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kölner gesundheitswegweiser - Gesundheit.nrw

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<strong>Gesundheit</strong>samt Köln<br />

Abt. Psychiatrie- und Suchtkoordination<br />

<strong>Gesundheit</strong>sberichterstattung und -aufklärung<br />

Neumarkt 15 - 21<br />

50667 Köln<br />

34<br />

Veränderungsmitteilung / Neuaufnahme in den <strong>Gesundheit</strong>swegweiser<br />

Anschrift :_______________________________________________________________<br />

Name :_______________________________________________________________<br />

Straße :_______________________________________________________________<br />

PLZ / Ort :_______________________________________________________________<br />

Telefon :_______________________________________________________________<br />

e-mail :_______________________________________________________________<br />

Internet :_______________________________________________________________<br />

Fachgebiet: :_______________________________________________________________<br />

Sprache(n) :_______________________________________________________________<br />

(Arzt/Therapeut)<br />

Sprache(n) :_______________________________________________________________<br />

(Arzthelferin/<br />

Krankenschwester/u.a.) :_________________________________________________________<br />

Nationalität :_______________________________________________________________

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