Rundbrief 2006 - Arbeitskreis Psychosomatische Dermatologie

Rundbrief 2006
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Rundbrief Nr. 1
Arbeitskreis für Psychosomatische Dermatologie
Sektion der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
Inhaltsverzeichnis Seite Vorstand
Jahrgang 2006
Grußwort 3 Vorsitzende:
Dr. med. Christa-Maria Höring
Tagungsbericht Neuharlingersiel 5 Schwabstr. 91
70193 Stuttgart
Protokoll der Mitgliederversammlung am
18.09.2006 6
Stellv. Vorsitzender:
Schreiben an den Ärztetag 8 Prof. Dr. Klaus-Michael Taube
Universitätshautklinik Halle
Krankheitsbilder in der Psychosomatischen
Dermatologie – Prof. K.M. Taube
Ernst-Kromayer-Str. 5/8
06097 Halle
Gesprächsführung bei Patienten mit
Berufsverband Sonderreferent:
körperdysmorpher Störung 10
Hr. Hockmann
Info zum JDDG 12 Tannenbergstr. 29
Oelde
Forschungspreis des APD 12
BeisitzerInnen:
Tagungsbericht San Fransisco 13 PD Dr. med. Wolfgang Harth
Vivantes Klinikum Hautklinik
Buchbesprechung 14 Landsberger Allee 49
10249 Berlin
Zeitschriftenrevue 15
PD Dr. med. Volker Niemeier
Last news 17 Alicenstr. 22a
35390 Giessen
Anmeldeformular 18
Fr. Veronika Seipp
Vordruck für Autoren 20 Am Haselberg 9
64297 Darmstadt
Kontaktlinks 21
Schriftführer:
Dr. med. Steffen Gass
Fachklinik Allgäu
Peter-Heel-Str. 29
87459 Pfronten
Impressum
Schatzmeister:
Herausgeber:
Dr. med. Jochen Wehrmann
Vorstand des Arbeitskreises für
Rothaarklinik
Psychosomatische Dermatologie Am Spielacker 5
Redaktion:
57319 Bad Berleburg
Dr. med. S. Gass
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Liebe Kolleginnen und Kollegen,
das vergangene Jahr seit Erscheinen des letzten Rundbriefes war weniger von
großen Ereignissen geprägt als von der steten und konsequenten Arbeit unserer
aktiven KollegInnen, Arbeit, die ihren Niederschlag findet in Publikationen,
Vorträgen, Buchplanungen, Präsenz im europäischen und außereuropäischen
Ausland, in der Berufspolitik, und der, so meine ich, doch zunehmend größeren
Selbstverständlichkeit, mit der Dermatologen und Patienten eine biopsychosoziale
Sichtweise in die Behandlungsüberlegungen einbinden.
Dennoch darf nicht übersehen werden, dass die Abrechnung psychotherapeutischer
und psychosomatischer Leistungen außerhalb der 90%-Regelung der Richtlinienpsychotherapie
denkbar schlecht honoriert wird, was bei einzelnen Kollegen zu
relevanten Einkommenseinbußen führte.
Als Vorstand bieten wir Ihnen weiterhin gern an, sich ggf. für eine Stellungnahme
gegenüber KV-en an uns zu wenden. Sie werden in diesem Heft auch ein Votum zur
Vorlage beim Ärztetag finden- wir hoffen, offene Ohren für unsere Überlegungen und
Forderungen zu finden.
Inzwischen nutzt sicher jeder von Ihnen das Fachbuch zur Psychosomatischen
Dermatologie von W. Harth und U. Gieler, das wir Ihnen mit der Beitragsbestätigung
für die Jahre 2005/2006 ausgesandt hatten, nachdem die Fachzeitschrift Psychosomatics/Dermatology
ja leider eingestellt werden musste. Seitens des Vorstandes
sind wir voll kreativer Ideen, Sie mit hochkarätigen Publikationen zu „verwöhnen“. In
Vorbereitung ist für 2007 ein Jahresheft zum Thema Sexualität (Hrsg. Seikowski/
Taube), in Planung ein Jahrbuch 2008.
Besonders freut es mich, dass wir auf der nächsten DDG-Tagung vom 25.-28 April
2007 in Dresden sowohl ein Mittagsseminar als auch unser Arbeitsgruppentreffen am
Mittwochvormittag unterbringen konnten. Es sind Vorträge zum Thema „Komorbidität
von psychischen und dermatologischen Erkrankungen“ geplant (Gieler, Harth,
Mosbacher, Taube) sowie ein Werkstattseminar mit zahlreichen Inputvorträgen zum
Thema „Der Mensch hinter dem Haarausfall“. Bitte fordern Sie rechtzeitig wegen der
Anmeldungsformalitäten ein Programm an!
Ich möchte dieses Vorwort dazu nutzen, unseren beiden Ehrenvorsitzenden Frau Dr
Idamarie Eichert und Herrn Prof, Klaus Bosse zu danken. Beide dürften seit vielen
Jahren ihren Ruhestand genießen und sind dennoch stets rührig in unserer
Vorstandstätigkeit, in Teamgesprächen und auf Kongressen—ad multos annos!!
Ob der Rundbrief in dieser Form erhalten bleibt, sollte auf der nächsten MV diskutiert
werden. Hintergrund ist die Tatsache, dass Herr Dr Harth sich erfolgreich dafür
eingesetzt hat, dass der APD offiziell das JDDG für seine Mitteilungen und Beiträge
nutzen kann, und ich darf Sie gern auch zu ebensolchen aufrufen. Es spricht sicher
viel dafür, beide Mitteilungsmöglichkeiten parallel zu nutzen, da nicht alle APD –
Mitglieder das Journal beziehen.
Liebe Kolleginnen und Kollegen, Sie alle wissen, dass wir in den letzten Jahren
einige im Wesentlichen altersbedingte Austritte und kaum Eintritte in unseren
rührigen Arbeitskreis hatten. Das versetzt uns in – milde Sorge. Ich möchte deshalb –
um Sie aufzurufen, für neue Mitglieder zu werben- mit einem literarischen Exkurs
enden. Seit Jahren lese ich mit Vergnügen die intelligenten und eloquenten Bücher
des psychoanalytischen Kollegen I.D.Yalom (die rote Couch, Die Liebe und ihr
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Henker, Die Reise mit Paula, und –sehr zu empfehlen- das jüngste Buch Die
Schopenhauerkur,) in denen er in für uns ungewohnter Form Einblick gewährt in den
psychotherapeutischen Alltag.
In seinem Werk „Der Panamahut“ oder „Was einen guten Therapeuten ausmacht“
beginnt er mit einem Patiententraum: „ Es ist dunkel. Ich betrete Ihre Praxis, kann Sie
dort jedoch nirgends finden. Die Praxis ist leer. Ich sehe mich um. Das Einzige was
ich entdecke, ist Ihr Panamahut. Und der ist voller Spinnweben“ Ich zitiere einige
Sätze, in dem Bewusstsein, den Zusammenhang zu zerreißen: „ Meine Patienten
lassen mich nie vergessen, dass ich alt werde. … Sogar potentielle neue Patienten
stimmen in den Chor ein und begrüßen mich unweigerlich mit der Frage „Nehmen
Sie immer noch Patienten an?“ …Und so wird mir mit Schrecken klar, dass ich in
eine Spätphase meines Lebens eintrete….Ich möchte weitergeben was ich gelernt
habe und zwar so bald wie möglich. Der nächsten Generation von Psychotherapeuten
Anleitung und Inspiration zu geben, wird heute jedoch immer problematischer….ein
von wirtschaftlichen Überlegungen gesteuertes Gesundheitssystem
schreibt eine radikale Veränderung der psychologischen Behandlung vor….“ Yalom
führt seine Gedanken voller Leidenschaft aus, voller Tatendrang, voller Lust andere
zu inspirieren. In diesem Sinn wünsche ich Ihnen und uns „alten“ APD Mitgliedern,
die wir von der Geburtsstunde an dabei waren, offene Augen und Ohren für
aufgeschlossene junge Kollegen, die sich gern bei uns einbinden würden und die
gleiche Freude wie Yalom, die persönlichen „Entdeckungen“ und bewährten
Interventionen weiter zutragen.
Mit besten Grüßen, Ihre Christa-Maria Höring
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„Psycho-Hygiene“-Psychosomatische Interventionen für die Haut
APD-Jahrestagung 17.09.2006
Am 16.9.2006 fand im Wohlfühlklima der Nordsee und bei schönstem Spätsommerwetter
in der Reha-Klinik Neuharlingersiel unter der Organisation von Dr. Th. Roos
die Jahrestagung der Sektion Psychosomatische Dermatologie statt. Hinter dem
attraktiven Thema- wer sucht nicht innere und äußere Balance und Wohlbefinden? -
verbargen sich vier spannende Vorträge zur angewandten Psychologie/ Psychosomatik
bei akut und chronisch Hautkranken. Frau Dipl. psych. J. Bahmer (Osnabrück)
warb für ein Schulungsprogramm für Psoriatiker im jungen bis mittleren
Erwachsenenalter, das sich von der bisherigen Anlehnung der Psoriasisschulung an
die Neurodermitisschulung unterscheidet. Der Akzent liegt dabei auf den Komorbiditäten
Depressivität sowie ggf. einer Alkoholproblematik und zugrunde liegenden
Erfahrungen von Hilflosigkeit und einer sog. Motiv-Bedürfnis-Diskrepanz („Warum
bewegen sich Menschen an den eigenen Bedürfnissen vorbei“?). Ein von den
meisten Patienten benannter Wunsch nach Kontakt stehe in Diskrepanz zu einem
Bedürfnis nach Abgrenzung (Analytiker würden hier wohl von dem bekannten Nähe-
Distanz-Konflikt sprechen), auf der affektiven Ebene würden Ärger und Lustlosigkeit
stark unterschätzt. Eine sog. persönlichkeitsadaptierte Sekundärprävention mit einem
Gruppenschulungstag und Einzeltraining zu den Themen Selbstmotivierung (selbstkongruente
Zielsetzung) und Selbstberuhigung (Regulation negativer Affekte) erhöhe
die Souveränität und Handhabbarkeit im Umgang mit der Erkrankung. Mit kritischer
Sicht auf einen sehr hohen drop-out im Rahmen der ambulanten Schulung liege der
Königsweg wohl in der Integration der Schulungsinhalte in das Setting einer Reha-
Einrichtung.
Ein weiterer Vortrag von Frau Bahmer in Vertretung von Prof. Petermann bezog sich
auf Stress und Psyche bei Kindern und Jugendlichen allgemein. Als Empfehlung
herauszugreifen ist der Hinweis auf diverse Entspannungsverfahren mit einfachen
Merksätzen („Nur ruhig Blut, dann wird alles gut“) und Phantasiereisen (Kapitän
Nemo Geschichten, U. Petermann 2001), die vielleicht Eltern hautkranker Kinder als
Anregung empfohlen werden können.
W. Harth, Berlin, stellte ein Konzept einer psychodermatologischen Tagesklinik vor.
Auf der 5-Betten-Station lassen sich im Zweischichtsystem Behandlungszeiträume
bis zu mehreren Wochen finanzieren. Dadurch wird es möglich, in die klassisch
dermatologische Behandlung mehrere psychosomatisch orientierte Einzelgespräche,
Entspannungsverfahren und Gruppengespräche zu integrieren. Das Konzept wird
vom gesamten Team getragen und für die Patienten damit zu einer Selbstverständlichkeit.
Möglich sind im Rahmen der zur Verfügung stehenden Zeit testpsychologische
Untersuchungen, eine Erläuterung biopsychosozialer Sachverhalte, eine
Diagnosestellung nach ICD / F-Diagnose (psychopathol. Diagnose), eine individuelle
biopsychosoziale Konzeption und die Einleitung einer adäquaten Psychotherapie
oder Medikation mit Psychopharmaka.
Herr Th. Roos, Neuharlingersiel, berichtete über das Spektrum des Schulungsprogramms
für Eltern und neurodermitiskranke Kinder. Neben den bekannten Inhalten
der AGNES-Schulung steht das offene Gespräch über Stigmatisierung, Angst vor
Ansteckung, Ekel, Einüben von Abgrenzung, Einsicht in Affekte („Kratzt das eigene
Kind, steigt die Angst; Unruhe, Nervosität und Angst sind normale Reaktionen“). Der
Satz „Kratzen ist erlaubt“ vermindere Schuldgefühle, Ablenkungsstrategien werden
eingeübt. Die Belastung der Eltern wird thematisiert (Pflege, Stress durch Frustration,
Schlafstörung, Schuldgefühle, Angst vor Grenzsetzung, Ekel und Abwehr desselben,
Neigung zur over-protection). Im Rahmen der Schulung wird geklärt, was Eltern zum
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Stressabbau für sich selbst tun können und ein Stressmanagement für das Kind
erarbeitet. Großer Wert wird auf Compliance- Förderung für eine funktionelle und
neutrale Lokaltherapie gelegt (Zuwendung und Eincremen sind unterschiedliche
Anliegen)
Wie auch das Tagesklinikmodell von Harth beeindruckt das Konzept durch seine
Stringenz, mit der ein mehrwöchiger (teil-)stationärer Aufenthalt genutzt wird.
Das nächste Arbeitsgruppentreffen des APD findet in Dresden während der DDG
Tagung zum Thema „Der Mensch hinter dem Haarausfall“ statt, das dortige
Mittagsseminar trägt den Titel „Psychische Komorbidität bei hautkranken Patienten“.
Die nächste Jahrestagung ist für den Herbst 2007 in Pfronten/Allgäu geplant.
Dr. Chr.-M. Höring
Protokoll der Mitgliederversammlung des Arbeitskreises für Psychosomatische
Dermatologie (Herbst 2006)
Teilnehmer: insgesamt 7 Mitglieder
Leitung: Frau Dr. Christa-Maria Höring
Frau Dr. Höring begrüßt die Teilnehmer und gibt einen kurzen Überblick über die
stattgehabten Aktivitäten des Arbeitskreises.
1. Hierbei wird angesprochen, wie die Mitgliederanzahl derzeit ist und welche Ausund
Eintritte es in dem Arbeitskreis APD gegeben hat. Dazu berichtet Dr.
Wehrmann, dass lediglich ein Austritt zu verzeichnen ist. Bei der Gelegenheit
werden die Mitglieder gebeten, den Arbeitskreis auch weiter bekannt zu machen
und um neue Mitglieder zu werben.
2. Es wird kurz über die vergangene Jahrestagung an der Dermatologischen Klinik
in Bochum gesprochen: Es war eine sehr gute Veranstaltung, leider waren nur
wenige Teilnehmer zu verzeichnen.
3. Thema Rundbrief: Es wird bemängelt, dass er noch nicht fertig ist in diesem Jahr.
Es wird aber eindeutig festgestellt, dass die Mitglieder den Rundbrief weiterhin
wünschen. Das sei ein wichtiges verbindendes Glied für alle APD-Mitglieder,
einmal im Jahr Personalien, wissenschaftliche Informationen und Artikel zu
bekommen. Es wird vereinbart, dass der Rundbrief von Dr. Gass jetzt rasch fertig
gestellt wird. Wer noch Zuarbeiten noch leisten kann, sollte das in den nächsten
Tagen erledigen.
4. Die Leitlinien-Überarbeitung ist von Dr. Hardt vorgenommen worden. Hier sind
besonders drei Veränderungen zu der vorigen Fassung zu nennen:
Die Einteilung in drei Rubriken, wobei die Punkte 1. Psychiatrische Dermatosen
und 2. Psychosomatische Dermatosen in etwa gleich geblieben sind, der 3. Pkt.
anlehnend an das Lehrbuch Hardt/Gieler jetzt so formuliert ist: „sekundäre
psychische Störung und Komorbiditäten“, das heißt die Komorbiditäten werden
stärker als früher hervorgehoben.
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Zum anderen wurden die ICD10-Codierungen konsequent eingearbeitet und
schließlich ist ein neuer Punkt (Punkt 9) entstanden, der sich mit „speziellen
Problembereichen in der Psychodermatologie“ beschäftigt.
Über die Leitlinien wird in der Mitgliederversammlung diskutiert. Dr. Wehrmann u.
a. haben weitere Veränderungsvorschläge. Kleinere Veränderungen können noch
in den nächsten 8 Tagen eingearbeitet werden, größere Veränderungen werden
langfristig für die nächste Überarbeitung vorgesehen. (Kommentar: inzwischen
wurde die überarbeitete Version von der 2+2 Kommission der DDG akzeptiert und
geht an die AWMF)
5. Diskussion zum Mitgliederbeitrag:
Der Beitrag soll in der gleichen Höhe beibehalten werden. Dafür wird den
Mitgliedern des APD 2007 und auch 2008 ein Fachbuch zur Verfügung gestellt.
In der Planung sind:
- das Buch Niemeyer, Stangier, Gieler: Hauterkrankungen-Ergebnisse
psychologischer Forschungs- und Anwendungsperspektiven und
- Taube, Seikowski: Psychosomatische Aspekte bei Sexualerkrankungen und
ausgewählten Dermatosen
6. Finanzbericht:
Dr. Wehrmann teilt mit, dass die Finanzen stabil sind und die Beiträge regelmäßig
bezahlt worden sind.
7. Jugendforschungspreis:
Die Mitgliederversammlung wünscht die Auslobung eines Jugendforschungspreises,
vielleicht schon ab dem Jahre 2007. Der Preis sollte mindestens 1.500 €
betragen. Dafür sollen Sponsoren gesucht werden. Klaus Taube und Wolfgang
Hardt wollen sich zunächst darum kümmern und werden berichten.
8. Die nächste Jahres-(Herbst-)Tagung des APD wird wie geplant in Pfronten bei
Steffen Gass stattfinden. Frau Hellermann hatte angefragt, ob die Tagung in
Schwelm stattfinden könnte, da im nächsten Jahr die Feier zum 20jährigen
Bestehen begangen wird. Die Planung für Pfronten ist aber so weit
fortgeschritten, dass das nicht mehr geändert werden kann.
Halle, den 18.9.2006
Prof. Dr. K.-M. Taube
Stellvertretender Sprecher des APD
7

