Gesundheitsanalyse und Fragebogen - Cuorevita
Gesundheitsanalyse und Fragebogen - Cuorevita
Gesundheitsanalyse und Fragebogen - Cuorevita
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<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong> <strong>und</strong> <strong>Fragebogen</strong><br />
Schön, dass Sie sich für eine <strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong> von<br />
CuoreVita entschieden haben.<br />
Sie haben die Wahl zwischen der <strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong> mit oder<br />
ohne Blutuntersuchung. Bei der Analyse ohne Blutuntersuchung<br />
stützen wir uns auf die Informationen, die wir aus dem folgenden<br />
<strong>Fragebogen</strong> von Ihnen erhalten. Bei einer Analyse mit Blutuntersuchung<br />
ziehen wir außerdem den Laborbericht hinzu <strong>und</strong><br />
können die Empfehlung für Ihre Vitalstoffe noch genauer ableiten.<br />
Die Kosten für die <strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong> betragen mit Laboranalyse<br />
240,- Euro <strong>und</strong> ohne 190,- Euro. Ihre bevorzugte Zahlungsweise<br />
(Paypal oder Lastschrift) können Sie am Ende des <strong>Fragebogen</strong>s<br />
auswählen. Zusätzliche Kosten für die Laboranalysen werden<br />
gesondert berechnet, Sie erhalten die Rechnung direkt vom Labor.<br />
Alle Fragen zu Ablauf <strong>und</strong> Kosten der Laboruntersuchungen<br />
klären wir gern mit Ihnen im persönlichen Gespräch.<br />
BITTE SENDEN SIE UNS DEN AUSGEFÜLLTEN FRAGEBOGEN PER FAX AN 0911 - 50 720 131<br />
Das folgende Formular umfasst Fragen zu Ihrer Ges<strong>und</strong>heit, Ihrer<br />
Lebenssituation <strong>und</strong> Ihren Gewohnheiten. Nach Auswertung der<br />
Angaben aus dem <strong>Fragebogen</strong> <strong>und</strong> der Laborergebnisse erstellen<br />
wir für Sie eine individuelle Empfehlung für unsere Mikronährstoffmischungen<br />
sowie bei Bedarf für ergänzende natürliche<br />
Substanzen, die die Bereiche Darmsanierung, Entgiftung <strong>und</strong><br />
Hormonbalance unterstützen.<br />
Bitte füllen Sie den <strong>Fragebogen</strong> sorgfältig aus. Je vollständiger<br />
die Informationen sind, die wir von Ihnen erhalten, desto genauer<br />
wird Ihre persönliche <strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong>. Für das Ausfüllen des<br />
<strong>Fragebogen</strong>s benötigen Sie etwa 15 Minuten.<br />
Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt<br />
werden.
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong><br />
<strong>Fragebogen</strong> Seite 2 von 7<br />
1. Adresse 2. Aktivität - Arbeitsplatz<br />
Anrede<br />
Vorname<br />
Nachname<br />
Strasse, Hausnr.<br />
Postleitzahl<br />
Ort<br />
Land<br />
Email Adresse<br />
Telefon/Mobil<br />
Geburtsdatum<br />
Beruf<br />
Grösse (in cm)<br />
Gewicht (in kg)<br />
Beste Erreichbarkeit für Rückfragen<br />
Wann?<br />
Wie?<br />
Vormittags<br />
E-Mail<br />
Herr<br />
Nachmittags<br />
Telefon/Mobil<br />
Frau<br />
Abends<br />
WIE LÄSST SICH IHRE BESCHÄFTIGUNGSSITUATION AM BESTEN<br />
BESCHREIBEN?<br />
ausschliesslich sitzende oder liegende Lebensweise<br />
(z.B. alte oder gebrechliche Menschen).<br />
ausschliesslich sitzende Tätigkeit<br />
(z.B. Büroangestellte, Feinmechaniker).<br />
ausschliesslich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner<br />
anstrengende Freizeitaktivität<br />
(z.B. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fliessbandarbeiter).<br />
überwiegend gehende <strong>und</strong> stehende Arbeit<br />
