BauchwandbrÃ¼che

TB operative Medizin 

Allgemeine Chirurgie 

LS Vorlesung TB II 

Bauchwandbrüche

Bauchwandbrüche 

Definition von Hernien 

– Vorwölbungen von 

– Baucheingeweiden (Bruchinhalt) in 

– abnorme Peritoneal Aussackungen (Bruchsack) 

durch 

– Lücken der Bauchwand (Bruchlücke)


• A) angeborene Hernien 

• B) erworbene Hernien 

Bruchformen 

1) Inguinal Hernien 

- indirekte Leistenbrüche: Bruchsack lateral der 

A. epigastrica inf. durch den Leistenkanal 

- direkte Leitenbrüche: Bruchsack medial der 

A. epigastrica inf. Hesselbachsches Dreieck


Bruchformen 

Femoral Hernie: Eintrittspforte durch Lacuna 

vasorum unterhalb des 

Leistenbandes


Komplette Hernie: 

Bruchsack enthält alle 

Wandschichten und 

vollständigen Darm

Richtersche Hernie 


Bruchsack enthält nur 

partielle Anteile des 

Darmes


Gleithernie 

Eine Seite des Bruchsackes 

wird von der Faszie oder 

dem Darm gebildet


Die häufigsten Lokalisationen von Hernien im Bereich der 

Bauchwand


Hernien Einteilungen 

• äußere (95 %) - innere 

• angeborene - erworbene 

– komplette Hernie 

– Gleithernie 

– Littré'sche Hernie


Hernien Lokalisation 

• Leiste (75 %) 

• epigastrisch 

• Narbe 

• Nabel


Leistenhernien Einteilung 

• indirekt 

• direkt 

Untersuchung: 

Unterscheidung in indirekte oder direkte Hernie 

-> Akademisch 

Kein Einfluß auf die Operation


Hernien Ursache 

• erhöhter intraabd. Druck 

• Verlust der Bauchwandfestigkeit 

• Schwere körperliche Arbeit (kontroverse 

Diskussion)


Leistenhernie 

• Diagnose: 

• Anamnese & körperliche Untersuchung 

• Klinische Präsentation: 

• Persistierende oder Intermittierende Vorwölbung, 

Diskomfort bei körperlicher Aktivität


Leistenhernie 

Klinik: 

• Reponible Hernie: 

wenig Schmerz 

• Inkarzierte Hernie: 

Persistierender Schmerz 

Tachycardie, Fieber, heftige 

Schmerzen bei der Untersuchung, 

Erythem, Leukozytose, 

Darmobstruktion


Leistenhernie 

Inkarzerierte Hernie


Inkarzerierte Hernie 

Intraoperativer Befund


Topographische Anatomie von Leisten und 

Schenkelhernien 

Untersuchung: 

Differentialdiagnose: 

Femoralhernie, 

unter dem 

Leistenband, 

medial der Gefäße 

Schwierige Diagnose 

bei 

übergewichtigen 

Patienten, second 

opinion!!


Leistenhernie 

• Untersuchung: 

• Untersucher sitzt vor dem Patienten 

• Vorwölbung? 

• Provokation: Husten oder Valsalva-Manöver 

• Gleiche Untersuchung im Liegen!


• Palpationen kleiner Hernien vom 

Skrotum aus


Differentialdiagnostische Merkmale von 

Hernien im Inguinalbereich


Leistenhernie Differentialdiagnose 

• Leistenhernie 

• Femoralhernie 

• Lipom 

• Lymphadenopathie 

• Lymphadenitis 

• Abszess 

• Hämatom 

• Varicozele 

• Hydrocele 

• Hoden-Tumor 

• Hodentorsion 

• Epididymitis 

• Ektoper Hoden 

• Femroales Aneurysma 

• Zyste 

• Serom

Hernien Blickdiagnose


Leistenhernie 

• Apparative Diagnostik: 

• Herniographie (bei uncharakt. Symptomen) 

• CT 

• MR 

• Sonographie 

• Zum Ausschluß anderer Erkrankungen! 