Betr.: Vorbereitung des 109. Deutschen Ärztetages Magdeburg 2006;
TOP Behandlung von Menschen mit psychischen und psychosomatischen
Erkrankungen: gegen Stigmatisierung, für Stärkung der ärztlichen
Psychotherapie
Sehr geehrte Damen und Herren,
Der Arbeitskreis Psychosomatische Dermatologie (APD/Sektion der DDG) möchte zu
Ihrer Anfrage und Ihren Fragen wie folgt Stellung nehmen:
Bekannte Zahlen und Fakten zur Notwendigkeit psychotherapeutischer Versorgung
der Bevölkerung sollen an dieser Stelle nicht wiederholt werden.
Der APD setzt sich als Arbeitskreis der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
(DDG) seit über 10 Jahren in Abstimmung mit den anderen ärztlichen Fachgruppen
wie DKPM, frühere AÄGP, Sektion Psychosomatische Gynäkologie für die Implementierung
eines 80-stündigen Curriculums in die dermatologische Facharztweiterbildung
ein, die auch von der DGPM (Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische
Medizin) als Dachverband der ärztlich tätigen Psychotherapeuten
entsprechend vorgeschlagen wird.
Theorieinhalte, Training verbaler Interventionstechniken und die Stundenzahl für die
Balintgruppen sind im Detail definiert und innerhalb der DDG bekannt und sämtlich
Qualitätsstandards unterworfen. Eine entsprechende Leitlinie ist als S 2 Leitlinie bei
der AWMF aufgenommen worden.
Alle ausbildenden Kliniken und Abteilungen sind im Jahr 2002 mit dem Hinweis
angeschrieben worden, dass der APD personell bundesweit ausreichend Referenten
zur Verfügung stellen kann, um regionale Weiterbildungsveranstaltungen/Curricula
zu unterstützen.
Das gilt gleichermaßen für die fachgebundene Psychotherapie. Die Resonanz der
Kliniken war durchweg positiv und in höchstem Maße interessiert .
Wesentlich erscheint uns, dass die Durchführungsbestimmungen für die
vorhandenen curricularen Inhalte im WB-Katalog exakt definiert werden und die
Durchführung weiterbildungsermächtigten Kollegen überstellt wird und nicht pauschal
von Klinikleitungen bescheinigt wird.
Damit wäre eine ausreichend gute Grundlage für eine psychosomatische
Grundkompetenz geschaffen.
Eine fortlaufende Weiterbildung und Training der Reflexion der Arzt- Patient-
Beziehung kann hervorragend durch den kontinuierlichen Besuch von Balintgruppen
gewährleistet werden. Eine Möglichkeit der Sicherung dieser Weiterbildung wäre der
zertifizierte Nachweis des regelmäßigen Besuches von Balintgruppen als Voraussetzung
zur Abrechnung der Ziffern der psychosomatischen Grundversorgung.
Da viele hautkranke Patienten ihren Facharzt in hausärztlicher Funktion sehen, ist
es eine dringende Aufgabe, dass durch die Dermatologen selbst sowohl die psychosomatische
Grundversorgung als auch die fachgebundene Psychotherapie ausreichend
d.h. auch flächendeckend angeboten werden kann. Gerade damit wird die
Psychosomatik zur Selbstverständlichkeit und wirkt einer Stigmatisierung entgegen.
Patienten, die zu zügig zum Psychiater weiter verwiesen werden, assoziieren allzu
schnell Makel und Ausgrenzung; gleichzeitig ist nachgewiesen, dass eine zu späte
Berücksichtigung psychischer Anteile an der Erkrankung oder auch sekundäre
Krankheitsfolgen zu einer unnötigen Chronifizierung mit schlechter Prognose führen.
8