(z.B. Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker, Handwerker, Polizist).<br />
körperlich anstrengende berufliche Arbeit<br />
(z.B. Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter, Leistungssportler).<br />
3. Sportliche Aktivitäten<br />
ICH TREIBE SPORT<br />
1 bis 3 St<strong>und</strong>en / Woche.<br />
4 bis 7 St<strong>und</strong>en / Woche.<br />
mehr als 7 St<strong>und</strong>en / Woche.<br />
Leistungssport (ggf. bitte 3a. Zusatzfragen für LeistungssportlerInnen ausfüllen).<br />
ICH TREIBE KEINEN SPORT, BEWEGE MICH ABER REGELMÄSSIG<br />
Art der Bewegung:
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong><br />
<strong>Fragebogen</strong> Seite 3 von 7<br />
3a. Zusatzfragen für LeistungssportlerInnen<br />
Ich trainiere<br />
Art <strong>und</strong> Anzahl der Trainingspausen:<br />
Familiärer Hintergr<strong>und</strong>:<br />
Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Bluthochdruck<br />
Herzinfarkt, Schlaganfall<br />
Krebserkrankungen<br />
Sonstiges:<br />
Verletzungen in den letzten Jahren, z.B. Muskeln, Bänder, Sehnen,<br />
Knochenbrüche, Herzbeschwerden etc.<br />
Sportliche <strong>und</strong> ges<strong>und</strong>heitliche Ziele, z.B. Wettkampf, Abnehmen,<br />
Ges<strong>und</strong>heit<br />
Sind Sie zufrieden mit Ihrem Befinden?<br />
Ja<br />
Was würden Sie gerne optimieren?<br />
St<strong>und</strong>en täglich Tage Wöchentlich<br />
Nein<br />
Tage Wöchentlich<br />
Fühlen Sie sich anfällig bei Zeiten intensiven Trainings?<br />
z.B. Erkältung, Bänder, Sehnen, Muskeln etc.<br />
Wie empfinden Sie Ihre Erholungsphasen beim Sport?<br />
Zu kurz<br />
Normal<br />
Zu lang<br />
Gibt es spezielle Ernährungspläne oder Ernährungsaufzeichnungen<br />
nach denen Sie sich richten?<br />
Ja<br />
Bitte zur Information anhängen.<br />
Nehmen Sie bereits Nahrungsergänzungsmittel?<br />
Ja<br />
Wenn ja, welche?<br />
Nein<br />
Nein
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong><br />
<strong>Fragebogen</strong> Seite 4 von 7<br />
4. Ernährungsgewohnheiten<br />
Fleisch, Geflügel<br />
Fisch<br />
Wurst, Geräuchertes<br />
Milchprodukte, Joghurt, Käse<br />
Obst, frische Obstsäfte<br />
Frische Salate, Rotkohl, Gemüse<br />
Vollkornprodukte<br />
Fast Food, Frittiertes<br />
Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige<br />
Limonade, Süßstoff<br />
Alkoholische Getränke (Bier, Wein)<br />
Wieviel Wasser trinken Sie pro Tag?<br />
Weniger als 1 Liter<br />
Wieviel Kaffee trinken Sie pro Tag?<br />
Gar nicht<br />
Nie Selten Öfter Täglich<br />
Ja Nein<br />
1 bis 2 Liter<br />
1-2 Tassen<br />
Mehr als 2 Liter<br />
3 Tassen <strong>und</strong> mehr<br />
5. Umweltbelastungen<br />
Sind Sie am Wohnort/Arbeitsplatz starken<br />
Auto- <strong>und</strong>/oder Industrieabgasen ausgesetzt?<br />
Üben Sie eine Tätigkeit mit größerer<br />
Schadstoffbelastung (Insektizide, Pestizide,<br />
Schwermetalle, starke Dämpfe) aus?<br />
Arbeiten Sie mit Desinfektions- Reinigungs-oder<br />
Lösungsmittlen (Lacke, Farben, Parfüm)?<br />
Verwenden Sie häufig Kosmetika, Hautpflegeprodukte,<br />
Deos, Nagellack, Haarfärbemittel, etc.<br />
Arbeiten Sie täglich am Computer?<br />
Benutzen Sie häufig ein Handy?<br />
Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von<br />
Hochspannungsleitungen?<br />
Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt?<br />
(Sonne, Solarium)<br />
Wird in Ihrem Umfeld geraucht?<br />
Rauchen Sie selbst?<br />
Haben Sie Amalgam-Füllungen?<br />
Haben Sie Amalgam-Füllungen entfernen lassen?<br />
Tragen Sie Piercings oder Tattoos?
