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Das Solinger Modell

Ein Buch über Qualitätsmanagement für zahnärztliche Behandlungen im Bereich der modernen Schlafmedizin.

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für zahnärztliche Behandlungen im Bereich
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QM- Handbuch Praxis Dr. Bernd Beispiel<br />

OSAS - Therapiebegleitbogen<br />

Name:<br />

Geb.-Datum:<br />

Erstkontakt:<br />

Überweisende Klinik:<br />

Behandler Name, Adresse Konsil Befundbrief / Abschlussbrief<br />

KH<br />

HA<br />

LA<br />

HNO<br />

HZA<br />

Berliner Bogen:<br />

Datum / Wert Datum / Wert Datum / Wert Datum / Wert<br />

ESS – Fragebogen:<br />

__________________________________________________________________________<br />

<strong>Modell</strong>e<br />

MFA (Datum):<br />

Ausgangsmodelle:<br />

Folgemodelle:<br />

Testgerät zurückgegeben am: CPAP-Unverträglichkeit: ja ¨ / nein ¨<br />

Ø eingestellte Protrusion: _____ mm<br />

Ø Labor:<br />

Ø Eingliederung:<br />

Ø Besonderheiten:<br />

Schlaflabor Befund (initial): AHI = / h, Spo²-min. = %,<br />

Befund mit UP-Testgerät: AHI = / h, Spo²-min. = %, mit UPS: AHI = / h, Spo²-min. = %<br />

Kostenübernahmeerklärung:<br />

UP-Schiene<br />

ja ¨ / nein ¨<br />

Ø welche:<br />

Ø Eingliederung:<br />

Ø maximale Protrusion: _____ mm / eingestellte Protrusion: _____ mm<br />

Ø Titration:<br />

Aufklärung o bei 01 neu, o schriftlich bei Eingliederung erfolgt<br />

Nebenwirkungen o PZR o Folgetermine o<br />

Anwendung o Recall o<br />

Wo finde ich dieses Dokument:<br />

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