Kardiologische NotfÃ¤lle - Klinik II Innere Medizin

Notfälle in der Arztpraxis, Köln, 30. Juni 2012 

Kardiologische Notfälle: 

Akutes Koronarsyndrom und 

Herzrhythmusstörungen 

Prof. Dr. Jochen Müller-Ehmsen 

muller.ehmsen@uni-koeln.de 

Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln 

Kardiologische Notfälle 

• Akutes Koronarsyndrom/ Herzinfarkt (ACS) 

• Hypertensive Krise 

• Dekompensation einer Herzinsuffizienz/ akute Herzinsuffizienz 

• Herzrhythmusstörungen 

• Lungenembolie 

Seite 2 

30.6.2012 | Notfälle in der Arztpraxis 

1 1

Seite 3 


Seite 4 


1 2

Gesamtmortalität nach Entlassung (%) 

Seite 5 


ACS: Sterblichkeit nach Entlassung 

40 

30 

20 

10 

0 

1 2 3 4 

Jahre 

Seite 6 


Tang EW et al., Am Heart J 2007; 153: 29-35 

1 3

Diagnostik des ACS 

Klinik 

EKG 

Labor 

Seite 7 


Akutes Koronarsyndrom 

Seite 8 


ESC Guidelines 2011 

1 4

Fall 1: Patient M.B., geb. 1957 

Starke retrosternale Schmerzen am 17.10.2010 seit den frühen 

Morgenstunden. Kaltschweißigkeit. 

Notarzt alarmiert. 

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M.B., 17.10.2010, 8:42 

Seite 10 


1 5

Was ist zu tun? Diagnose? Erstmaßnahmen? 

• ST-Hebungsinfarkt anteroseptal. 

• Leitliniengerechte Ersttherapie: ASS, Heparin 5000 IE i.v., Morphin, 

O2-Nasensonde, 30° Oberkörperhochlage, evtl. ß-Blocker. 

• Ticagrelor 180 mg/ Prasugrel 60 mg/ Clopidogrel 600 mg 

• Sofortiger Transport in ein Interventionszentrum mit 24h- 

Herzkatheterbereitschaft. 

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O2-Therapie? 

Seite 12 


1 6

Heparin? 

Seite 13 


ASS? 

Seite 14 


BMJ 2002; 324:71-86 

1 7

Thrombozytenaggregation 

ASS 

GPIIb/IIIa-Antagonisten 

Thienopyridine 

Ticagrelor 

Cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine 

(CPTP) 

Seite 15 


Bhatt, NEJM 2007; 357: 2078-2081 

Clopidogrel? 

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1 8

Thienopyridine (P2Y12- Inhibitoren): 

PCI-Clarity - Clopidogrel 

Seite 17 


Sabatine et al., JAMA 2005 

Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38 

Seite 18 


Montalescot et al., Lancet 2009 

1 9

Ticagrelor (PLATO-STEMI) 

Seite 19 


Steg et al., Circulation 2010; 122: 2131-2141. 

ESC Leitlinie 2010 

Seite 20 


1 10

Therapie des STEMI – PCI vs. Lyse 

DANAMI-2 

Andersen et al. N Engl J Med 2003; 349:733-742 

Seite 21 


Therapie des STEMI – facilitated PCI 

Seite 22 


Van de Werf, ESC, Stockholm, 2005 

ASSENT-4 PCI investigators, Lancet 2006; 367: 569-578. 

1 11

Mortalität (%) 

Seite 23 


Verzögerungen im System* 

& Langzeit-Mortalität 

Geschätzte kumulative Letalität (Kaplan-Meier) für Patienten mit STEMI 

und primärer PCI (n=6.209) 

30 

20 

10 

0 

Follow up (Jahre) 

Log-Rank p

Invasive Diagnostik und PCI 

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Seite 26 


1 13


Seite 27 



Seite 28 


1 14


Seite 29 



Seite 30 


1 15

M.B., 17.10.2010, 19:11 

Seite 31 


M.B., 17.10.2010, 19:11 

Seite 32 


1 16

Akuter 

Vorderwand- 

Infarkt 

Seite 33 


Aus: Michels, Kochanek; Repetitorium Internistische Intensivmedizin, 2011 

Akuter Hinterwandinfarkt 

EKG-Stadien des Myokardinfarkts 

• Erstickungs-T 

• Monophasische ST-Streckenhebung 

• Q-Zacken-Ausbildung (Pardee-Q, > ¼ der R-Zacke; > 0,04 sec breit) 