• Abdomen Übersicht


Hernie CT


Abdomen Übersicht mit inkarzerierter 

Leistenhernie

Anatomie Leiste 

Anatomie Leiste I 

Quelle: Kremer et al, chirurgische Operationslehre ,1987


Anatomie Leiste II 


Anatomie 

Bauchwand von dorsal 



Leistenhernie 



THERAPIE: Reposition 

Inkomplette Reposition = 

Indikation zur Operation 


Operative Versorgung 

Herniotomie - Hautschnitt 


Vasa epigastrica superf. 


Externusaponeurose I 


Externusaponeurose II 


N. ilioinguinalis 


M. cremaster I 


M. cremaster II 


Fascia spermatica int. 


Samenstrang 


M. cremaster Resektion 


Hinterwand Leistenkanal 


Bruchsack Identifikation 


Bruchsack Präparation 


Bruchsack Präparation II 


Bruchsack Präparation III 


Bruchsack Umschneidung I 


Bruchsack Umschneidung II 


Bruchsack Umschneidung III 


Vasa cremasterica 


Tabaksbeutelnaht 


Brucksack Eröffnung 


Reposition Bruchinhalt 


Bruchsack Umstechung 


Stumpf versenkt 


Lapraskopische Hernienreparatur 

TAPP: TransAbdominal PrePeritoneal 

Schumpelick Hernien 4.Auflage 2000


TAPP: 

TransAbdominal 

PrePeritoneal 



TEP: Totally ExtraPeritoneal 

Schumpelick Hernien 

4.Auflage 2000


TEP: Totally ExtraPeritoneal 



Leistenhernie 

680.000 Hernienreparationen (USA) 

90% Männer 

Rutledge: 1437 Hernien 

60% indirekt, 36% direkt, 4% femoral 

Lichtenstein: 4000 Hernien 

54,4% indirekt, 43,1% direkt, 2,5% femoral

Nyhus Classifikation: 

• Typ 1: Indirekte LH: 

normaler innerer Leistenring 

• Typ 2: Indirekte LH: vergößerter innerer Leistenring, 

• intakter Inguinalkanal 

• Typ 3: Posteriorer Wanddefekt: 

• A. Direkte LH 

• B. Indirekte LH 

• C. Femoral Hernie 

• Typ 4. Rezidiv Hernien

• Marcy (1871): 

Management 

Anteriores Vorgehen 

• Hohe Ligatur des Bruchsacks und Verschluß des 

inneren Leistenrings (kleine indirekte Hernie) 

• Bassini (1887): 

• Komplette Dissektion des Inguinalkanals, Raffung 

des M. obliquus int.+ M. transv. abd. + 

Transversalfaszie (direkte und indirekte Hernie)

• Management 

• Anteriores Vorgehen 

• McVay (1939): Cooper Band 

• Verbindung von M. transv. abd.-Aponeurose + Fascia 

transversalis mit dem Cooper-Band 

• 

• Rutledge (1988), Surgery 

• 906 Pat., Rezidivrate: 2%; Re-Rezidiv: 1,9%, 5% 

Hodenatrophie! 

• Rutkow/Robbins (1993), Surgery 

• 2886 Pat., Rezidivrate: 1,8%, 4 Femoralthrombosen, 

Kompl. 2,4%

Management 


Shouldice (1953) 

• 215.000 Hernien-OP in Toronto, Canada 

• Ähnlich zu Bassini, fortlaufende Nähte 

Glassow (1986), Int Surg 

• 12.548 Fälle in 30 Jahren, Rezidivrate: 1,1% 

• 1874 Rezidivoperationen, Rezidivrate: 3,3%

Management 


Lichtenstein (1986), Am J Surg, 1989 

• Traktion! 

• „Suture line tension violates surgical principles and may be 

the ultimate cause of early recurrence“ 

• Mesh zur Verstärkung der Transversalisfaszie 

Lichtenstein, Eur J Surg, 1996 

• 4000 Pat., Rezidivrate: 0,1%, Kompl. 0,8% 

• Kark, J Am Coll Surg, 1998 

• 3175 Pat., Rezidivrate: 0,5%, Kompl. 1,9%

Management 


• Offenes Praeperitoneales Vorgehen 

• Nyhus, 1960 

• Quere Inzision ohne Eröffnung des Peritoneums 

Nyhus, Ann Surg, 1988 

• 1200 Pat., Rezidivrate 3% 

• 203 Rezidiv-OP, Rezidivrate 1,7%, ohne Netz 5%! 