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong><br />
<strong>Fragebogen</strong> Seite 5 von 7<br />
6. Stress<br />
Können Sie gut einschlafen?<br />
Sind Sie beruflich oder privat<br />
starken psychischen<br />
Belastungen ausgesetzt?<br />
Fühlen Sie sich gestresst?<br />
Sind Sie guter Laune?<br />
Fühlen Sie sich fit <strong>und</strong> vital?<br />
Fühlen Sie sich in Ihrer<br />
Vitalität eingeschränkt?<br />
Sind Sie niedergeschlagen<br />
oder ängstlich?<br />
Werden Sie durch seelische<br />
Belastungen an normalen<br />
Tätigkeiten gehindert?<br />
Fühlen Sie sich antriebslos?<br />
Erinnern Sie sich an Ihre Träume?<br />
Nie Selten Häufig Immer
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong><br />
<strong>Fragebogen</strong> Seite 6 von 7<br />
7. Hormongleichgewicht (Frauen) 7. Hormongleichgewicht (Männer)<br />
Leiden Sie unter:<br />
Trockener rissiger<br />
Haut/Schleimhaut<br />
Schmerzen beim<br />
Geschlechtsverkehr<br />
Unerfüllter Kinderwunsch?<br />
Nehmen Sie Hormone, auch pflanzliche, ein?<br />
(Pille, Vaginalring, Hormonpflaster, Hormonspirale,<br />
Östrogene <strong>und</strong>/oder Gestagene als Hormonersatztherapie)<br />
Wenn ja, welche?<br />
Haben Sie Menstruationsbeschwerden?<br />
Leiden Sie unter Blutungsstörungen?<br />
Leiden Sie unter Wechseljahresbeschwerden?<br />
Wenn ja, nehmen<br />
Sie hierfür etwas ein?<br />
Sind Sie schwanger?<br />
Wenn ja, welcher Monat?<br />
Stillen Sie?<br />
Menopausen?<br />
Leiden Sie unter:<br />
Aphten Phimose Trockener rissiger<br />
Haut/Schleimhaut<br />
Aphten<br />
Phimose<br />
Hitzewallungen Antriebslosigkeit Schmerzen beim<br />
Geschlechtsverkehr<br />
Hitzewallungen Antriebslosigkeit<br />
Schlafstörungen Depressiven<br />
Verstimmungen<br />
Schlafstörungen<br />
Ja Nein Ja Nein<br />
Unerfüllter Kinderwunsch?<br />
Haben Sie Libidoprobleme?<br />
Depressiven<br />
Verstimmungen
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong><br />
<strong>Fragebogen</strong> Seite 7 von 7<br />
8. Bestehende Diagnosen Teil 1<br />
Leiden Sie unter Allergien oder Lebensmittelunverträglichkeiten?<br />
Andere:<br />
Gluten<br />
Hatten Sie im vergangenen Jahr Impfungen?<br />
Traten danach Probleme auf?<br />
Wurde eine Krebstherapie durchgeführt?<br />
(Schulmedizinisch abgeschlossen)<br />
Antibiotikertherapie<br />
Verstopfung<br />
Durchfall<br />
Zitrusfrüchte<br />
Blähungen<br />
8. Bestehende Diagnosen Teil 2<br />
WEITERE BESTEHENDE DIAGNOSEN<br />
Akne<br />
Zustand nach Herzinfarkt<br />
Alzheimer / Demenz<br />
Milch / Milch-<br />
produkte<br />
Blütenpollen/<br />
Heuschnupfen<br />
Vor kurzem<br />
Nie<br />
Selten<br />
Selten<br />
Herzschwäche<br />
Früchte<br />
allgemein<br />
Häufig<br />
Häufig<br />
Ja Nein<br />
Immer wieder<br />
(fast) Immer<br />
8. Bestehende Diagnosen Teil 2<br />
WEITERE BESTEHENDE DIAGNOSEN<br />
Arteriosklerose<br />
Arthrose (Gelenkverschluss)<br />
(Bronchial-) Asthma<br />
Blutfett-Stoffwechselstörung<br />
Bluthochdruck<br />
Bronchitis<br />
Burnout-Syndrom<br />
Chron. Müdigkeitssyndrom (CFS)<br />
Darmerkrankungen<br />
Depression<br />
Diabetes mellitus (Typ 1)<br />