• T-Negativierung (koronares, terminales T) 

• QS-Komplexe 

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1 17

Frau B., 85 J., 16.10.2010, 7:35 

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Frau B., 85 J., 16.10.2010, 7:35 

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1 18

Seite 37 30.6.2012 | Notfälle in der Arztpraxis 

TSWR, 2011; 11:662-665 


TSWR, 2011; 11:662-665 

1 19


TSWR, 2011; 11:662-665 


TSWR, 2011; 11:662-665 

1 20

Hauptstammverschluss 

ST-Hebungen in aVR > V1 und –Senkungen ≥ 1mV in mindestens 6 Ableitungen 

Seite 41 


Differentialdiagnose bei ST-Hebungen 

I 

V1 

II 

V2 

III 

V3 

aVR 

V4 

aVL 

V5 

aVF 

V6 

Seite 42 


Reuter H, Doctor Consult J 2011; 1:e229-e234 

1 21

Myokarditis 

Myokarditis 

Vorderwandinfarkt 

I 

V1 


V2 


V3 

aVR 

V4 

aVL 

V5 

aVF 

V6 

Seite 43 



Myokarditis 

Myokarditis 

Vorderwandinfarkt 

I 

V1 


V2 

Spiegelbildliche ST-Senkungen in ≥ 2 Ableitungen haben 


V3 

eine diagnostische Spezifität >95% für den akuten Myokardinfarkt 

aVR 

V4 (Otto L et al. Ann Emerg Med 1994; 23:17-24) 

aVL 

V5 

aVF 

V6 

Seite 44 



1 22

Therapiekonzept beim STEMI 

• Absoluter Notfall: Zeit ist Myokard! Und Zeit ist Leben! 

• Erstversorgung (Heparin, ASS, Ticagrelor/ Prasugrel/ Clopidogrel)! 

• Notarzt! 

• Durchgehendes Monitoring! 

• Atropin griffbereit bei STEMI der Hinterwand. 

• Amiodaron bei ventrikulären Tachykardien. 

• Bei Reanimation: Auch unter Reanimation in das 

Interventionszentrum? 

• Bei Reanimation: Kühlung? 

• Defi? Externes Pacing möglich? 

Seite 45 


Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen 

Seite 46 


ESC Guidelines 2011 

1 23

Ersttherapie durch den Notarzt (ACS ohne ST- 

Hebungen) 

• Erstversorgung prinzipiell identisch zum ST-Hebungsinfarkt, aber 

abhängig von Diagnosesicherheit: 

• Leitliniengerechte Ersttherapie: ASS, Heparin 5000 IE i.v., Morphin, 

O2-Nasensonde, 30° Oberkörperhochlage, evtl. ß-Blocker. 

• Ticagrelor 180 mg/ Prasugrel 60 mg/ Clopidogrel 600 mg ? 

• Sofortiger Transport in ein Akutkrankenhaus mit Möglichkeiten zur 

Differentialdiagnostik. 

Seite 47 


Orale Thrombozytenaggregationshemmer 


ASS 

+ One Size Fits All…. 

Clopidogrel 

Seite 48 


1 24


ASS 

+ 


Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor 

Seite 49 


Vorteile der neuen Substanzen 

1. Stoffwechsel (Zuverlässigkeit der Wirkung) 

Seite 50 


1 25

Inhibition of Platelet Aggregation (%) 

Individuelle Hemmung der Plättchen-Aggregation 24 h 

nach Loading Dose 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

-10 

-20 

20 µM ADP 

Clopidogrel 300 mg 

Background Variability 

Prasugrel 60 mg 

Jakubowski JA et al. Cardiovasc Drug Rev 2007; 25: 357-374 

Seite 51 


Vorteile der neuen Substanzen 

2. Wirksamkeit (gemessene TAH) 

3. Kinetik On (Zeit bis zum Eintritt der Wirkung) 

4. Kinetik Off (Ticagrelor, Zeit bis zum Ende der Wirkung) 

Seite 52 


1 26

Endpoint (%) 

