Gewiss habe ich in diesem Kapitel nicht alle Schwierigkeiten und Hindernisse einer
erfolgreichen Schizophreniebehandlung angesprochen. Aber die mangelnde
Bereitschaft oder die mangelnde Fähigkeit, Hilfe zu suchen oder anzunehmen, ist ein
zentrales Problem, das manche theoretische Möglichkeit einer bestmöglichen
Behandlung mit Psychotherapie, Soziotherapie und Medikamenten zur Utopie
werden lässt. Besonders tragisch ist dies, wenn von früheren Therapieversuchen
bekannt ist, dass die Kranken gut, sehr gut oder sogar hervorragend auf die
Behandlung angesprochen haben. Bei solchen Kranken können wir damit rechnen,
127

dass sie das auch künftig tun werden bzw. würden. Je mehr Zeit verstreicht, je mehr
die Kranken sozial entwurzelt sind, ihre Bezugspersonen verlieren, wohnungs- und
beschäftigungslos oder sekundär alkohol-, medikamenten- oder drogenabhängig
werden, desto schwieriger wird es, einen neuen Anfang zu finden.
Die gesetzlichen Möglichkeiten, selbst bei eindeutiger Tatsachenlage gegen den
Willen der Betroffenen einzugreifen, sind meist wenig hilfreich. Aber auch die ethischmoralischen
Grundlagen für Zwangsinterventionen außerhalb der Akutsituation sind
keineswegs eindeutig.
Dem von Jim Birley formulierten Recht darauf, bei Verlust der Urteilsfähigkeit durch
psychische Krankheit gegebenenfalls auch gegen den eigenen Willen behandelt zu
werden, steht die Auffassung gegenüber, auch psychisch Kranke müssten das Recht
haben, sich für ein Leben in Krankheit zu entscheiden. Dabei wird allerdings oft
vergessen, was der krankheitsbedingte Verlust der Urteilsfähigkeit ist und welche
Konsequenzen er hat. Alles dies wird noch schwieriger, wenn Kinder in der Frage der
Behandlung oder Nichtbehandlung mitbetroffen sind, insbesondere, wenn sie im
Falle der Nichtbehandlung unweigerlich den Kontakt zu ihrer Mutter oder ihrem Vater
verlieren, sei es aufgrund der Krankheitsfolgen oder sei es, weil sie durch die
Jugendbehörden aus der Familie entfernt werden (Sollberger 2000).
Tatenlos zuzusehen, wenn man weiß oder davon überzeugt ist, dass wirksame Hilfe
möglich wäre, ist manchmal fast nicht auszuhalten, für die Therapeutinnen und die
Therapeuten nicht, für Eltern, Kinder, Partner oder Geschwister schon gar nicht. Hier
hilft nur die Hoffnung, dass auch in scheinbar aussichtslosen Fällen später, aber
nicht zu spät Besserung erreicht wird. Angehörigen sollten alle Möglichkeiten der
psychischen und sozialen Unterstützung, vor allem in Form von Selbsthilfe offen
stehen.
128

14 Mit den Kranken leben
Viele Angehörige neigen dazu, sich aufzuopfern oder sich bei der Fürsorge für ihr
krankes Familienmitglied zu übernehmen. Sie wollen das bestmögliche erreichen -
am liebsten alles. Das ist verständlich. Sie müssen aber bedenken, dass es ihrem
kranken Familienmitglied eher schadet, wenn sie selber ausbrennen, wenn sie unter
der Last körperlicher oder emotionaler Erschöpfung zusammen klappen oder gar
selber krank werden. Mit anderen Worten, sie müssen auf sich achten. Das geht
nur, wenn sie akzeptieren, was ist; und wenn sie lernen Grenzen zu setzen - sich
abzugrenzen, wenn ihnen die Dinge über den Kopf wachsen.
Akzeptieren, was ist
Ich habe im zweiten Kapitel ausführlich beschrieben, warum die Erkrankung eines
Angehörigen an einer schizophrenen Psychose eine Katastrophe für die ganze
Familie ist. Ich will das hier nicht wiederholen. Ich will vielmehr herausarbeiten, wie
wichtig es für das eigene Leben wie für das des Kranken ist, dass man sich dem
Unglück stellt. Denn ein Unglück ist niemandes Schuld. Man fragt sich unweigerlich:
warum ich warum meine Familie Das muss so sein. Aber man verschleisst seine
Gefühle und seine Kraft, wenn man dabei stehen bleibt. Man muss sich stellen und
erkunden, was zu tun ist, was man realistischerweise tun kann und was nicht - und
was man hinnehmen muss, weil es nicht zu ändern ist. Das ist schwer. Aber noch
schwerer wird es, wenn man sich weigert, das Unvermeidliche zu akzeptieren.
Der Einbruch der Krankheit in das Rollengefüge der Familie
Wenn eine schwere Krankheit in das Leben oder in die Familie einbricht, ist nichts
mehr wie war. Es ist nicht nur das Leiden an der Krankheit. Es ist auch die
Ungewissheit des Ausmasses an Betroffenheit, des weiteren Verlaufes und des
Ausgangs. Es ist die emotionale Mitbetroffenheit der Angehörigen, das Aushalten
müssen des Mitleidens. Es ist schliesslich die Aktivierung und Beanspruchung der
Unterstützungsfunktionen, die es in jeder Familie gibt. Eine andauernde Krankheit
129

ingt das gewachsene Rollen- und Aufgabengefüge in der Familie durcheinander:
Der bis dahin starke Partner ist plötzlich schwach und hilfebedürftig. Das
erwachsene Kind kehrt nach Hause zurück. Die alten Eltern, die immer alles
bestimmt haben, sind auf Pflege angewiesen. Man muss solche Veränderungen erst
einmal begreifen, bevor man seinen neuen Platz in der Familie findet. Man muss
lernen, die Hilfe zu dosieren: so viel wie nötig, aber nicht mehr. Sonst wird die Hilfe
leicht als Entmündigung erlebt. Und man muss sich wieder zurücknehmen, wenn der
Hilfebedürftige sich wieder selber helfen kann.
Grenzen der Therapie
Man darf auf die Hilfe der Medizin hoffen. Auch schwere Krankheiten sind
behandelbar. Die meisten enden glücklich oder doch glimpflich. Aber viele andere
dauern an. Sie sprechen unzureichend auf die Behandlung an. Sie werden
chronisch. Es ist richtig und wichtig - auch für einen selber - nicht zu schnell
aufzugeben, nicht zu resignieren. Aber irgendwann kommt der Zeitpunkt, an dem
alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Dann muss man auch das akzeptieren. Sonst
verliert man seine Kraft im vergeblichen Kampf gegen Windmühlenflügel. Aber diese
Kraft braucht man, um sich auf die neue Situation einzustellen - und dem kranken
Angehörigen dabei zu helfen, das ebenfalls zu tun. Wenn Heilung nicht möglich ist,
geht es darum, anders zu helfen.
Behinderungen und ihre Folgen
Wenn die Krankheit andauert und ihre Symptome nicht oder fast nicht beeinflussbar
sind, werden sie zur Behinderung. Dabei müssen wir unterscheiden zwischen
fortbestehenden sog. positiven Symptomen und Einschränkungen des Wollens, des
Handelns und des Fühlens, die Auswirkungen von sog. negativen Symptomen sind.
Wenn man diese als Behinderungen akzeptiert, geht es nicht mehr vorrangig darum,
sie mit medizinischen Massnahmen zu beseitigen. Es geht vielmehr und vor allem
darum, den psychisch Behinderten zu helfen, mit ihnen umzugehen, letztlich mit
130

ihnen zu leben. In jedem Falle geht es darum, ihre gesunden Seiten zu unterstützen
und zu fördern.
Bei fortbestehenden produktiven Symptomen kann das besonders hilfreich sein.
Erinnern wir uns daran, dass die Intelligenz bei den Psychosen, mit denen wir zu tun
haben, nie gestört ist. Das Problem sind die sog. kognitiven Störungen, die
veränderte Wahrnehmung der Welt in Form von irrationalen Ängsten und
Bedeutungszuschreibungen, Verfolgungs- und Bedrohungserlebnissen,
Stimmenhören oder wahnhaften Überzeugungen. Wichtig ist: für die Betroffenen ist
nichts davon irreal oder irrational; für sie ist es Wirklichkeit. Deshalb ist es - wie bei
der akuten Psychose - falsch, ihnen die Symptome ausreden zu wollen. Das gibt nur
Ärger.
Aber anders als bei dieser ist die psychotisch geprägte Wahrnehmung der Welt in
der Behinderungsphase nicht mehr all umfassend. Es ist eine gewisse Ruhe
eingekehrt, wenn so will, eine Gewöhnung: Wenn die Symptome lange andauern
gehören sie gleichsam zu einem, auch wenn sie einen plagen. Dann hilft es, wenn
man als Angehöriger oder als Freund geduldig zuhört. Aber man sollte sich auch
hüten, den Kranken in seinen Wahrnehmungen zu bestätigen. Wenn er das verlangt
kann die Antwort sein: Ich weiss, du erlebst das so; aber ich sehe das anders. Oft ist
den Betroffenen eine solche "Realitätsprüfung" wichtig. Oft sagen sie einem etwa:
Die Stimmen sagen mir...., aber das kann eigentlich nicht sein. Dann ist es sinnvoll
zu bekräftigen, dass die Stimmen in ihm sind, ggf. dass sie Ausdruck der Krankheit
sind. Für andere Symptome gilt ähnliches.
Wichtig ist es, dass man für solche "Rückversicherungen" an die Realität zur
Verfügung steht, wenn das gewünscht ist, aber nur dann. Man hüte sich davor, sich
auf zu drängen; oder gar - vorwurfsvoll - zu sagen, das bildest du dir ein. Abgesehen
davon, dass das neurobiologisch falsch ist. Psychotische Symptome bildet man sich
nicht ein. Sie sind Ausdruck der Wirklichkeit im Gehirn. Falsch ist es auch, zu immer
noch mehr Medikamenten zu raten, oder andere zu erproben. Diese Möglichkeiten
sind ausgeschöpft. Was man erreicht, sind stärkere Nebenwirkungen. Im Gegenteil,
wenn der Psychosekranke es lernt, mit den behindernden Symptomen zu leben, ist
oft sogar eine Verminderung der Medikamentendosis möglich.
131

