TAUGLICHKEITSBESCHEINIGUNG - BFKdo Zwettl
TAUGLICHKEITSBESCHEINIGUNG - BFKdo Zwettl
TAUGLICHKEITSBESCHEINIGUNG - BFKdo Zwettl
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<strong>TAUGLICHKEITSBESCHEINIGUNG</strong><br />
FF/BtF: Dienstgrad: Name:<br />
AFKdo:<br />
Adresse:<br />
<strong>BFKdo</strong>: geboren: Beruf:<br />
ist nach Untersuchung vom ____________<br />
Ruhe Belastung zum Feuerwehrdienst: o tauglich<br />
Blutdruck:______/______,_______/_______<br />
o untauglich<br />
Puls: _______________,______________<br />
Rückkehrzeit: ________Min.____________<br />
als Atemschutzgeräteträger:<br />
o tauglich<br />
o untauglich<br />
Zutreffendes ankreuzen<br />
____________________<br />
Der untersuchende Arzt
TAUGLICHKEITSUNTERSUCHUNG<br />
FF/BtF: Dienstgrad: Name:<br />
AFKdo:<br />
Adresse:<br />
<strong>BFKdo</strong>: geboren: Beruf:<br />
Blutgruppe: Rh Tetanusimpfung am:<br />
tauglich zum Feuerwehrdienst: o ja o nein<br />
tauglich als Atemschutzgeräteträger: o ja o nein<br />
................................... ...........................................<br />
Datum<br />
Der untersuchende Arzt<br />
Nachuntersuchungen:<br />
____________________________________________________________________________________________________________<br />
Datum:<br />
Befund:<br />
____________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESE:<br />
Heilstättenaufenthalt: o ja Zuckerkrankheit: o ja<br />
o nein<br />
o nein<br />
Anfallsleiden: o ja schwindelfrei: o ja<br />
o nein<br />
o nein<br />
Diese Angaben habe ich wahrheitsgemäß gemacht und nichts verschwiegen.<br />
Dieses Formular darf bei der Feuerwehr verwahrt werden.<br />
o ja<br />
o nein<br />
............................................... ................................................................<br />
Datum<br />
Unterschrift des Untersuchten<br />
Befund:<br />
Größe: _________________cm<br />
Gewicht: _________________kg<br />
Ruhe<br />
Belastung<br />
Blutdruck: _______/_______._______/_________<br />
Puls: __________________ ._____ ___________<br />
Rückkehrzeit: ____________Min._____________<br />
Bestehen an folgenden Organen krankhafte Veränderungen ?<br />
Wenn ja, bitte eintragen !<br />
Herz- und Kreislauf<br />
Atmungsorgane<br />
Verdauungsorgane, Bauchwand<br />
Harn- und Geschlechtsorgane<br />
o nein __________________________________________________<br />
o nein __________________________________________________<br />
o nein __________________________________________________<br />
o nein __________________________________________________<br />
(Harnbefund)<br />
Alb.<br />
Sacch.<br />
Skelett, Wirbelsäule<br />
Augen (Brillenträger)<br />
Ohren<br />
o nein _________________________________________________<br />
o nein __________________________________________________<br />
o nein __________________________________________________
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