Gesamtinzidenz des primären 

Endpunkts (%) 

16 

14 

12 

10 

Seite 53 

8 

6 

4 

2 

0 

Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten 

< 75 Jahre, ≥ 60 kg und ohne TIA/Schlaganfall 

Hazard Ratio, 0.74 

(95% CI, 0.66 - 0.84) 

P < 0.001 

Hazard Ratio, 1.240 

(95% CI, 0.91 - 1.69) 

P = 0.17 

0 30 90 180 270 360 450 

Days 


CV Tod, MI, oder Schlaganfall 

Clopidogrel 11.0% 

Prasugrel 8.3% 

TIMI major Blutung 

Prasugrel 2.0% 

Clopidogrel 1.50% 

Modified from Wiviott SD et al. NEJM 2007; 357: 2001-2015; 

Efient European public assessment report http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/efient/efient.htm; 

Presentation Cardiovascular & Renal Drugs Advisory Committee Meeting, February 3, 2009: 

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/09/slides/2009-4412s1-02-sponsor.pdf 

PLATO: Zeit bis zum ersten primären Endpunkt 

(kombinierter Endpunkt aus kardiovaskulärer Mortalität, MI oder 

Schlaganfall) 

13 

12 

11 

10 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Anzahl Patienten 

Ticagrelor 9333 

Clopidogrel 

0 60 120 180 240 300 360 

9291 

8628 

8521 

Tage nach Randomisierung 

8460 

8362 

8219 

8124 

Clopidogrel 

Ticagrelor 

HR 0,84 (95% CI 0,77–0,92), p=0,0003 

6743 

6743 

5161 

5096 

4147 

4047 

11,7% 

9,8% 

n=18.624 

UA 16,7% 

NSTEMI 42,7% 

STEMI 37,7% 

PCI 65% 

Ticagrelor vs. Clopidogrel 


Mod. nach: Wallentin L et al. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57 

1 27

Clopidogrel Loading Dose: 

Kein Effekt auf primären Endpunkt 

Invasive 

Charakteristika 

Hazard 

Ratio 

(95% CI) 

Patienten 

gesamt 

KM % im 

Monat 12 

Ti. Cl. 

p –Wert (Interaktion) 

HR (95% CI) 

Clopidogrel Loading dose 

(Pre-rand. + Studienmedikament 

0,7332 

600 mg 

9771 

9,3 11,2 0,83 (0,73, 0,95) 

3634 7,9 9,1 0,87 (0,69, 1,10) 

0,2 

0,5 1,0 2,0 

Ticagrelor besser 

Clopidogrel besser 

Seite 55 


Mod. nach: Cannon CP et al. Lancet. 2010; 375 (9711): 283-93 

Die neuen ACS- Leitlinien 2011 

Seite 56 


Hamm et al., Eur Heart J 2011 

1 28

Disclaimer: „Wenn bei einem Patient eine elektive Operation vorgesehen ist und kein thrombozytenfunktionshemmender 

Effekt erwünscht ist, sollte Ticagrelor 7 Tage vor der Operation abgesetzt werden.“ 

Thrombozytenaggregationshemmung 

Seite 57 


Hamm et al., Eur Heart J 2011 

Therapiekonzept beim NSTEMI 

• Notfall, wenn persistierende Beschwerden/ Arrhythmie/ 

Kreislaufinstabilität (cave: tiefe ST-Senkungen). 

• Erstversorgung (Heparin, ASS, [Ticagrelor/ Prasugrel/ Clopidogrel]) 

• Durchgehendes Monitoring! 

• Amiodaron bei ventrikulären Tachykardien! 

• Bei Reanimation: Auch unter Reanimation in das 

Interventionszentrum? 

• Bei Reanimation: Kühlung? 

• Defi? Externes Pacing möglich? 

