Beratungsprotokoll für Krankenversicherung

Beratungsprotokoll für Krankenversicherung
Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr. Vermittler / AD-Mitarbeiter-Nr. / Bankmitarbeiter-Nr. bzw. Name
Name, Vorname, Titel
Strasse, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Geburtsdatum
A. Grund / Gegenstand des Beratungsgesprächs / Wünsche und Bedürfnisse des Kunden
Gesprächsteilnehmer
(einschl. Vermittler):
Grund des
Gesprächs:
Datum des
Gesprächs:
(z.B. Änderung/Erweiterung eines bestehenden Vertrages, Abschluss einer bestimmten Versicherung, Erwerb einer Immobilie, Kauf eines Autos, Geburt eines Kindes usw.)
Versicherungsinteresse / Versicherungswunsch / Versicherungsbedarf des Kunden
Ich habe / Wir haben einen / mehrere konkrete(n) Versicherungswunsch / -wünsche (wenn ja, weiter mit C) ja nein
Ich habe / Wir haben Beratungsbedarf zu einem / zu mehreren Versicherungsthemen (wenn ja, weiter mit B) ja nein
B. Angaben zur Ermittlung des Versicherungsbedarfs (bitte vollständig ausfüllen)
Status
Familienstand
GKV
PKV
Sonstiges
Arbeitnehmer
Ausbildung
Selbstständig
Student
Beamter
Kind
Rentner
Sonstiges
ledig
verheiratet
Anzahl der Kinder,
inkl. Adoptiv- und
Pflegekinder:
Pflichtversicherung
bei: ___________________
Freiwillig versichert
bei: ___________________
Fam.-Versicherung
bei: ___________________
Vollversicherung
bei:___________________
Zusatzversicherung
bei: ___________________
Zusatzversicherung
bei: ___________________
Beihilfe
Freie Heilfürsorge
Keine
Versicherung
Voll- / Zusatzversicherung besteht seit: ______________________
Dauer der Entgeltfortzahlung in Wochen: _________________
Was wird durch bestehende private Voll- / Zusatzversicherung abgedeckt? _________________________________________________________________
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Vorsorgen für
Den Krankheitsfall durch Ergänzung des gesetzlichen Kranken- ja nein bereits vorhanden
versicherungsschutzes (Krankenzusatzversicherung)
Den Krankheitsfall durch Abschluss einer privaten Krankenvoll-/ ja nein bereits vorhanden
Pflegepflichtversicherung
Angesprochen wurden die verschiedenen Möglichkeiten zur Absicherung im ja nein bereits vorhanden
Rahmen der Privaten Krankenzusatzversicherung
Angesprochen wurden die verschiedenen Möglichkeiten zur Absicherung im ja nein bereits vorhanden
Rahmen der Privaten Krankenvoll-/ Pflegepflichtversicherung
Angesprochen wurde das Thema „Tarifliche Selbstbeteiligungen” ja nein bereits vorhanden
Angesprochen wurden die Bedingungsgemäßen Wartezeiten, Bedeutung ja nein bereits vorhanden
von Alterungsrückstellungen und Leistungsumfang der gewünschten Tarife
Weiterer Vorsorgebedarf:
00 234 10 1003 001 0 02.08

C. Empfehlung des Vermittlers (Versicherungsprodukte auflisten) /
Konkreter Versicherungswunsch / -wünsche bzw. Entscheidung des Kunden
D. Gründe für den erteilten Rat / die Empfehlung
(ist individuell einzutragen; nicht erforderlich bei konkreten Versicherungswünschen des Kunden)
E. Entgegen der vorstehenden Empfehlung des Vermittlers wünscht der Kunde
Sonstige Bemerkungen
F. Versicherungsantrag
Im Übrigen gelten die Angaben des Kunden/Versicherungsnehmers im Antrag.
G. Bitte prüfen Sie, ob weiterer Beratungsbedarf in den über das vorliegende Beratungsprotokoll nicht abgedeckten
Bereichen besteht. Wenn ja, dann bitte bei Abschluss das entsprechende Beratungsprotokoll Privatkunden,
Firmenkunden, Betriebliche Altersversorgung verwenden.
H. Empfangsbestätigung: Ich habe / Wir haben eine Ausfertigung des Beratungsprotokolls erhalten.
Ort und Datum Unterschrift Kunde /
bei Minderjährigen Unterschrift
des gesetzlichen Vertreters
Unterschrift / Stempel des Vermittlers
00 234 10 1003 001 0 02.08