Gesuch Erstellung / Ersatz Feuerungsanlagen

Ausgabe 10.2005
Gesuch
Erstellung / Ersatz Feuerungsanlagen
Eingaben an die Gemeinde
An die Gemeinde:
Standort der Anlage Strasse: Nr.
PLZ / Ort:
Versicherungs-Nr.
Parz.-Nr.:
Gebäudeeigentümer/in Name/Vorname: Tel.:
Bauherr/in
Adresse:
Verwaltung: Name: Tel.:
Adresse:
Projektverfasser/in Name/Vorname: Tel.:
Adresse:
E-Mail Adresse:
Installationsfirma Name/Vorname: Tel.:
Adresse:
E-Mail Adresse:
Gebäudenutzung EFH MFH Landwirtschaft Gewerbe/Industrie Andere:
Installationsart Neubau/Erstinstallation Sanierung/Umbau
Umstellung von -Feuerung auf -Feuerung
Aggregate Typ Zentralheizung Cheminéeofen Typ B1 Holzofen
Etagenheizung Cheminéeofen Typ B2 Kachelofen
Einzelaggregat Cheminée Doppelbrand
Warmwasser
andere:
Brennstoff Heizöl* Erdgas** Flüssiggas Biogas
naturbelassenes Holz Späne / Sägemehl Schnitzel Pellets
andere
Wärmeerzeuger Fabrikat/Typ/Jahr Nennleistung kW
neu Kondensationskessel (nur mit Abgasanlage zulässig) Max. Abgastemp: °C
Brenner
keine Änderung VKF-Nr.: CE-Nr.: SVGW-Nr.:
Brennwertkessel ja nein
Kondensatableitung Neutralisation direkt in Kanalisation
raumluftabhängige Aggregate raumluftunabhängige Aggregate Ölaggregat
Beschickung (nur Holzfeuerung) automatisch handbeschickt
Fabrikat/Typ/Jahr
neu Wärmeleistung kW 1-stufig 2-stufig modulierend
keine Änderung VKF-Nr.: CE-Nr.: SVGW-Nr.:
Sicherheitseinrichtungen Sicherheitstemperaturbegrenzer im Kessel eingebaut eingestellt auf °C
Explosionsklappe
Tel.:
Tel.:
in der Abgasleitung eingebaut eingestellt auf °C
andere:
* Bewilligungsgesuch / Meldeformular an Amt für Umwelt einreichen zwingend notwendige Angaben
** Erdgas-Installationsanmeldung an zuständiges Erdgasversorgungsunternehmen
Seite 1/2

Abgasanlage
Neuanlage Fabrikat/Typ VKF-Nr.:
Sanierung
Abgasanlagen sind gut sichtbar gemäss Ziff. 6.5 BSR "Wärmetechnische Anlagen" zu kennzeichnen
keine Änderung Material: Wandstärke: mm
Höchstzulässige Abgastemperatur: °C
Durchmesser der Abgasanlage: mm Anzahl Anschlüsse an Abgasanlage: Stk.
Höhe der Abgasanlage über First cm über Flachdach: cm
über Dachfläche:
Montage Abgasanlage an Fassade Fassade brennbar Fassade nicht brennbar Abstand cm
in Schacht Schacht (R)EI 30 Schacht (R)EI 60 Material
Aufstellung-/ Heizraum Standort/Geschoss: Dachzentrale Rauminhalt: m 3
neu Bauart der Decke Stärke cm (R)EI
Anpassung Bauart der Wände Stärke cm (R)EI
keine Änderung Bauart des Bodens Stärke cm (R)EI
Frisch-/Verbrennungsluftzufuhr Fenster (arretiert) Rohr
Freier Querschnitt der Be-/Entlüftung cm 2 mechanisch: ja nein
Weitere Aggregate im Aufstellungsraum ja nein
Gesamtleistung aller Wärmeerzeuger
Türe Aufstellung-/Heizraum EI 30 Schleuse: ja nein
Bodenablauf im Aufstellungsraum ja nein Gewässerschutzventil: ja nein
Raumnutzung Der Aufstellungs-/Heizraum wird für andere Zwecke genutzt ja nein
Bemerkungen/Weitere
Angaben
kW
cm
Datum der Ausführung
Planbeilagen
Ort/Datum:
Unterschrift: Eigentümer/in oder dessen Stellvertreter/in: Gesuchsteller/in:
Anmerkungen:
Erstellungen, Änderungen oder Ersatz von wärmetechnischen Anlagen sind bewilligungs- oder meldepflichtig. Feuerschutzgesetz
§ 13 (RB 708.1)
Bemerkungen und Antrag
der Gemeinde
Ort/Datum:
Unterschrift
______________________________________________
Seite 2/2