Hoffmann u. Traverso, Arch Surg, 1993 

• 210 Pat., Rezidivrate 0,5%


Management 


• GIANT PROSTHETIC = STOPPA-Repair 

Stoppa, Semin Hop, 1969 

• Querdurchmesser des Netzes = Abstand der Spina il. ant. 

sup. –2cm 

• Höhe = Abstand zw. Nabel und Schambein 

• Platzierung über Mittel- oder Pfannenstielschnitt 

• 1223 Pat.; Rezidivrate 1,4% 

Mathonet, Hernia, 1997 

• 1048 Pat., Rezidivrate 1,6%


Management 

Laparoskopisches Vorgehen 

• TAPP: TransAbdominal PrePeritoneal 

• IPOM: IntraPeritoneal Onlay Mesh 

• TEP: Totally ExtraPeritoneal


Payne, Arch Surg, 1994 

TAPP vs. Lichtenstein, Rezidiv: 0 

Kompl. 12% vs. 18% 

Stoker, Lancet, 1994 

TAPP vs offen, Rezidiv: 0 

Kompl. 8% vs. 21% 

Vogt, Am J Surg, 1995 

IPOM vs offen, Rezidiv 3,3% vs 6,4% 

Kompl. 17% vs. 16% 

Barkun, Surgery, 1995 

TAPP vs. offen, Rezidiv 0 vs 2% 

Tschudi, Surg Endos, 1996 

TAPP vs Shouldice, Rez.: 1,9% vs 

3,5% 

Kompl. 12% vs. 16% 

Wright, Surgery, 1996 

TEP vs. offen, Rezidiv: 0 

Kompl. 22% vs. 72% 

Bessell, Surg Endos, 1996 

TEP vs. Shouldice, Rezidiv: 2% vs 0 

Kompl. 10% vs. 9,5% 

Zieren, Am J Surg, 1998 

TAPP vs. Plug &Patch vs. Shouldice, 

Rezidiv: 0 vs. 0 vs. 0 

Kompl. 19% vs. 15% vs. 16% 

Liem, N Engl J Med, 1997 

TEP vs. offen, Rezidiv: 3% vs. 6% 

Kompl. 11% vs. 19,5%

Kald, Surg Laparosc Endos, 1997 

TAPP vs TEP 

Rezidiv: 1,8% vs 0; Kompl. 7,8% vs. 8% 

Ramshaw, Surg Endosc 1996 

TAPP vs TEP 

Rezidiv: 2,0% vs 0,3; Kompl. 10,6% vs. 3,3% 

Fitzgibbons, Ann Surg, 1991995 

TAPP vs IPOM vs TEP; 

Rezidiv: 5% vs 5,1% vs 4,5%, Kompl. 5% vs. 12% vs 

0

Komplikationen 

Chirurgische Erfahrung 

Rezidiv: 50% in den ersten 5 Jahren 

Nervenirritation 

(N. cutaneus femoris lat.; N. ilioinguinalis; N. genitofemoralis) 

Ischämische Orchitis, Hodenatrophie, 

Vas deferens-Verletzung 

Darmobstruktion 

Intraabdominelle Adhäsionen 

Wundinfekte

Narbenhernien 

Narbenhernien 

Definition und Inzidenz 

Auseinanderweichen der Fasziennaht 

Bruchsack mit peritonealem Überzug 

Nach 11- 20 % aller Laparotomien 

Erhöhtehte Inzidenz bei medianem Zugang 

Komorbidität 

Inkarzeration (6-15 %) 

Strangulation (0-2 2 %) 

Ischämie 

> Nekrose > Perforation 

• Cassar K (2002), Br J Surg 

• Luijendijk RW (2000), N Eng J Med

Optionen der offenen Versorgung 

Konventionell Nahttechnik, z.B. Mayo) 

Augmentation 

(Onlay) 

Augmentation 

(Sublay)

Konventionell (Nahttechniken) 