Seite 58 


1 29

Seite 59 


Hypertensive Notfälle 

Seite 60 


Leitlinien der Deuscthen Hochdruckliga 2008 

1 30

Seite 61 


Seite 62 


1 31

Seite 63 


Seite 64 


1 32

Akute Herzinsuffizienz/ Lungenödem 

Seite 65 


Seite 66 


1 33

Akute Herzinsuffizienz 

Rasches Auftreten bzw. rasche Änderung von Zeichen und 

Symptomen der Herzinsuffizienz, die eine dringende Therapie 

erforderlich machen. 

Seite 67 


Dickstein et al. Eur Heart J 2008 

Behandlungsziele 

Seite 68 


Dickstein et al. Eur Heart J 2008 

1 34

Klinische „4-Feldertafel“: 

Organperfusion und Kongestion 

Seite 69 


Vasodilatator oder Inotropikum? 

Seite 70 


1 35

Vasodilatatoren 

Seite 71 


Inotrope Substanzen 

IIaB 

IIbC 

IIbB 

IIbB 

IIaB 

IIbC 

Seite 72 


1 36

Seite 73 


Seite 74 


1 37

Reanimation/ Kardiogener Schock 

• Leitliniengerechte Reanimationsmaßnahmen 

• Ggf. Transport unter Reanimation (abhängig vom Alter des 

Patienten), z.B. mit Hilfe mechanischer Reanimationshilfen 

• Stabilisierung vor weiterer Diagnostik unerlässlich (CT-Thorax, 

Koronarangiographie) – Ausnahmen möglich (junges Alter, 

eindeutige Symptomatik/ Anamnese). 

Seite 75 


Arrhythmie als Notfall 

Seite 76 


1 38


supraventrikulär 

bradykard - tachykard 

Seite 77 


ventrikulär 

z.B. Sinusarrest/ SSS 

Seite 78 


1 39

1774002/12 

Symptomatische Bradykardie: AV-Block III 

Seite 79 


Akute Therapieoptionen bei symptomatischer Bradykardie 

(abhängig von Hämodynamik) 

• Atropin i.v. (0,5 – 1,5 mg) = 1-3 Amp. 

• Orciprenalin (0,5 mg) = Alupent 1 Amp. 

• Epinephrin (0,1 mg) = Suprarenin 1/10 Amp. 

• Transthorakales Pacing (Sedation) 

• Passagerer transvenöser Schrittmacher (cave Transport!) 

• Permanenter Schrittmacher 

• (Reanimation) 

• (Dialyse in Nephrologischer Praxis bei Hyperkaliämie) 

Seite 80 


1 40


supraventrikulär 

bradykard - tachykard 

Seite 81 


ventrikulär 

Tachykarde Herzrhythmusstörungen 

Supraventrikulär 

• Sinustachykardie 

• Vorhofflimmern 

• Vorhofflattern 

• AV- (Knoten-) Reentrytachykardie 

• Präexzitationssyndrom (WPW-Syndrom) 

Ventrikulär 

• Ventrikuläre Tachykardie 

• Spitzenumkehrtachykardie (Torsades de Pointes) 

• Kammerflimmern 

Seite 82 


1 41

Supraventrikuläre Tachykardien 

Seite 83 


VH-Flimmern 

Seite 84 


1 42

Isthmusablation bei VH-Flattern 

Cavotrikuspidaler Isthmus 

Seite 85 


Zabel et al., http://www.cardiovasc.de/hefte/2003/05/32.htm 

Typisches Vorhofflattern 

Seite 86 



1 43

1774002/12 

VH Flattern mit Adenosin 

Seite 87 


1774002/12 

AVNRT 

Seite 88 


1 44

AV-Knoten Reentry-Tachykardie (AVNRT) 

Seite 89 



Therapie des AV- Reentry 

Vagale Reizung (Valsalva-Manöver, Karotissinusdruck) 

(Elektrische Kardioversion) 

Medikamente: 

Adenosin 6-12mg Bolus i.v. 

Ajmalin 50 mg langsam i.v. 

Sotalol, Propafenon, Flecainid, Amiodaron 

Seite 90 


1 45

Seite 91 


Therapie des WPW- Syndroms 

Ajmalin i.v. in der Tachykardie. 