Der APD vermittelt die WB- Inhalte regional über verschiedene Mitglieder und zentral
während der Jahrestagungen, alle Referenten haben eine Weiterbildungsermächtigung.
Studierenden sollte frühzeitig die Möglichkeit gegeben werden, sich über die Fachbereiche
gebündelte Informationen zu den entsprechenden Weiterbildungsveranstaltungen
einzuholen und kostengünstig an diesen teilzunehmen. Dazu kann auch
die geregelte hospitierende Teilnahme am psychosomatischen Konsildienst gehören,
in dem der/die Studierende ein Gesprächsprotokoll anfertigen und abzeichnen lassen
kann. Der Unterricht am Krankenbett sollte mindestens 10 biographische Anamnesen
unter psychosozialen Aspekten möglich machen (in schriftlicher Form). Die Rückmeldung
über die Qualität der Anamnesen kann über die psychiatrisch/psychosomatischen
Fachbereiche erfolgen. Zu überlegen ist, ob nicht auch weiterbildungsermächtigte,
niedergelassene Psychosomatiker in einen speziellen universitären
Lehrauftrag einbezogen werden (personelle Entlastung)
Die Entstigmatisierung psychosomatisch/psychisch Kranker wird umso eindeutiger
erfolgen, je besser der Weiterbildungsstand der Ärzte ist und je selbstverständlicher
das psychosomatische Gespräch einbezogen wird.
Dies setzt allerdings eine ausreichend gute Honorierung voraus- am Punktwertverfall
psychotherapeutischer Leistungen scheitert vielerorts der engagierte Einsatz der
Kollegen, und dies hat in der Regel eine Minderversorgung und Chronifizierung von
Krankheiten zur Folge, die sich an den bekannten epidemiologischen Daten bereits
abzeichnet.
Mit besten Grüßen und allen guten Wünschen für die anstehende Arbeit
Dr. Chr.-M. Höring
Vorsitzende APD/DDG
9

Übersicht
Krankheitsbilder in der Psychosomatischen
Dermatologie
Psychosomatic Disorders in Dermatology
K.-M. Taube
Zusammenfassung
Der Artikel gibt eine Übersicht über die heutige Vorstellung über
psychosomatische Dermatologie. Dabei werden das Einteilungsprinzip
und wesentliche Hautkrankheiten vorgestellt. In den drei
Schwerpunkten der psychiatrischen, psychosomatischen und
somato-psychischen Hautkrankheiten werden jeweils zwei
wichtige Krankheitsbilder aufgegriffen und näher beschrieben.
Abschließend werden einige Empfehlungen für die Praxis aufgeführt.
Schlüsselwörter
Haut und Psyche · Psychosomatische Dermatologie · Stress ·
Grundversorgung
Abstract
There is increasing evidence of psychosomatic factors in dermatological
disorders. The article shows the present aspects of psychosomatic
dermatology: the psychiatric, the psychosomatic
and the somato-psychiatric skin diseases. To each of this points
two examples of specific skin diseases are discribed. Finally, clinically
important issues of psychosomatic care and dermatological
therapy of patients with psychosomatic diseases are reviewed.
Key words
Skin and psyche · psychosomatic dermatology · stress · basic care
390
Einführung: Anliegen der Psychosomatischen Dermatologie
Die psychosomatische Dermatologie beschäftigt sich mit den
Hautkrankheiten, bei denen psychische Ursachen, Folgen und
Begleitumstände einen wesentlichen Einfluss zeigen. Daraus ergeben
sich auch therapeutische Ansätze. Im engeren Sinne beschäftigt
sie sich mit den Aspekten der intra- und interpersonellen
Probleme von Hauterkrankungen sowie deren psychosomatischen
Auslösemechanismen und der individuellen Krankheitsverarbeitung.
Bei etwa einem Drittel von Hauterkrankungen liegen
psychische Störungen im Hintergrund der Hauterkrankung
vor. Individuell ist auch der Prozess der Krankheitsbewältigung,
der besonders bei chronischen Dermatosen (wie der atopischen
Dermatitis oder der Psoriasis) eine wichtige Rolle spielt.
Das Erkennen eines psychiatrischen Hintergrunds oder psychosomatischer
Kofaktoren bei Hauterkrankungen ist nicht nur ein
wichtiger Weg, um zur richtigen Diagnose und individuell angepassten
Therapie zu gelangen, sie hilft auch, in der Medizin ökonomisch
zu arbeiten. So werden beispielsweise Patienten mit
psychischen Störungen 2–3 × häufiger stationär aufgenommen
als solche ohne psychische Störungen. Auch werden Patienten
mit psychischen Störungen häufiger operiert als „nur“ organisch
Kranke [2].
Institutsangaben
Universitätsklinik und Poliklinik der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. K.-M. Taube · Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg ·
Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie · Ernst-Kromayer-Str. 5 ·
06097 Halle · E-mail: k-m.taube@medizin.uni-halle.de
Bibliografie
Z Allg Med 2006; 82: 390–395 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-2006-942091
ISSN 0014-336251

Für viele Hautkranke spielen Kontaktschwierigkeiten zu ihren
Mitmenschen eine wesentliche Rolle. Gegenstand der Forschung
sind dabei beispielsweise Konflikte von Nähe und Distanz,
Schamgefühl und Ekel sowie das Gefühl, entstellt zu sein (insbesondere
bei Hauterkrankungen an sichtbaren Körperstellen).
Je nachdem, welche Ursache im Vordergrund steht, wird heutzutage
eine Einteilung der psychosomatischen Dermatosen
nach solchen mit vorwiegend psychiatrischer Ursache, solchen
mit multifaktorieller Genese, deren Verlauf psychische Einflüsse
im Wesentlichen bestimmen sowie sekundären psychischen
Störungen infolge von schweren Hauterkrankungen vorgenommen
[5]. Tab.1 zeigt das Einteilungsprinzip mit den wesentlichen
dazugehörenden Hauterkrankungen.
Im Folgenden werden die Ursachen der drei Krankheitsgruppen
kurz besprochen und die dazugehörigen Krankheitsbilder benannt.
Aus jeder dieser drei Gruppen werden jeweils zwei Hauterkrankungen
ausgewählt und näher erläutert.
Primär psychische Störungen
Bei den Hauterkrankungen mit hauptsächlicher psychiatrischer
Genese steht die psychische Störung im Vordergrund und somatische
Befunde (Hautausschlag) treten sekundär hinzu. Es handelt
sich hierbei um psychiatrische Krankheitsbilder bzw. psychische
Störungen im eigentlichen Sinne.
Dieser Bereich lässt sich wiederum in vier Hauptstörungen unterteilen:
– Artefakte, Paraartefakte, Simulation
– Dermatosen in Folge von Wahnvorstellungen und Halluzinationen
– somatoforme Störungen
– Dermatosen in Folge von Zwangsstörungen.
Klassifikation biopsychosozialer Störungen in der Dermato-
Tab. 1
logie
Gruppe wesentliche Ursachen Krankheitsbilder
1 primär psychische Genese,
psychische oder psychiatrische
Störungen
2 Dermatosen mit multifaktorieller
Grundlage, Verlauf
unterliegt psychischen Einflüssen/Stress
(psychosomatische
Störung)
3 sekundär psychische Störung
infolge von schweren oder
entstellenden Dermatosen
(somato-psychische Erkrankungen)
Artefakte, Trichotillomanie,
Dermatozoenwahn, somatoforme
Störungen, körperdysmorphe
Störungen
Psoriasis, atopische Dermatitis
(Neurodermitis), Akne,
chronische Form der Urtikaria,
Prurigo simplex subacuta,
Hyperhidrose
Anpassungsstörungen,
Depression, Angststörungen
Die Patienten wenden sich primär an den Hausarzt oder den Dermatologen
und sind oft nur schwer bereit, einen psychiatrischen
oder psychologischen Hintergrund und eine entsprechende Behandlung
zu akzeptieren. Gerade diese Patientengruppe zeichnet
sich durch eine hohe Unzufriedenheit gegenüber dem Arzt
und den Behandlungsmethoden aus, wechselt häufig den Therapeuten,
sucht nach Alternativen und ist gegenüber alternativen
Behandlungsmethoden sehr aufgeschlossen. Der Umgang für
den betreuenden Arzt ist schwierig, oft unbefriedigend. Der
wichtigste Einstieg ist, dass der psychiatrische Hintergrund erst
einmal erkannt wird. Oft wird dieser Umstand aber jahrelang
übersehen, mit der Folge, dass diese Hauterkrankungen mit psychiatrischem
Hintergrund jahrelang ineffektiv rein somatisch
therapiert werden.
Von den Hauterkrankungen mit psychiatrischen Hintergrund
möchte ich zwei Krankheiten bzw. Krankheitsgruppen näher beschreiben:
Artefakt-Erkrankungen der Haut und Dermatosen in
Folge von Wahnerkrankungen und Halluzinationen.
Dermatologische Artefakte
Artefakte sind das absichtliche Erzeugen oder Vortäuschen körperlicher
oder psychischer Symptome an sich selbst oder anderen
Bezugspersonen. Als artefizielle Störungen (ICD10: F68.1,
L98.1) werden selbstschädigende Handlungen definiert, die unmittelbar
oder mittelbar zu einer klinisch relevanten Schädigung
des Organismus führen. Dermatologische Artefakte können wie
folgt eingeteilt werden:
– Artefakte im engeren Sinne als unbewusste Selbstverletzung
– Paraartefakte: Störung der Impulskontrolle, oftmals als Manipulation
einer vorbestehenden Dermatose (oft halbbewusste
Selbstverletzung, die offen zugegeben wird)
– Simulation: Bewusst vorgetäuschte Verletzungen oder Erkrankungen
zwecks Vorteilserlangung (z.B. Rentenbegehren).
Spezielle Sonderformen sind beispielsweise das Münchhausen-
Syndrom und das Münchhausen-by-Proxy-Syndrom.
Die Häufigkeit von Selbstverletzung wird mit 0,05–0,5 % in der
Bevölkerung geschätzt, die Dunkelrate ist jedoch sehr hoch.
Selbstverletzendes Verhalten findet sich überwiegend bei Frauen,
Simulationen überwiegend bei Männern. Hinsichtlich der Altersverteilung
lässt sich sagen, dass Selbstverletzungen in der
Pubertät und im frühen Erwachsenenalter am häufigsten vorkommen.
Dabei handelt es sich um selbst zugefügte Verletzungen
durch mechanische Traumen (Drücken, Reiben, Stauen, Beißen,
Schneiden, Stechen u. a.), um toxische Schädigungen (z.B.
durch Säuren, Laugen oder Verbrennungen), selbst beigebrachte
Infektionen (Wundheilungsstörung, Abszesse), heimliche Einnahme
von Medikamenten oder Arzneimittelinjektionen (z.B.
Heparin oder Insulin).
Fast jede Hauterkrankung kann durch Selbstverletzung imitiert
werden. Zur weiteren Klinik lässt sich sagen, dass „das Untypische
dabei typisch ist“, das heißt, es finden sich klinische Bilder
mit untypischer Lokalisation, Morphologie und/oder unklaren
rezidivierenden Krankheitsverläufen. Histologische Untersuchungen
der Haut können den Nachweis von körperfremdem
Material oder toxischen Substanzen erbringen. Die Patienten geben
typischerweise an, dass plötzlich, wie von selbst und ohne
Vorzeichen und Symptome Hautveränderungen aufgetreten seien.
Oft sind die Patienten nicht fähig, nähere Angaben über das
Entstehen und den Verlauf der Hauterkrankungen zu machen
Übersicht
391
Taube K-M. Krankheitsbilder in der … Z Allg Med 2006; 82: 390 –395

