Artikel Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen

POL Gynäkologie / Geburtshilfe - 2
Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen
Simon Müggler
Prinzipien
Obwohl durch eine ausführliche Anamnese bereits viele Angaben die Inkontinenzform verdeutlichen,
sollte man beachten, dass durch die alleinige Patientenbefragung bis zu einem Drittel Fehldiagnosen
gestellt werden!
Die gynäkologische Untersuchung deckt Senkungszustände auf; orientierende neurologische Untersuchungen
liefern Hinweise auf Innervationsschäden.
Die Urodynamik liefert durch Uroflowmessung, Zystometrie, Urethrozystotonometrie und Beckenbodenelektromyogramm
wichtige Informationen über die funktionellen Abläufe im unteren Harntrakt. Sie
ist vor operativen Eingriffen zur Behebung von Senkungszuständen und Inkontinenz unerlässlich.
Juni 2006
Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen
Simon Müggler
simon.mueggler@gmx.net
Version 1.2
Anamnese
Mit der Erhebung einer ausführlichen Anamnese lässt
sich häufig bereits eine Verdachtsdiagnose stellen. Es
darf jedoch nicht übersehen werden, dass durch die
alleinige Anamneseerhebung bis zu einem Drittel
Fehldiagnosen gestellt werden! In der urogynäkologischen
Sprechstunde werden häufig standardisierte
Fragebögen zur Anamneseerhebung verwendet.
Zur Anamnese gehören:
Trinkmenge, Trinkverhalten
Miktionsfrequenz tags und nachts
erschwerte Miktion, Nachträufeln
Schmerzen bei der Miktion
Menge (Bindenzahl) und Zeitpunkt des ungewollten
Urinabgangs
Harndranggefühl und dessen Beherrschbarkeit
Inkontinenz bei körperlicher Anstrengung
Einschränkung im Alltag, Leidensdruck
Körpergewicht und -grösse
schwere körperliche Arbeit
Geburtenzahl und Geburtsgewicht der Kinder
Menopausenstatus, Hormoneinnahme
„Bindegewebsfaktoren“: Varikose, Hämorrhoiden,
Schwangerschaftsstreifen
neurologische (M. Parkinson, multiple Sklerose
usw.), urologische (rezidivierende Zystiziden, Pyelonephritiden,
angeborene Fehlbildungen), orthopädische
(LWS), internistische (Herzinsuffizienz,
Diabetes mellitus) und gynäkologische
Vorerkrankungen (Senkungszustände, Voroperationen,
Vorbestrahlungen)
Medikamenteneinnahme: Eine Vielzahl von Medikamenten
hat unerwünschte Nebenwirkungen
auf den Harntrakt (z. B. Psychopharmaka)
psychosomatische Faktoren (in welcher Situation
tritt der unbezwingbare Harndrang auf, Lebensereignisse
zu Symptombeginn, Sexualität und Sexualstörungen)
Gynäkologische Untersuchung
Bei der gynäkologischen Untersuchung lassen sich
Senkungszustände in Ruhe und beim Pressen erkennen.
Ein myomatös veränderter Uterus kann einen
erheblichen Druck auf die Blase ausüben und damit
die Ursache für einen dauernden Harndrang darstellen.
Orientierende neurologische Untersuchung
Das Auslösen des Bulbokavernosus-Reflexes (bei
Berührung der Klitoris kommt es normalerweise zur
Kontraktion des M. sphincter ani externus) dient der
Orientierung über das Vorliegen einer Blasenneuropathie.
Der Analreflex (Bestreichen der Perinealhaut
führt zur Kontraktion des M. sphincter ani externus)
testet unter anderem den N. pudendus. Des Weiteren
können Sensibilitätsstörungen Hinweis auf ein neurologisches
Leiden sein.
Einfache klinische Tests
Diese Tests können schnell und problemlos bei jeder
Patientin durchgeführt werden:
Restharnbestimmung: Man lässt die Patientin
spontan miktionieren. Anschliessend kann ultra-
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sonographisch oder mittels Einmalkatheter die
Restharnmenge bestimmt werden.
Klinik: Quetschhahnphänomen
Eine Restharnmenge von über 50 ml ist als pathologisch zu
bewerten; es können vermehrt Harnwegsinfektionen auftreten;
häufig liegt ein Descensus vaginae anterior vor. Durch
das Absinken der vorderen Vaginalwand kommt es zum
Abklemmen der Urethra und damit zur erschwerten Blasenentleerung
(„Quetschhahnphänomen“). Vor Senkungsoperationen
gilt es abzuklären, ob dieses Phänomen nicht etwa das
Vorliegen einer Stressinkontinenz maskiert.
Harnschnelluntersuchung mittels Teststreifen:
Man erkennt das Vorliegen eines Harnwegsinfekts.
Bonney- oder Pessartest: Man eleviert die
Zystozele mit zwei Fingern oder legt ein handelsübliches
Pessar ein; sodann fordert man die
Patientin auf zu husten. Kommt es zu unfreiwilligem
Harnabgang, so ist eine zusätzliche Blasenelevation
zur Behebung der maskierten Stressinkontinenz
indiziert.
Pad-Test (Windeltest): Mit ihm kann man die
Menge des unfreiwilligen Urinverlusts quantifizieren,
da anamnestische Angaben je nach Leidensdruck
sehr unterschiedlich ausfallen. Man
wiegt das Gewicht einer trockenen Vorlage ab,
lässt die Patientin die Binde vorlegen, 500 ml
trinken und dann nach 1 Stunde verschiedene
körperliche Aktivitäten ausführen. Man wiegt
dann die nasse Binde erneut.