Diabetes mellitus (Typ 2)<br />
Epilepsie<br />
häufige Erkältungskrankheiten<br />
Fibromyalgie (Sehnen-, Muskelschmerz)<br />
Gastritis (chron. Helicobacter-pylori Infektion)<br />
Haarausfall, brüchige Nägel<br />
Herpes (Zoster)<br />
Hepatitis C<br />
Herzrhytmusstörungen<br />
HIV<br />
Hyperaktivität<br />
(nicht schulmed.<br />
Krebserkrankung<br />
abgeschlossen)<br />
Altersbedingte Makula-Degeneration<br />
Migräne<br />
Multiple Sklerose (MS)<br />
Neurodermitis<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Osteoporose<br />
Paradontitis<br />
Pakinsonsche Krankheit<br />
Potenzprobleme (erektile Dysfunktion)<br />
Psoriasis<br />
Schilddrüsenerkrankung (Überfunktion)<br />
Schilddrüsenerkrankung (Unterfunktion)<br />
Schilddrüsen<br />
Autoimmunerkrankungen<br />
Tinnitus (Ohrengeräusche)<br />
Zöliakie<br />
(Hashimoto,<br />
Basedow)
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsanalyse</strong><br />
<strong>Fragebogen</strong> Seite 8 von 7<br />
9. Medikamente<br />
BITTE KREUZEN SIE AN, WELCHE MEDIKAMENTE SIE REGELMÄSSIG EINNEHMEN:<br />
Lipidsenker<br />
Antidiabetika bzw. Insulin<br />
Antihypertonika, Blutdruck<br />
senkende Mittel<br />
Diuretika, Mittel zur<br />
Wasserausscheidung<br />
Ich nehme andere, hier nicht aufgeführte Medikamente<br />
<strong>und</strong>/oder Nahrungsergänzungsmittel<br />
Wenn ja, welche?<br />
Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative<br />
Folgen haben? (Transplantation, Einnahme<br />
von Immunsuppressiva)<br />
10. Bekannte Laborwerte <strong>und</strong> Bemerkungen<br />
BITTE KEINE WERTE VERWENDEN, DIE ÄLTER ALS 6 MONATE SIND!<br />
Gibt es familiär gehäuft auftretende Erkrankungen,<br />
bekannte genetische Veranlagungen oder ausgeheilte /<br />
austherapierte Erkrankungen?<br />
Wenn ja, welche?<br />
HABEN SIE ABSCHLIESSENDE BEMERKUNGEN?<br />
Antiadiposita, Mittel zur Gewichtsreduktion<br />
Gichtmittel<br />
Tuberkulosemittel<br />
Parkinsonmittel<br />
Ja Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
11. Zahlungsweise<br />
ICH WÄHLE DEN WEG *<br />
Name:<br />
Prevent<br />
ohne Laborempfehlungen<br />
Beratungshonorar 190,00 €<br />
BEZAHLUNG PER LASTSCHRIFT<br />
Kontonummer:<br />
Bankleitzahl:<br />
UNSERE BANKVERBINDUNG:<br />
Dt. Apotheker-<strong>und</strong> Ärztebank<br />
BLZ 300 606 01<br />
Kontonr. 000 79 03 049<br />
Haben Sie die AGBs gelesen <strong>und</strong> akzeptiert *<br />
(Die AGBs finden Sie auf www.cuorevita.de/agb)<br />
PreventPlus<br />
mit Laborempfehlungen<br />
Beratungshonorar 250,00 €<br />
Für Auslandüberweisungen:<br />
IBAN DE21 3006 0601 0007 9030 49<br />
BIC (Swift Code) DAAEDEDD<br />
WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN? *<br />
Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden.<br />
Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt.<br />
Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Mikronährstoffsbedarfs,<br />
der computergeschützt ausgewertet wird.<br />
Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.<br />
BITTE SENDEN SIE UNS DEN AUSGEFÜLLTEN FRAGEBOGEN PER FAX AN 0911 - 50 720 131<br />
Ja
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