Man kann lernen, mit andauernden psychotischen Symptomen zu leben; und man
kann als Angehöriger oder als Freund dabei helfen, indem man geduldig und
freundlich als Partner zur Verfügung steht.
Handeln und wollen
Behinderungen, die aus Störungen des Handelns und Wollens und des Gefühls
erwachsen sind anderer Art. Die beeinträchtigen den Antrieb, die persönliche
Dynamik und die Aktivität. Sie hindern einen darin, mit anderen emotional
mitzuschwingen und den Alltag zu gestalten. Konkret kann das heissen, dass die
Betroffenen Schwierigkeiten haben, eigenständig zu leben, eine geregelte Tätigkeit
auszuüben, ihre Zeit zu gestalten, manchmal auch, sich selber zu pflegen. Sie
brauchen dabei Hilfe. Manchmal reicht die Unterstützung durch Angehörige. Aber
oft geht es nicht ohne professionelle Hilfe. Dort wird zwischen vier Grundformen der
Hilfe unterschieden, die gleichzeitig Ansprüche sind: Pflege, Wohnen, Betätigung
und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Je nach Ausmass der zugrunde
liegenden Störungen reichen einfache Angebote nicht aus. die Behinderten bedürfen
der aktiven Hilfe von aussen, der sozialen Stimulation - ggf. über lange Zeit, damit
sie nicht völlig vereinsamen oder gar innerlich und äusserlich verwahrlosen.
Angehörige akzeptieren solche Störungen nur schwer. Das hat damit mit zu tun,
dass Absprachen und Ermahnungen kaum nützen. Auch Training oder
Rehabilitationsmassnahmen helfen nur begrenzt. Anders als etwa bei geistig
Behinderten bleibt einmal erreichtes Niveau der Selbständigkeit nicht stabil: wenn
man nicht wollen kann, kann man auch nicht handeln, so gerne man im Grunde den
Ansprüchen der Mitmenschen gerecht werden möchte.
Pflege
Am schwersten fällt das bei der Vernachlässigung der Körperpflege. Dabei handelt
es sich je nach Ausmass um eine komplexe Störung. Die Betroffenen kommen
morgens nicht aus dem Bett; oder sie ziehen sich tagsüber dorthin zurück. Sie
waschen weder sich noch ihre Kleidung. Sie wechseln die Bettwäsche nicht. Sie
132

putzen nicht. Sie essen nur unregelmässig; sie waschen nicht ab. Sie verlassen ihr
Zimmer nicht mehr. Wenn sie aber doch unter Menschen gehen, verbreiten sie
eindringliche Düfte, die die Mitmenschen auf Abstand halten. Wenn sie selbständig
wohnen, können nach aussen dringende Gerüche Grund für Kündigung
Zwangsräumung oder Zwangseinweisung sein. Wenn sie zuhause leben, sind sie
eine Herausforderung für alle Beteiligten, leider meist vor allem für die Mütter.
Da Ermahnungen meist nicht nützen - oder nur wenn der Behinderte diese als
lästiger empfindet als zu handeln - bleibt im Zweifel nur die energische Intervention:
Die Bettdecke wegziehen, die Bettwäsche und die Kleidung waschen, den Gang
unter die Dusche erzwingen, den Gang vor die Tür desgleichen. Das klingt
entwürdigend: Aber ohne das ist ein Zusammenleben in der Familie nicht möglich.
Sowohl tatsächlich wie psychologisch mag einem dabei entgegen kommen, das
Störungen des Wollens ja nicht bedeuten, dass jemand aktiv nicht will. Auch mit
einer solchen Störung schläft man lieber in frischer Bettwäsche, zieht man lieber
saubere Unterhosen an. Dennoch ist die Situation bei allem Verständnis heikel und
konfliktbeladen. Letzten Endes geht es nicht nur um das Akzeptieren. Es geht auch
ums Aushaltenkönnen, vor allem von Seiten der Angehörigen. Wenn sie das nicht
können, ist das kein moralisches Versagen. Dann müssen sie nach anderen
Lösungen suchen.
Wohnen
Selbständiges Wohnen gehört zum Erwachsenenleben. Die meisten psychisch
Behinderten erstreben das auch für sich. Aber das ist nicht immer möglich: aus
wirtschaftlichen Gründen, aber auch wegen des Ausmasses der Behinderung. Viele
leben zu Hause, meist bei den Eltern; seltener bei Geschwistern oder anderen
Verwandten. Oft kehren erwachsene Kinder, die bereits ausgezogen waren, mit der
Erkrankung ins Elternhaus zurück. Das angestrebte Ziel aber ist die eigene
Wohnung. Ist das nicht möglich, bieten sich die betreute Einzelwohnung oder die
betreute Wohngemeinschaft an. Erst wenn alles dieses nicht möglich ist, kommt das
Wohnheim infrage. Hier ist die professionelle Betreuungsdichte am grösssten.
Leider ist dort auch die individuelle Gestaltungsmöglichkeit am geringsten.
Umgekehrt sind die Unterstützungsanforderung an die Angehörigen - aber auch
133

deren Einflussmöglichkeit im Heim am geringsten. Dort erfolgt eine Art
Rundumversorgung.
Demgegenüber werden die Angehörigen am stärksten gefordert,
wenn der Behinderte zu Hause lebt. Die Darstellung der potentiellen Bedürfnisse an
Alltagspflege deutet an, was auf die Angehörigen zukommen kann. Das kann gut
gehen, wenn das Familienklima einigermassen entspannt ist und ein eigenes Zimmer
zur Verfügung steht, idealerweise mit einem Minimum an eigener Infrastruktur und
eigenem Eingang. Wichtig ist, dass die Beteiligten nicht den ganzen Tag
aufeinander hocken. Sonst sind Spannungen unausweichlich. Eigenes Fernsehen
und Radio helfen dabei. Wenn das erwachsene Kind nach der Erkrankung wieder
einzieht, sollten die Eltern sich bewusst sein, dass es die eingespielten Regeln aus
früheren Jahren möglicherweise nicht einhalten kann. Trotzdem empfiehlt es sich,
keinen Zweifel lassen, dass sie im Prinzip gelten: Zimmer aufräumen und reinigen;
Essenszeiten einhalten, im Haushalt helfen usw. Grundregel ist es, normal
miteinander umzugehen. Wenn der Behinderte das nicht kann, hilft es nicht
Vorwürfe zu machen. Dann muss man helfen, wo Hilfe erforderlich ist, aber nicht
mehr. Sonst fördert man Rückzug und Unselbständigkeit. Wenn man überfordert ist
sollte man das sagen und gemeinsam nach einer Lösung suchen.
Am besten ist es, wenn man sich und dem behinderten Angehörigen von Anfang an
deutlich macht, dass das Zusammenwohnen eine Übergangslösung ist, dass eine
andere Wohnform das Ziel ist. Bis dahin kann man ihm helfen zu lernen, einen
eigenen Haushalt zu führen. Es ist nicht möglich, die Störungen des Wollens weg zu
trainieren. Aber viele junge Männer - gelegentlich auch Frauen - haben nie gelernt,
die Waschmaschine oder den Geschirrspüler zu bedienen, einfache Mahlzeiten zu
bereiten, einen vernünftigen Speiseplan zu gestalten, oder Lebensmittel einzukaufen
und zu lagern - oder mit ihrem knappen Geld umzugehen. Das kann man,
Behinderung hin oder her, lernen; und dabei kann man ihnen helfen. Grundsatz
dabei ist, zu helfen, nicht selber tun, etwa weil es schneller geht!
Wenn man sich gegen das Wohnen zu Hause entscheidet, geht es nicht um alles
oder nichts, um volle Selbständigkeit ohne jede Hilfe oder Heim. Bei den
Alternativen, die sich bieten, gibt es vielfältige Abstufung von
134

