unseren Anamnesebogen als PDF herunterladen - von Praxisklinik ...
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Sehr verehrte Patientin, sehr verehrter Patient!<br />
Herzlich willkommen in der PraxisKlinik Eulert, Kochel & Partner!<br />
Wir freuen uns, dass Sie uns Ihr Vertrauen schenken und unsere PraxisKlinik aufgesucht haben. Im Interesse<br />
einer möglichst sicheren und reibungslosen Behandlung, bitten wir Sie, die Fragen auf dieser und den<br />
folgenden Seiten möglichst genau und vollständig zu beantworten und die erforderlichen Einwilligungen<br />
zu unterzeichnen. Aus Gründen der medizinischen und rechtlichen Sicherheit ist dies dringend erforderlich.<br />
Für Rückfragen hierzu stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.<br />
Name Vorname geb.<br />
Straße Wohnort PLZ<br />
Telefonnummer privat<br />
Mobiltelefon<br />
Beruf<br />
dienstlich<br />
E-Mail<br />
Arbeitgeber<br />
Versicherung<br />
<br />
gesetzlich versichert<br />
<br />
privat zusatzversichert bei<br />
<br />
privat versichert<br />
<br />
Beihilfe<br />
Versicherte(r), Zahlungspflichtige(r) oder gesetzlicher Betreuer<br />
(falls abweichend)<br />
Name Vorname geb.<br />
Straße Wohnort PLZ<br />
Ihr Hausarzt<br />
Name<br />
Vorname<br />
Straße Wohnort PLZ<br />
Ihr Zahnarzt<br />
Name<br />
Vorname<br />
Straße Wohnort PLZ<br />
Sie wurden überwiesen <strong>von</strong> Ihrem<br />
<br />
Zahnarzt <br />
Hausarzt
Name Vorname geb.<br />
Krankheiten<br />
Zur Zeit bestehende Krankheiten<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Herz- Kreislauferkrankungen<br />
Bluthochdruck<br />
Blutgerinnungsstörungen<br />
Ohnmachtsneigung<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Diabetes<br />
Magen- Darmerkrankungen<br />
Rheuma<br />
Nierenerkrankungen<br />
<br />
Herzpass<br />
Infektionskrankheiten<br />
Allergien<br />
<br />
<br />
Hepatitis / HIV<br />
Tuberkulose<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Asthma<br />
Latex<br />
Antibiotika<br />
Sonstige<br />
<br />
Allergiepass<br />
Tumorerkrankungen<br />
Augenerkrankungen<br />
<br />
<br />
Chemotherapie<br />
Bestrahlung<br />
<br />
<br />
Glaukom / grüner Star<br />
Katarakt / grauer Star<br />
Knochenerkrankungen<br />
<br />
Bisphosphonatbehandlung<br />
Liegt eine Schwangerschaft vor?<br />
<br />
Ja, Woche:<br />
Suchtmittelkonsum<br />
<br />
Regelmäßiger Konsum <strong>von</strong> Alkohol / Drogen<br />
<br />
Regelmäßiger Zigarettenkosum<br />
<br />
0-10 pro Tag <br />
10-20 pro Tag <br />
Pflegestufe vorhanden?<br />
<br />
Ja<br />
mehr<br />
Dauerhafte Medikamente (z.B. ASS, Marcumar)<br />
Frühere Röntgenuntersuchungen (bitte Art und Datum angeben)<br />
Teilnahme an unserem Erinnerungssystem<br />
Nach der aktiven Behandlungsphase bieten wir Ihnen einen speziellen Service zur Nachsorge an, bei der Sie kontinuierlich und individuell<br />
an Ihre Kontrolluntersuchungstermine erinnert werden. Ihre individuelle Behandlungssituation bestimmt den Abstand zwischen den<br />
Nachsorge-Terminen (2 bis 6 Monate). Durch eine professionelle Nachsorge wird die Sicherung des Behandlungsresultates deutlich<br />
verbessert.<br />
<br />
Ich möchte den Recall-Service der Praxis in Anspruch nehmen. Bitte erinnern Sie mich in regelmäßigen Abständen an einen<br />
Nachsorgetermin zur Untersuchung und/oder zur Behandlung. Die Teilnahme am Recall kann ich jederzeit widerrufen.<br />
Ich bestätige hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben.<br />
Bayreuth,<br />
Unterschrift Patient/Zahlungspflichtiger/Vertreter
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