Zur rechtlichen Verbindlichkeit von „Informationsschreiben“ der ...

Zur rechtlichen Verbindlichkeit von „Informationsschreiben“ der
Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen über die
Verordnungsfähigkeit bestimmter Arzneimittel
von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Gerhard Nitz,
Dierks+Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de
Eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche medizinische Versorgung setzt
zuverlässige, den medizinischen Standard und auch Kostenrelationen wiedergebende
Informationen voraus. Einen Baustein in diesem Informationssystem sollen nach dem
Willen des Gesetzgebers auch Informationsschreiben der Kassenärztlichen
Vereinigungen, der KBV und der Krankenkassen darstellen (§ 73 Abs. 8 SGB V). Diese
Organisationen sollen danach auf dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen,
Indikationen und therapeutischen Nutzen von Arzneimitteln informieren und Hinweise
geben. Auch wenn sich mancher Vertragsarzt über die zumeist auf Kostenaspekte
verkürzte Perspektive solcher Informationsschreiben ärgert, sind sie im Rahmen der
gesetzlichen Vorgaben rechtmäßig. Das bedeutet indessen nicht, dass sich der Arzt an
aus seiner medizinischen Sicht unzutreffende Schlussfolgerungen in den Schreiben halten
muss.
Informationsschreiben als rechtlich unverbindliche Hinweise
Die Schreiben von KVen und/oder Krankenkassen auf der Grundlage von § 73 Abs. 8
SGB V enthalten schon nach dem Gesetzeswortlaut „Informationen und Hinweise“. Sie
geben dem Vertragsarzt mithin einen „input“ für seine Entscheidungsfindung, ohne die
Entscheidung selbst, den „output“, zu determinieren. Demgemäß sind die Schreiben
rechtlich unverbindlich.
Therapieverantwortung und Wirtschaftlichkeitsgebot
Rechtlich verbindlich sind demgegenüber die ärztliche Therapieverantwortung und das
Wirtschaftlichkeitsgebot. Therapieverantwortung bedeutet als Korrelat der sog.
Therapiefreiheit, dass es der Arzt selber ist, der die Entscheidung über die
Konkretisierung des medizinischen Standards bei dem jeweiligen Patienten in Einklang
mit dessen Willen trifft. Diese Freiheit des Arztes gilt auch im Rahmen der
vertragsärztlichen Versorgung, findet aber natürlich ihre Grenzen in rechtlichen
Vorgaben.
Bei Arzneiverordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist hier das
Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 SGB V) von besonderer Bedeutung. Es

verlangt nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass sich der
Vertragsarzt die Kosten seiner Therapie vergegenwärtigt und sodann einzelfallbezogen
abwägt, ob der Einsatz eines preiswerteren Arzneimittels vertretbar ist oder ein Anlass
zur Verordnung eines teureren Medikaments besteht (BSG vom 20.10.2004 – B 6 KA 41/03).
Sind verschiedene Therapieoptionen im konkreten Einzelfall therapeutisch äquivalent,
muss der Arzt die preisgünstigere Alternative wählen. Umgekehrt bedeutet dies aber
auch, dass die teurere Therapie dann wirtschaftlich ist, wenn es hierfür einen
medizinischen Grund gibt.
Im Praxisalltag fordert das Wirtschaftlichkeitsgebot vom Vertragsarzt also die
medizinische Begründbarkeit von Mehrkosten. Diese Begründungen gilt es zu
dokumentieren.
Kostenperspektive
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit können heute nicht mehr einfach die
Apothekenverkaufspreise von Arzneimitteln vergleichen werden, wie dies leider noch
häufig in den Informationsschreiben nach § 73 Abs. 8 SGB V geschieht. Maßgeblich für
die Wirtschaftlichkeitsbeurteilung sind nämlich die der Krankenkasse tatsächlich
entstehenden Kosten.
Hierzu gehören an sich auch Folge- und Begleitkosten der verglichenen Therapien, die für
den Vertragsarzt aber nur selten bezifferbar sind. Von alltagspraktischer Bedeutung sind
jedoch Rabattverträge. Bei Arzneimitteln ohne Rabattvertrag trägt der Arzt Therapie- und
Wirtschaftlichkeitsverantwortung. Schließt eine Krankenkasse jedoch einen Rabattvertrag
über ein bestimmtes Arzneimittel ab, übernimmt sie insoweit die Wirtschaftlichkeits-
verantwortung; dem Arzt obliegt nur noch die Therapieverantwortung. Zwar kann ein
rabattbegünstigtes Arzneimittel durchaus noch nach der Rabattierung teurer sein als das
preisgünstigste Generikum, doch dies ist dann nicht mehr Problem des Arztes. Für ihn gilt
schlicht: Er kann sich darauf verlassen, dass die Verordnung eines rabattierten
Arzneimittels im System der Gesetzlichen Krankenversicherung als wirtschaftlich gilt. Ein
Vergleich der nach Rabattgewährung den Kassen tatsächlich entstehenden Kosten wäre
den Ärzten wegen der Vertraulichkeit der Rabatthöhen auch gar nicht möglich.
Fazit
Informationsschreiben der KVen und/oder Krankenkassen sind zu beachtende
Informationen und Hinweise, die der Vertragsarzt zur Kenntnis nehmen muss. Sie binden
aber seine Verordnungsentscheidung nicht. Vielmehr gelten für den Vertragsarzt insoweit
die Anforderungen des medizinischen Standards und des Wirtschaftlichkeitsgebots.
Praktisch bedeutet dies, dass medizinische Überlegungen vorrangig sind: Gibt es einen
medizinischen Grund, die teurere Therapie zu verordnen, so ist sie auch – trotz des
Informationsschreibens – wirtschaftlich. Erst wenn mehrere Therapien medizinisch

gleichwertig sind, spielt ein Kostenvergleich eine Rolle. Dabei gelten
Rabattvertragsarzneimittel stets als wirtschaftlich, auch wenn der Arzt die konkrete
Rabatthöhe nicht kennt.