Unterstützungsmöglichkeiten. Die Frage, ob Wohngemeinschaft oder nicht,
entscheidet sich wie bei Gesunden vor allem an der Frage nach den eigenen
Bedürfnissen: Ist man lieber für sich oder fühlt man sich in der Gemeinschaft wohler
Und: verfügt man über ausreichende Sozialkompetenz und ein ausreichend dickes
Fell, um in einer Wohngemeinschaft zurechtzukommen Die Frage betreute oder
eigene Wohnung beantwortet sich auf Grund des Ausmasses an Hilfen, die man
benötigt - und ob diese professionell sein müssen, oder ob sie auch von Angehörigen
oder Freunden geleistet werden können.
Eltern können auf Grund des Verhaltens des Behinderten abschätzen, welche Hilfen
er benötigt. Das kann von einer täglichen Mahlzeit zu Hause, dem täglichen Besuch
eines Angehörigen bis zu völligen Selbständigkeit reichen. Meist sind
Zwischenschritte sinnvoll: dosierte regelmässige Besuche zu Hause; zunächst Hilfe
beim Putzen, beim Abwasch, bei der Wäsche, beim Einkaufen, beim Umgang mit
dem Geld usw. Alles das ist einfach, wenn Angehörige und Betroffene sich einig
sind. Wenn die Besuche und Hilfen der Eltern als Kontrolle empfunden werden, was
sie ja letztlich auch ist, kann man einverständlich eine neutrale Person damit
beauftragen. Bei allem guten Willen der Angehörigen müssen diese lernen, die
Grenzen zu akzeptieren, die der Betroffene setzt - mit einer Einschränkung: solange
das zu verantworten ist. Wenn nicht, müsse sie handeln, müssen sie professionelle
Hilfe beiziehen - aber bitte nicht zu früh.
Betätigung
Wenn man als Behinderter zu Hause lebt, braucht man einen - subjektiv - sinnvoll
strukturierten Tageslauf, sonst entwickeln sich sekundäre Behinderungen, die alles
nur noch schlimmer machen. In der Vergangenheit hat sich alles auf Arbeit
konzentriert, und sei es auf den sogenannten zweiten Arbeitsmarkt. Aber der ist oft
eher abstumpfend als anregend. Seit es kaum mehr Arbeit für Menschen mit
psychischen Behinderungen gibt, sind Phantasie und Kreativität gefragt; und man
redet verstärkt von Betätigung statt von Arbeit: Dazu bietet sich ehrenamtliche
Tätigkeit an, stundenweise Beschäftigung als Aushilfe, Zuverdienstbetriebe,
Tätigkeit in Selbsthilfe-Organisationen, Volkshochschulkurse - oft ein Patchwork von
135

alledem. Wenn das nicht ausreicht, sollte man darauf drängen, dass der Behinderte
wenigsten einmal am Tag seine Wohnung verlässt, etwa um einzukaufen, einen
Behördengang zu erledigen, eine Bibliothek auf zusuchen, in einem Cafe ein Zeitung
zu lesen, zu schwimmen, zum Sport oder zur Gymnastik oder in eine
Selbsthilfegruppe zu gehen. Englische Forscher haben schon vor Jahrzehnten vier
Stunden tägliche Betätigung der einen oder der anderen Art gefordert - und
Fernsehen gehöre nicht dazu. Daran hat sich bis heute nichts geändert.
Viele Eltern verkraften es nur schwer, wenn ihr Kind keine geregelte Arbeit findet
bzw. durchhält. Aber in einer Gesellschaft, in der ohnehin nur 40 Prozent der
Arbeitsfähigen einer bezahlten Arbeit nachgehen, die sie auf 10 Prozent Arbeitslose
eingestellt hat und 50jährige zum alten Eisen abschiebt, darf man die Arbeit auch
nicht als Fetisch aufbauen: Betätigung, eigenständige Beschäftigung ist wichtig. Am
schlimmsten wäre es, den Behinderten immer wieder zur Arbeit zu treiben, die sie
ohnehin nicht finden, oder sie gar als Versage dastehen zu lassen: Das sind sie
nicht. Sie sind durch schwere Krankheit behindert. Sie können sich mit dem, was sie
erreicht haben, fast immer sehen lassen.
Teilhabe am gesellschaftlichen Leben
Dieses Grundbedürfnis überschneidet sich in Zeiten der Arbeitsgesellschaft, mit
vielem, das ich letzten Abschnitt angesprochen habe. Hier deshalb nur wenige
Sätze. Es geht dabei neben der Betätigung vor allem um die Teilhabe am Leben der
anderen, der Gesunden, aber auch anderer Behinderter. Es geht um soziale
Kontakte zu anderen Menschen - und zwar zu solchen, die für einen selber stimmig
sind. Deswegen können Eltern und Freunde nur anregen, allenfalls Hilfe anbieten,
aber nicht für sie handeln. Und sie müssen es hinnehmen, wenn das nicht ihren
Vorstellungen von Kultur entspricht.
Angst vor Risiken
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Schizophrene Psychosen sind in ihrem Verlauf von einem hohen Mass an
Unsicherheit gekennzeichnet. Einerseits bedeutet die Diagnose, wie betont, keine
Aussage über die Prognose, also über den Ausgang der Krankheit. Charakteristisch
für sie ist viel mehr ein Auf und Ab, das keinen vorgegebenen Regeln unterliegt. Der
Möglichkeit zur andauernden Besserung steht das Risiko des Rückfalls und der
Chronifizierung gegenüber. Für die Eltern bedeutet das, dass sie in ständiger Angst
um die Zukunft ihres kranken Kindes leben. Und nicht nur das, sie müssen diese
Ängste zugleich unter Kontrolle halt, um ihr Kind nicht zusätzlich zu belasten. Das
hat konkrete Konsequenzen. Ängste lassen sie bei jeder kleinen Veränderung seines
psychischen Befindens oder seines Verhaltens leicht überreagieren und einen
Rückfall vermuten, wo keiner in Sicht ist, mit dem Ergebnis, dass sie Gott und die
Welt verrückt machen - und am Ende auch ihr Kind.
Der Rückfall ist nicht das einzige Risiko, das es auszuhalten gilt. Das schlimmste
Risiko überhaupt ist der Suizid. Es ist ein traurige Wahrheit, dass jeder Zehnte
Psychosekranke durch Selbsttötung stirbt. Den Angehörigen ist das, je länger die
Krankheit dauert umso schmerzlicher bewusst; und sie können fast nichts tun, zumal
es keine sicheren Anzeichen der Gefahr gibt. Aber auch wenn Phasen von
Depressivität und Lebensmüdigkeit sichtbar werden, bedeutet das nicht, dass sie
jedes Mal eingreifen können oder auch nur dürfen. Das ist kritischen Situationen
vorbehalten. Suizidalität ist etwas, was viele Menschen über Jahre begleitet. Mit
anderen Worten, auch chronische Suizidalität gehört zu den Belastungen, die
Angehörige mittragen und letztlich auch akzeptieren müssen.
Auf sich achten
Wer einem anderen Menschen helfen will, muss darauf achten, dass er dabei nicht
selber unter die Räder gerät. Für die berufsmässigen Helfer gehört es zur
Ausbildung, bei aller Empathie - allem Mitgefühl - nicht den sie schützenden
Abstand zu verlieren. Wenn sie das nicht schaffen, spricht man vor "Helfersyndrom".
Angehörige heben es schwerer. Zum einen erfahren sie keine Ausbildung. Zum
anderen wird ihre Hilfe nicht zeitlich begrenzt über Stunden oder Tage gefordert,
sondern gegebenenfalls über ein ganzes Leben. Zum dritten schliesslich werden sie
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für ihre Hilfe nicht materiell entschädigt wie die professionellen Helfer. Im Gegenteil,
fast immer ist auch ihre materielle Unterstützung ein Teil der Hilfe.
Umso wichtiger ist es, dass sie auf sich selber achten, auf ihre persönlichen
Bedürfnisse, ihren individuellen Entfaltungsspielraum, und dass sie lernen, sich
abzugrenzen. Wenn man sich um einen lieben Menschen sorgt, ist das gewiss
leichter gesagt als getan. Dennoch ist es unabdingbar, insbesondere, wenn die
Krankheit andauert. Das ist bei Angehörigen mit psychosebedingten Behinderungen
nicht anders als bei Eltern, die an einer Alzheimerschen Erkrankung leiden. Nur
wenn es einem gelingt, sich abzugrenzen, auf sich zu achten und über die Fürsorge
für den kranken Angehörigen hinaus ein eigenes Leben zu führen, wird man
längerfristig helfen können.
Was kann man in einer solchen Situation für sich selber tun Darauf gibt es keine
allgemeingültige Antwort. Jeder Mensch ist anders. Die eigenen Grundbedürfnisse
können – auch in der gleichen Familie – recht unterschiedlich sein. Man muss in sich
hineinhorchen, um heraus zu finden, was man in schwierigen Lebensphasen
unbedingt braucht, um durchzuhalten, um nicht alle Lebensfreude zu verlieren.
Allerdings lassen sich einige allgemeine Themenkreise benennen, die einem helfen
können, sich zurechtzufinden. Grundvoraussetzung ist die Notwendigkeit, zu
akzeptieren, was ist und was man nicht ändern kann. Dazu habe ich im zweiten und
im vorigen Kapitel einiges geschrieben.
Gefühle zulassen
Erst dann kann man damit beginnen, die Krise emotional in den Griff zu bekommen
und Vertrauen in sich selber zu suchen. Erst dann schafft man es, an sich selber zu
denken und wahrzunehmen, wie es einem geht. Erst dann kann man Trauer
zulassen, Trauer über den Verlust, den nicht nur der kranke Angehörige erleidet
sondern auch man selber. Aber auch Gefühle von Hilflosigkeit, Wut, Verzweiflung,
Bitterkeit und Ärger müssen sein dürfen. Wenn die da sind, muss man sie zulassen.
Nur dann kann man ihnen begegnen. Nur dann kann man irgendwann einen Schritt
zurücktreten, ein wenig Abstand gewinnen und versuchen, die eigene Situation von
138