Urodynamik
Zur genauen Differenzierung und Erfassung des
Schweregrades einer Harninkontinenz sollte heutzutage
vor jedem geplanten operativen Eingriff eine urodynamische
Messung erfolgen.
Die Urodynamik untersucht und misst die funktionellen
Abläufe im unteren Harntrakt (Messung der
Druckverhältnisse in Blase, Urethra und Darm). Hierbei
sind vor allem die Beurteilung der Harnentleerungs-
und -speicherfunktion von Interesse. Sie dient
der Differenzierung von Stress- und Urge-Inkontinenz
bzw. deckt deren Mischformen auf. Sie ist zur differenzierten
Indikationsstellung vor Operationen unerlässlich,
da es eine Vielzahl von operativen Verfahren
gibt, die sich in Zugangsweg (vaginal, abdominal),
Erfolgschancen und auch Nebenwirkungen unterscheiden.
Mittels eines speziellen Geräts werden eine Uroflowmessung
(Harnflussmessung), eine Zystotonometrie
und eine Urethrozystotonometrie durchgeführt. Gegebenfalls
kann zusätzlich ein Beckenbodenelektromyogramm
angefertigt werden.
Uroflow
Mit dieser Messung wird das Volumen des entleerten
Urins pro Zeitenheit bestimmt. Die Patientin wird
gebeten, mit gefüllter Blase auf einem speziell konstruierten
Toilettensitz gegen einen Druckaufnehmer
zu miktionieren. Der Harn wird zur Bestimmung des
Volumens aufgefangen. Folgende Aussagen können
getroffen werden: Miktionszeit, Miktionsvolumen,
durchschnittliche Harnflussrate, kontinuierlicher oder
„stotternder“ Harnfluss. Insgesamt können hier das
Vorliegen eines infravesikalen Abflusshindernisses
oder eine Detrusorschwäche aufgezeigt werden.
Zystometrie
Mittels eines sog. Mikrotipkatheters (ein mit zwei
Druckaufnehmern ausgestatteter Katheter, dessen
erster Druckaufnehmer in der Harnblase, der zweite in
der Urethra positioniert wird) erfolgt die retrograde
Auffüllung der Harnblase. Dabei werden die Compliance
(Dehnbarkeit), der Zeitpunkt des ersten Harndrangs
nach Angabe der Patientin (Detrusorsensorik),
die Reaktion auf kontraktionsauslösende Stimuli wie
Hustenstösse (Detrusoraktivität, -instabilität = autonome
Kontraktionen) und die Blasenkapazität erfasst.
Die Zystometrie dient der Abklärung einer Urge(inkontinenz)symptomatik.
Des Weiteren erhält man
aus der Befundkonstellation wertvolle Hinweise auf
Blasenfunktionsstörungen unterschiedlicher Ursache
(neurologisch, diabetisch).
Urethrozystometrie
Mittels des Mikrotipkatheters werden zunächst in
Ruhe unter langsamem Rückziehen desselben das
urethrale Druckprofil und die funktionelle Länge der
Urethra bestimmt. Man erhält Informationen über die
Verschlusskraft der Urethra in ihren einzelnen Abschnitten.
Der urethrale Verschlussdruck ist altersabhängig.
Beim Vorliegen einer hypotonen Urethra
findet man klinisch häufig eine Stressinkontinenz.
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Dieser Vorgang wird anschliessend wiederholt, wobei
man die Patientin mehrfach Husten lässt. Das abgenommene
Profil lässt nun nach genauer Analyse eine
Aussage über das Vorliegen und den Ausprägungsgrad
einer Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz) zu.
Urodynamik vor Senkungsoperationen
Vor Senkungsoperationen wird die Urodynamik unter den
vorliegenden anatomischen Bedingungen und dann nach
Elevation der Zystozele durchgeführt. Man kann so das Vorliegen
einer maskierten Stressinkontinenz objektivieren und
quantifizieren.
Beckenbodenelektromyogramm
Mit der oberflächlichen Ableitung der Gruppenaktionspotentiale
der Beckenbodenmuskulatur werden z.
B. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergien und neurologische
Erkrankungen, die zur Fehlinnervation der Beckenbodenmuskulatur
führen, erkannt.
Bildgebende Verfahren
Die Perineal- oder Introitussonographie hat das früher
übliche laterale Urethrozystogramm abgelöst. Hierbei
werden jeweils bei gefüllter Blase (Wasser, Kontrastmittel)
die anatomischen Beziehungen zwischen Blase
und Symphyse und damit der vesikourethrale Winkel β
(Abbildung 1) in Ruhe und beim Pressen dargestellt.
Hiermit werden auch Harnröhrendivertikel oder
Harnröhrenstrikturen sichtbar. Insbesondere erkennt
man das Vorliegen eines rotatorischen Deszensus.
Abbildung 1: Urethrovesikaler Winkel
Zystoskopie
Durch die Möglichkeiten der Gewebeentnahme liefert
die Blasenspiegelung wertvolle Hinweise auf das Vorliegen
einer interstitiellen Zystitis und von Tumoren.
Steine können lokalisiert und gegebenfalls entfernt
und die anatomische Beschaffenheit der Uretermündungen
kann dargestellt werden.
Referenzen
Bühling + Friedmann, Intensivkurs Gynäkologie
und Geburtshilfe, Urban & Fischer, 1. Auflage
2004
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