A 

B 

C 

A 

B 

C 

Resektion der ausgedünnten Faszie 

Präparation der Faszienränder 

Bruchlücke nach Präparation

Augmentation: Indikation 

• Vorliegen von 22 RF 

• Rezidivbruch 

• Bruchgröß 

öße ( 5 5 cm) 

• Zugspannung ( 1,5 

kp) 

Patientenabhängige ngige RF 

Alter > 60 Jahre 

Adipositas 

COPD 

NIDDM / IDDM 

Malnutrition 

Immunsuppression 

Steroide 

Chemotherapie 

Trupka AW (1998), Chirurg

• Sonderformen 

von Hernien 

1.) Schenkelhernien 

2.) Nabelhernie 

3.) Epigastrische Hernie 

4.) Rektusdiastase 

5.) Spieghel Hernie 

6.) Lumbalhernie 

7.) Hernia obturatoria 

8.) Hernia ischiadica 

9.) Hernia perinealis 

10.) Innere Hernien 

Prädilektionsorte: 

- Bursa omentalis 

Foramen epiploicum= For. Winslowi 

-Flexura duodenojejunalis (Treitz Hernie) 

- Zäkum 

- Mesocolon (post. Mesenterialschlitze) 

-Sigma 

-Zwerchfell (Hiatushernie)

Nabelhernie 

Syn: Nabelbruch, engl umbilical hernia 

Anatomie: Bruchpforte bildet der anulus 

umbilicalis (=zirkuläre Faserzüge der 

Bauchwndaponeurose) 

Def: Vorwölbung von Brucheingeweiden 

durch die Faszienlücke des Nabels 

Äthiologie: angeboren, Persistenz der 

physiologischen Nabelhernie (bildet sich 

bis zum 2. Lj zurück in 98%) 

Erworben: 

• beim Erwachsenen v.a Frauen: 

Prädisposition: Gravidität, Adipositas, 

erhebliche Gewichtsabnahme, 

körperliche Belastung, rezidivierender 

Aszites (Leberzirrhose, portale 

Hypertension => Alkoholanamnese) 

Schumpelick Hernien 4.Auflage 2000 

Äthiologie: 

- Beim Neugeborenen: keine feste Nabelnarbe, 

Frühgeburtlichkeit, pulmonale Infekte, 

Passagestörung des Darmes, starke 

Bauchpresse 

Klinik: winziger bis kopfgroßer tastbarer 

Bruchsack

Nabelhernie 

Therapie: 

operativ im 1 Lj. Nur bei großen Bruchsäcken oder 

Größenzunahme bei Erwachsenen immer gegeben 

OP nach Spitzy: infraumbilkale Inzision, Ablösung des 

Bruchsackes vom Hautnabel, Veschluß der Bruchpforte 

durch quere Naht 

bei größeren Hernien: longitudinale oder transversale 

Fasziendoppelung n. Mayo Dick 

bei extrem adipösen Patienten: Omphalektomie

Epigastrische Hernie 

Synonym: Hernia epigastrica, 

Hernia linea alba 

Def.: Durch Lücken in der 

Faszie der Linea alba 

zwischen Xiphoid und Nabel 

können präperitoneale 

Fettbürzel prolabieren. Nicht 

selten multipel vorkommend. 


Epigastrische Hernie 

Klinik: zum Teil erhebliche aber 

uncharaktristische 

Oberbauchschmerzen, evtl bewegungsunbahängiger 

Schmerz 

Diagnose: bei adipösen Patienten kann der 

Nachweis 

erschwert sein 

CAVE: Ausschluß Gallenblase, Pankreas, 

Magenerkrankung 

Therapie: Verschluß nach Mayo-Dick

Rektusdiastase 

Anatomie: Die Linea alba ist die Durchflechtung der 

Aponeurosen der Mm. Recti abdominies von rechter und 

linker Seite 

Definition: Auseinanderweichen der Mm. Recti abdominis 

=> Verbreiterung der Linea alba die sich bei Anspannung 

der Bauchdecken vorwölbt. Da kein Bruchring vorhanden 

ist (per definitionem keine Hernie) besteht keine 

Einklemmungsgefahr 

Klinik: siehe oben 

Therapie: konservativ kräfting der Bauchmuskulatur 

Operativ: Ind nur selten gegeben 

Fasziendoppelung nach Mayo. Rezidiv bis 50%

Spieghel Hernie 

Synonym: Hernia linea semilunris, Hernia ventralis lateralis, 

engl. Spigelian hernia 

Anatomie: Die Hernie durchbricht die Aponeurose des M. 

