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HallescheKrankenversicherungauf Gegenseitigkeit70166 Stuttgartservice@hallesche.dewww.hallesche.deAntrag auf Krankenversicherungn Vollversicherungn Zusatzversicherungn PflegeversicherungIhr VermittlerDie Private Krankenversicherung im ALTE LEIPZIGER – HALLESCHE KonzernVorsitzender des Aufsichtsrats: Wolfgang Stertenbrink · Vorstand: Dr. Walter Botermann (Vorsitzender), Otmar Abel (stv. Vorsitzender), Christoph Bohn, Frank Kettnaker, Reinhard Kunz, Wiltrud PekarekSitz Stuttgart · Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit · Amtsgericht Stuttgart HRB 2686 · St.Nr. 99 136 0300 3 · UStID DE147802285Versicherungsleistungen sowie Umsätze aus Versicherungsvertreter-/Maklertätigkeiten sind umsatzsteuerfrei.VG 10/2 – 12.12

Hinweis auf die Folgen einer AnzeigepflichtverletzungSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,damit wir Ihren Antrag/Ihre Anmeldung ordnungsgemäß prüfenkönnen, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahr heits -gemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umständeanzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.Falls Sie oder eine der zu versichernden Personen die Angaben hiernicht machen möchten, so können Sie diese auch innerhalb vonsieben Tagen schriftlich gegenüber dem Vorstand der HALLESCHEKranken versicherung in Stuttgart nachholen. In jedem Fall werdenIhre Angaben streng vertraulich behandelt.Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wennSie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzel -heiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeige pflicht können Sieder nachstehenden Information entnehmen.Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnenbekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textformgefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wirnach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textformnach gefahrerheblichen Um stän den fragen, sind Sie auch insoweit zurAnzeige verpflichtet.Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertraglicheAnzeigepflicht verletzt wird?1. Rücktritt und Wegfall des VersicherungsschutzesVerletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vomVertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dassweder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir keinRücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht an -gezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossenhätten.Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wirden Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennochzur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht odernicht richtig angegebene Umstand■ weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles■ noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflichtursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie dieAnzeigepflicht arglistig verletzt haben.Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der biszum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeitentspricht.2. KündigungKönnen wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertraglicheAnzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben,können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einemMonat kündigen.Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auchbei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderenBedingungen, geschlossen hätten.3. VertragsänderungKönnen wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertragauch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahr um stände, wenn auchzu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderenBedingungen auf unser Verlangen Vertrags bestandteil. Haben Sie dieAnzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungenrückwirkend Vertragsbe standteil. Das kann auch zu unserer Leistungsfreiheitfür schon eingetretene und künftige Versicherungsfälle führen,falls für diese die nicht oder nicht richtig angegebenen Umstände ursächlichwaren. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben,steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 %oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigtenUmstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nachZugang unserer Mitteilung über die Vertrags änderung fristlos kündigen.Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.4. Ausübung unserer RechteWir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderungnur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen.Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzungder Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet,Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir dieUmstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründungkönnen wir nachträglich weitere Umstände angeben, wennfür diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oderzur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigtenGefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten.Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderungerlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies giltnicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind.Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlichoder arglistig verletzt haben.5. Stellvertretung durch eine andere PersonLassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Personvertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung,der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Aus übungunserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auchIhre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sichdarauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahr lässigverletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stell vertreter nochIhnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.HALLESCHEKrankenversicherung auf GegenseitigkeitVG 13 – 04.09

Pflege-Pflichtversicherung1. Personbisher private PPV bei2. Personbisher private PPV beivonbisvonbisNachweise über private Versicherungszeit: anbei fordert HALLESCHE anNachweise über private Versicherungszeit: anbei fordert HALLESCHE anImmer ausfüllen, wenn beitragsfreie Mitversicherung von Kindern oder Ehegattenhöchstbeitrag bzw. Lebenspartnerhöchstbeitrag (bei eingetragener Lebenspartnerschaft)gewünscht wird: Übersteigt das monatliche Gesamteinkommen (Definition siehe Rückseite) der zu versichernden Person 1/7 der monatlichen Bezugsgrößenach § 18 Abs. 1 SGB IV (385,– € im Monat, Stand: 1. Januar 2013, aktuelleren Stand ggf. erfragen) bzw. beträgt es im Falle geringfügiger Beschäftigung nach § 8 Abs. 1SGB IV, § 8a SGB IV mehr als 450,– € im Monat (Stand: 1. Januar 2013, aktuelleren Stand ggf. erfragen)?1. Person nein ja2. Person nein jaBei Ehegatten/eingetragenen Lebenspartnern: Falls der Ehegatte/eingetragene Lebenspartner nicht mit diesem Antrag versichert werden soll, besteht für diesen bereitseine private Pflege-Pflichtversicherung bzw. wurde eine solche beantragt?1. Person nein2. Person neinja private PPV beija private PPV beibesteht seitVersicherungsbescheinigung:besteht seitVersicherungsbescheinigung:anbeianbeiÜbersteigt das monatliche Gesamteinkommen (vgl. oben) des nicht bei uns zu versichernden Ehegatten/Lebenspartner die genannten Einkommensgrenzen?nein ja nein jaVor -versicherungender letzten3 JahreKrankenkasse/Versicherer(Hinweise siehe Rückseite)freiwillig versichert pflichtversichert freiwillig versichert pflichtversichertArt und UmfangTagegeldhöhe (auch GKV)Krankenkasse/Versicherer(Hinweise siehe Rückseite)Art und UmfangTagegeldhöhe (auch GKV)besteht seitendet/endete zumbesteht seitendet/endete zumbeantragt amabgelehnt ambeantragt amabgelehnt amVG 10/2 – 12.12Angaben zumGesundheitszustandNur für Tarifemit ZahnversicherungsschutzWeitere Angabenzu den mit »ja«beantworteten FragenNr. 14, 15 und 17Die Angaben zu den Gesundheitsverhältnissen werden nicht auf diesem Antrag, sondern in der »Erklärung vor dem Arzt« (VG 152) gemacht.Hinweis: Der Antrag ist nur gültig, wenn die »Erklärungen vor dem Arzt« für die Personen Nr.vorliegen!Ihr Versicherungsvermittler berät Sie in Versicherungsfragen. Medizinische Wertungen kann er als Laie abernicht vornehmen. Bitte beachten Sie daher die Hinweise auf der Rückseite und machen Sie umfassendeAngaben. Fehlende, falsche oder bagatellisierte Angaben gefährden Ihren Versicherungsschutz.Vorname 1. Person Vorname 2. PersonBitte senden Sie uns keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen oder Analysen zu!Größe/cm Gewicht/kg Größe/cm Gewicht/kgSie müssen uns jedoch bereits bestehende Beschwerden, Vorerkrankungen und Erkrankungen anzeigen,unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis erlangt haben.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.Finden derzeit oder fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen (auch Kontrolluntersuchungenwegen Vorerkrankungen oder Entwicklungsstörungen) oder Behandlungen durch Ärzte,Heilpraktiker oder andere Personen, die diese durchgeführt haben, statt oder bestand Pflegebedürftigkeit?Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren regelmäßig Arzneimittel – ggf. auch zur reinen Vorbeugung– eingenommen?Bestehen derzeit oder bestanden in den letzten 3 Jahren unbehandelte Krankheiten, Beschwerden,Ab hängigkeiten (z. B. Drogen, Alkohol, Medikamente), körperliche Fehler oder psychische Störungen?Besteht eine anerkannte Behinderung? Falls »ja«, bitte Kopie des Feststellungsbescheids mit genauerBezeichnung der Behinderung und Behinderungsgrad beifügen.Ist eine ambulante oder stationäre Behandlung, Untersuchung oder Operation durch Ärzte, Heilpraktikeroder andere Personen notwendig, angeraten oder beabsichtigt?Fanden in den letzten 10 Jahren stationäre Behandlungen, Operationen oder Un ter suchungen statt? (BisEintrittsalter 32 nur für die letzten 5 Jahre zu beantworten. – Definition »Eintrittsalter« siehe Rückseite.)Bestehen chronische Leiden, organische oder körperliche Fehler (auch Kiefer anoma lien)?Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?Findet derzeit oder fanden in den letzten 3 Jahren eine Behandlung, Untersuchung oder Beratung wegenSterilität statt oder besteht ein unerfüllter Kinderwunsch (für Männer und Frauen zu beantworten)?Wurde in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten, durchgeführt oder isteine solche beabsichtigt?Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen Aids-Test)?Werden Brillen oder Kontaktlinsen getragen oder wurden diese angeraten oder verordnet? (Dioptrienwerteab + 8/– 8 bitte angeben.) Bei Fehlsichtigkeit gilt für die jeweilige Person ggf. folgendermonatlicher Zuschlag als vereinbart: für Tarif AE: 2,50 Z; für Tarif BEa 50/BEb 50/BEc 50: 0,85 Z;für Tarif BEa 70/BEb 70/BEc 70: 1,20 Z; für Tarif BEa 80/BEb 80/BEc 80: 1,35 Z.Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen (auch Vorsorgeuntersuchungen) beieinem Zahnarzt statt?Werden derzeit Zahnbehandlungen oder kieferorthopädische Maßnahmen, Behandlungen wegenParodontose/Parodontitis oder Zahnersatz durchgeführt, oder sind solche notwendig, angeraten oderbeabsichtigt?Besteht eine Zahnbetterkrankung (z. B. Parodontose, Parodontitis) oder eine Zahn- bzw. Kieferfehlstellung?Nur für Personen ab Eintrittsalter 16 Jahre:16. Fehlen Zähne (außer den Weisheitszähnen oder bei Lückenschluss), die noch nicht ersetzt sind?17.Besteht Zahnersatz (ersetzte oder überkronte Zähne)?Zu Frage Nr. Zu Pers. Nr. Name und Anschrift der behandelnden Personre.nein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein janein ja nein jaArt der Behandlungli.Art der Behandlungnein ja nein jaArt der ErkrankungArt der ErkrankungAnzahlnein ja Zähnenein jaAnzahlnein ja Zähnenein jare.nein ja nein janein ja nein jali.AnzahlZähneAnzahlZähne

Wichtige Hinweise und Erklärungen des Antragstellers und derzu versichernden PersonAllgemeine Vertragsbedingungen/VerbraucherinformationDie Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungs bedin gungen, diegesetzliche Information nach § 7 Versiche rungs ver trags gesetz (VVG) und der Hinweis aufdie Folgen einer Anzeige pflichtverletzung und der Nichtzahlung der Erstprämie für diePflege-Pflichtversicherung, sowie der Hinweis auf das Wider rufs recht müssen Ihnen vonIhrem Ver mittler rechtzeitig vor Ihrer Ver trags erklärung vollständig ausgehändigt werden.Falls Sie auf die Aushändigung dieser Unterlagen zu diesem Zeitpunkt nicht ausdrücklichverzichtet haben, dann bestätigen Sie bitte den Erhalt der genann ten Unterlagen auf derEmpfangsbestätigung und senden Sie uns diese mit Ihrem Antrag zu.Anwendbares RechtAuf den Vertrag findet deutsches Recht Anwendung.Anzeigepflicht (vorvertraglich)Alle gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen sorgfältig und vollstän dig beantwortetund dabei auch von mir für unwesentlich, alters- oder geschlechtstypisch gehaltene Erkrankungen,Beschwer den oder Unter suchun gen angegeben. Ich habe alle Fragen umfas send,vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Liegen mir ärztliche Berichte, Atteste oderähnliche Unterlagen vor, die meine Angaben ergänzen können, habe ich diese beigefügt.Dies erleichtert die Antrags prüfung und beschleunigt die Bearbeitung meines Antrages.Die Anzeigepflicht gilt auch nach Abgabe meiner Vertragserklärung, wenn mich dieHALLESCHE Krankenversicherung in Textform nach Gefahr umständen fragt, die für denEntschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblichsind und nach denen der Versicherer gefragt hat. Dies gilt auch für eine zwischenzeitlichfestgestellte Schwangerschaft.Bitte beachten Sie auch den gesonderten Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung.Bestätigung zur Einkommenshöhe/LohnfortzahlungsdauerIch bestätige ausdrücklich, sofern ich eine Krankentagegeld versiche rung beantragt ha be,dass das gewünschte Tagegeld (ggf. zusammen mit ander weitig bestehenden oder beantragtenAnsprüchen gegen über gesetzlichen oder privaten Krankentagegeld trägern) meinver sicher bares Netto einkom men (siehe unter »Einkommensberechnung für Krankentagegeld«)der letzten 12 Monate nicht übersteigt. Sofern ich Arbeit nehmer bin, bestätige ichaußerdem, dass die gewählte Karenzzeit nicht kürzer ist als die Dauer meines Anspruchs aufEntgelt fortzahlung im Krankheitsfall.KundengeldsicherungVersicherungsvertreter der HALLESCHE Krankenversicherung sind nicht bevollmächtigt,Zahlungen, die der Versicherungsnehmer an sie leistet, anzu nehmen, es sei