aussen zu betrachten und ggf. auch eigene Ansprüche zu hinterfragen – an sich und
an den kranken Angehörigen.
Sich Zeit nehmen
Sich Zeit nehmen kann heissen: versuchen, auf andere Gedanken zu kommen. Das
ist wichtig, weil die Krankheit des Angehörigen lange Zeit ständig im Kopf herum
geht, ohne dass man etwas dagegen tun kann. Da hilft es, sich nach einer Zeit der
Krise auf seine alltäglichen Aufgaben und Gewohnheiten besinnt. Oft sind Partner
und gesunde Kinder ebenso die eigenen sozialen Kontakte zu Freunden und
Bekannten zu kurz gekommen. Ähnliches gilt für Routinepflichten in Haus und Beruf,
die Zeit und Konzentration verlangen.
Sich Zeit nehmen heisst aber auch, sich eigene Zeit gönnen, seinen Gedanken
nachhängen, aber nicht grübeln. Dabei kann es helfen, die freie Zeit aktiv zu
gestalten, seinen Hobbys nachzugehen, Dinge zu unternehmen, wie früher auch;
und, wenn man so weit ist, auch mal Urlaub zu machen. Allerdings sollte man nichts
erzwingen. Wenn man es nicht schafft, ein wenig Abstand zu gewinnen, kann auch
ein Urlaub am schönsten Ort der Welt zur Quälerei werden. Ähnliches gilt für die
Zeit, die man mit Freunden verbringt. Diese ist nur hilfreich, wenn man nicht ständig
mit Fragen nach dem kranken Angehörigen, mit unerbetenen Ratschlägen oder gar
mit Vorurteilen und Schuldzuweisungen konfrontiert wird.
Leider machen viele Angehörige die bittere Erfahrung, dass sich ihr Bekanntenkreis
drastisch reduziert.
Hilfe suchen
Deshalb sollten Angehörige da soziale Kontakte suchen, wo sie mit Verständnis und
Unterstützung rechnen können. Wenn sie Glück haben, finden sie doch
vorurteilsfreie und lebenserfahrene Bekannte, bei denen sie sich aussprechen
können. Wenn sie sich umhören oder aktiv danach suchen, finden sie manchmal
139

überraschend in der Nachbarschaft oder in Vereinigungen oder Gruppierungen, in
denen sie sich bewegen – nicht nur aber auch in karitativen. Ganz wichtig ist es,
Kontakt zu anderen Menschen mit ähnlichen Erfahrungen zu suchen. Es gibt ,
anders als noch vor zehn Jahren heute fast überall in erreichbarer Nähe
Angehörigenvereinigungen, die einerseits mit Rat und Tat helfen, andererseits
Selbsthilfegruppen für Angehörige psychisch Kranker anbieten. Dort ist ein
Erfahrungsaustausch über jene Seite der Krankheit und des Krankheitsverhaltens
gewährleistet, die den meisten professionellen Helfern verschlossen ist.
Das bedeutet allerdings nicht, dass diese keine Hilfe leisten können, nur eben
anders. Es ist wichtig, dass man sich bewusst ist, dass diese sich in erster Linie dem
Kranken verpflichtet fühlen. Den Angehörigen gegenüber sehen sie sich vor allem
als Auskunftspersonen, nicht als Helfer. Manche schlagen eine Familientherapie vor.
Angehörige sind allerdings gut beraten, genau nachzufragen, was da passieren, wie
das gehen und was das bringen soll – auch bei anderen Angehörigen. Und danach
müssen sie zusammen mit dem kranken Familienmitglied beraten, ob sie das wollen.
Auf jeden Fall ist es für beide sinnvoll, vorher an einem Kursprogramm zur
Psychoinformation bzw. Psychoedukation teilzunehmen, das von vielen Kliniken und
ambulanten Diensten angeboten wird.
Wenn Angehörige selber Hilfe brauchen, ist der Hausarzt der erste Ansprechpartner.
Wenn sie, das ist nicht ganz selten, Depressionen entwickeln, ist psychiatrische oder
fachpsychologische Hilfe sinnvoll. Allerdings kann es neue Verwicklungen bringen,
wenn Angehörige selber zu Patienten werden. Davon sollten sie sich aber nicht
schrecken lassen.
Grenzen setzen
Grenzen gelten in beide Richtungen. So ist es auch im Umgang zwischen
Angehörigen und Kranken. Sie sollen nicht wirklich trennen. Sie sollen den
langfristigen Umgang miteinander möglich machen. Damit sie das können, müssen
sie respektiert werden. Zwischen dem Neugeborenen und der Mutter bestehen fast
keine Grenzen. Je älter das Kind wird, desto mehr Eigenständigkeit entwickelt und
140

aucht es. Je selbstständiger es wird, desto weniger Fürsorge durch die Eltern
benötigen sie, desto weniger noch so liebevolle Einmischung von den Eltern
akzeptierten sie. Am Ende steht der selbstständige erwachsene Mensch, der mit den
Eltern auf eine Ebene kommuniziert. Die gemeinsame Geschichte bedingt eine
besondere Beziehung. Aber für den jungen Erwachsenen tritt ggf. die Bindung an
eine eigene Familie gegenüber jener an die Elternfamilie in Vordergrund.
Das ändert sich bei schweren Krankheiten Heranwachsender und junger
Erwachsener, insbesondere bei schweren psychischen Erkrankungen. Besonders
drastisch kann das sein, wenn der junge Erwachsene nicht in einer Partnerschaft lebt
und keine eigenen Kinder hat. Die Psychose wirft die jungen Erkrankten meist in
ihrer psychosozialen Entwicklung weit zurück. Am deutlichsten schlägt sich das darin
nieder, dass viele von ihnen, die bereits ein selbstständiges Leben in eigener
Wohnung begonnen haben, nach der Erkrankung ins Elternhaus zurückkommen. Für
Außenstehende wirken sie oft fünf oder 10 Jahre jünger als sie sind.
Überfürsorglichkeit vermeiden
Eltern, insbesondere Mütter, entwickeln dann eine neue Fürsorglichkeit, die
eigentlich nicht altersgemäß ist, die aber dem psychischen Zustand des
erwachsenen Kindes in der Phase der Erholung von der Psychose entspricht.
Insofern ist das gut und richtig. Aber es birgt auch eine Gefahr: nämlich die, dass
diese Fürsorge eine andauernde Regression begünstigt. Denn in dieser Situation ist
eins anders als beim gesunden Jugendlichen, der aktiv aus dem Haus strebt, um ein
selbstständiges Leben zu beginnen. Die Psychose mit ihren Störungen des Wollens
und des Handelns stört die Reifung der Persönlichkeit und die Rückkehr in die
Eigenständigkeit. Damit dies nicht geschieht, müssen die Eltern lernen, dass
heimgekehrte Kind zu fordern und sich mit ihrer Fürsorge zurücknehmen, damit
daraus keine Überfürsorglichkeit wird.
Es ist sehr schwer, hier das richtige Maß zu finden. Aber im Interesse des
genesenden Kindes wie der Eltern ist es unbedingt notwendig. Mit anderen Worten,
die Eltern müssen lernen, ihre Fürsorglichkeit zu dosieren und zu begrenzen. Sie
müssen beizeiten lernen, ihr Kind wie einen Erwachsenen zu behandeln, der er ja ist.
141

Das bedeutet zum Beispiel, dass sie nicht bei jeder Schwierigkeit einspringen dürfen,
bevor ihr Kind eine Chance gehabt hat, zu zeigen, dass er sie selber bewältigen
kann. Die Grundregel ist, dass man altersentsprechend »Normal miteinander
umgeht«.
Regeln aushandeln
Wenn das Kind in den Haushalt der Eltern zurückgekehrt ist, gehört dazu, dass man
sobald dies möglich ist, Pläne für die Zukunft entwickelt. Ziel ist wenn immer möglich
das eigenständige Leben nach der Überwindung der Psychose - auch wenn eine
vollständige Ausheilung nicht erreicht wird. Auf diesem Wege sollen die Eltern ihr
Kind unterstützen. Für die Zeit des Zusammenlebens in einer Wohnung, die
meistens eigentlich zu klein für drei Personen ist, gilt es Regeln auszuhandeln, die
gegenseitigen Ansprüche zu formulieren, die ein Geben und Nehmen beinhalten.
Ganz wichtig ist es, dass Eltern und Kind jeweils ein eigenes örtliches und
psychisches Territorium und haben: das eigene Zimmer für das erwachsene Kind,
einen Teil der Wohnung, in der den Eltern vorbehalten ist Übereinkünfte darüber, zu
welchen Zeiten und wie lange man in den gemeinsamen Räumen der Wohnung
zusammen ist. Dabei kommt es nicht so sehr darauf an, dass die ausgehandelten
Regeln zwanghaft eingehalten werden. Viel wichtiger ist es, dass alle Beteiligten sie
anerkennen und dass klar ist, dass man es mit einer Ausnahme zu tun hat - oder mit
einem Regelverstoß - wenn sie nicht eingehalten werden.
142