transversus abdominis und des M. obliquus internus medial 

begrenzt von dem Außenrand der Rektusscheide und 

lateral der Linea semilunaris Spiegheli im unteren 

Mittelbauch breitet sich unter der Externusaponeurose als 

interstielle Hernie im präperitonealen Gewebe aus 

Epid: sehr selten aber Inkarzerationen sehr häufig 

Therapie: Abtragung des Bruchsackes und Rekonstruktion 

der Bauchwand


Lumbalhernien 

Syn: Hernia lumbalis, Lenden 

Hernie, Petit Hernie 

Def: Austrittspforte ist das 

Lumbaldreieck (Trigonum 

lumbale Petiti) zwischen 

12. Rippe/M. obliquus 

ext. Abdominis dem 

Lateralrand des M. lattisimus 

dorsi und der Crista 

iaca 


Lumbalhernien 

Epid: sehr selten 

Klinik: bewegungsabhängige lumbale Schmerzen 

Diagnostik: Anamnese, Palpation 

Therapie: operativ: Indikation: nachgewiesene 

Lumbalhernien sollten operiert werden 

Verschluss mit der Faszia lumbalis sive 

glutealis 


Hernia obturatoria 

Def: Austrittspforte ist 

zusammen mit den Vasa 

obturatoria und N. 

obturatorius das Foramen 

obturatum zwischen dem 

horizontalen Ast des 

Schambeins und dem 

Sitzbein. Der Bruch liegt 

dabei unterhalb des M. 

pectineus 



Epid: Vorwiegend ältere Frauen >60 J. 

Erschlaffung des Beckenbodens 

„the little old lady`s hernia“ 

Klinik: Schmerzen oder Parästhesien 

an der Innenseite des 

Oberschenkels durch Irritation des 

N. Obturatorius mit Verstärkung der 

Schmerzen durch Streckung, 

Adduktion, Innenrotation (Howship- 

Romberg Zeichen) oder beim 

Husten, Pressen 

evt. tastbare Vorwölbung an der 

Innenseite des Oberschenkels 

Ileussymptomatik 


Diagnose: schwierig 


Therapie: operativ: Laparatomie. Die Bruchpforte 

ist von ventral unter dem Schambein zu suchen. 

Direkter Nahtverschluß oder Verschluß mit Netz 

oder lyophilisierter Dura

Hernia Ischiadica 

Def: Bruchpforte durch das 

Foramen Ischiadicum majus 

oberhalb des M. piriformis 

(Hernia suprapiriformis, 

infrapiriformis) oder vor dem Lig. 

Sacrotuberale (Hernia 

spinotuberosa). Der Bruchsack 

kann neben dem Darm, 

Omentum majus auch Ovar und 

Ureter enthalten 


Klinik: selten tastbare Bruchgeschwulst unterhalb 

des M. gluteus maximus 

Ischalgie evtl Zeichen der Harnstauung, Ileus 

Therapie: operativ: 

Transperitonealer Zugang ist übersichtlicher u. 

weniger gefährlich. Faszienplastik ggf. Netz

Hernia Perinealis 

Synonym: Beckenbodenhernien, 

Beckenbodenbrüche 

Definition: Durch die Excavatio 

rectouterina (=Douglas) oder 

Excavatio rectovesicalis 

des Beckenbodens hindurchtretende 

Hernie 


Hernia Perinealis 

Ätiologie: Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur 

(Schwangerschaft, Aszites, Infektion) 

Etlg: Hernia perinealis anterior, Hernia perinealis 

posterior, Hernia ischiorectalis 

Klinik: evtl tastbare Raumforderung, meist wenig 

Beschwerden 

Therapie: Faszienverschluss über transperitonealem 

oder perinealem Zugang

Innere Hernien

BauchwandbrÃ¼che

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