Antrag auf BBV-Notfall-Programm mit der Förderungsgesellschaft ...

Außenstelle 1. AV-Nr. Anteil % 2. AV-Nr. BEST-V VE-Kz. KP-Nr. Kunden-Nr. Vers.-Schein-Nr. Bearb.-Klasse
010252
Antrag auf BBV-Notfall-Programm mit der Förderungsgesellschaft des BwSW
Neuantrag
Änderungsantrag für
Antragsteller/Versicherungsnehmer Anrede Herr Frau Firma
Name/Vorname/Titel
Geburtsdatum Antragsteller/Versicherungsnehmer
Nationalität
Straße/Hausnummer
Telefon privat*
geschäftlich*
PLZ
Wohnort
Telefon mobil*
Derzeit ausgeübter Beruf
Telefax*
E-Mail Adresse*
* freiwillige Angaben
Beginn 12.00 Uhr Ablauf 12.00 Uhr Zahlungsweise 1/ jährlich
Bei mindestens einjähriger Dauer verlängert sich das Versicherungsverhältnis mit dem Ablauf der Vertragszeit um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr
stillschweigend, wenn es nicht unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungs frist vor dem jeweiligen Ablauf von einem der beiden Teile schriftlich
gekündigt wird.
1. zu versichernde Person
wünscht: Standard-Schutz Komfort-Schutz
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geschlecht männlich weiblich
2. zu versichernde Person
wünscht: Standard-Schutz Komfort-Schutz
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geschlecht männlich weiblich
Beitrag gemäß Zahlungsweise inklusive
gesetzlicher Versicherungsteuer
Standard-Schutz
Komfort-Schutz
(= Verdoppelung der Geldleistung)
Monatsbeitrag
(bei 5 Jahre Laufzeit)
18,40 EUR 34,11 EUR
Zwischenbeitrag
abzügl. dem Personennachlass
lt. Zahlweise EUR (10% bei 2 Personen) EUR = Gesamtbeitrag
EUR
Bezugsrecht im Ablebensfall: Die Person in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten:
1. der überlebende Ehegatte, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt des Ablebens verheiratet war;
2. die Kinder der versicherten Person; 3. die Eltern der versicherten Person; 4. die Erben der versicherten Person;
Nur wenn Sie eine davon abweichende Regelung wünschen, teilen Sie uns das bitte nachfolgend mit:
Bei 1. zu versichernde Person:
Bei 2. zu versichernde Person:
Gesundheitsfrage an die 1. zu versichernde Person
Sind Sie pflegebedürftig, nach Pflegestufe I, II oder III? Nein Ja
Gesundheitsfrage an die 2. zu versichernde Person
Sind Sie pflegebedürftig, nach Pflegestufe I, II oder III? Nein Ja
Hinweis: Bei
Ja: Da Pflegebedürftigkeit besteht, ist der Abschluss dieser Versicherung nicht möglich.
Erläuterung: Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs
Monate, in erheblichem oder höheren Maße der Hilfe bedürfen.
Besondere Vereinbarungen:
Einzugsermächtigung Bis zu meinem jederzeit möglichen Widerruf
ermächtige ich die BBV, die fälligen Beiträge
von meinem Girokonto einzuziehen.
Geldinstitut mit Ortsangabe
Konto-Nummer Bankleitzahl Name des Kontoinhabers, falls dieser nicht Antragsteller ist
BITTE BEACHTEN:
Widerrufsrecht:
Bitte lesen Sie, bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, die Erläuterungen und Hinweise auf der Rückseite, die Sie durch Ihre Unterschrift
zum Vertragsinhalt erklären. Diese enthalten unter anderem Ermächtigungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen zur
Entbindung der Schweigepflicht und zur Datenübermittlung. Die Durchschrift des Antrages wird nach Unterzeichnung sofort ausgehändigt.
Mit dem Versicherungsschein werden die für die beantragte Versicherung maßgebenden Bedingungen kostenlos ausgehändigt.
Die auf der Rückseite abgedruckte Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) wird anerkannt.
Sie können den Versicherungsvertrag ab Stellung des Antrages in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Über dieses
Widerrufsrecht und die zu beachtende Frist werden Sie mit Zusendung des Versicherungsscheines ausführlich informiert.