Unter neurotischen Exkoriationen versteht man das nervöse
Aufkratzen von Haut, wie das Kratzen an Armen und Unterschenkeln
oder das Herauskratzen von Minimalläsionen von
Hautveränderungen im Sinne einer Minimalakne im Gesicht.
Als Morsicatio buccarum (ICD10: F68.1, K13.1) sind harmlose
strangförmige Mundschleinhautverdickung oder auch Schwielen
im Bereich des Zahnschlusses zu bezeichnen. Diese Schleimhautveränderungen
entstehen durch unbewusstes permanentes
Einsaugen und Kauen auf der Mundschleimhaut.
Übersicht
392
Abb. 1 Tiefe Kratzwunden an der Wange als (offener) Artefakt: die
Patientin möchte einen „Fremdkörper“ aus der Haut entfernen.
(Abb.1). Die Patienten bleiben während der Anamnese oftmals
auffallend wenig emotional beteiligt und geben bei ausgedehnten
Hautveränderungen oder tiefen Wunden kaum Schmerzen an.
Während die Betroffenen sich scheinbar gut führen lassen, wird
hingegen von der Familie häufig Anklage gegen die behandelnden
Ärzte erhoben und sie werden als inkompetent bezeichnet.
Häufige psychische Störungen bei Artefakten sind frühe Persönlichkeitsstörungen
und emotional instabile Persönlichkeitsstörungen
vom Borderline-Typ. Des Weiteren kommen Depression,
Angst und Zwangsstörungen vor. Etwa 2 / 3 der Patienten geben
traumatisierende Erlebnisse wie sexuelle und körperliche Misshandlungen
in der Anamnese an. Hinzu kommen oft depressive
Störungen, Angststörungen und Zwangsstörungen.
Infolgedessen kommt es offenbar zu autoaggressiven Verhalten
gegen den eigenen Körper, in diesem Falle das Hautorgan. Es
gibt viele Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Selbstverletzung
und Suizidhandlungen. Artefakte sind möglicherweise
auch als larvierte Selbstmordhandlungen anzusehen.
Als Cheilitis factitia (ICD10: F68.1, K13.0) ist ein ständiges
zwanghaftes Lecken der Lippenhaut und der Mundumgebung
anzusehen. Damit kommt es zu einer chronisch kumulativ toxischen
Schädigung der Haut durch mechanische Belastung und
Austrocknung infolge der ständigen Speichelbefeuchtung. Sekundär
kann es zu einer Impetiginisierung (Superinfektion) der
Haut kommen. Dieses Lippen- bzw. periorale Ekzem wird teilweise
missgedeutet als lokalisierte Form einer atopischen Dermatitis
(Neurodermitis).
Nägel sind weiterhin das „Lustobjekt“ im Rahmen der Paraartefakte
(ICD10: F68.1, F98.8). Dabei kommt es zum Beißen und
Kauen auf den Nägeln mit Verschlucken von Nagelanteilen
(Onychophagie). Durch die ständige Traumatisierung und Verkürzung
der distalen Nagelplatte können bakterielle oder virale
Infektionen, Blutungen und Fehlbildungen an den Nägeln auftreten.
Häufig (bis zu 40 %) findet man es bei Heranwachsenden, so
dass sicherlich nicht jeder Patient mit Onychophagie eine
schwere Persönlichkeitsstörung aufzeigt. Wichtig ist, auf den
fehlerhaften Umgang mit Stress und Anspannungssituationen
hinzuweisen. Als Onychotillomanie wird das ständige Manipulieren
und Entfernen von Hautanhangsgebilden am Nagel mit
der Gefahr der Traumatisierung angesehen. Als Onychotemnomanie
wird ein zu kurzes Abschneiden der Nägel bezeichnet,
das zu Verletzungen an der Nagelplatte und am Nagelpfalz
führt.
Paraartefakte
Es kommen auch Selbstbeschädigungen vor, die von dem Patienten
offen angegeben werden. Hintergrund dieser Handlung kann
der Wunsch nach einem sekundären Krankheitsgewinn oder
auch als fließender Übergang zu Paraartefakten darstellen. Bei
Paraartefakten (ICD10: F63.8) liegt eine Störung der Impulskontrolle
vor, das heißt es besteht ein Verlust der Kontrolle des Manipulierens
an der Haut.
Tab. 2 gibt eine Übersicht über die häufigsten Paraartefakte in
der Dermatologie wieder:
Tab. 2
Übersicht über Paraartefakte in der Dermatologie
an Haut und Schleimhaut
neurotische Exkoriationen
(Skin-Picking-Syndrom)
– Acne excoriée
– Morsicatio buccarum
– Cheilitis factitia
Weiteres Betätigungsfeld sind die Haare. Als Trichotillomanie
wird das Auszupfen oder eben das Ausdrehen der Haare bezeichnet
(ICD10: F63.3, F68.1).
Klinisch ist zu achten auf einen dreiphasigen Zonenaufbau der
Haare:
– lange Haare ohne Veränderungen
– fehlende Haare nach frischem Ausreißen
– nachwachsende Haare, die kürzer und unregelmäßiger als
der normale Haarbestand sind.
Im Bereich der ausgerissenen Haare entstehen haarlose Zonen,
wobei sich einzelne kleine Hautblutungen im Bereich der ausgerissenen
frischen Zupfherde finden lassen. Oft werden Trichotillomanien,
die haararme oder haarlose Bezirke am Scheitel
oder an den Schläfen zeigen, lange Zeit mit verschiedenen Antimykotika
oder Haarwuchsmitteln erfolglos behandelt.
Hautanhangsgebilde
– Onychophagie, Onychotillomanie,
Onychotemnomanie
– Trichotillomanie, Trichtemnomanie,
Trichoteiromanie
Trichotillomanie kommt bei Kindern und im Erwachsenenalter
vor. Viele Menschen drehen oder spielen oftmals aufgrund erhöhter
Ängstlichkeit oder bei Stress in Belastungssituation mit
verstärkter Konzentration an den Haaren (Abb. 2).
Taube K-M. Krankheitsbilder in der … Z Allg Med 2006; 82: 390 – 395

Abb. 2 Trichotillomanie bei einem 7-jährigen Jungen: Herausdrehen
der Haare an der Schläfe.
Abb. 3 Tupfer-Abstriche und Hautschuppen, ordentlich verpackt,
werden in die Sprechstunde gebracht, um dem Arzt zu helfen, die Parasiten
darin zu erkennen.
Übersicht
Als Trichotemnomanie ist eine seltene Form der Haarschädigung
anzusehen, wobei die Haare vorsätzlich selbst abgeschnitten
werden.
Die Trichoteiromanie ist eine Variante davon, bei der der Haarverlust
durch physikalische Schädigung (Scheuern oder Kratzen
am Kapillitium) zustande kommt.
Bei der Trichotillomanie im Kindesalter ist ein aufklärendes Gespräch
mit den Eltern oft erfolgreich. Bei älteren Kindern und Jugendlichen
kann eine Verhaltenstherapie notwendig werden.
Simulation (ICD10: Z76.5) sind definiert als ein absichtliches und
bewusstes Erzeugen und Hervorrufen von körperlichen oder
psychischen Symptomen. Hintergrund ist das Bemühen zur Erlangung
eines Vorteils, z.B. im Rahmen von Begutachtung von
Berufsdermatosen oder zur Vermeidung von Militärdienst oder
anderen finanziellen Vorteilen.
Zur Therapie der Artefakte
Die Behandlung ist schwierig. Ein wesentlicher Fortschritt ist für
den betreuenden Hausarzt erreicht, wenn die Selbstmanipulation
entdeckt oder zumindestens vermutet wird. Dann ist es
wichtig, den Patienten einer speziellen Therapie zuzuführen.
Die Überweisung des Patienten zu einem Hautarzt ist für den Betroffenen
leicht einsehbar und wird angenommen. Die Überweisung
zu einem Psychiater oder Psychologen setzt oftmals großes
Einfühlungsvermögen und Erfahrung voraus.
Dermatosen in Folge von Wahnerkrankungen
und Halluzinationen
Patienten mit Wahnvorstellung sind gekennzeichnet durch eine
hohe subjektive Gewissheit der Patienten und eine Unkorrigierbarkeit
ihrer Vorstellung über die Auslösung ihrer Hautkrankheit.
Tab. 3 zeigt eine Einstellung dermatologischer Wahnvorstellungen.
Als Beispiel soll der Dermatozoenwahn näher besprochen werden.
Es sind eher seltene Einzelfälle in dem hausärztlichen oder
dermatologischen Gesamtpatientengut, wobei typischerweise
meist ältere, sozial isolierte Frauen vom Dermatozoenwahn betroffen
sind.
Einige Patienten berichten über ein Auslöseereignis, bei dem Parasiten
auf oder in die Haut gekommen sind. Typischerweise
bringen die Patienten kleine Schächtelchen und Tütchen mit
Hautschuppen und Salbenresten mit, damit sie der Arzt beurteilen
möge, um dabei die Parasiten zu finden (Abb. 3). Wenn der
betreuende Arzt äußert, dass er an diese Theorie nicht glaubt,
wechseln die Patienten oft den Arzt. Häufig werden Insekten,
Milben, Würmer oder andere Parasiten angegeben, die auf und
in der Haut leben und die für die gezeigten Hautveränderungen
angeschuldigt werden.
393
Bestehen subjektive Beschwerden (Juckreiz, Brennen der Haut),
ist es ein möglicher Ansatz, dem Patienten zu erklären, dass diese
Beschwerden durch in der Haut liegenden Nerven verursacht
werden, die im Gehirn dann das Signal Juckreiz oder Brennen
vermitteln. Daher würde es nicht nur auf die Behandlung der
Haut, sondern auch der dazugehörenden Nerven ankommen.
Kann das vom Patienten akzeptiert werden, wird für ihn auch
einsichtig, warum eine Mitbehandlung durch einen Psychiater
sinnvoll ist.
Tab. 3
Wahnerkrankungen in der Dermatologie
Krankheitsbild ICD10-Nr. Beschreibung
Dermatozoenwahn F22.8 Leibeshalluzinationen, vermeintlicher
Parasitenbefall der Haut
Eigengeruchswahn F22.8 Geruchshalluzinationen, Chromhidrose:
Schweißverfärbung
hypochondrischer
Wahn
körperdysmorpher
Wahn
F22.0 z. B. Syphilliswahn, Aidswahn
F22.8 wahnhafter Wunsch nach einem
anderen Aussehen
Taube K-M. Krankheitsbilder in der … Z Allg Med 2006; 82: 390 –395

Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Brennen und Juckreiz,
durch Kratzeffekte oder Erosionen und Ulzerationen. Teilweise
geben die Patienten an, dass sie selbst manipulieren, um
die Parasiten zu entfernen.
Das Ziel in der Therapie sollte daher nicht sein, dem Patienten resolut
mitzuteilen, dass hier keine Parasiten vorliegen, sondern es
sollten Brücken zum Spezialisten gebaut werden, um diese Patienten
einer Psychopharmaka- bzw. einer Psychotherapie zuleiten
zu können. Die Wahnvorstellungen sind grundsätzlich zwar
kaum heilbar, durch entsprechende Therapien kann der Zustand
für den Patienten aber deutlich erträglicher werden.
Atopische Dermatitis (Neurodermitis)
Das Krankheitsbild und die klinischen Befunde sind weitgehend
bekannt und sollen hier nicht zur Sprache kommen. Psychosozialer
Stress wird heute als möglicher Auslösefaktor bei der
Entstehung und Unterhaltung der Neurodermitis angesehen.
Dabei nimmt die Neuropathie hier eine Schlüsselfunktion im
Verständnis der Kopplung von Psyche und Haut ein. In verschiedenen
Studien belegt, aber auch spontan von den Patienten benannt
werden starke private und berufliche Belastung als deutliche
Trigger-Faktoren für einen Neurodermitisschub angesehen.
Beschrieben wird ein Juckreiz-Kratz-Zirkel: dabei ist es wichtig,
dass die Betroffenen lernen, mit den Juckreizattacken umzugehen
und in diesen Situationen nicht die Haut aufzukratzen und
zu verletzen.
In so genannten Neurodermitisschulen werden solche Situationen
geübt, damit die Patienten besser damit umgehen können.
Bei der Patientenführung sollten auf die Krankheitsbewältigung
und die Lebensqualität besonderer Augenmerk gelegt werden.
Übersicht
394
Uns haben sich dabei Psychopharmaka wie Gabapentin und Risperidon
sehr bewährt [1, 4].
Nicht unerwähnt bleiben sollte bei der Aufzählung der körperdysmorphe
Wahn (ICD10: F22.8), bei dem sich eine übermäßige
Festigung mit einem unkorrigierbaren eingebildeten Mangel
oder einer Entstellung in der äußeren Erscheinung finden lässt.
Die übermäßige Festigung verursacht tiefe Beeinträchtigungen
im sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Zur Diagnostik kann eine Analogskala hilfreich sein. Jeweils
von Arzt und Patient wird auf einer Skala von 1–10 die
Stärke der Beschwerden angekreuzt. Unterscheidet sich die Bewertung
um mehr als 5 Punkte, so kann von einer körperdysmorphen
Störung ausgegangen werden.
Dermatosen multifaktorieller Genese
Die atopische Dermatitis (Neurodermitis) gehört zu den sieben
klassischen psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne.
Aber auch viele weitere Dermatosen gehören zu dieser Gruppe, u.a.:
– Akne vulgaris
– Psoriasis vulgaris
– Alopecia areata (kreisrunder Haarausfall)
– Analekzem
– Handekzeme (dyshidrosiformes Ekzem mit kleinen Wasserbläschen)
– Herpes labialis/Herpes genitalis
– periorale Dermatitis
– Rosacea.
Bei all diesen, oft chronischen Hautkrankheiten spielen psychosoziale
Faktoren eine die Hauterkrankung auslösende, verschlechternde
oder unterhaltende Rolle. Die Patienten geben oft
an, durch „Stress“ eine deutliche Verschlechterung der Hautkrankheit
zu bemerken.
Außer der dermatologischen Therapie haben sich Juckreiz-unterdrückende
Substanzen, aber auch Psychopharmaka oder Entspannungstherapien
bewährt [3].
Psoriasis vulgaris
Die Psoriasis vulgaris (ICD10: L40.0, F54) ist eine chronisch-entzündliche
genetisch bedingte Hauterkrankung mit typischen geröteten
und schuppenden Hautveränderungen. Es ist eine häufige
Erkrankung, die etwa 3% der Bevölkerung in Deutschland betrifft.
Stress und psychische Belastungen können Psoriasisschübe
auslösen, wobei die Schwelle der Auslösung verglichen mit der
Neurodermitis sicher höher liegt.
Insgesamt zeigen Psoriasis-Patienten selten eindeutige Tendenzen
zu neurotischen Entwicklungen und Persönlichkeitsstörungen.
Die Chronizität der Hauterkrankung kann aber zu dem Gefühl
der Hilflosigkeit und zu Depressionen führen. Außerdem
fühlen sich Psoriasiskranke durch Hautveränderungen an sichtbaren
Körperstellen entstellt und von ihrem sozialen Umfeld
nicht oder nur schwer angenommen. So steht in der Krankheitsverarbeitung
besonders die Stigmatisierung durch die Erkrankung
im Vordergrund sowie die damit verbundene deutlich eingeschränkte
Lebensqualität [3]. Kränkungen und Zurückweisungen
sowie deren Vermeidung im Schwimmbad, Sauna, Sport und
in der Partnerschaft einschließlich sexuellen Beziehung nehmen
einen hohen Stellenwert ein, wobei Patienten mit Psoriasis ihre
Aktivitäten häufig zurücknehmen müssen.
Eine Psychotherapie bei Patienten mit verschiedenen chronischen
Formen der Schuppenflechte sollte dann überlegt werden,
wenn diese vermehrt die Auslösung oder Verschlechterung
durch Stress angeben. Dabei ist oft vermehrter Juckreiz und das
Gefühl der Depression bei diesen Patienten zu beobachten. Hier
ist eine symptomatische Therapie mit Antihistaminika indiziert.
Weitere sinnvolle Ergänzungen zur Lokaltherapie der Haut können
generell Entspannungsverfahren, Gruppentherapie oder Gesprächstherapie
sowie ggf. auch Psychopharmaka sein.
Sekundäre psychische Störungen und Komorbiditäten
Diese sog. somato-psychischen Störungen treten besonders bei
chronischen Hauterkrankungen in sichtbaren Regionen mit Einschränkung
des Selbstwertgefühls, des Selbstbildes und der
Selbstzufriedenheit auf, besonders wenn dies in der Öffentlichkeit
und in der Interaktion mit dem sozialen Umfeld bedeutsam
Taube K-M. Krankheitsbilder in der … Z Allg Med 2006; 82: 390 – 395

