Meldebogen - neu - Ärztlicher Kreisverband Passau

1.Meldebogen an die Meldestelle (Kreis-oder Bezirksverband)EFN: __________________BAN: __________________MNR: __________________Erstanmeldung Veränderungsmeldung Bereits früher in Bayern gemeldet ?ja neinZugang von anderem Ärztlichen Kreisverband in Bayern (wenn ja von welchem) ............................................Zugang von außerbayer. Ärztekammer (wenn ja, von welcher) ........................................................................FamiliennameVorname(n) (Rufname bitte unterstreichen)2.(ggf. Geburtsname)Titel / Akademische Grade (für die Anschrift)3. 1 9Geburtsdatum Geburtsort Staat4. Tätigkeitsanschrift seitggf. Bezeichnung der Dienststelle / Abteilung(für weitere Tätigkeiten bitte Beiblatt Seite 4 verwenden)StraßePostleitzahlTelefonOrt/ /Faxe-Mail-Adresse dienstlich5. Hauptwohnsitz seitHomepageStraßePostleitzahlOrte-Mail-Adresse privat Telefon Fax6. Geschlecht männlich weiblich7. Staatsangehörigkeit: ..................................................................falls eingebürgert seit: .............................8. Akademische Gradefrühere Staatsangehörigkeit: …………………………...Deutsche: Dr. med. seit ............................. von .................................................................................................................. seit ............................. von .......................................Ausländische: ....................................................seit ............................ von ……................................9. Ärztliche Prüfung/Staatsexamen (freiw. Angabe) wann ...................... wo ........................................10. Approbation seit .......................... von ......................................11. Erlaubnis gemäß § 10 BÄO Beginn ................. Ende ...................... erteilt von ............................H. Hagenloh/ BLÄK 05/201212. Derzeitige Haupttätigkeit ( ggf. : in Teilzeit ………….. Std./Woche)Niederlassung seit ............................ ggf. mit wem ...........................................................................Einzelpraxis Gem.-Praxis Praxisgem. MVZ überörtl. GemeinschaftspraxisVertragsarzt Belegarzt Beginn ............................ Ende ............................Krankenhaus-/Kliniktätigkeit seit ............................Leitender Arzt/Chefarzt Ärztlicher Direktor Oberarzt AssistenzarztÄrztl. Tätigkeit ohne Entgelt sonst. ärztl. Tätigkeit als .......................Zur vertragsärztl. Versorgung ermächtigt ? Beginn ............................ Ende ............................

Meldebogen an den Ärztlichen BezirksverbandSeite 3Die Bayerische Landesärztekammer hat mit der Allianz Private Krankenversicherungs-AGeinen Gruppenversicherungsvertrag zur Krankenversicherung abgeschlossen. Nur mitIhrer Zustimmung werden dem Vertragspartner folgende Daten weitergeleitet:Name, Vorname(n), Geburtsdatum, Anschrift, TätigkeitDie Datenübermittlung begründet kein Versicherungsverhältnis mit derAllianz Private Krankenversicherungs-AG, sondern gibt dieser die Möglichkeit,Sie über Krankenversicherungsangebote zu informieren.Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie, dass Sie mit der Weitergabe der o.g. Daten an dieAllianz Private Krankenversicherungs-AG einverstanden sind.________________________Ort, Datum_________________________Unterschrift Ärztin/ArztDie Bayerische Landesärztekammer hat mit der Deutschen Ärzteversicherungeinen Gruppenversicherungsvertrag zur Berufshaftpflichtversicherung – MedProtectabgeschlossen. Nur mit Ihrer Zustimmung werden dem Vertragspartner folgendeDaten weitergeleitet:Name, Vorname(n), Geburtsdatum, Anschrift, TätigkeitDie Datenübermittlung begründet kein Versicherungsverhältnis mit der Deutschen Ärzteversicherung,sondern gibt dieser die Möglichkeit, Sie über Angebote zur Berufshaftpflichtversicherungzu informieren.Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie, dass Sie mit der Weitergabe der o.g. Daten an die DeutscheÄrzteversicherung einverstanden sind.________________________Ort, Datum_________________________Unterschrift Ärztin/Arzt

Meldebogen an den Ärztlichen BezirksverbandSeite 4weitereTätigkeitsanschriftseite-Mail-Adresse dienstlich/ /TelefonFaxHomepageStraßePostleitzahlOrtggf. Bezeichnung der Dienststelle / AbteilungErgänzende Angaben: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………...weitereTätigkeitsanschriftseite-Mail-Adresse dienstlich/ /TelefonFaxHomepageStraßePostleitzahlOrtggf. Bezeichnung der Dienststelle / AbteilungErgänzende Angaben: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………. ......................................, den ......................Name Ort Datum.....................................................................Unterschrift Ärztin/Arzt