ANMELDUNG Therapeutisches Ferien – Camp - praxis-brodzinska.de

LUCIAN und KATRIN BRODZINSKA
Praxis für Heilkundliche Psychotherapie
Sozialtherapie (FDR) – Familientherapie (DGSF)
Supervision – Beratung – Fortbildung – Trauerbegleitung
Einzel, – Paar, – Gruppen, – Familientherapie
ANMELDUNG
Therapeutisches Ferien – Camp
Dalarna / Schweden
23. Juli – 2. August 2012
Bitte pro Person eine Anmeldung ausfüllen!
Hiermit melde ich mich für das Therapeutische Ferien-Camp verbindlich an:
Name: Vorname:
Straße: PLZ/Ort:
Alter: Jahre Telefon: / Fax: /
Bitte zutreffendes ankreuzen!
□ Ich komme im eigenen PKW, mein Kennzeichen ist
□ Ich bringe Kinder/Angehörige mit (bitte je begleitende Person eine Anmeldung)
□ Ich suche eine Mitfahrgelegenheit.
□ Ich kann Person/en in meinem Fahrzeug mitnehmen.
□ Ich kann Materialien für die Kursleitung nach Schweden – gegen eine Benzinkostenbeteiligung
mitnehmen.
□ Ich esse vegetarisch.
□ Die Teilnehmergebühr beträgt insgesamt € 680,00, die Anzahlung in Höhe von € 280,00
habe ich am auf das Konto Katrin und Lucian Brodzinska,
Konto Nr.: 0730190099, BLZ 10050000 der Berliner Sparkasse überwiesen/ oder als
Verrechnungsscheck/EC beigelegt oder bar bezahlt.
□ Die Restzahlung in Höhe von € 400,00 tätige ich bis zum 26.05.2012.
□ Ich bin an anschließenden Urlaubsmöglichkeiten in Skandinavien interessiert
□ Sonstiges
Die Anwesenheit von Kindern würde mich
□ eher freuen □ eher stören □ keine Meinung.
Anmeldebedingungen
Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich normal belastbar bin, eigenverantwortlich handele, ausreichend
versichert bin und den Veranstalter, das Team und den Vermieter von Haftungsansprüchen freistelle. Sollte die
vorstehende Veranstaltung wegen zu geringer Teilnehmerzahl, Erkrankung der Veranstalter oder anderer wichtiger
Gründe abgesagt werden müssen, so wird die vorausbezahlte Teilnehmergebühr zurückerstattet; weitergehende
Ansprüche sind ausgeschlossen.
Die Anmelde- und Rücktrittsbedingungen sind mir bekannt -liegen mir in schriftlicher Form vor- und ich erkläre
mich mit meiner Unterschrift hiermit einverstanden.
Ort: Datum: Unterschrift:
Tiefwerderweg 33, 13597 Berlin-Spandau – Nähe Ikea
Telefon + Fax: 030 / 332 96 89
www.praxis-brodzinska.de
Bitte wenden!

A
N
M
E
L
D
U
N
G
Die Anmeldung zu allen Workshops und Vorträgen schicken Sie bitte an die folgende
Adresse: Therapeutische Praxis L. u. K. Brodzinska
Tiefwerderweg 33
13597 Berlin
oder per Fax an: 030 / 3329689
Zutreffendes bitte ankreuzen:
□ Für den 43. EMO-Therapie-Workshop am 19.04 – 22.04.2012 in Klasdorf
□ Für das Therapeutische Feriencamp am 23.07 – 02.08.2012 in Schweden
(bitte umseitige Anmeldung mit ausfüllen, gesondertes Anmeldeformular für Kinder/Begleitpersonen)
melde ich mich hiermit unter Anerkennung der Anmelde-, Teilnahme- und
Rücktrittbedingungen – welche mir in schriftlicher Form vorliegen – der
Therapeutischen Praxis Brodzinska an. (Die Anmeldung gilt erst nach
Zahlungseingang)
Name: Vorname:
Straße: PLZ/Ort:
Telefon privat/dienstlich:
Die Teilnehmergebühr in Höhe von € habe ich
□ Konto L. Brodzinska, Nr. 0730190099 Blz.: 10050000 LBB
□ in Form eines Verrechnungsscheck beigelegt
□ Bar bezahlt
Wer an beiden Workshops teilnimmt, erhält für den 43. EMO-Workshop 15%
Ermäßigung = € 54,-.
Berlin, den: Unterschrift:
Bitte wenden!