wird und für die Betroffenen Schamgefühle entstehen, wie bereits
oben am Beispiel der Psoriasis erläutert.
Zu beachten sind die mögliche Stigmatisierung, die Entstellungsproblematik,
das Gefühl von Bedrohlichkeitsstörungen, Störungen
der Krankheitsverarbeitung, Störung der Adherenz und
Einschränkung der Lebensqualität. Als Komorbiditäten werden
Anpassungsstörung, Angststörung und depressive Störung beobachtet.
Dermatosen mit entstellenden oder bedrohlichen Charakter, die
zu sekundären psychischen Störungen führen können, sind beispielsweise
angeborene, z.T. entstellende Dermatosen wie Ichthyosis-Formen
(Fischschuppenkrankheit), Epidermolysen (Blasenbildung
an der Haut) oder erworbene, entstellende Hauterkrankungen
und deren Folgezustände nach Infektionen, nach
Autoimmundermatosen (z.B. Schmetterlingsflechte), Traumata,
aber auch Hauttumoren (durch das Gefühl der Bedrohlichkeit
wie beim Hautkarzinom oder malignen Melanom). Therapeutisch
kommen verschiedene Psychotherapieformen, aber auch
Psychopharmaka infrage.
Auch bei allergologischen Hauterkrankungen spielen psychosomatische
Störungen oft eine gewichtige Rolle. Eine praktische
Bedeutung kommt beispielsweise Patienten mit Pseudoallergien
bei Nahrungsmittel-, Medikamenten- oder Insektengiftintoleranzen
sowie speziellen Formen der Urtikaria zu.
Hinsichtlich der psychosomatischen Deutung ist eine Unterscheidung
zwischen einer echten Allergie und Pseudoallergien
entscheidend. Bei echten Allergien sind immunologische Interaktionen
charakteristisch, während bei Pseudoallergien keine
immunvermittelten Reaktionen vorkommen, sondern Unverträglichkeiten
(Intoleranzreaktionen) oder somatoforme Störungen
als Ursache infrage kommen.
Empfehlung für die Praxis
Der entscheidende Schritt bei der Betreuung der Patienten ist, zu
erkennen, ob psychiatrische oder psychosomatische Erkrankungen
in Zusammenhang mit der Hautkrankheit stehen können.
Hinweise darauf sind:
– Ein ungewöhnlicher Verlauf der Hautkrankheit; plötzliches
Auftreten ohne vorherige Beschwerden; stark wechselnde
Befunde und Ausprägung der Hautkrankheit.
– Große Differenz zwischen dem Ausmaß der Hautkrankheit
und den geklagten Beschwerden; das kann sowohl in die
eine als auch in die andere Richtung gehen, das heißt ausgedehnte
Hauterkrankungen werden als gut verträglich angesehen
oder winzige Befunde führen zu extremen Beschwerden.
– Schwierigkeit bei dem Erheben der Anamnese; Patienten fällt
es schwer, zuzuhören und auf Fragen zu antworten.
– Sehr häufiger Arztwechsel in der Anamnese.
– Frage nach möglichen Triggerfaktoren wie Alkohol und Rauchen
sowie Psychopharmaka oder Drogen.
Ein Beschwerdetagebuch kann sowohl für den Patienten als auch
für den betreuenden Arzt nützlich sein. Patienten, die dazu bereit
sind, sollten motiviert werden, ein Tagebuch zu führen, bei
dem sie das Datum sowie den Hautausschlag und die Beschwerden
täglich eintragen und in einer Rubrik Bemerkung beispielsweise
besondere Vorkommnisse, ungewöhnliche Speisen und
Ähnliches eintragen. Nach ungefähr 4–6 Wochen lassen sich
dann gemeinsam möglicherweise Zusammenhänge finden.
Ist der psychosomatische/psychiatrische Hintergrund erkannt,
so kann eine entsprechende Behandlung, wie am Anfang des Artikels
besprochen, vorbereitet werden. Ideal ist eine gemeinsame
Betreuung der Patienten mit dem Spezialisten.
Spezielle Psychotherapieformen werden dann beim Psychotherapeuten
entschieden.
Wird Stress als häufiger Auslösemechanismus für die Hautkrankheit
angegeben, so kann der Hausarzt Entspannungsverfahren
wie das autogene Training initieren. Auch Psychopharmaka
(Neuroleptika, Antidepressiva, Anxiolytika) haben sich bei der
Behandlung von psychosomatischen Hautkrankheiten bewährt.
Interessenkonflikte: keine.
Literatur
1 Fischer M, Taube K-M, Marsch WC. Vulvodynie. Hautarzt 2000; 51:
147–151
2 Harth W, Gieler U. Psychosomatische Dermatologie. Springer-Verlag,
Heidelberg 2006
3 Korting HC, et al (Hrsg). Dermatologische Qualitätssicherung – Leitlinien
und Empfehlungen. Psychosomatische Hauterkrankungen.
4. Aufl. ABW Wissenschaftsverlag, Berlin 2005; 275–297
4 Meiss F, Fiedler E, Taube K-M, et al. Gabapentin in the treatment of
glossodynia. Dermatol Psychosom 2004; 5: 17–21
5 Taube KM, Gieler U. Psychosomatische Dermatologie. In: Garbe C,
Rassner G (Hrsg). Dermatologie – Leitlinien und Qualitätssicherung
für Diagnostik und Therapie. Springer-Verlag, Heidelberg 1998; 453–
454
Übersicht
395
Zur Person
Universitätsprofessor Dr. med. Klaus-Michael Taube,
Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten in der Universitäts-Poliklinik
und Klinik der Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg.
Mitglied des Vorstandes Arbeitskreis Psychosomatische
Dermatologie (APD) und der Europäischen Sektion für
Dermatologie und Psychiatrie (ESDaP).
Verschiedene Publikationen auf dem Gebiet der psychosomatischen
Dermatologie.
Taube K-M. Krankheitsbilder in der … Z Allg Med 2006; 82: 390 –395

„Ich habe ein Problem mit meiner Haut“- Gesprächsführung bei Patienten mit
körperdysmorpher Störung
Liebe Kolleginnen und Kollegen, die Gesprächsführung bei Patienten mit körperdysmorpher
Störung bestimmt ganz entscheidend den Kontakt und damit die Bereitschaft,
Behandlungsempfehlungen anzunehmen. Ich habe im Folgenden einen
Gesprächsausschnitt aus den ersten Kontakten mit einem 24-jährigen Patienten
ausgewählt, der vom Hautarzt bereits unter der Diagnose Dysmorphophobie
überwiesen wurde. Herr A. bringt Offenheit für das Gespräch mit, da er bereits
Erfahrungen mit Verhaltenstherapie gemacht hat. Das Protokoll ist ein Vorschlag -
man kann sicherlich auch andere Wege finden, um einen guten Zugang zum
Patienten zu schaffen.
P= Patient
T= Therapeutin
P: Ich habe ein Problem mit meiner Haut
T: Was meinen Sie damit genau?
P: Das ist seit 1 ½ Jahren, da war ich im Solarium, 15 min lang bei starker
Bestrahlung (wird ausgeführt), dann hab ich in den Spiegel geschaut, und da sah ich
2-3 Jahre älter aus (entsetzter Gesichtsausdruck); ich hab später gehört ,dass die
Röhren kaputt waren, da hat es angefangen; dann hab ich Eucerin benutzt, das
sollte die obere Hautschicht schälen, da war es noch schlimmer.
T: Was genau haben Sie wahrgenommen?
P: der Hautton hat sich geändert, keine schöne Bräune mehr, ich sehe älter aus, ich
bin nicht mehr attraktiv. Ich hab nicht gewusst, dass Haut Menschen so verändern
kann (ist sehr betroffen)
T: Bekommen Sie Rückmeldungen?
P: Die Leute sagen, Du siehst nicht mehr aus wie früher.
T: Was meinen Sie damit, haben das Ihre Freunde gesagt?
P: Meine Freundin
T: Ihre Freundin? Wie lang kennen Sie sich?
P: 4 Monate
T: Die kennt Sie nicht so richtig von früher?
P: Stimmt, die vielleicht nicht, aber Bekannte.
T: Und dann fällt Ihre Aufmerksamkeit immer mehr auf die Haut, und Sie kommen
gar nicht mehr aus dem Denken raus?
P: Ja
T: Ich habe den Eindruck, Sie sind ganz verzweifelt, und ich könnte mir auch
vorstellen, dass das so ist, weil die Ärzte sagen, wir sehen nichts!?
P: (Blick erhellt sich), Ja, genauso; ich benutze nur milde Cremes
T: Ich glaube, das ist vernünftig. Da passen Sie gut auf sich auf.
P: schweigt
T: Und das bezieht sich vor allem auf das Gesicht?
P: Okay, am Po,. Da ist es auch so faltenmäßig, warum verändert sich das von heute
auf morgen?
T: Was hatte Sie eigentlich veranlasst, ins Solarium zu gehen?
P: Na das war so´ne Mode unter Freunden.
T: Wie ist denn sonst so Ihre Lebenssituation?
Herr A schildert dann, dass er bei seinem Vater in einem kleinen
Geschenkartikelladen arbeitet, dass er sich aus allen Hobbies und sozialen Bezügen
10

zurückzieht; er hat einen Hauptschulabschluss, hat bei einer Gebäudereinigungsfirma
gearbeitet, ist als Kind mit 4 Jahren aus der Türkei hergekommen.
Dann erlaube ich mir, das Gesicht genauer anzuschauen; er fühlt sich sehr ernst
genommen. Auf einer Skala von 0-6 bezgl. krankhafter HV gebe ich ihm die
Einschätzung 0, er sich die 6.
Dann gebe ich ihm ein neuropsychotherapeutisches Denkmodell, das sich eher auf
die depressive Folgereaktion, die Vermeidung und das Grübeln bezieht und wie
wichtig es ist, erst einmal wieder gut für sich zu sorgen, erzähle etwas über SSRI,
lasse das ganz offen. Wir vereinbaren einen neuen Termin.
Herr A erzählt in einem zweiten Gespräch über Ängste, sich zu infizieren, wenn er
aus einer Flasche trinkt, die schon andere benutzt haben und dass er ständig
darüber nachdenken müsse, was er mit den Salben angerichtet habe.
T: Der Satz in Ihrem Kopf ist, hab ich mir geschadet?
P: Ja, wie komme ich da raus, ich mach mich schön, wenn ich rausgeh´, mein
Gesicht ist aber nicht frisch, nach der Creme hab ich auch weniger Kontakt mit
Mädchen gehabt.
Er erzählt dann, dass er aber zulassen kann, wenn seine Freundin ihn küsst, und ich
nehme eine Chance wahr:
T: Da vergessen Sie es für einen Moment? Da ist das positive Gefühl stärker als das
negative? Das gibt doch Hoffnung, dass es in anderen Situationen vielleicht auch
geht!?
P: Aber es regt mich einfach auf.
Der übrige Körper gefalle ihm, er habe früher viel Sport gemacht.
T: Beim Sport fühlen Sie sich wohl?
P: Ich bin wie zwei Menschen, mal schüchtern, dann geht es auch wieder, meine
Eltern machen sich viel Sorgen um mich.
T: Die leiden mit?
P: Ja, früher war ich ganz fröhlich; aber wenn man merkt, dass gar kein Mädchen
mehr rüberschaut.
T: Könnte es sein, dass Mädchen nicht rüberschauen, weil Sie so belastet
aussehen?
P: Ja, kann ich mir schon vorstellen, dass ich so was ausstrahle, Hunde spüren ja
auch, wenn man Angst hat.
P: Sagen Sie, sehen Sie etwas an meiner Haut?
T: Herr A, ich sehe tatsächlich nichts Auffälliges, aber das ist nur eine Seite. Es gibt
Menschen, die einen sehr hohen Wert für Ästhetik haben, die sehen alles unter sehr
ästhetischen Aspekten. Da gibt es so ein Experiment, da hat man Menschen, die so
fühlen wie Sie, eine Reihe Dias ganz extrem schnell gezeigt und die gleichen Dias
auch Menschen ohne Hautprobleme. Und die, die so empfindsam sind wie Sie, die
sahen auf allen Bildern trotz der Schnelligkeit kleinste Abweichungen, was die
anderen erst sehen konnten, als sie die Bilder nochmals ganz langsam gesehen
haben.
Herr A hört sehr aufmerksam zu. Ich nutze die Situation und erkläre ihm „beiläufig“
das Expositionstraining.
Es kommt zum Therapiekontrakt.
Dr. Chr.-M. Höring
11

1. JDDG
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
seit August 2006 ist das JDDG nunmehr auch offizielles Organ der
Arbeitsgemeinschaft für psychosomatische Dermatologie. Neben dem jährlich
erscheinenden Rundbrief ist es nunmehr möglich, interessante Tagesnotizen aus
dem Bereich der Psychodermatologie einem größerem Leserkreis bzw. allen
Dermatologen zugänglich zu machen. Sollte ihrerseits eine interessante Mitteilung
oder Neuigkeit in diesem Rahmen berücksichtigt werden, bitten wir Sie freundlich um
Information an: Prof. Taube/PD Harth.
Wir würden uns freuen, wenn wir regelmäßig die Möglichkeit zur Publikation von
interessanten Neuigkeiten aus der Psychodermatologie im JDDG nutzen könnten.
Forschungspreis Psychodermatologie
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
im Rahmen der Vorstandssitzung in Neuharlingersiel am 15.9.2006 wurde die
Erstauflage eines psychodermatologischen Forschungs- bzw. Publikationspreises
beschlossen. Wir möchten hiermit ankündigen, dass in Kürze Arbeiten oder
Untersuchungen an den Vorstand eingereicht werden können und dann einmal
jährlich die Auslobung nach Begutachtung durch eine Kommission erfolgt.
Abgabetermin ist erstmals 31. Mai 2007.
Wir freuen uns auf Ihre Zusendungen und verbleiben
mit freundlichen Grüssen
Arbeitskreis
Psychosomatische Dermatologie
12