15 Psychoinformation oder Psychoedukation
Eine Chance für Kranke und Angehörige
Psychoedukation - ich spreche lieber von -information - ist neben der Selbsthilfe und
der fundierten fortlaufenden Beratung durch die Behandelnden die wichtigste Hilfe für
Angehörige von Menschen, die unter lange andauernden Krankheiten leiden. Ich
habe in den einzelnen Kapiteln dieses Buches versucht, fortlaufend psychoedukative
Informationen einzuflechten. Ich widme dem Thema ein eigenes Kapitel, weil es -
gerade wenn es schwierig wird - von vielen Therapeuten wie ein Zauberwort in den
Raum gestellt wird.
Gewiss ist es wichtig, dass man sich über die Krankheit eines Angehörigen
informiert, insbesondere wenn die Aufklärung. durch die behandelnden Ärzte zu
wünschen übrig lässt. Gewiss ist es auch richtig, dass Lesen zwar hilft, aber häufig
nicht ausreicht. Deshalb ist die gezielte Information für Angehörige über die
Krankheit, das Krankheitsverhalten der Betroffenen und die typischen zu
erwartenden eigenen Schwierigkeiten eine gute Sache. Meist bringt sie
Erleichterung. Aber man möge keine Wunder erwarten. Unter Psychoedukation
versteht man Massnahmen, die helfen, "Patienten und ihre Angehörigen über die
Krankheit und ihre Behandlung zu informieren, das Krankheitsverständnis und den
selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern, und sie bei der
Krankheitsbewältigung zu unterstützen." Das ist die Definition von Joseph Bäuml
und Gabiele Pitschel-Waltz, die im deutschen Sprachraum am meisten dafür getan
haben.
Bei Psychoeukation geht es um Informationsvermittlung und emotionale Entlastung,
wobei letztere vor allem durch erstere vorangetrieben werden soll. Psychoedukation
ist an vielen Orten zu einer Säule der längerzeitigen Therapie geworden. Als solche
wurde sie systematisiert und sowohl von psychiatrischen Institutionen wie von
Selbsthilfevereinigungen angeboten - meist in Gruppen über 10-15 Sitzungen. Die
einzelnen Anbieter setzen unterschiedliche Schwerpunkte. Am besten gefällt mir die
Gewichtung des Dresdner Seminars von Frank Jakobi mit den Stichworten
"Symptomatik, Diagnose, Ursachen (Vulnerabilitäts-Stress-Modell), Akuttherapie,
143

Langzeittherapie (medikamentöse, psychotherapeutische und soziotherapeutische
Massnahmen), Selbsthilfestrategien (Gesundheitsverhalten, Früherkennung,
Krisenmanagement) zum Thema Informationsvermittlung und zur emotionalen
Entlastung "Angstreduktion (Stigmatisierung, Chronifizierung), Trauerarbeit
(Adaptation der Lebensperspektive), Entlastung von Schuld- und
Versagensgefühlen, Relativierung der Einmaligkeit des Schicksals, Erfahrungen mit
anderen, Kontaktaufnahme mit Selbsthilfegruppen, Mut und Hoffnung geben," sowie
speziell "Verbesserung der Fähigkeiten zur Bewältigung von Krisen und der
Verbesserung des innerfamiliären Umgangs im Hinblick auf die Erkrankung (EE-
Konzept)." Mit letzterem will ich mich im Folgenden etwas ausführlicher
auseinandersetzen.
Schizophrenie und Familie. Die Bedeutung der Angehörigen
Worin immer man den Ursprung der Schizophrenie sieht, die Familie ist für die
Ausgestaltung und den Verlauf schizophrener Psychosen von zentraler Bedeutung.
Je nachdem, welche Vorstellungen man vom Ursprung der Schizophrenie hat, stellt
man unterschiedliche Fragen. Diejenigen, die in der Schizophrenie eine „normale
Folge ungünstiger Familienverhältnisse“ sehen, haben ein Interesse an der möglichst
vollständigen Aufklärung der Vergangenheit der Kranken. Diejenigen, die die
Krankheitsursache in einer individuellen Disposition der Kranken suchen, betrachten
die Familie mit anderen Augen. Ihre Aufmerksamkeit richtet sich deshalb auf
Ereignisse, die in zeitlichem Zusammenhang mit dem Ausbruch der Erkrankung
stehen, etwa auf oder auf Auswirkungen der Erkrankung auf das Verhalten der
Eltern. Bei dieser Betrachtungsweise ist die Zukunft der Kranken - und der Elternbedeutsamer
als ihre Vergangenheit. Unter diesem Blickwinkel ist der künftige
Verlauf wichtiger als die Frage nach den Ursachen der Störung, die ohnehin
unbekannt ist. Der englische Medizinsoziologe George Brown sieht das so:
„Schizophrene Verläufe sind gewöhnlich durch eine Fluktuation, eine
wechselnde Ausprägung der klinischen Symptomatik gekennzeichnet.
Während einige Patienten nach ihrem ersten Schub offensichtlich nahezu
frei von Symptomen bleiben, kommt es bei anderen zu häufigen
144

Rückfällen mit florider Symptomatik. Wiederum andere weisen chronische
Symptome auf, die bei aller Dauerhaftigkeit oft allerdings auch deutliche
Schwankungen in ihrem Schweregrad zeigen. In Anbetracht des Wandels,
der sich in der Betreuung der Schizophreniekranken angebahnt hat,
gewinnt die Frage an Bedeutung, ob das Familienmilieu einen Einfluss auf
den Verlauf der Störung haben kann.“
Dabei ist zu beachten, dass wir es mit komplexen sozialen Prozessen zu tun haben,
die sich wechselseitig beeinflussen:
„So könnte eine Mutter als Reaktion auf die sich verändernde Persönlichkeit
ihres Kindes zunehmend ‘overprotective’ (überfürsorglich) werden, ohne
dass dieses Verhalten ursächlich an der Störung beteiligt sein müsste.
Gleichzeitig kann dieses mütterliche Verhalten, falls es zu Spannungen
zwischen Mutter und Kranken führt, einen echten Einfluss auf den Verlauf
der Störung haben.“
Die Entdeckung der „Expressed-Emotions“
Solche Überlegungen haben zu der Annahme geführt, dass emotionale Anspannung
und emotionale Gelassenheit im Zusammenleben mit den Angehörigen den
Krankheitsverlauf positiv oder negativ beeinflussen können. Danach kommt es vor
allem auf fünf Gefühls- und Verhaltensqualitäten an:
„1. Emotionen, die der wesentliche Angehörige dem Patienten gegenüber
zeigte.
2. Feindseligkeit des Angehörigen dem Patienten gegenüber.
3. Dominierendes oder direktives Verhalten des Angehörigen dem
Patienten gegenüber.
4. Emotionen, die der Patient dem Angehörigen gegenüber zeigt und
5. Feindseligkeit des Patienten dem Angehörigen gegenüber.“ (Leff
1977)
145

Die Engländer Chistine Vaughn und Julian Leff berichten über das Milieu mit grossen
emotionalen Spannungen:
„In dieser Gruppe von Angehörigen kamen nur kritische Bemerkungen
über Persönlichkeitseigenschaften des Patienten vor, die schon vor der
gegenwärtigen Krankheit bestanden hatten. Diese kritischen
Bemerkungen bezogen sich auf solche Aspekte der Beziehung zwischen
Patienten und Angehörigen, mit denen der Angehörige besonders
unzufrieden war. Immer wieder wurden die gleichen Klagen vorgebracht,
und zwar über die mangelhafte Kommunikation und über das zu geringe
Ausmass an Zuneigung, Wärme und Interesse, das der Patient zeigte.
‘Immer’ wieder sei der Patient ‘selbstsüchtig’, ‘verwöhnt’, ‘forsch und
launisch’ gewesen, und es sei ‘immer unmöglich gewesen, zu ihm
durchzukommen’. ‘Man konnte mit ihm nie etwas diskutieren, nie
herausfinden, was wirklich los war’. ‘Man hätte auch genausogut zur
Wand sprechen können’." Die Kritik dieser Angehörigen bezeichnender
Weise nicht auf "die Symptome der Krankheit, sondern hauptsächlich auf
das Verhalten des Patienten schon vor seiner Erkrankung.“
Neuauflage der Schuldzuweisung
Bei oberflächlicher Betrachtung könnte man argumentieren, kaum habe man die
„schizophrenogene“ Mutter durch die Vordertür aus dem Hause geschickt, komme
der Schuldvorwurf gegen die Angehörigen in Form der Bewertung des emotionalen
Familienmilieus durch die Hintertür wieder ins Haus. Das trifft aber nur scheinbar zu.
Bei genauerer Betrachtung wird deutlich, dass es hier nicht um Schuldzuweisung
geht, sondern um die Chance, durch Wahrnehmung der Verantwortlichkeit für das
eigene Verhalten positiv auf den Verlauf der schizophrenen Störung eines
Angehörigen einzuwirken. Denn das hohe emotionale Engagement (EE = Expressed
Emotions) ist kein Naturgesetz. Es ist - z.B. durch Psychoedukation - beeinflussbar
oder manipulierbar - oder beides. Eine eindrucksvolle, häufig zitierte Graphik von
Julian Leff unterstreicht das.
146

