Antrag PHV 4.0 - NV Versicherung

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Antrag auf Privathaftpflichtversicherung Für Fax: 0 49 74-91 70 94 Antragsteller Neu Änderung Frau Herr Eheleute Nachname Versicherungsbeginn (mittags, 12:00 Uhr) Versicherungsablauf (mittags, 12:00 Uhr) Vorname Telefon Telefax Straße, Haus-Nr. E-Mail Postleitzahl, Wohnort Geburtstag Staatsangehörigkeit Beruf, Branche Mitversicherte Personen (Lebensgefährte), Geburtsdatum Hatten Sie bisher eine Privathaftpflichtversicherung? Ja Nein Vorversicherer Vers.-Schein Nr. Ablauf gekündigt durch Versicherungsnehmer Versicherer Vorschäden auch unversicherte, in den letzten 5 Jahren ? Ja Nein (Gilt auch für Lebenspartner.) Art des Schadens (der Schäden) Anzahl Höhe € verheiratet ledig eheähnliche Gemeinschaft Vertragsdauer: Beträgt die Dauer mindestens 1 Jahr, so verlängert sich der Vertrag stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn er nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird. Deckungssummen in EUR Personen-, Sach- und Vermögenschäden Deckungserweiterungen NV PrivatPremium NV Privatmax. 4.0 NV PrivatSpar 4.0 Nachlass für Selbstbehalt 15% auf 15% auf 15% auf von 150,- € je Schaden den Tarifbeitrag den Tarifbeitrag den Tarifbeitrag Vermietung von Eigentumswohnungen je Wohnung Zahlungsweise PrivatSpar nur per Lastschrift (Bei nicht jährlicher Zahlweise beachten Sie bitte die Mindestrate von 10,- €) Bankeinzug Rechnung jährlich 1/2-jährlich 1/4-jährlich monatlich (6% Zuschlag, (3% Zuschlag, 12,75%*) (5% Zuschlag,14,10%*) 13,73%*, nur per Lastschrift möglich) Bankverbindung (Name der Bank) Kontonummer BLZ Name, Vorname des Kontoinhabers Unterschrift Kontoinhaber *eff. Jahreszins Mitglied-Nr. NV PrivatPremium NV Privatmax. 4.0 NV PrivatSpar 4.0 5.000.000,– 10.000.000,– 15.000.000,– 5.000.000,– 10.000.000,– 15.000.000,– 5.000.000,– 10.000.000,– 15.000.000,– Mietsachschäden 10.000.000,– 10.000.000,– 10.000.000,– 6.000.000,– 6.000.000,– 6.000.000,– 1.000.000,– 1.000.000,– 1.000.000,– Jahresnettobeitrag in EUR Tarif Single 80,– 90,– 100,– 65,– 75,– 85,– 37,– 48,– 58,– Tarif Familie 90,– 100,– 110,– 80,– 90,– 100,– 46,– 56,– 65,– Tarif 50 plus (ab 50 Jahre, Alter des VN) 60,– 70,– 80,– 50,– 60,– 70,– 35,– 45,– 55,– – 18,– € 18,– € Einschluss der Diensthaftpflicht für Verwaltungsbeamte und 10,– € 10,– € 10,– € Lehrer im öffentlichen Dienst Geschäftspartner: Vermittlernummer Firmenstempel des Geschäftspartners Nettobeitrag (gemäß Zahlweise inkl. Zuschlag) + 19 % Versicherungssteuer Bruttobeitrag (lt. Zahlweise) (Mindestrate 10,– €) € € € 07.2012 / 2./1.000/MA / NV_Antrag_PHV 4.0
Seite 2 Notizen Es gelten die folgenden Versicherungsbedingungen: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung, AHB 2008 und zusätzlich, soweit beantragt: bei NV PrivatSpar 4.0: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflicht-Versicherung für Privatpersonen, BBR NV PrivatSpar 4.0 – 10/2010 bei NV Privatmax. 4.0: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflicht-Versicherung für Privatpersonen, BBR NV Privatmax. 4.0 – 10/2010 bei NV PrivatPremium: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Haftpflicht-Versicherung für Privatpersonen, BBR NV PrivatPremium – 10/2010 bei Diensthaftpflicht für Verwaltungsbeamte: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Dienst-/Berufs-Haftpflichtversicherung für Richter, Beamte, Angestellte und Arbeiter im öffentlichen Dienst – außer Ärzte, Bundeswehrangehörige, BBR Dienst-Haftpflicht - 01/2008 bei Berufshaftpflicht zusätzlich: Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen zur Berufs-Haftpflichtversicherung für angestellte, beamtete und freiberufliche Lehrer, sowie für freiberuflich tätige Tagesmütter, Raumpflegerinnen und Kindergärtnerinnen, BBR Berufs-Haftpflicht - 01/2008 Mit dem Antrag habe ich die „Verbraucherinformation 01/2008“ erhalten und zur Kenntnis genommen. In dieser Anlage habe ich wichtige Informationen für den Vertrag erhalten. Alle weiteren Vertragsgrundlagen wie Satzung der NV, Versicherungsbedingungen, Produktinformationsblatt, Widerrufsbelehrung und Anschrift der Aufsichtsbehörde als zuständige Beschwerdestelle oder Ombudsmann habe ich ebenfalls erhalten, oder werde diese bei Vereinbarung eines vorläufigen Versicherungsschutzes mit Zusendung des Versicherungsscheins erhalten. Ort, Datum Vermittler Antragsteller Das Angebot wurde erstellt am: Angebotsnummer: Rechtsform: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG) Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. jur. Frank Lühring Vorstand: Johann Cremer (Vorsitzender), Arend Arends Sitz: Neuharlingersiel (Ostfriesland) • Registergericht: Aurich HRB 1534 Anschrift des Versicherers: NV-Versicherungen VVaG Johann-Remmers-Mammen-Weg 2 D-26427 Neuharlingersiel Telefon: 0 49 74 / 91 70-0 Fax: 0 49 74 / 91 70 99 Internet:www.nv-online.de e-mail: info@nv-online.de
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