Tagungsbericht San Francisco 2.3.2006
Im März 2006 fand die Jahrestagung der Association for psychocutaneous medicine
north america in San Francisco statt.
Hierzu trafen sich im Vorfeld der Amerikanischen Akademie Dermatologen aus allen
Kontinenten, um neue Untersuchungsergebnisse vorzustellen.
Professor Szepietowski machte den Auftakt zu Psoriasis und Stress und zeigte, dass
in seinen Untersuchungen 16,9 % der Patienten eine depressive Störung aufwiesen
und es einen signifikanten Zusammenhang zwischen Psoriasis-Depression und
erhöhtem Stress gibt. Ebenso zeigte es sich, dass Patienten mit vermehrtem
Juckreiz auch höhere Stress-Scores aufzeigten.
Luciano Conrado aus Sao Paulo, Brasilien, stellte die Notwendigkeit des
interdisziplinären Dialogs unter Beachtung von symbolischen Ausdrucksformen oder
symbolischen Konfliktlösungsmodellen, Fehleinstellungen, in den Vordergrund ihres
Vortrages.
D. Mutasim, Cincinnati, USA, diskutiert ausführlich über die Fragestellung der
adäquaten Klassifikation: Neurotische Exkoriationen oder Skin picking oder zwanghaftes
Skin picking, Acne excorieé, Dermatotillomanie oder psychogene Exkoriationen.
Die bisher bestehenden Klassifikationssysteme geben hierzu zwar eine
deutliche Antwort, jedoch entspricht dies selten der praktischen Erfahrung. Hier
sollten Neuklassifikationen überlegt werden.
Iona Ginsberg aus New York zeigte, dass in dermatologischen Ambulanzen etwa
12 % der Patienten körperdysmorphe Störungen aufzeigen und psychodermatologischen
Behandlungsstrategien gegenüber sehr resistent sind. Oftmals ist eine
Einleitung der Psychotherapie alleine nicht effektiv. Besonders Wahnformen zeigen
sich als behandlungsresistent. Das Spektrum der dahinter stehenden Störungen
kann von narzisstischen Persönlichkeitsstörungen bis hin zu Zwangsstörungen oder
Störungen der Alexithymie reichen.
Weitere Vorträge beschäftigten sich mit dem Europäischen Zertifikat für Psychotherapie
(Francoise Poot) und wie man eine psychodermatologische Konsultation
aufbauen kann sowie weiterführende Ausbildung und Wissenszuwachs erreichen
kann. Im Anschluss an die Tagung erfolgte eine lebhafte Diskussion. Es zeigte sich,
dass die praktische Vorgehensweise in der Psychodermatologie über alle Kontinente
vergleichbar ist, jedoch aufgrund der unterschiedlichen Klassifikationssysteme
häufig Unterschiede in der Namensgebung der Psychodermatosen bestehen.
PD Dr. med. W. Harth, Berlin
13

Bahmer, Judith
Diagnostik und Förderung Integrativer Kompetenz bei Psoriasis
Shaker Verlag Aachen 2006, 29.80 €
527 Literaturstellen am Ende des Werkes belegen die umfangreiche Arbeit von Frau
Bahmer zu einem sekundärpräventiven Schulungsprogramm für Jugendliche und
junge erwachsene Psoriatiker.
Für das Verständnis des Lesers ist es zunächst einmal wichtig zu wissen, dass es
sich um den Abdruck einer Dissertationsarbeit handelt, d.h. man muss sehr viel
durchaus interessante Details lesen, bevor die Praxisrelevanz erkennbar wird. Die
Autorin versteht unter Integrativer Kompetenz die Fähigkeit zur Bewältigung
komplexer Aufgaben, welche voraussetzt, eigene Werte, Bedürfnisse, Ziele und
Erlebnisse einzuschätzen (Selbstzugang), die Fähigkeit zur Regulation positiver
Affekte (Selbstmotivierung) und die Fähigkeit zur Regulation negativer Affekte
(Selbstberuhigung). Benannte Ziele des Schulungsprogramms sind eine individuelle
patientenorientierte psychologische Intervention in Kombination mit fundierter
Wissensvermittlung. Frau B. führt aus, dass in der relativ kleinen Patientengruppe
katamnestisch eine höhere Gelassenheit, eine höhere Zufriedenheit und eine
Reduktion der Krankheitsschwere am Ende der Maßnahme zu verzeichnen war und
dass ein Synergieeffekt zu verzeichnen war, wenn die Schulung in Kombination mit
Maßnahmen in einer stationären Psoriasiseinheit durchgeführt wurde.
Ausführliche Vorbemerkungen zu medizinischen Aspekten sind für den nichtärztlichen
Leser wichtig, interessant sind konkrete Zahlen zur sozialökonomischen
Bedeutung der Psoriasis (Appell an die Verantwortung der Dermatologen, Kostenfragen);
eine schulungsprogrammunterstützte aktive Krankheitsbewältigung soll zur
Therapiekostensenkung führen, Veränderung des Gesundheitsverhaltens zu
geringerer Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Leider gehen interessante
Informationen z.B. zur Verbindung von depressiver Verstimmtheit und Psoriasis in
der Fülle der Literaturzitate unter- es wäre schön gewesen, wenn der Verlag ein
Layout vorgelegt hätte, in dem praxisrelevante Feststellungen unterlegt hervorgehoben
werden.
Frau B unterscheidet den Schwerpunkt bisher bekannter Schulungsprogramme,
nämlich das Symptommanagement, vom Fokus der Persönlichkeits-System-
Interaktion in ihrem Schulungsprogramm. Es wird logisch abgeleitet, dass das
Ausmaß an Befindlichkeitsstörung, Lebensqualitätseinschränkung und der Stigmatisierungsängste
frühzeitig eine Schulung rechtfertigen, um selbst als Patient als
Experte der eigenen Erkrankung mehr Handlungs- und Gestaltungsspielraum zu
gewinnen. Es geht der Autorin um die Darstellung der Einzelvariablen integrativer
Kompetenz, um gezielt Unterstützung für Selbst-Steuerung und Erkennen eigener
Ressourcen geben zu können.
Es wird abgeleitet, dass eine gemeinsame Schulungsmaßnahme, also die Nutzung
bereits erprobter Neurodermitisschulungsprogramme wegen der unterschiedlichen
Psychodynamik beider Gruppen nicht nur wirkungslos, sondern schädlich sein
könne. Für Patienten mit Psoriasis stehen z.B. die Suchtprävention, die Verstärkung
des Selbstzugangs und die Verbesserung sozialer Kompetenzen im Vordergrund.
Die detaillierte Darstellung der genutzten Testverfahren interessiert sicher nur den in
der Forschung tätigen Leser. Die Idee, aus den Testergebnissen ein Behandlungsmodul
für Patientengruppen abzuleiten, ist aber sicher interessant unter wirtschaftlichen
Aspekten und im Rahmen eines störungsspezifischen Gesamtbehandlungs-
14