denn, dieHALLESCHE Kranken ver sicherung hat dem Versicherungsvertreter eine schriftliche Vollmachthierüber erteilt.Einkommensberechnung für KrankentagegeldDas versicherbare Nettoeinkommen berechnet sich wie folgt: Bei Selbstständigen und Freiberuflern: Einnahmen aus Berufs tätig keit ab züg lich Wareneinsatz,Betriebs aus ga ben, Ein kom men- und Kirchen steuer sowie Solidaritätsbeitrag. Bei Arbeitnehmern: 80 % des Jahres brutto einkommens inkl. Sonder zah lungen. Bei niedergelassenen Medizinern/Zahn ärzten: 70 % der Praxis-/Honorar einnahmen.Einwilligung des Versicherers bei TagegeldversicherungenMir ist bekannt, dass der Abschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer be stehendenKrankenhaus- und/oder Kran ken tagegeld ver siche rung und der Abschluss einer weiterenVersicherung für den Pflegefall bei einem Kranken ver siche rer nur mit Ein willigung derHALLESCHE Krankenversicherung möglich sind. Bei vorsätz licher oder grob fahrlässigerVerletzung dieser Obliegenheit ist die HALLESCHE Kranken versicherung gemäß § 28 desVer siche rungs vertrags gesetzes berechtigt, den Versicherungsvertrag fristlos zu kündigenund/oder ggf. die Leistung zu verweigern.DatenschutzerklärungI. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten undSchweigepflichtentbindungserklärung¹Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowieanderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für dieErhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. UmIhre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen,benötigt die HALLESCHE Krankenversicherung daher Ihre datenschutzrechtliche(n)Einwilligung(en).Darüber hinaus benötigt die HALLESCHE Krankenversicherung Ihre Schweigepflichtentbindungen,um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten,erheben zu dürfen.1 Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt.Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigt die HALLESCHE KrankenversicherungIhre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach§ 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnenbesteht, an andere Stellen, z. B. Assistancegesellschaften oder IT-Dienstleister weiterleitenzu dürfen.Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für dieAntragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertragesin der HALLESCHE Krankenversicherung unentbehrlich. Sollten Sie diesenicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach§ 203 StGB geschützter Daten durch die HALLESCHE Krankenversicherung selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der HALLESCHE Krankenversicherung(unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder,soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenenErklärungen abgeben können.1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdatendurch die HALLESCHE KrankenversicherungIch willige ein, dass die HALLESCHE Krankenversicherung die von mir in diesem Antragund künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zurAntragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrageserforderlich ist.2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfungder LeistungspflichtFür die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationenvon Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zurPrüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die HALLESCHE Krankenversicherungdie Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründungvon Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen,Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigenAngehörigen eines Heilberufs ergeben.Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die HALLESCHE Krankenversicherungbenötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindungfür sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdatenoder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werdenmüssen.Ich wünsche, dass mich die HALLESCHE Krankenversicherung in jedem Einzelfall vorabinformiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunftbenötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die HALLESCHEKrankenversicherung einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowiederen Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meinerGesundheitsdaten an die HALLESCHE Krankenversicherung einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prüfungder Leistungspflicht führen kann.Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen,gelten sie für einen Zeitraum von drei Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nachVertragsschluss für die HALLESCHE Krankenversicherung konkrete Anhaltspunkte dafür,dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemachtwurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zuzehn Jahre nach Vertragsschluss.2.2. Erklärungen für den Fall Ihres TodesZur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitlicheAngaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehnJahre nach Vertragsschluss für die HALLESCHE Krankenversicherung konkrete Anhaltspunktedafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angabengemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfenwir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung.Für den Fall meines Todes willige ich ein, dass die HALLESCHE Krankenversicherung –soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie beiBediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern,gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden zurLeistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung erhebt und für dieseZwecke verwendet.VG 10/2 – 12.12

Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrerSchweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen,Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen auseinem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die HALLESCHE Krankenversicherungübermittelt werden.Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich– meine Gesundheitsdaten durch die HALLESCHE Krankenversicherung an dieseStellen weitergegeben werden, und befreie auch insoweit die für die HALLESCHE Krankenversicherungtätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen,gilt sie für einen Zeitraum von drei Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschlussfür die HALLESCHE Krankenversicherung konkrete Anhaltspunkte dafür,dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemachtwurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zuzehn Jahre nach Vertragsschluss.3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützterDaten an Stellen außerhalb der HALLESCHE KrankenversicherungDie HALLESCHE Krankenversicherung verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglichauf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.3.1. Datenweitergabe zur medizinischen BegutachtungFür die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflichtkann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die HALLESCHE Krankenversicherungbenötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn indiesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützteDaten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.Ich willige ein, dass die HALLESCHE Krankenversicherung meine Gesundheitsdaten anmedizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder derPrüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechendverwendet und die Ergebnisse an die HALLESCHE Krankenversicherung zurückübermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGBgeschützte Daten entbinde ich die für die HALLESCHE Krankenversicherung tätigen Personenund die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)Die HALLESCHE Krankenversicherung führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel dieRisikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, beidenen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommenkann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft imALTE LEIPZIGER – HALLESCHE Konzern oder einer anderen Stelle. Werden hierbeiIhre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die HALLESCHE KrankenversicherungIhre Schweigepflichtentbindung für sich und – soweit erforderlich – für dieanderen Stellen.Die HALLESCHE Krankenversicherung führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über dieStellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für dieHALLESCHE Krankenversicherung erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe derübertragenen Aufgaben.Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelleListe kann auch im Internet (unter www.hallesche/dienstleisterliste.de) eingesehen oderbeim betrieblichen Datenschutzbeauftragten (Anschrift: HALLESCHE Krankenversicherunga. G., Reinsburgstraße 10, 70178 Stuttgart) oder telefonisch unter 0 800/30 20 100angefordert werden.Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Listegenannten Stellen benötigt die HALLESCHE Krankenversicherung Ihre Einwilligung.Ich willige ein, dass die HALLESCHE Krankenversicherung meine Gesundheitsdaten andie in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdatendort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet undgenutzt werden, wie die HALLESCHE Krankenversicherung dies tun dürfte. Soweiterforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter des ALTE LEIPZIGER – HALLESCHE Konzernsund sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderernach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.3.3. Datenweitergabe an RückversicherungenUm die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die HALLESCHE KrankenversicherungRückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. Ineinigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen,denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenesBild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass dieHALLESCHE Krankenversicherung Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag derRückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssummebesonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die HALLESCHE Krankenversicherungaufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfungsowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren,ob die HALLESCHE Krankenversicherung das Risiko bzw. einen Leistungsfallrichtig eingeschätzt hat.Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichenUmfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und inwelcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungenund Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungenweitergegeben werden.Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierteDaten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenenDaten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zweckenverwendet.Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durchdie HALLESCHE Krankenversicherung unterrichtet.Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungenübermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich,entbinde ich die für die HALLESCHE Krankenversicherung tätigen Personen imHinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten vonihrer Schweigepflicht.3.4. Datenweitergabe an selbstständige VermittlerDie HALLESCHE Krankenversicherung gibt grundsätzlich keine Angaben zu IhrerGesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazukommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß § 203StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnisgegeben werden.Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuendeVermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen(z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommenwerden kann.Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt derVertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüssebestimmter Risiken vereinbart wurden.Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann eszur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschlägeund Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werdenbei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor derWeitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeithingewiesen.Ich willige ein, dass die HALLESCHE Krankenversicherung meine Gesundheitsdaten undsonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweiterforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittlerübermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werdendürfen.4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nichtzustande kommtKommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die HALLESCHE KrankenversicherungIhre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dassSie erneut Versicherungsschutz beantragen. Die HALLESCHE Krankenversicherungspeichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantwortenzu können. Ihre Daten werden bei der HALLESCHE Krankenversicherung bis zum Endedes dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.Ich willige ein, dass die HALLESCHE Krankenversicherung meine Gesundheitsdaten –wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Endedes Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.II. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilungbei AntragsbearbeitungIm Rahmen der Antragsbearbeitung kann es für die Beurteilung der zu versichernden Risikennotwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdatenverfügen. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist.Die HALLESCHE Krankenversicherung benötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlicheiner Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieserAbfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationenweitergegeben werden müssen.Ich willige ein, dass die HALLESCHE Krankenversicherung – soweit es für die Risikobeurteilungdieses Antrages erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten bei den in diesem Antraggenannten Ärzten, Pflegepersonen sowie Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigenKrankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen,Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diesen Zweck verwendet.VG 10/2 – 12.12