___________________________________________________________________
Abb. 3
___________________________________________________________________
Sie zeigt, dass die Rückfallrate Schizophreniekranker mit niedrigem EE-Wert mit
oder ohne Dauermedikation von Neuroleptika erstaunlich niedrig ist. Sie zeigt auch,
dass die negative Entwicklung eines emotional angespannten, kritischen
Familienmilieus zu überwinden ist, der Gesichtskontakt zwischen den Angehörigen
und den kranken Familienmitgliedern (in englischem Pragmatismus) unter 35
Stunden Gesichtskontakt pro Woche begrenzt und zusätzlich eine Dauermedikation
verabfolgt wird. Letztlich geht es nicht nur um Einstellungs- und
Verhaltensänderungen. Das ist manchmal sehr schwer oder gar unmöglich. Es geht
vor allem darum, gangbare Wege zu finden - für alle Beteiligten.
Bündnispartner zeitgemässer Schizophrenietherapie
Die entscheidende Bedeutung dieser Befunde, die in Beiträgen von Leff und Vaughn
in Heinz Katschnigs „Andere Seite der Schizophrenie“ im einzelnen nachzulesen
sind, liegt nun nicht allein in der Möglichkeit, mit sozialen Interventionsmethoden in
den Verlauf der Schizophrenie einzugreifen. Noch wichtiger ist die unausweichliche
Schlussfolgerung, dass die Angehörigen wichtige Bündnispartner einer
zeitgemässen Schizophrenietherapie sind. In der Tat haben die Ergebnisse der
Expressed-Emotions-Forschung dazu beigetragen, dass die Psychiatrie die
Angehörigen entdeckt hat und dass die Angehörigen ihre Ansprüche an die
Psychiatrie mit Erfolg geltend gemacht haben. Es ist kein Zufall, dass die rasche
Entwicklung der Angehörigenbewegung sich international parallel zur Ausbreitung
der Ergebnisse der Expressed-Emotions-Forschung vollzogen hat. Am deutlichsten
wird dies am österreichischen Beispiel, wo Heinz Katschnig beide Entwicklungen
bewusst vorangetrieben hat. In expertenzentrierten Angehörigengruppen hat er
versucht, Kenntnisse zu vermitteln und Einstellungen zu ändern und die Mitglieder
seiner Gruppe zu motivieren, ihr Schicksal in Selbsthilfe- und Selbstorganisation in
die eigene Hand zu nehmen.
147

Noch etwas anderes fällt auf. Seit Beginn der Expressed-Emotions-Forschung ist
verstärkt von Angehörigen die Rede und nicht mehr ausschliesslich von der Familie
Schizophreniekranker. Die einzelnen Angehörigen werden als autonome Personen
wahrgenommen und respektiert. Sie sind nicht mehr nur Mitglieder eines gestörten
Systems wie in der frühen Familienforschung. Damit setzt sich die Angehörigenarbeit
bewusst von der Familientherapie ab, insbesondere von deren systemischer
Verzweigung. Seit den siebziger Jahren sind nicht nur Hunderte von Untersuchungen
zu der neuen Sichtweise der Beziehung zwischen gesunden und kranken
Angehörigen erschienen. In ihrem Gefolge ist auch eine Vielzahl von
Interventionsstrategien entwickelt worden, in deren Mittelpunkt die soziale und
emotionale Befähigung der Kranken und ihren Angehörigen steht, der
Herausforderung der Kranken wirksam zu begegnen.
Die Vorstellung, das Konzept der Expresssed-Emotions sei eine versteckte
Wiederauflage der Schuldzuweisung an die Familie beruht auf einem
Missverständnis. Zwischen Mitverantwortung für den Verlauf und Schuld an der
Entstehung besteht ein grundlegender Unterschied. Schuld ist etwas, das sich auf
die Vergangenheit bezieht. Verantwortlichkeit und Mitverantwortung weisen in die
Zukunft. Schuld ist Geschehen. Sie ist allenfalls zu verarbeiten oder wieder gut zu
machen. Verantwortung kann wahrgenommen werden. Sie enthält
Gestaltungschancen.
Damit will ich folgendes sagen: Die gesunden Angehörigen eines Schizophreniekranken
haben, weil sie gesund sind, einen grösseren Freiheitsspielraum in der
Gestaltung ihrer Beziehungen zu ihrem kranken Familienmitglied als umgekehrt die
Kranken in ihren Beziehungen zum Rest seiner Familie. Wenn es nun so ist, dass
eine bestimmte Form des Verhaltens rückfallfördernd ist, eine andere aber
rückfallverhütend, so sind alle Beteiligten aufgerufen, die rückfallverhütende Form zu
pflegen und zu leben. Das gilt natürlich auch für die Kranken. Wegen der
Krankheitsmerkmale müssen wir aber davon ausgehen, dass sie dazu zumindest
zeitweise nicht in der Lage sind.
148

Umfassende Aufklärung und Information - das ist Psychoedukation - sollen die
Kranken wie ihre Angehörigen dabei unterstützen, die schonendste Form des
Umgangs miteinander zu erkunden und zu bearbeiten. Für die Kranken geht es
dabei vor allem um die Auslotung ihrer eigenen Verletzlichkeit, für die Angehörigen
um Wege, aus der lähmenden Hilflosigkeit angesichts des Leidens ihres
schizophreniekranken Familienmitgliedes herauszufinden. Zur Psychoinformation
gehört heute selbstverständlich auch die Aufklärung über die Folgen der
Stigmatisierung und die Hilfe bei deren Bewältigung.
149

16 Angehörigenselbsthilfe
Es begann mit einem Leserbrief in der Londoner Times. Im Mai 1970 schrieb sich
John Pringle, Vater eines schizophreniekranken Sohnes, die Probleme und das Leid
von der Seele, das seine Familie und er während der zehn Jahre seit der Erkrankung
ihres ältesten Kindes erlitten hatten. Sein Beitrag löste eine lebhafte
Leserbriefdiskussion aus, in der andere Eltern ihre Erfahrungen und ihr Leid
mitteilten: Die Konfrontation mit einer Krankheit, die ihnen fremd war; die
mangelhafte Aufklärung und die Zurückweisung durch die Ärzte, die schlechte
Kommunikation mit der Klinik, die vergeblichen Versuche im undurchschaubaren
Gewirr sozialer Institutionen Hilfe zu erlangen.
Sie berichteten aber auch von ihren Ängsten, von der Kränkung, dass gerade ihnen
dies geschehen war und vom Stigma, jemandem im Hause zu haben, der weder
arbeiten noch am normalen Alltagsleben teilnehmen konnte. Und sie berichteten
über die quälenden Auseinandersetzungen zwischen den Eltern um die geeignete
Behandlung ihrer Kinder; schliesslich über die Auswirkungen der Krankheit auf die
Geschwister, die nicht selten selber völlig aus der Bahn geworfen wurden. Es zeigte
sich, dass das Bedürfnis, die Krankheit vor Nachbarn und Freunden, ja selbst vor
entfernteren Verwandten zu verheimlichen stärker war als die Hoffnung auf
Unterstützung durch jene, die Hilfe hätten vermitteln können.
Die subjektiv erlebte "Schande" der Erkrankung trug dazu bei, dass die Bürde der
Familie durch die Versorgung chronisch schizophrener Angehöriger in der
Öffentlichkeit über lange Zeit verborgen blieb. Die Veröffentlichung des Beitrages von
John Pringle in der Times bewirkte eine schlagartige Veränderung. Die lebhafte
Reaktion darauf führte innerhalb kurzer Zeit zur Gründung einer
Selbsthilfeorganisation der Angehörigen Schizophreniekranker, der National
Schizophrenia Fellowship (NSF).
Die National Schizophrenia Fellowship
Die Vereinigung machte sich nicht nur zur Aufgabe, Hilfe zur Selbsthilfe zu leisten.
Sie hatte von Anfang an zugleich das Ziel, die wahre Situation der Familien mit
150

