Unfallfragebogen

U N F A L L - B O G E N
Daten des Fahrers (wenn abweichend von Mandant):
Name: Vorname:
Anschrift:
Telefonnummer
Telfaxnummer:
E-Mail:
Angaben zum eigenen Fahrzeug:
Fahrzeughalter:
Eigentümer:
Fabrikat, Fahrzeugart:
Baujahr:
Amtliches Kennzeichen:
Haftpflichtversicherung mit Anschrift:
Versicherungsnummer:
Schaden bereits gemeldet
Privatwagen oder Geschäftswagen
Leasing Fahrzeug
Vollkasko- bzw. Teilkaskoversicherung
Sind Fahrzeugschäden vorhanden
Wenn ja in welchem Umfang
Wurde das Fahrzeug abgeschleppt Wenn ja von wem wohin
Gibt es bereits einen Kostenvoranschlag oder ein Gutachten
über die Schadenshöhe oder wurde ein solches Gutachten
beauftragt
Wenn ja: Wer wurde damit beauftragt
Haben Sie einen Mietwagen in Anspruch genommen:
(voraussichtliche) Reparaturdauer:
Angaben zum Fahrzeug der Gegenseite:
Amtliches Kennzeichen:
Fabrikat:
Haftpflichtversicherung:
Sind Fahrzeugschäden vorhanden
Wenn ja in welchem Umfang
Angaben zum Unfall
Genauer Unfallort:
Unfalltag:
Unfallzeit:
Gab es Zeugen
Name, Vorname:
Anschrift:
Hat jemand Fotos an der Unfallstelle gemacht
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen
Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen
Tagebuchnummer:
Wurde ein Ermittlungsverfahren eingeleitet
Wenn ja gegen wen
Wurde ein Alkohol- oder Drogentest gemacht
Hat einer der Beteiligten am Unfallort ein mündliches oder
schriftliches Schuldanerkenntnis abgegeben
Angaben zu Personenschäden:
Haben Sie oder einer Ihrer Mitfahrer Verletzungen erlitten

Name des Verletzten:
Anschrift:
Art und Umfang der Verletzung:
Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit:
Behandelnder Arzt:
Anschrift:
War der Unfallgegner verletzt oder hat er am Unfallort über
Schmerzen geklagt
Wenn ja: Ist Ihnen bekannt, ob bzw. wo diese Person
anschließend behandelt wurde
Bitte beschreiben Sie kurz den Unfallhergang und fertigen
Sie ggf. eine Skizze: