Katalog Verlag für Ärzte - Kohlhammer Blog

Verlag für ÄrzteVordrucke und Organisationshilfenfür die Arztpraxis

Privatrezepte1Name, Vorname des Versichertengeb. amBezugsdatumApotheken-NummerGesamt-BruttoArzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr. Faktor Taxe1PKV-Privatrezept blaumit WasserzeichenDIN A6 - 2-farbigoptional: mit DurchschlagUnfallDatum2BezugsdatumApotheken-Nummer / IK(Bitte Leerräume durchstreichen)*autidemName, Vorname des Versichertengeb. amGesamt-Brutto*autidemArzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr. Faktor Taxe*autidemPKV* Aut-idem ist ausgeschlossen, wenn der Arzt den Ausschluss durch Ankreuzen des Aut-idem-Feldes kenntlich gemacht hat.Unterschrift des ArztesDatumRp. (Bitte Leerräume durchstreichen)5901145-9 · W. Kohlhammer Verlag · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de2Grünes Rezeptnicht erstattungsfähigDIN A6 - 1-farbigDieses Rezept können Sie nicht zur Erstattungbei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen.Unterschrift des Arztes5901199-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de3Name, Vorname des VersichertenBezugsdatumGesamt-BruttoApotheken-Nummer3Privatrezept gelbDIN A6 - 2-farbiggeb. amArzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr. Faktor TaxeUnfallautidemRp. (Bitte Leerräume durchstreichen)Datum1 3 -Mindestabnahme:ohne Stempeleindruck ab 100 Stückmit Stempeleindruck ab 500 Stückautidemautidem4BezugsdatumApotheken-Nummer / IKName, Vorname des VersichertenUnterschrift des ArztesGesamt-Bruttogeb. am5901155-9 · W. Kohlhammer Verlag · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deArzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr. Faktor TaxeDatum4Privatrezept fliederDIN A6 - 1-farbigRp. (Bitte Leerräume durchstreichen)5PrivatrezeptApotheken-Nummer / IKBezugsdatumName, Vorname des VersichertenGesamt-Bruttogeb. amUnterschrift des Arztes5901141-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deArzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr. Faktor TaxeDatumRp. (Bitte Leerräume durchstreichen)Privatrezept5901431-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deUnterschrift des Arztes5Privatrezept lachsDIN A6 - 1-farbig4 - 5Mindestabnahme: ab 100 Stück(nur ohne Eindruck erhältlich)3Verlag für Ärzte

Privatrezepte6 - 10Privatrezepte rosa, blau und gelbDIN A6 - 1-farbig/DIN A6 - 2-farbigHochformatMindestabnahme:ohne Eindruck ab 100 Stückmit Eindruck ab 500 Stückoptional: rosa und blau mit Durchschlaggelb nur 1-fach erhältlich6Rp.87 - 9Privatrezepte rosa und blauDIN A6 - 1-farbig/DIN A6 - 2-farbigQuerformatMindestabnahme:ohne Eindruck ab 100 Stückmit Eindruck ab 500 Stückoptional: mit DurchschlagRp.105901142-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deRp.7Rezept für:9Rezept für:5901140-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deDatumRp.DatumRp.5901150-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deUnterschrift des Arztes5901147-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de5901146-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deUnterschrift des Arztes8Dr. med. Werner MustermannFacharzt für Allgemeinmedizin · HomöopathieHospitalstraße 312345 MusterstadtTel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11Sprechzeiten:Mo - Fr 9 00 -12 00 UhrMo 16 00 -18 00 Uhr, Di. und Do. 17 00 -19 00 Uhrund nach Vereinbarung7Rezept für:Dr. med.Werner MustermannFacharzt für Allgemeinmedizin · HomöopathieKopfRp.Musterstadt, denHospitalstraße 312345 MusterstadtTel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11DatumSprechzeiten:Mo - Fr 9 00 -12 00 UhrMo 16 00 -18 00 Uhr, Di. und Do. 17 00 -19 00 Uhrund nach VereinbarungRp.Dr. med. Werner MustermannFacharzt für AllgemeinmedizinHomöopathieHospitalstraße 3Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0Fax: 0 12 34 / 56 78 - 1112345 MusterstadtUnterschrift des ArztesStempelDr. med. Werner MustermannFacharzt für AllgemeinmedizinHomöopathieHospitalstraße 3Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0Fax: 0 12 34 / 56 78 - 1112345 Musterstadt5901471-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de5901040-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de4Verlag für Ärzte

Bescheinigungen145901121-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deName, Vorname des VersichertenDer/Die Patient/in befindet sichin meiner Behandlung seitArbeitsunfähig seitVoraussichtlich arbeitsunfähigbis einschließlichFestgestellt amDatumgeb. amArbeitsunfähigkeitsbescheinigungzur Vorlage beim ArbeitgeberGebührenpflichtig!Den Empfang von EURbescheinigt:Arztstempel / Unterschrift des Arztes5901123-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deÄrztliche BescheinigungDer Schüler / Die Schülerinkann krankheitshalber bzw. aus gesundheitlichen GründenTage / Wochen vom bisDie Schule nicht besuchennicht aktiv am Sport-/Schwimmunterricht teilnehmenan folgenden sportlichen Übungen nicht aktiv teilnehmen:Arztstempel/Unterschrift des ArztesDatum:1514Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungzur Vorlage beim ArbeitgeberKV-KartengerechtDIN A6 - 2-farbig15SchulbescheinigungBefreiung vom Schul-/SportunterrichtDIN A6 - 2-farbig165901131-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de16Name, Vorname des VersichertenBei der amausgeführten Untersuchung habe ich eineSchwangerschaft festgestellt.Datumgeb. amDiese Bescheinigung ist der Patientin auszuhändigenBescheinigungüber eine festgestellteSchwangerschaftVertragsarztstempel/Unterschrift des ArztesSchwangerschaftsbescheinigungKV-KartengerechtDIN A6 - 2-farbig17Zutreffendes bitte ankreuzenArbeitgeberin / Arbeitgeber (Behörde, Firma)PLZ, OrtSachbearbeiter/-in, ggf. E-MailTelefon Durchwahl (Nebst.)Aktenzeichen (Bitte immer angeben!)DatumZimmer-Nr.TelefaxMitteilung über dieBeschäftigung werdender Müttergemäß § 5 Abs. 1 undAuskünfte gemäß § 19 Abs. 1Mutterschutzgesetz (MuSchG)Hinweis: Zur Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II sind Sie aufgrund § 19 Abs. 1 MuSchG verpflichtet, wenn Sie hierzu eine besondere Aufforderung erhalten haben. Im Rahmender Mitteilung nach § 5 Abs. 1 MuSchG ist die Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II freiwillig und bewahrt Sie vor zusätzlichen Rückfragen.I. Angaben aufgrund § 5 Abs. 1 MutterschutzgesetzFamilienname, Vorname/nvoraussichtlicher EntbindungsterminII. Angaben aufgrund § 19 Abs. 1 MutterschutzgesetzDie Frau wird beschäftigt als (Beruf)Beschäftigungsort (Zweigstelle, Filiale, Abteilung)unbefristetes ArbeitsverhältnisArbeitszeiten wöchentlich Std.befristetes Arbeitsverhältnis bis (Datum)Lage der Arbeitszeit (nach Bekanntgabe der Schwangerschaft) tägliche Arbeitszeit tägliche RuhepausenMontag bis FreitagSamstagSonntagArt der Tätigkeitentfälltentfälltvor Bekanntgabe der Schwangerschaftja, und zwarja, und zwarHat die / der Arbeitgeber/in die Arbeitsbedingungen hinsichtlich besonderer Risiken beurteilt?täglichvon (Datum) bis (Datum) von (Datum) bis (Datum)von (Datum) bis (Datum) von (Datum) bis (Datum)von (Datum) bis (Datum) von (Datum) bis (Datum)nach Bekanntgabe der SchwangerschaftTätigkeiten im Stehen im Sitzen im Gehen wechselnd im ZeitlohnTeilzeitGanztagsarbeit% Schichtarbeit Heimarbeit AkkordlohnHat die werdende Mutter Umgang mitsehr giftigengiftigengesundheitsschädlichenKrebserzeugendenStd.GehaltDurchschnittslohnfortpflanzungsgefährdendenGefahrstoffen? ja neinFalls ja, bitte die Sicherheitsdatenblätter sowie die ermittelten Arbeitsplatzkonzentrationen unter Beifügung der Messgutachten, Arbeitsbereichsanalysen o.ä. angeben.Ist die werdende Mutter Strahlung (z.B. Laser-, UV-, Infrarot-Strahlen o.a.) ausgesetzt?falls ja, nähere AngabenIst die werdende Mutter der Einwirkung von Lärm über 80 dB (A) ausgesetzt?falls ja, nähere Angaben unter Beifügung geeigneter DokumenteMuss die werdende Mutter regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg von Hand heben, bewegen oder befördern? ja neinjaneinneinneinjaja14 - 16Mindestabnahme:ab 100 StückMuss die werdende Mutter gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg von Hand heben, bewegen oder befördern? ja neinWird die werdende Mutter mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich dauernd strecken, hocken oder gebückt haltenja neinmuss?Gebäude, Raum - NummerLiegeraum / Liegemöglichkeit ist vorhanden ja neinZusätzliche Angaben für Mitarbeiterinnen im Gesundheitswesenja neinHat die werdende Mutter Umgang mit Zytostatika?Hat die werdende Mutter Umgang mit potentiell infektiösem Material, z.B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut,ja neinWäsche, Verbandszeug bzw. mit infizierten Personen?Falls ja, nähere Angaben: Assistiert die werdende Mutter bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führt sieja neindiese selber aus?Ist die werdende Mutter ionisierender Strahlung ausgesetzt (z.B. Röntgenstrahlen)? ja neinfalls ja, nähere Angaben, insbesondere ob sie im Kontrollbereich beschäftigt wirdMit freundlichen GrüßenStempel und Unterschrift der Arbeitgeberin / des ArbeitgebersVerteiler:GewerbeaufsichtsamtPersonalakte17Mitteilung über die Beschäftigungwerdender MütterAuskünfte gemäß MutterschutzgesetzMindestabnahme: ab 10 Stück6Verlag für Ärzte

Bescheinigungen20 21Name, Vorname des Versichertengeb. amÄrztliches Attest* )Ärztliches Attest* )zur Vorlage beizur Vorlage bei (z. B. Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnungsamt, Gericht und für andere Privatzwecke)Datum(z. B. Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnungsamt, Gericht und für andere Privatzwecke)5901119-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deHerr/Frau (Name, Vorname, Geburtstag, Anschrift)*) Dieses Attest dient nicht zur Vorlage bei gesetzlichen Krankenkassen und ist gemäß § 11 der vom 73. Deutschen Ärztetag beschlossenen Berufsordnung honorarpflichtig.5901120-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deHerrFrauFrl. (Name, Vorname, Geb.-Tag, Anschrift)*) Dieses Attest dient nicht zur Vorlage bei gesetzlichen Krankenkassen und ist gemäߧ 11 der vom 73. Deutschen Ärztetag beschlossenen Berufsordnung honorarpflichtig.Arztstempel/Unterschrift des Arztes20Ärztliches Attest blauDIN A5 - 2-farbig21Ärztliches Attest weißDIN A5 - 1-farbig225901130-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deName, Vorname des Versichertengeb. amDatumArztstempel / Unterschrift des ArztesErklärungbei fehlender Krankenversichertenkarte/ÜberweisungsscheinIch bin Mitglied der oben genannten Krankenkasse und verpflichte mich, für die heute in Anspruchgenommene ärztliche Behandlung meine Krankenversichertenkarte/Überweisungsschein innerhalb von10 Tagen vorzulegen.Mir ist bekannt, daß andernfalls für die Behandlung private Verrechnung erfolgen kann.DatumUnterschrift des Versicherten22Erklärungbei fehlender KV-KarteKV-KartengerechtDIN A6 - 2-farbig2323ErinnerungAnmahnung KV-Karte/ÜberweisungsscheinDIN A5 - 2-farbigBehandlungstag/-beginn5901115-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deErinnerungSehr geehrte(r)sicher erinnern Sie sich noch: für meine ärztlichen Bemühungen wollten Sie mir nochdie Krankenversichertenkarte (-ausweis) den Überweisungsschein Ihres Hausarztes vorlegen.Leider war dies beis heute nicht der Fall. Da ich ohne diese Daten bzw. Unterlagen nicht mit der Krankenkasse abrechnen kann,bitte ich um rasche Erledigung.Sollte ich in den nächsten Tagen nichts von Ihnen hören, nehme ich an, daß Sie eine private Verrechnung wünschen.Mit freundlichen Grüßen20 - 23Mindestabnahme:ab 100 Stück8Verlag für Ärzte

