Antragsformular - Gesellschaft Österreichischer Chemiker
Antragsformular - Gesellschaft Österreichischer Chemiker
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Phone : 0043 1 587 42 49<br />
Fax : 0043 1 587 89 66<br />
Email : office@goech.at<br />
Web : www.goech.at<br />
GESELLSCHAFT<br />
ÖSTERREICHISCHER<br />
CHEMIKER<br />
An die<br />
<strong>Gesellschaft</strong> <strong>Österreichischer</strong> <strong>Chemiker</strong><br />
Nibelungengasse 11/6<br />
1010 Wien<br />
Ansuchen um Gewährung eines Reisestipendiums für studentische<br />
Mitglieder der <strong>Gesellschaft</strong> <strong>Österreichischer</strong> <strong>Chemiker</strong> 2013<br />
Familienname:.....................................................Vorname:....................................akad. Grad: ................<br />
Adresse: .....................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................Telefonnummer: ......................................<br />
Email:………………………………………………………………………….<br />
Teilnahme an: .............................................................................................................................................<br />
in............................................................................................von.............................bis .............................<br />
Wird bei der Tagung ein Vortrag gehalten oder ein Poster präsentiert?<br />
JA NEIN <br />
Titel: ............................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................................................................................<br />
Begründung für die Teilnahme an der Tagung: .........................................................................................<br />
....................................................................................................................................................................<br />
Kostenaufstellung<br />
Reise: Auto Zug sonstiges ............................................................. € .................................<br />
Kongreßkosten: €......................................<br />
Nächtigungskosten:<br />
Hotel Jugendherberge Privatzimmer sonstiges ....................... .............. € .....................................<br />
€......................................<br />
Es wird um einen Zuschuß zu diesen Kosten in Höhe von € ...................(max. € 185,--) gebeten.<br />
Im Falle der Zuerkennung eines Zuschusses bitte ich um Überweisung auf das<br />
Konto Nr:........................................bei der Bank:.....................................................BLZ ...........................<br />
Werden die Kosten von einer anderen Stelle zumindest teilweise getragen bzw. wurde darum angesucht?<br />
JA <br />
NEIN <br />
Ansuchen gestellt<br />
an:...............................................................................................................................................................<br />
in welcher Höhe?........................................................................................................................................<br />
Datum: ..................................... Unterschrift des Antragstellers: ............................................<br />
Umseitiges Ansuchen wird befürwortet:
Begründung:......................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
Daten des Befürworters:<br />
Name:.......................................................................... akad.Grad:..................................<br />
Institut:...............................................................................................................................<br />
Adresse:.............................................................................................................................<br />
Telefon:............................................ ........................Fax:..................................................<br />
Email:.........................................................................<br />
...................:........................ ..................................................<br />
Datum<br />
Unterschrift des Befürworters<br />
SEKRETARIAT: NIBELUNGENGASSE 11, 1010 WIEN, TEL. 0043 1 587 42 49, FAX 0043 1 587 89 66<br />
Bankverbindung: Bank Austria, IBAN: AT96 1100 0004 3192 6500, BIC: BKAUATWW<br />
Zweigstellen in Graz, Innsbruck, Klagenfurt, Linz, Salzburg und Wien<br />
Geschäftsführung: Dr. Erich Leitner<br />
ZVR: 925 26 25 77<br />
Homepage: http://www.goech.at<br />
Email: office@goech.at
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