Die Tendinosis calcarea - zentrum sportorthopädie freiburg
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Bildgebende Verfahren<br />
Röntgen<br />
Als wichtigstes bildgebende Verfahren bei<br />
der <strong>Tendinosis</strong> <strong>calcarea</strong> wird ein Röntgenbild<br />
im sog. true a.p. Strahlengang (mit<br />
Humerus in a.p. Stellung) und eine Outlet-view-Aufnahme<br />
empfohlen. Kalkablagerungen<br />
im Bereich des Infraspinatus<br />
können bei der a.p. Aufnahme in Innenrotationsstellung<br />
des Armes, Kalkablagerungen<br />
im Bereich des Subscapularis in<br />
Außenrotationsstellung sichtbar gemacht<br />
werden (Hennigan et Romeo 1999).<br />
Abb. 2: Klassifikation der Röntgenmorphologie<br />
der <strong>Tendinosis</strong> <strong>calcarea</strong> nach Gärtner (Rupp et al<br />
2000). Typ I: scharfrandig dichtes Depot; Typ II:<br />
unscharfrandig dichtes oder scharfrandig transparentes<br />
Depot; Typ III: unscharfrandig transparentes<br />
Depot<br />
Es existieren mehrere Klassifikationen auf<br />
röntgenologischer Basis. V.a. das Klassifikationssystem<br />
nach Gärtner (Typ I–III)<br />
findet im deutschsprachigen Raum breite<br />
Anerkennung (Gärtner 1993, Gärtner et<br />
Heyer 1995). <strong>Die</strong> Nummerierung soll die<br />
Chronologie des zeitlichen Verlaufes des<br />
Krankheitsbildes wiedergeben. Der Typ I<br />
beschreibt ein scharf randiges<br />
röntgendichtes De pot<br />
mit guter Abgrenzung, während<br />
das Depot vom Typ<br />
III unscharf begrenzt und<br />
teils transparent bzw. wolkig<br />
ist und nach Gärtner<br />
die Resorptionsphase kennzeichnet.<br />
Das Kalkdepot<br />
Typ II beinhaltet Aspekte a<br />
des Typs I und III und ist<br />
entweder röntgen ologisch<br />
dicht mit unklarer Abgrenzung<br />
oder durchsichtig mit<br />
guter röntgen olo gischer Ab -<br />
grenzung (Abb. 2). Im Frankreich ist v.a.<br />
die Kategorisierung der Kalkdepots in<br />
4 Gruppen gemäß der französischen Gesellschaft<br />
für Arthroskopie (SFA) (Molé<br />
et al 1993) gebräuchlich.<br />
Häufig ist es jedoch nicht möglich, ein<br />
Kalkdepot aufgrund seiner röntgenmorphologischen<br />
Eigenschaften der Gärtner-<br />
Klassifikation bzw. dem Klassifikationssystem<br />
der SFA zuzuordnen. Zudem erlaubt<br />
die unzureichende inter- und intraindividuelle<br />
Untersucherreliabilität keine<br />
zuverlässige klinische Anwendung der<br />
Gärtner-Klassifikation (Maier et al 2003).<br />
Darüber hinaus gelang es bisher nicht,<br />
den röntgenmorphologischen Typen einheitliche<br />
Depotkonsistenzen gemäß dem<br />
intraoperativen Befund zuzuweisen (Barchilon<br />
et Gazielly 1975, Molé et al 1993,<br />
Hartig et Huth 1995, Farin 1996). Sicher<br />
scheint, dass in einem Kalkdepot unterschiedliche<br />
Konsistenzen nebeneinander<br />
vorkommen.<br />
Sonografie<br />
Bei der <strong>Tendinosis</strong> <strong>calcarea</strong> ist die sonografische<br />
Untersuchung als wertvolle Ergänzung<br />
zum Röntgenbild und nicht als<br />
Alternativverfahren zu sehen. Eine eindeutige<br />
intraoperative Lokalisierung des<br />
Kalkdepots ist die größte Herausforderung<br />
und häufig der zeitintensivste Teil<br />
bei der arthroskopischen Entfernung des<br />
Kalkdepots. Mit der sog. Quadrantentechnik<br />
besteht die Möglichkeit, durch<br />
eine optimierte präoperative Planung das<br />
Kalkdepot intraoperativ besser zu lokalisieren<br />
(Ogon et al 2001). <strong>Die</strong>ses Verfahren<br />
basiert auf einer präoperativ durchgeführten<br />
Ultraschalluntersuchung mit anschließender<br />
Zuordnung der Kalkablagerung<br />
zu einem definierten Quadranten<br />
lateral des Akromionrandes (Abb. 3).<br />
CT/MRT<br />
<strong>Die</strong> CT-Diagnostik korreliert nachweislich<br />
am besten mit der Konsistenz des<br />
Kalkdepots (Farin 1996). Dennoch ist sie<br />
aufgrund der hohen Strahlenbelastung<br />
derzeit nicht Teil der routinemäßigen<br />
Diagnostik der <strong>Tendinosis</strong> <strong>calcarea</strong>.<br />
Auch die Kernspintomografie ist nicht<br />
das Diagnostikum der 1. Wahl bei der<br />
<strong>Tendinosis</strong> <strong>calcarea</strong>. Da sich im MRT<br />
bei den T1-gewichteten Sequenzen die<br />
Kalkablagerungen als hypointens mit verringerter<br />
Signalintensität darstellen, können<br />
sie u.a. als große Rotatorenmanschettendefekte<br />
fehlinterpretiert werden<br />
(Hennigan et Romeo 1999). In den T2-<br />
gewichteten Aufnahmen wird in der<br />
Regel ein umgebendes Ödem abgebildet.<br />
Folglich sollte das MRT nur bei besonderen<br />
Fragestellungen, wie z.B. dem seltenen<br />
Fall einer begleitenden Rotatorenmanschettenruptur,<br />
Verwendung finden.<br />
Konservative Behandlung<br />
b c d<br />
Einigkeit besteht in der Literatur darüber,<br />
dass die primäre Behandlungsmethode<br />
der Kalkschultertendinopathie die<br />
konservative Therapie ist. <strong>Die</strong>se sollte<br />
mindestens 6 Monate durchgeführt werden,<br />
abhängig vom Schweregrad der<br />
Symptome (Porcellini et al 2004, Seil et<br />
al 2006). Da keine evidenzbasierten<br />
Richtlinien existieren, liegt kein festgelegtes<br />
Therapieschema vor, um die optimale<br />
Art und Dauer der Behandlung aus<br />
der Vielfalt der verfügbaren Optionen zu<br />
wählen. So finden neben der systemischen<br />
Verwendung von Analgetika und<br />
nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)<br />
die physiotherapeutische (Krankengymnastik,<br />
Manualtherapie) und physikalische<br />
Therapie (Elektrotherapie, Ionto-<br />
Abb. 3: Quadrantentechnik zur Lokalisierung des Kalkdepots (Ogon et al 2001); a) und b): Präoperative sonografische<br />
Zuordnung der Kalkablagerungen zu einem definierten Quadranten lateral des Akromionrandes, der in vier gleich<br />
große Abschnitte mit senkrecht nach lateral verlaufenden Markierungslinien eingeteilt wird. Der ventral gelegene<br />
Quadrant ist per definitionem der Quadrant I, gefolgt von den weiter dorsal ge legenen Quadranten II, III und IV;<br />
c) und d): Nach Lokalisierung des Kalkdepots mit dem Ultraschall und Markierung auf der Haut werden der<br />
Quadrant, in dem sich das Kalk depot befindet, und dessen Abstand vom Akromionrand bestimmt<br />
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