Schizophreniekranken und ihre Probleme zu erkunden und öffentlich zu machen. Sie
regte Forschungsprojekte an, die von Prof. John Wing vom Londoner Institut für
Psychiatrie - selbst Vater einer psychisch behinderten Tochter - aufgegriffen und von
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern seines Instituts durchgeführt wurden. Deren
wesentliche Ergebnisse sind in dem von Heinz Katschnig in deutscher Sprache
herausgegebenen Buch "Die andere Seite der Schizophrenie - Schizophrene zu
Hause" nachzulesen. Sie führten seither zu einer Neuorientierung der
Familienforschung und zu einer neuen Bewertung der Beziehungen zwischen
Schizophreniekranken und ihren Familien.
Ich hatte 1980, zehn Jahre nach John Pringles historischem Leserbrief Gelegenheit,
an der Jahresversammlung der National Schizophrenia Fellowship teilzunehmen.
Damals beeindruckten mich vor allem zwei Dinge, die mir vorher nicht in dem Mass
bewusst waren:
Die Mitglieder der Vereinigung, denen ich dort begegnete, waren überwiegend ältere
Menschen - die jüngsten über 50, die ältesten Greisinnen und Greise. Das versteht
sich an sich fast von selber. Schizophrene Erkrankungen beginnen frühestens in der
Pubertät, meist in den ersten zehn Jahren danach. Bis sich die mitbetroffenen Eltern
mit der Krankheit konfrontiert und mit dem chronisch rezidivierenden Verlauf bei
ihrem Kind abgefunden und den Weg in die Selbsthilfevereinigung gefunden haben,
vergehen oft weitere lange Jahre. Aus dem Lebensalter ihrer Mitglieder folgt dann
auch eine ihrer Hauptsorgen: Was wird aus unserem kranken erwachsenen Sohn,
was wird aus unserer Tochter, wenn wir selber gebrechlich werden, wenn wir nicht
mehr am Leben sind Daraus resultiert dann auch ein Hauptanliegen der
Vereinigung, ein vitales Interesse an beschützenden Lebensmöglichkeiten
ausserhalb der psychiatrischen Kliniken, die die Würde ihrer psychisch behinderten
Kinder gewährleisten. Mir fiel auf, und das scheint ein allgemeines Merkmal solcher
Angehörigenvereinigungen zu sein, wie wenige Partner und wie wenige Kinder in der
Vereinigung vertreten waren. Die National Schizophrenia Fellowship war zumindest
damals im wesentlichen eine Elternvereinigung.
Die Angehörigen hatten eine völlig andere Einstellung zur psychiatrischen
Klinikbehandlung als die professionellen Therapeuten in jener Zeit und natürlich als
151

die Psychiatriekritiker jener Jahre. Die Therapeuten waren auf Frühentlassung
geeicht. Sie versuchten mit aller Macht, Wiederaufnahmen von entlassenen Kranken
zu verhindern. Sie verlangten von den Kranken möglichst grosse Selbständigkeit und
von den Angehörigen möglichst grosse Unterstützung nach der Entlassung. Die
Angehörigen machten geltend, die Klinikentlassung erfolge oft zu rasch (und zu
unvorbereitet), die Wiederaufnahme bei einer Verschlimmerung des
Gesundheitszustandes oft zu zögerlich und nicht selten zu spät. Die Konfrontation
mit den Angehörigen liess erkennen, dass die Therapeuten ihnen manchmal Leiden
und Belastungen aufbürden, denen sie nicht gewachsen sind. Die
Auseinandersetzung mit ihnen macht weiterhin deutlich, dass die Therapeuten über
jene andere Seite der Schizophrenie - die der Patienten zu Hause und jene der
Angehörigen, die mit ihnen leben - sehr wenig wissen.
Das Zusammenleben verändert alle Beteiligten
Mir wurde damals deutlich, dass ein Spannungsfeld zwischen Psychiatrie-
Professionellen und Angehörigen besteht, das fruchtbar genutzt werden kann, wenn
alle Betroffenen - die Kranken, die Angehörigen und die Therapeuten dies
wahrnehmen und sich der Auseinandersetzung stellen. Ich habe damals in der
Frankfurter Allgemeinen Zeitung über meine Begegnung mit der National
Schizophrenia Fellowship berichtet. Die Redaktion wählte damals mit feinem Gespür
die Titelzeile aus: "Das Zusammenleben verändert alle Beteiligten." Die Leserbriefe,
die ich damals erhielt, vermittelten mir den Eindruck, dass auch bei uns ein Bedürfnis
nach einem Zusammenschluss bestand. Aber es fehlte damals noch an
Kristallisationsmöglichkeiten und an Personen, die bereit und in der Lage waren,
diese Bedürfnisse in ähnlicher Weise zu kanalisieren wie John Pringle im Jahre
1970.
Auf örtlicher Ebene bestanden allerdings auch damals schon eine Reihe von
Selbsthilfegruppen, etwa in Bremen oder in Baden-Württemberg, wo Elisabeth
Harmsen, eine engagierte Sozialarbeiterin des Diakonischen Werkes, schon in den
späten sechziger Jahren expertengeleitete Angehörigengruppen initiiert hatte. Im
Juni 1982 versuchte die Akademie für Sozialmedizin Hannover unter Leitung von
152

Matthias Angermeyer im Rahmen einer Tagung den damaligen Stand der
Selbsthilfeinitiative von Angehörigen psychisch Kranker im deutschsprachigen und
im internationalen Raum darzustellen. Im Vorwort zu dem Buch, das daraus
hervorging, (Die Angehörigengruppe, M.C. Angermeyer und A. Finzen (Hg.), 1984)
geben wir uns optimistisch:
"Die Rücksinnung auf die Selbsthilfe scheint zur sozialpolitischen
Entdeckung dieses Jahrzehnts zu werden. Die Entdeckung der
Angehörigen ist anscheinend von ähnlicher Bedeutung für die Psychiatrie
der 80er Jahre. Angehörigenselbsthilfe und Angehörigengruppen
vermitteln heute schon merkbare neue Impulse für eine wirksamere
Behandlung vor allem der Psychosen aus dem schizophrenen
Formenkreis. Sie tragen dazu bei, das Leiden der Betroffenen - der
Patienten und ihren Familien - zumildern und helfen ihnen, in erträglicher
Weise mit den Auswirkungen der Krankheit zu leben. Zugleich leisten sie
einen Beitrag, die Familie vom Stigma der persönlichen Schuld an der
Krankheit zu befreien."
Zum Zeitpunkt der Tagung zeigte sich aber auch, dass die Zeit für den
Zusammenschluss der lokalen Angehörigengruppen zu einer Dachorganisation noch
nicht reif war. Einzelne der in Hannover vertretenen Angehörigen macht recht
deutlich, dass ihnen damals die Kraft und zum Teil auch der Mut fehlte, sich als
Angehörigenvertreter mit einer grösseren Öffentlichkeit zu konfrontieren. Dazu
bedurfte es weiterer Anstösse. Einer der wichtigsten war ein Buch aus dem
Psychiatrie-Verlag, der von Klaus Dörner, Albrecht Egetmeyer und Konstanze
Könning herausgegebene "Freispruch der Familie" (1982).
Freispruch der Familie
In den darauffolgenden Jahren entstehen vielerorts Angehörigengruppen und
Angehörigenselbsthilfegruppen. Bei der Drucklegung der Neuausgabe des
"Freispruchs der Familie" im Jahre 1987 sind bereits 150 solcher Gruppen bekannt,
zwei Jahre vorher, im Juni 1985 war der Bundesverband der Angehörigen psychisch
Kranker im Rahmen des Dachverbandes psychosozialer Hilfsvereinigungen in Bonn
153

gegründet worden. Seither ist es nicht übertrieben, von einer Angehörigenbewegung
zu sprechen. Der "Freispruch der Familie" "war ein Meilenstein auf diesem Weg. Ein
parteiisches und provozierendes Buch setzte Zeichen, hinterliess Wirkung," schreibt
Heinz Deger-Erlenmeyer vom Vorstand des Bundesverbandes im Geleitwort zur
Neuausgabe von 1987, in dem er auch zur Angehörigenbewegung Stellung nimmt.
"Angehörige und Familien psychisch Kranker, die bis vor einigen Jahren,
obwohl existentiell betroffen, hinter den Mauern ihrer Sprachlosigkeit als
verschollen galten, oder als 'Ungehörige' von den psychiatrisch Tätigen
dorthin verbannt wurden, melden sich zu Wort. Sie fordern Mitsprache und
bringen ihre in langen Jahren erworbene Kompetenz im Umgang mit dem
psychiatrischen Versorgungssystem in den Meinungsprozess ein. Eine
bisher unbekannte Grösse gewinnt Kontur, ein unberechenbarer Faktor
belebt die Psychiatrieszene, und diese hat davon Kenntnis genommen."
Warum nun ist der Zusammenschluss der Angehörigen Schizophreniekranker so
wichtig. Warum ist er von so grosser Bedeutung für die Kranken, die Therapeuten
und die Psychiatrie und die Angehörigen selber Die Antwort ergibt sich fast von
selber, wenn wir einen Blick über den Zaun werfen. Selbsthilfegruppen von Kranken
und ihren mitbetroffenen Angehörigen sind in vielen Bereichen in der Medizin längst
eine Selbstverständlichkeit:
"Diabetiker, Rheumatiker, Herz-, Hochdruck - und Nierenkranke haben
sich zusammengeschlossen, um einander bei der Bewältigung ihrer
Leiden zu helfen und um ihre Interessen besser zu vertreten. Die
Elternvereinigung geistig behinderter und autistischer Kinder haben im
Grenzbereich der Psychiatrie eindrucksvolle Beispiele dafür geliefert, was
Selbsthilfe für die Betroffenen erreichen kann. Vor allem die vielfältigen
und teilstationären Hilfen von der Tagesförderstätte bis zu beschützenden
Werkstätte sind ohne die Mitwirkung dieser Verbände nicht denkbar. Die
Lebenshilfe für geistig Behinderte ist zu einem mächtigen
Interessenverband geworden. Hier ist es gelungen, durch Selbsthilfe und
politische Einflussnahme viel von der früheren Trostlosigkeit des
Behindertendaseins abzubauen."
154