Ich befreie hiermit die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungenvon ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdatenund andere nach § 203 StGB geschützte Daten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungensowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehnJahren vor Antragstellung an die HALLESCHE Krankenversicherung übermittelt werden.Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich– meine Gesundheitsdaten und andere nach § 203 StGB geschützte Daten durch dieHALLESCHE Krankenversicherung an diese Stellen weitergegeben werden, und befreieauch insoweit die für die HALLESCHE Krankenversicherung tätigen Personen bereits jetztvon ihrer Schweigepflicht.III. Einwilligung in die Verwendung allgemeiner personenbezogener DatenDie Erhebung, Verarbeitung und Nutzung allgemeiner personenbezogener Daten erfolgtauf Grundlage des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften.Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensiveEinzelfallprüfung, auf die bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtetwerden kann.Ich willige ein, dass meine allgemeinen personenbezogenen Daten unter Beachtung derGrundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem die HALLESCHE Krankenversicherungselbst Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dieskann auch erfolgen durch ein Unternehmen im ALTE LEIPZIGER – HALLESCHEKonzern oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA). zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem die HALLESCHE Krankenversicherungoder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahrenerzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung(Scoring) einholt.IV. Hinweis auf das Widerspruchsrecht in die Verwendung von Daten für Zweckeder Werbung sowie der Markt- und MeinungsforschungIch kann der Verarbeitung oder der Nutzung meiner Daten für Zwecke der Werbung oderder Markt- und Meinungsforschung jederzeit widersprechen. Der Widerspruch bedarfkeiner bestimmten Form und ist z. B. per Brief, Fax, E-Mail oder Telefon möglich. Er ist zurichten an die HALLESCHE Krankenversicherung a. G.Mitversicherung ab GeburtMir ist bekannt, dass die Mitversicherung eines Neugebo re nen ohne Risikoprüfung möglichist, wenn die Voraus setzun gen der Allge meinen Versicherungsbe din gun gen vorliegen.VersichererwechselDie Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherungbei einem anderen Unternehmen der privaten Kranken versicherung ist im Allgemeinenfür beide Unter nehmen unerwünscht und für die versicherte Person unzweckmäßig.VorversichererHier sind folgende Versicherungen anzu geben: gesetzliche und/oder private Voll- bzw.Zu satz-Krankenversicherungen, Versiche rungen für den Pflegefall, Pflegerenten versiche -run gen (auch bei Lebens ver sicherern), Betriebs unterbre chungs versiche rungen oder sonstigeVer sicherungen, die auch im Krankheits- oder Pflegefall Leistungen erbringen. BeiKran ken-, Krankentage-, Krankenhaustage- und Pflege tage geld bitten wir auch um Angabeder Tage geldhöhe. Geben Sie darüber hinaus bitte an, ob derartige Versiche rungen derzeitbeantragt oder beantragte abgelehnt wurden.Wartezeit/-erlassFür Vollversicherte (Versicherungsschutz mindestens für ambulante und stationäre Heilbehandlung)verzichtet die HALLESCHE Kran kenversiche rung – mit Ausnahme der Pflegekranken-und Pflege-Pflichtversicherung – auf die Einhaltung von Warte zei ten in derKrankheitskostenversicherung und ggf. auch in der Krankentage geld versicherung, wenndie Ver siche rung im unmit telbaren An schluss an die bisherige Versi cherung be ginnt. Liegendiese Voraus setzungen bei mir nicht vor, kann ein Wartezeiterlass über eine ärztliche Untersuchung(VG 150) auf meine Kosten eingeräumt werden. Für gesetzlich Zu satz ver sicherteist der Wartezeit erlass grund sätzlich nur über eine ärztliche Untersuchung auf Kosten desAntrag stellers möglich.Geht der Untersuchungsbefund nicht inner halb von 21 Ta gen nach Antrag stellung ein, danngilt der Antrag für den Ab schluss der Versicherung mit bedingungsgemäßen Warte zeitenmit Ausnahme der Pflegeversicherung.Ein Erlass der Wartezeiten für die Tarife, die Versiche rungs schutz im Pflege fall bieten, istgrundsätzlich nicht möglich.Pflege-Pflichtversicherung – GesamteinkommenAls Gesamteinkommen gilt die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts(§ 2 Abs. 1 EStG). Darunter fallen insbesondere Dienstbezüge und Gehälter – auchEinkom men aus geringfügiger Beschäftigung (Minijob) –, Mieteinnahmen, Kapitalerträge,Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit bzw. aus Gewerbebetrieb.Folgende Beträge sind dabei nicht abzuziehen:Der Altersentlastungsbetrag, die Sonderausgaben, die außergewöhnlichen Belastungen,der Kinderfreibetrag, der Haushaltsfreibetrag und die sonstigen steuerrechtlich vom Einkommenabzuziehenden Beträge.Abzuziehen sind dagegen Werbungskosten – außer bei pauschal besteuertem Arbeitslohn– und bei Kapitaleinkünften der Sparer-Freibetrag. Bei Renten wird der Zahlbetragohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt.Einmalige Zahlungen sind auf alle Monate des Jahres zu verteilen, z. B. Zinszahlungen.Bei selbstständiger Tätigkeit