konzeptes, in dem z.B. auf die Vermittlung von Entspannungstechniken bei
Psoriatikern verzichtet wird, weil es für die Personengruppe keinen Hinweis auf
Agitiertheit gebe.
Etwas unangestrengter liest sich das letzte Drittel des Buches, in dem die Inhalte der
Einzelinterventionsstunden nachvollziehbar abgedruckt werden. Bei aller Würdigung
der sorgfältigen und aufwändigen Untersuchung muss man dennoch sagen, dass die
Lektüre des gesamten Buches wohl nur für Forschungsgruppen interessant ist, im
besonderen auch unter dem Aspekt, die wirtschaftliche und inhaltliche Notwendigkeit
einer Psoriasispatientenschulung mit den Krankenkassen zu diskutieren. Es wäre zu
wünschen, dass die Inhalte in komprimierter Form an anderer Stelle publiziert
werden, da wohl kaum ein Hautarzt die Fülle der Dissertationsarbeit verdauen kann.
Das unvertraute psychologische Vokabular stellt eine zusätzliche Überforderung dar.
Dr. Christa-Maria Höring, Hautärztin, Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin
Schwabstr.91, 70193 Stuttgart
ZEITSCHRIFTENREVUE
Liebe KollegInnen,
Die Wiedergabe, schon allein die Auswahl, von Artikeln aus Fachzeitschriften ist
subjektiv geprägt. Ich stieß in den letzten Wochen auf einige interessante und
diskussionswürdige Beiträge aus der Zeitschrift für Analytische Kinder- und
Jugendlichentherapie, erschienen im Brandes und Apsel Verlag und möchte Ihnen
mit den anschließenden Zusammenfassungen einen kleinen Einblick geben:
Rainer Krause, Der „eklige Körper“ in der Analyse
AKJP, Heft 129, 1/200675-91
Krause unterstreicht die Bedeutung des Ekels in der Phylogenese: Geschmacks- und
Geruchssinn als mit dem Ekel verbundene Sinnessysteme dienen der Nahrungs- und
Umweltkontrolle, die Bindung an das Emotionale sei unmittelbar und direkt.
Beobachtbar wird der Ekel im mimischen Affektausdruck als prompte Reaktion auf
Gerüche unterhalb einer Reaktionszeitschwelle, innerhalb derer eine wie auch immer
geartete kognitive Reaktion auftauchen kann. Diese einfache Prozessierung gelte
auch schon für Säuglinge unmittelbar nach der Geburt. Ekel werde häufig nicht
bewusst erlebt, wenn man Leute fragt, ob sie sich in Gesprächen geekelt haben,
empfinden sie dies als Zumutung. Für unser Fach ist besonders sein Hinweis von
Bedeutung, dass Ekel evoziert wird, wenn etwas Spezifisches des menschlichen
Körpers verloren geht.
Ekel hat eine Schutzfunktion gegenüber schädigenden Einflüssen von außen wie
auch im interpersonellen und moralischen Bereich. Krause führt nun dahin, dass das
Geruchs-und Geschmacksmilieu das ideale Umfeld für die Schaffung von
unbewussten Gegenübertragungen sei. („Wenn Sie also in der Praxis negative
Übertragungen steigern wollen, stellen Sie bloß keinen Blumenstrauß auf“). Die
Hirnareale, die bei Ekelreaktionen aktiviert werden, seien bekannt (orbitale, mediale
und präfrontale Netzwerke), sie werden auch aktiviert, wenn es um moralische
Formen von Empörung und Übelkeit geht, also durch kognitive Stimuli. Krause
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schildert dann eine Analyse eines erwachsenen Menschen, der als Teilsymptom
darstellte, dass ihm seine Frau durch einen (nicht existenten) Mundgeruch eklig sei.
Er selbst hatte eine Mutter, die von der Idee besessen war, ihr Kind hätte etwas an
sich, das die Kundschaft vertreibe, diese Mutter des Patienten erlebte ihn als
ekelerregend und toxisch. Der Therapeut hingegen nimmt wahr, dass er sich von
einem völlig schmutzigen Arm des Patienten in der Stunde nicht ekeln, sondern eher
faszinieren lässt und dass es ihm so möglich war- er bezeichnet das später als
„Prüfung“ durch den Patienten-, genauer nachzufragen, so dass er die wirklich
„ekligen“ Anteile darauf folgender Erzählungen um Perversionen aushalten,
aufnehmen und damit umgehen konnte. Mit seiner Mundgeruchsobsession hielt der
Patient die Beziehung zu seiner Frau aufrecht,, d.h. er regulierte die symbiotischen
Anteile der Beziehung. Im dritten Jahr der Analyse habe sein Patient selbst einen
furchtbaren Geruch verbreitet, den der Therapeut schließlich habe ansprechen
können. Er führt die Bedeutung der „Geruchszaubertechnik“ aus, mit deren Hilfe der
Patient Kastrationsängste abwehrte. Krause interpretiert Geruchsinszenierungen als
hochbedeutsam, weil sie als „now moments“ im Sinne Sterns über den Verlauf der
Geruchs- und Körperhülle, die den Prozess trägt und steuert, befinden.
Ingeborg Goebel-Ahnert, „Ich wünsche mir eine handfeste Krankheit“ Zum
Munchausen by proxy Syndrom anhand der Fallgeschichte einer Mutter
AKJP Heft 130, 2/2006 185-207
Die Autorin schildert einen Fall einer Patientin mit einer schweren narzisstischen
Persönlichkeitsstörung, deren kleines Kind beständig von schwersten Fieberanfällen
belastet war. Sie berichtet zunächst, dass ihre konkreten Manipulationen der Mutter
nicht in den Sinn kamen, sondern sie vermutete, dass das Kind auf die extreme
Spannung der Mutter mit Fieber reagierte. Die Analysandin selbst litt Zeit ihres
Lebens unter organisch nicht erklärbaren Erkrankungen, sie scheint in desolatem
Zustand inmitten eines aus den Fugen geratenen Lebens. Rasch treten heftige
Aggressionen und Angst, kontrolliert zu werden, zutage, die Analytikerin kommt sich
instrumentalisiert vor. Die Biographie der Patientin sei von der Versagung geprägt,
für die Mutter nur in einem Bild existent gewesen zu sein, das diese sich von ihr
gemacht habe, der Vater sei nicht präsent gewesen. Frau G.A. beschreibt frühe
Abwehrmechanismen, eine unempathische Art, über die einjährige Tochter zu
sprechen, die Akzeptanz einer Deutung, wie schwer es sein könne für das Kind offen
zu sein, wenn sie es doch selbst bei der Mutter vermisst habe. Während einer
Therapiepause kommt es zu einem hochdramatischen Fieberanfall bei der kleinen
Tochter, dies wiederholt sich. Die Therapeutin äußert den Verdacht, dass es ihr so
vorkomme, als müsse sie den Ärzten beweisen, dass ihr Kind krank ist, wenn sie
selbst schon nicht als krank anerkannt werde, als brauche sie das Fieber des Kindes,
um selbst zur Ruhe zu kommen. Dabei reflektiert die Autorin selbstkritisch, dass sie
auch zu dem Zeitpunkt noch nicht sehen und denken konnte, dass die Patientin das
Kind wirklich krank macht. Die Situation spitzt sich zu, die Therapeutin spürt die
Feindseligkeit gegenüber dem Kind. Die Autorin bezieht sich in ihren Überlegungen
zur Psychodynamik auf Frau Plassmann. Der Körper des Kindes werde als Objekt
benutzt, über das beliebig verfügt werden kann. Sie sieht ihre Patientin beherrscht
von der Vorstellung, dass ihr Kind, so wie sie selbst, krank sei. Gesundheit könne sie
nicht ertragen, sie sei süchtig gewesen nach der Existenz eines ihr auf Leben und
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Tod ausgelieferten Kindes. Plassmann versteht solche Inszenierungen als Versuch,
passiv erlebte destruktive Erfahrung zu wiederholen.
In unserem Fachbereich sind Manipulationen einer Mutter an ihrem Kind in Form von
Artefakten augenfälliger, mögen vielleicht nicht so spät verstanden werden. Dennoch
halte ich die Lektüre des ausführlichen Artikels für sehr sinnvoll, um sich mit der
Psychodynamik des Munchausen by proxy Syndroms bekannt zu machen.
Last news
Besonders hinweisen möchte ich noch auf die Arbeitsgruppenveranstaltungen
während der DDG-Tagung:
Am Mittwoch, 25.4.2006 findet von 10.oo-13.oo Uhr eine Veranstaltung/
Werkstattgespräch zum Thema „Der Mensch hinter dem Haarausfall“ statt. Es
berichten die Kollegen Harth, Taube, Gieler, Höring, Gass zu typischen klinischen
Krankheitsbildern wie Trichotillomanie, psychogenes Effluvium, Alopecia areata, zu
Komorbiditäten bei Haarausfall, zu sog. somatoformem Haarausfall (körperdysmorphe
Störungen, Dysästhesien) und zur Therapie unter biopsychosozialen
Aspekten. Am Ende sollte eine Art Leitfaden entstanden sein, wie diesen überaus
schwierigen Patienten ein Behandlungsangebot gemacht werden kann, das zu einer
guten Compliance führt.
Am Freitag den 27.4. haben wir eine Stunde für ein Mittagsseminar zum Thema
„Psychische Komorbidität bei Hautpatienten“ mit Vorträgen von U. Gieler (Von der
Emotion zur Läsion), K Taube (Psychosom. Komorbidität bei Patienten mit Psoriasis,
W. Harth (Psychopharmaka bei dermatologischen Patienten) und N.N. (Wahnsyndrome)
Erfreulicherweise gibt es ja Tageskarten, so dass einem Besuch unserer Sitzungen
auch bei eingeschränkten zeitlichen Möglichkeiten nichts im Wege steht!
Wir freuen uns auf Ihr Kommen,
Ihre C. M. Höring
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Beitrittserklärung
Name:........................................................................................................................
Vorname:...................................................................................................................
Titel:...........................................................................................................................
Anschrift:....................................................................................................................
Telefon:................../..........................
Fax:............................/..........................
Mail:
@
Zusätzliche Angaben:
Mit der Veröffentlichung meiner Adresse innerhalb des APD bin ich einverstanden
Ja Nein
Mit der Weitergabe meiner Adresse an Patienten bin ich einverstanden
Ja Nein
Arbeitsschwerpunkte:
Folgende KollegInnen sollten auch über die Aktivitäten des APD informiert werden:
.......................................................................................................................................................
.
.......................................................................................................................................................
.
.......................................................................................................................................................
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Der Jahresbeitrag beträgt 66,- Euro. Zur Reduzierung der Verwaltungskosten bitten
wir Sie am Lastschriftverfahren teilzunehmen.
Jochen Wehrmann-APD
Sparkasse Wittgenstein, Bad Berleburg
BLZ: 460 534 80
Konto: 13 912
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Arbeitskreis Psychosomatische Dermatologie
(APD) bis auf Widerruf den Jahresbeitrag von meinem Konto einzuziehen.
Kontoinhaber:........................................................................................
Bankverbindung:...................................................................................
Konto-Nr.:................................................................................................
Bankleitzahl:..........................................................................................
Datum:
Unterschrift:
Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht keine
Verpflichtung des Geldinstitutes die Lastschrift auszuführen. Teileinlösungen
werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
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Liebe APD-Mitglieder!
Mit diesem „unaufwendigen“ Vordruck möchten wir Sie einladen und ermutigen,
eigene kleine Kasuistiken als Erfahrung beizutragen und so den Austausch unter den
Mitgliedern zu fördern. Selbstverständlich können die Beiträge gern auch länger sein;
es bedarf keiner „Kompliziertheit“, sondern es geht um Anregungen „aus der Praxis
für die Praxis“, die für jeden Leser ein Gewinn sein können.
Am einfachsten ist es, den Beitrag an unseren Schriftführer Herr Dr. Gass per e-mail
weiterzuleiten (sgass@ahg.de), das Fehlen dieser technischen Möglichkeit soll aber
kein Hindernis sein. Viel Spaß beim Schreiben! Ihre Christa-M. Höring
Begegnung mit dem Patienten
(Situation, Gesprächsinhalt, Atmosphäre, Reaktion auf gedanklicher,
emotionaler und handelnder Ebene, Ergebnis/Behandlungsabsprache etc.)
Fazit für die Praxis (pers. Erfahrung, Begrenzung und Möglichkeiten in der
Psychosom. Grundversorgung, Empfehlung etc.)
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Dermatologische Gesellschaften
Kontaktlinks
Website der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
http://www.derma.de/
Arbeitskreis Psychosomatische Dermatologie Sektion der DDG
http://www.akpsychderm.de
European Academy of Dermatology
http://www.eadv.org/
American Academy of Dermatology
http://www.aad.org/
European Society for Dermatology and Psychiatry
http://www.med.uni-giessen.de/psychosomatik/konsil/ESDaP/esdap.htm
Kongresse- Tagungen
http://www.ddg-tagung.de
Berufsverband Dermatologie
http://www.uptoderm.de/public/index.html
http://www.psoriasis-forum-berlin.de/
Psychologische Gesellschaften
Ärztlichen Gesellschaft für Psychotherapie AÄGP
www.aaegp.de/wissenbeirat/fachgesellschaften.html
DKPM Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin
http://www.dkpm.de/
Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und
Tiefenpsychologie (DGPT) e.V.
http://www.dgpt.de/
Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin e.V.
www.dgpm.de/
Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DÄVT) :
www.daevt.de
Deutsche Balint-Gesellschaft e.V. (DBG)
www.balintgesellschaft.de
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Kliniken für Psychiatrie/psychiatry in Deutschland (psychopharmacology and brain
research)
http://www.psych-web.de/
Publikationsorgane
Leitlinien
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/index.html
Dermatology Image Atlas - Johns Hopkins University
http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/
DOIA Dermatologie- Atlas
http://dermis.multimedica.de/
Abrechnung
Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
www.kbv.de
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