Organisationsmittel3737Karteitaschenach oben und unten aufklappbarOptional: in orange oder grün erhältlich38A B CDEFGH I JKLMNO PQRSSchStTUVWXYZ MFR391 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31Gebühr Krankenkasse bzw. KostenträgerfreiNoctu Name, Vorname des Versichertengeb. amSonstigeUnfallKassen-Nr. Versicherten-Nr. StatusArbeitsunfall*)Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. DatumI II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 0 1 2 3 4 5 6 7 8 938Karteitaschenach unten und links aufklappbar5901112-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax 0711 7863-8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.deAllergien/ Unverträglichkeiten:Risikofaktoren:Anamnese:Diagnosen:Blutgr./Rh.:39Karteitasche Extranach oben und untenaufklappbar4037 - 39Schutzstreifen für Karteikarten 38/39Mindestabnahme:Schützt vor Verschleißab 100 Stück10 Stück je BogenMindestabnahme: 10 Bogen12Verlag für Ärzte

5901181-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863-8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.dePässe/Ausweise52PatientenpassDIN A6 - 2-farbig, 2-seitigPlatz für die Anweisung derMedikamenteneinnahme sowiedie Terminvereinbarung für dienächsten ArztbesucheMindestabnahme:ab 100 Stück52Im NotfallWer ist zu informieren?Herr/Frau:Telefon:Patienten-PassName:Medikamenteneinnahme- bitte genau beachten -Mein Arzt/Meine Ärztin:MorgenMittagAbendNachtvorzunachIhr nächster Termin:BeginnMedikament amder Mahlzeitam um Hinweis53Europäischer NotfallausweisDIN A7, Neobond, neunsprachigMindestabnahme:ab 10 Stück54535354DiabetespassFormat: 9,30 x 13,00 cm55Impfbuch (international)Format: 9,30 x 13,00 cm55 5656Impfbuch (international)enthält den aktuellen ImpfkalenderNotfallausweis und Organspendeausweisintegriert, 36 Seitenerfüllt alle Vorgaben nach § 22 IfSG.Bereits mit den neuen ImpfungenRotavirus, HPV und Zoster16Verlag für Ärzte

Verschiedenes57 57 GravidogrammEinlegeblatt für den MutterpassMindestabnahme:ab 100 Stück5858 Transparente Schutzhüllen fürden MutterpassMindestabnahme:ab 10 Stück595959 BetäubungsmittelbuchDIN A4, 100 Seitenstückweise erhältlichfür den vorgeschriebenenEintrag aller Zu- und Abgängevon Betäubungsmitteln17Verlag für Ärzte

PatientenverfügungVollmacht/Vorsorgevollmacht6060PatientenverfügungDIN A4 - 4-seitigund zwei anhängende Patientenverfügungenim Scheckkartenformat61in Urkundenformat auf hochwertigemDokumentenpapier61Vollmacht/VorsorgevollmachtDIN A4 - 4-seitigund zwei anhängende Vorsorgevollmachtenim Scheckkartenformatin Urkundenformat auf hochwertigemDokumentenpapier60 - 61Mindestabnahme: Optional:10 Stück mit Schutzhüllen6262Schutzhüllen-SetSchutzhüllen1 x DIN A4 Schutzumschlag2 x DIN A7 ScheckkartenformatBei Bedarf auch separat erhältlichPreis auf Anfrage18Verlag für Ärzte