BBV S 70065 (11. 06)
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
(Versicherungsnehmer)
Unterschrift des Kontoinhabers,
sofern dieser nicht Antragsteller ist
Ausgefüllten Antrag bitte zurück an: Förderungsgesellschaft des Bundeswehr-Sozialwerks e.V. mbH, Ollenhauerstr. 2, 53113 Bonn

Erläuterungen und Hinweise
I
II
III
IV
V
VI
Erläuterungen zum Antrag
Die Versicherung kann für Personen, die das 80. Lebensjahr überschritten haben, nicht abgeschlossen werden.
Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd pflegebedürftige Personen sowie Geisteskranke
(§ 3 VUN 2002).
Die monatliche Zahlungsweise ist nur bei Abbuchung der Beiträge möglich. Bei Widerruf einer monatlichen Abbuchung gilt
automatisch 1 /4-jährliche Zahlungsweise vereinbart.
Erläuterungen zu den Leistungen des BBV-Notfall-Programms
Die jeweils vereinbarten Leistungen und deren Höhe (Versicherungssummen) ergeben sich aus dem Antrag und den Bedingungen
für die Versicherung von Unfällen und Notfällen (VUN 2002).
Vertragsgrundlagen
Vertragsgrundlagen des Versicherungsverhältnisses sind das Recht der Bundesrepublik Deutschland, der Antrag, die Bedingungen
für die Versicherung von Unfällen und Notfällen (VUN 2002).
Schweigepflichtentbindung
Mir ist bekannt, dass der Versicherer – soweit hierzu ein Anlass besteht – Angaben über meinen Gesundheitszustand, auch
über frühere Erkrankungen oder Unfälle, und über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge bei anderen Unfall-,
Kranken- oder Lebensversicherern zur Beurteilung der Risiken eines von mir beantragten Vertrages überprüft. Zu diesem
Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie Angehörige von Krankenanstalten und Gesundheitsämtern,
die mich in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer
Schweigepflicht – und zwar auch über meinen Tod hinaus – und ermächtige sie, dem Versicherer die erforderlichen Auskünfte
zu erteilen. Dies gilt auch für Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich bisher in Vertragsbeziehungen
stand oder stehe.
Diese Ermächtigung endet fünf Jahre nach Antragstellung.
Mir ist ferner bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht auch Angaben überprüft, die ich zur
Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z. B. Bescheinigungen, Atteste) sowie
von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Auch zu diesem
Zweck befreie ich die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind
oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht: dabei hat die Geltendmachung eines Leistungsanspruches
die Bedeutung der Schweigepflichtentbindung für den Einzelfall. Von der Schweigepflicht entbinde ich auch zur Prüfung
von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes. Die Schweigepflicht für die Leistungsprüfung bezieht sich auf die Angehörigen
von anderen Unfall-, Kranken- oder Lebensversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden
dürfen.
Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)
Ich willige ein, dass die BBV-Sach im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung
(Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos
und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer
und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer
übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende
Prüfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen.
Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der BBV-Gruppe, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten
dient, meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen
führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben.
Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben
werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist.
Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen
konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgeschriebenen Verbraucherinformationen, auf Wunsch auch sofort,
überlassen wird.
Versicherungsombudsmann
Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.V. Sie können somit innerhalb von acht Wochen nach
Erhalt unserer Nachricht, das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen. Die Adresse
hierfür lautet: Versicherungsombudsmann e.V., Postfach 080632, 10006 Berlin, Tel. 01804/224424, Fax 01804/224425,
email: beschwerde@versicherungsombudsmann.de
VII Beschwerden
Sind Sie mit unserer Betreuung nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, so
können Sie sich jederzeit an uns, Ihren Betreuer oder an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht – Bereich Versicherungen
–, Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, wenden.
VIII Sitz
BBV Hauptverwaltung, Thomas-Dehler-Straße 25, 81737 München, Briefanschrift: 81732 München
Bayerische Beamten Versicherung AG · Aufsichtsratsvorsitzender: Günter Schade; Vorstand: Erwin Flieger (Vorsitzender), Joachim Röhl.
Sitz und Registergericht: München, Reg.-Nr.: HR B 41186