Hinter der wachsenden Bedeutung der Selbsthilfe und der Selbsthilfevereinigungen
steht ein gewandeltes Verständnis von der Medizin. Ärztlicher Behandlung ist nach
unserer heutigen Vorstellung keine passive Angelegenheit, die der Kranke nur über
sich ergehen lassen muss. Aussichtsreiche Therapie ist immer auch Hilfe zur
Selbsthilfe bei allen oben aufgezählten chronisch rezidivierenden Erkrankungen,
aber auch bei den grossen Eingriffen der Transplantationsmedizin sind die
Einstellung des Kranken selber und seine Bereitschaft zur Mitarbeit von der
Überwindung und Kontrolle der Erkrankung von grösster Bedeutung für das Gelingen
des Unternehmens. Für diese Mitarbeit müssen die Kranken gewonnen werden.
Damit sie gewonnen werden können, benötigen sie Informationen, müssen sie
wissen, wie ihre Interessenlage ist, müssen sie letzten Endes auch über die Chancen
und die Unzulänglichkeiten des Behandlungs- und Versorgungssystems informiert
sein. Darüber hinaus müssen sie imstande sein, ihren Interessen gegenüber der
Medizin und der Öffentlichkeit Achtung zu verleihen. Das gilt in besonderem Masse,
wenn sie im Gegensatz oder auch im Spannungsverhältnis zu diesen stehen. Dazu
bedarf es der Selbsthilfevereinigung als Interessenverband.
Aber das ist nicht alles. Auf dem Wege über die Selbsthilfe können Angehörige sich
selber helfen, können sie von einander lernen. Sie können von den Erfahrungen der
Schicksalsgenossinnen und -genossen profitieren und sie können schliesslich der
professionellen Psychiatrie Erkenntnisse über die "andere Seite der Schizophrenie"
vermitteln, über die dieser nicht verfügt.
Mit der Krankheit leben
In einer bereits1980 erschienenen kritischen Analyse neuerer Strömungen der
Soziapsychiatrie betont der damals weltbekannte Londoner Psychiater John Wing
die grosse Bedeutung der Selbsthilfe von Schizophrenen und ihren Angehörigen für
die künftige psychiatrische Vermittlung lebenspraktischer Hilfen.
Erscheinungsformen und Verlauf der Erkrankung aus dem schizophrenen
Formenkreis sind vielfältig. Dennoch lassen sich regelhafte Verhaltensmuster bei
ihrer Bewältigung durch den Kranken und seiner Angehörigen feststellen. In der
Anfangsphase fällt es allen Beteiligten schwer zu begreifen, dass sie es mit einem
ernsten von Chronifizierung bedrohtem Leiden zu tun haben und nicht mit einer
155

"normalen" Störung des Familienzusammenhangs oder einem mutwilligen sozialen
Fehlverhalten. Solche Fehleinschätzung ist besonders häufig, wenn die Erkrankung
zum ersten Mal in der Spätpubertät auftritt, wo Ablösungskonflikte zwischen Kindern
und Eltern ohnehin an der Tagesordnung sind. Der Versuch, das krankhafte gestörte
Verhalten in normalen Kategorien zu erklären und zu bewältigen, ist zum Scheitern
verurteilt. Es führt zu heftigen, emotional aufgeladenen Auseinandersetzungen in der
Familie. Es endet nicht selten mit dem Ausschluss des später als schizophren
diagnostizierten Familienmitgliedes. Oft folgt auf das Scheitern der normalen
Bewältigungsversuche die Diagnose und die psychiatrische Behandlung.
Wenn die unterbrochenen Kontakte danach wieder aufgenommen werden,
entwickeln der Kranke und seine Angehörigen allmählich grösseres Verständnis für
einander. Voraussetzung dafür ist jedoch ein langwieriger Lernprozess, der durch
emotionale Überfrachtung und der Suche nach den Ursachen oder der Schuld
gekennzeichnet ist. Tritt keine völlige Gesundung auf, ist die Entwicklung von
Toleranz und Verständnis für den Behinderten von lebensentscheidender
Bedeutung. Für die Angehörigen bedeutet sie allerdings nicht selten die
Einschränkung des eigenen Entfaltungsspielsraums. Das Zusammenleben verändert
alle Beteiligten. Typisches Beispiel ist die ältere, verwitwete Mutter, die in
überfürsorglicher Weise für ihren erwachsenen behinderten Sohn lebt. Diese
Beziehung ist sicher eine unvollkommene Form der Problembewältigung. Sie führt
dazu, dass das von Schizophrenie betroffene "Kind" mehr an Selbständigkeit aufgibt
als die Behinderung das verlangt. Andererseits isolieren sich viele Menschen, die
von schizophrenen Symptomen betroffen sind, vollkommen. Nicht wenige
Schizophrene driften so in ein Leben ohne Halt, ohne Wohnsitz, ohne Arbeit, ab. Sie
suchen Zuflucht in Dauerwohnheimen und Obdachlosenasylen oder - immer noch -
in den Langzeitbereichen psychiatrischer Krankenhäuser.
Viel Not könnte gemildert oder ganz vermieden werden, wenn die Betroffenen
rechtzeitig fachkundig beraten würden. Fachkundige Hilfe aber erfahren sie am
ehesten bei anderen Angehörigen in einer ähnlichen Lage. Viele Angehörige lernen
im Lauf der Zeit, mit den krankheitsbedingten zwischenmenschlichen Problemen
fertig zu werden und den Kranken zu unterstützen. Aber bis heute lernen sie es
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durch Versuch und Irrtum und den Preis ungemessenen Leids. Abhilfe schafft da am
ehesten der Austausch in der Selbsthilfegruppe - oder die Psychoedukation.
Das wechselnde Befinden des von schizophrenen Symptomen geplagten
Behinderten scheint für die Angehörigen eines der größten Probleme darzustellen.
Die Eltern geistig Behinderter wissen, wo sie stehen. Sie wissen, welche
Entscheidungen sie ihnen abnehmen müssen und was sie selbständig bewältigen
können. Die psychotisch Kranken dagegen mögen in der akuten Phase völlig unfähig
sein, für sich selbst zu entscheiden, in der Erholungsphase können sie wieder
vollkommen selbständig werden. Nicht selten sind sie dann nicht bereit oder in der
Lage, zu akzeptieren, dass ihre Angehörigen zwischenzeitlich für sie handeln
mussten. Hilflosigkeit ist das Ergebnis.
Angehörige als Experten
Angehörige klagen über die Unfähigkeit der Experten, ihre elementaren
Schwierigkeiten zu begreifen. Wenn sie die Therapeuten um Rat fragen, müssen sie
damit rechnen, dass sie keine nützliche Antwort erhalten oder die Frage statt einer
Antwort an sie zurückgespielt wird. Ihre eigenen amateurhaften Bemühungen werden
dabei mit höflicher Verachtung zur Kenntnis genommen oder schlimmer, als Beweis
ihrer eigenen Unnormalität interpretiert.
Angehörigenvereinigungen schaffen hier Abhilfe, indem sie Selbsterfahrungs-,
Selbsthilfe- und Diskussionsgruppen einrichten. Die Erfahrungen mit solchen
Gruppen zeigen, dass auch scheinbar unerträgliche und unlösbare Schwierigkeiten
und Konflikte aufgearbeitet werden können, die andere Gruppenmitglieder bereits
erlebt haben. Solche Gruppen machen deutlich, dass die Patienten selbst viel zu
ihrem Nutzen - oder zu ihrem Schaden - tun können. Sie können ausser in der ganz
akuten Phase lernen, mit ihrer grossen sozialen Verwundbarkeit, ihren besonderen
Bedürfnissen nach menschlicher Zuwendung bei gleichzeitiger Wahrung des
Abstands und vielen anderen Problemen zu leben.
Wenn die Psychose andauert, scheint die Bereitschaft der Betroffenen zur Mitarbeit
der einzige Weg zu sein, in erträglicher Weise mit ihrer Familie zu leben. Das aber
kann zur Falle werden. Manche Betroffene lernen erst nach langem Leiden, was
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ihnen hilft und was ihnen schadet, welche Lebenssituationen sie suchen und welche
sie meiden müssen. Aber der Weg dorthin steht bei entsprechender Hilfe für alle
offen. Ihre Angehörigen können viel dazu beitragen. Sie sammeln im Laufe der
Erkrankung ihres Familienmitgliedes umfassende Erfahrungen über das Leben mit
einem schizophreniekranken Menschen. Sie werden auf diese Weise gleichsam zu
Experten für jene „andere Seite der Schizophrenie“, die den beruflich mit Psychiatrie
Befassten allzu oft verborgen bleibt.
Angehörige können und sollen ihr Expertenwissen auch als Interessenvertretung für
die psychisch Kranken einsetzen. Sie bringen eine neue Perspektive in die
gesundheitspolitische Auseinandersetzung um die weitere Entwicklung der
psychiatrischen Versorgung. Sie können und sollen auf Defizite aufmerksam
machen, die den Profis unter den Experten oft verborgen bleiben, auf das Leid, das
Kranke und Angehörige jenseits der Psychiatrie in der Gemeinschaft der Gesunden
erfahren, auf das Unrecht, das ihnen immer noch und immer wieder widerfährt, und
das die Öffentlichkeit allzu oft nicht zur Kenntnis nehmen will.
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