Katheterablation der akzessorischen Bahn 

Seite 92 


1 46

Tachykardie bei eingeschränkter LV-Funktion 

Seite 93 


Therapie von SVTs 

(abhängig von Hämodynamik) 

Akuttherapie: 

• ß-Blocker/ Verapamil, Digitalis, (Adenosin) 

• Ajmalin, Amiodaron 

• Kardioversion 

Dauertherapie: 

• Frequenzkontrolle vs. Rhythmuskontrolle 

• Medikamentös wie oben 

• Ggf. Antikoagulation 

• Elektrolytkontrolle 

• Ablation 

Seite 94 


1 47

Ventrikuläre Tachykardie 

Seite 95 


VT: Katheter- Druckmessung 

Seite 96 


1 48

Kammerflimmern 

Seite 97 


Torsade-de-pointes oder Spitzenumkehrtachykardie 

Seite 98 



1 49

Therapie von VTs 

Akuttherapie: 

• Ajmalin, Amiodaron 

• Überstimulation (transvenös) 

• Kardioversion 

• Magnesium i.v. (2 g/ 5 min) bei Torsade de Pointes Tachykardien 

Dauertherapie: 

• Ursache? 

• ICD (implantierter Cardioverter Defibrillator) 

• Antiarrhythmika (Klasse II und ggf. III) 

Seite 99 


Plötzlicher Herztod bei Herzinsuffizienz – 

Therapiekonzept implantierbarer Defibrillator (AICD) 

Seite 100 


1 50

VT-Detektion und -Überstimulation 

Seite 101 


Adäquate Erkennung und Terminierung von 

Kammerflimmern 

Seite 102 


1 51

Detektion einer VT durch Sondendislokation in den Vorhof 

Seite 103 


Ursachen inadäquater Schockabgabe bei AICD 

• Supraventrikuläre Tachykardie 

• Fehlerhaftes Sensing (Sondendislokation, Skelettmuskelaktivität) 

• Falsche Programmierung (Interventionsfrequenz zu niedrig) 

-> Bei V.a. inadäquater Schockabgabe Magnetauflage zur Inaktivierung 

Seite 104 


1 52

Lungenembolie 

Seite 105 


Seite 106 


1 53

Seite 107 


EKG nach Lyse 

Seite 108 


1 54

Kardiologischer Notfall in der Arztpraxis (1) 

• Identifizierung des Notfalls/ Differentialdiagnostik: 

• Klinischer Blick des Arztes und des Praxispersonals (Stabilität des 

Patienten: Hämodynamik/ Ausmaß der Beschwerden). 

• Reanimation unmittelbar, ansonsten zunächst ruhiger Raum. 

Monitoring! 

• Inspektion, Palpation: warm/ kalt, trocken/ feucht, Ödeme?, 

Zyanose? Vorbereitung auf Notfälle (Defi, Pacer, Magnet, 

Medikamente). 

• Stethoskop: feuchte RGs vs. Expiratorisches Giemen, 

Pneumothorax, neues Herzgeräusch/ AK-Stenose. 

• EKG: STEMI? Normalbefund? Tachykardie/ Bradykardie? 

• Tel-Nr. 112 

Seite 109 


Seite 110 

Kardiologischer Notfall in der Arztpraxis (2) 

• Therapie: 

• i.v. Zugang, Sedierung 

• STEMI: O2, Heparin, ASS, Ticagrelor/ Prasugrel/ Clopidogrel 

• NSTEMI: O2, Heparin, ASS, Ticagrelor/ Prasugrel/ Clopidogrel 

• Hypertensive Krise/ Entgleisung: Nitro, Nifedipin, Urapidil, Clonidin 

• Lungenödem: Lasix, Heparin, ggf. Bludrucktherapie. 

• Bradykardie: Atropin, Orciprenalin, Dobutamin, Adrenalin, 

Herzschrittmacher. 

• SVT: ß-Blocker/ Verapamil, Digitalis (selten Kardioversion/ 

Defibrillation). 

• VT/ VF: Ajmalin, Amiodaron, Magnesium, Kardioversion/ 

Defibrillation. 

• Lungenembolie: Heparin/ Lyse 


1 55

Seite 111 


1 56

Kardiologische NotfÃ¤lle - Klinik II Innere Medizin

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