ist der Gewinn maßgebend. Nicht zum Einkommen zählenz. B. Mutterschaftsgeld, Elterngeld, Kindergeld, Arbeitslosengeld, Sozialhilfe, BAföG,Wohngeld sowie Beitragszuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung.Grundsätzlich beträgt die Einkommensgrenze für die beitragsfreie Mitversicherung vonKindern bzw. die Beitragsvergünstigung für Ehegatten bzw. eingetragenen Lebenspartnern1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, also 385,– € im Monat (Stand: 1. Januar2013, aktuelleren Stand ggf. erfragen). Wird das Gesamteinkommen voll oder zum Teildurch die Ausübung einer geringfügigen Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a SGB IVerzielt, gilt eine Einkommensgrenze von 450,– € im Monat (Stand: 1. Januar 2013, aktuellerenStand ggf. erfragen).Zustandekommen des VertragesMir ist bekannt, dass der Vertrag erst zustande kommt, wenn der Versicherer die Annahmedes Vertrages in Textform erklärt hat. Versicherungsbeginn ist der Termin, ab dem Bei trä gezu zahlen sind. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Versiche rungsbeginn, jedochnicht vor dem Zustande kommen des Vertrages und ggf. nicht vor Ablauf der Warte zeiten.WiderrufsbelehrungWiderrufsrechtSie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründenin Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie denVersicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzesin Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnungund diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrungder Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.Der Widerruf ist zu richten an:HALLESCHE Krankenversicherung a. G.Reinsburgstraße 10, 70178 Stuttgart.Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten:07 11/66 03-3 33WiderrufsfolgenIm Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstattenIhnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien,wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfristbeginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufsentfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betragin Höhe von 1/30 des im Versicherungsschein ausgewiesenen monatlichen Gesamtbeitragspro Tag, an dem Versicherungsschutz bestand. Die Erstattung zurückzuzahlenderBeträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs.Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat derwirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren undgezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.Besondere HinweiseIhr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunschsowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrechtausgeübt haben.IhreHALLESCHE KrankenversicherungEintrittsalterAls Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalenderjahr, indem das Ver siche rungsverhältnis beginnt oder geändert wird.VG 10/2 – 12.12

DATENSCHUTZ: DIENSTLEISTERLISTEStand: November 2012Von der HALLESCHE Krankenversicherungbeauftragte Dienstleister(-Kategorien)*Aufgaben, zu deren Bearbeitung personenbezogene Daten (z. B. Name, Adresse) an Dritte weitergegebenwerden könnenÜbertragene AufgabenAuftragnehmer/DienstleistungskategorienAdressprüfung Adressermittler, EinwohnermeldeämterAuskunftseinholung bei Antragstellung und Mahnverfahren Wirtschaftsauskunfteien(Schufa Holding AG, Wiesbaden; Creditreform e.V.,Neuss; Arvato Infoscore GmbH, Baden-Baden)Datenträger-/Aktenentsorgung Reisswolf Akten- und Datenvernichtung GmbH,HamburgDruck-/Kuvertierarbeiten und Versand Druckereien und PostdienstleisterForderungsmanagement (außergerichtliche und gerichtlicheMahnverfahren)IT-Dienstleistungen (Programmiertätigkeiten, User-Help-Desk,Hard- und Softwareimplementierung)Marketing (Marktanalysen, Marktforschung, Servicestudien,Kundenbefragungen, Mailingaktionen)Rechtsanwälte Rüdele & Fischbach, NeuenstadtFülleborn Rechtsanwaltsgesellschaft mbH, HamburgIT-DienstleistungsunternehmenIBM Deutschland GmbH, EhningenSAP AG, WalldorfMarketing-/MarktforschungsunternehmenServicekartenherstellung (»Card für Privatversicherte«) Giesecke & Devrient GmbH, MünchenAufgaben, zu deren Bearbeitung auch Gesundheitsdaten an Dritte weitergegeben werden könnenÜbertragene AufgabenAssistance-Leistungen (Reiserückholdienste, Arzt- und Krankenhaussucheim Ausland, medizinische Beratung, Medizinprodukte)Betreuung von Firmenversicherten im Ausland(Leistungs bearbeitung und Vertragsverwaltung)Auftragnehmer/DienstleistungskategorienMD Medicus Assistance Service GmbH,LudwigshafenAnbieter medizinischer ProdukteVerwaltungsdienstleistungsunternehmenTelefonischer Kundenservice Sellbytel Group GmbH, Nürnberg* Liste der Dienstleister gemäß Ihrer »Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung«DS 10 – 11.12HALLESCHE Krankenversicherung a. G. · Reinsburgstraße 10 · 70178 StuttgartDatenschutzbeauftragter · E-Mail: service@hallesche.de