Name, ggf. Geburtsname, VornameStraße, HausnummerPLZ, Wohnort, KreisOrt, Datum und Zeitpunkt der TodesfeststellungName, ggf. Geburtsname, VornameStraße, HausnummerPLZ, Wohnort, LandkreisOrt, Datum und Zeitpunkt der LeichenschauGeburtsortStraße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o.ä.)PLZ, Ort, KreisUnterschrift und Stempel der Notärztin/des NotarztesGeburtsortUnterschrift und Stempel der Ärztin/des ArztesBehördeNummer der ErlaubnisurkundeFamilienname (Ehename), ggf. abweichender Geburtsname, VornameGeburtsdatum (nicht bei Totgeburt)Todestag/Tag der TotgeburtLetzte Wohnung (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)Evtl. Bedingungen und AuflagenUnterschriftName, ggf. Geburtsname, VornameStraße, HausnummerPLZ, Wohnort, LandkreisStraße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o.ä.)PLZ, Ort, LandkreisOrt, Datum und Zeitpunkt der TodesfeststellungGeburtsortSterbeortPLZ, OrtSachbearbeiter/-in, ggf. E-MailTelefon Durchwahl (Nebst.)Aktenzeichen (Bitte immer angeben!)(Dienstsiegel)GeburtsortUnterschrift und Stempel der Notärztin/des NotarztesDatumZimmer-Nr.TelefaxTodesbescheinigungen63 64Todesbescheinigungohne UrsachenfeststellungBlatt 1 : Für die LeichenschauAnlage 3 zu § 8 Abs. 2 Satz 3Zutreffendes bitte ankreuzenoder ausfüllen X1. PersonalangabenTag Monat JahrGeschlechtGeburtsdatumSterbezeitpunkt, ggf.Datum der LeichenauffindungTag Monat Jahr Uhrzeitmännlichweiblich2. Identifikationnach Einsicht in dennach Angaben vonauf Grund eigener Kenntnis Personalausweis/Reisepass Angehörigen/Dritten nicht möglich3. Sichere Zeichen des TodesTotenstarreTotenflecken Fäulnis Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind HirntodNähere Beschreibung65- Urheberrechtlich geschützt -Nachdruck, Nachahmung, Kopieren undelektronische Speicherung verboten!Nulllinie im EKG nach einer ReanimationszeitdauervonMinuten4. Ort und Zeitpunkt des TodesSterbeortAuffindungsort(falls nicht Sterbeort)SterbezeitpunktFalls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. totaufgefunden: Zeitpunkt der LeichenauffindungTag Monat Jahr Stunden MinutenUhrzeitTag Monat JahrStunden MinutenUhrzeitnach eigenen Feststellungennach Angaben von Angehörigen/DrittenUnbedenklichkeitsbescheinigungzur Feuerbestattung5. Nähere Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise), soweit möglichAufgrund von § 16 Abs. 2 Nr. 2 der Bestattungsverordnung in der zurzeit gültigen Fassung wird zum Zwecke der Feuerbestattung desnachfolgend genannten Verstorbenen bescheinigt, dass keine Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod bekannt sind.6. Wichtiger Hinweis zur Todesart –AnhaltspunktefüreinennichtnatürlichenTodja undzwar,Hinweis:Notärztinnen und Notärzte sind nicht verpflichtet, Todesart und Todesursache festzustellen.08/515/ W. Kohlhammer GmbH (10080)Deutscher Gemeindeverlag GmbHwww.kohlhammer.deBestell-Fax: 0711 7863-8400 E-Mail: dgv@kohlhammer.deNotärztinnen und Notärzte sind jedoch verpflichtet, bei Anhaltspunkten für einen nicht natürlichen Tod sofort die Rettungsleitstelle zu benachrichtigen, die die Polizeihiervon in Kenntnis setzt.Eine Überführung vom Sterbeort zur nächsten Aufbewahrungsmöglichkeit darf erst nach Vollzug der Leichenschau erfolgen. Ausgenommen hiervon ist die Überführungeiner Leiche vom Freien an einen anderen Aufbewahrungsort zum Zweck der Leichenschau.Die Leichenschau muss noch veranlasst werden.GebührEUR63 TodesbescheinigungKomplettsatz Ba.-Wü.mit Obduktionsscheinund Umschlägen fürStandesamt, Feuerbestattungund Obduktion64 Todesbescheinigungohne UrsachenfeststellungBa.-Wü.für den Einsatz im Notfalldienst65UnbedenklichkeitsbescheinigungzurFeuerbestattungBa.-Wü.Format: 21 x 20 cm;gemäß BestattVOBa.-Wü. § 16 Abs. 2Todesbescheinigung - Vertraulicher Teil 2 - Blatt 1:Zutreffendes bitte ankreuzen XGesundheitsamtund / oder ausfüllen.66 67 68VorläufigeTodesbescheinigungPersonalangabenBlatt 1:Für die LeichenschauZutreffendes bitte ankreuzenund / oder ausfüllen.XPersonalangabenTag Monat JahrGeburtsdatumGeschlechtmännlich weiblichTag Monat JahrStunden Minuten Nach eigenen FeststellungenSterbezeitpunktUhrzeitNach Angaben von Angehörigen/DrittenTag Monat JahrStunden MinutenFalls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden:Zeitpunkt der Auffindung der LeicheUhrzeitDer vertrauliche Teil 2 der Todesbescheinigung gibt der Ärztin/dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod anzuführen undergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleiterkrankungen (Epikrise) zu machen. Bei Ausfüllen des vertraulichen Teils 2 bitte im vertraulichen Teil 1 ankreuzen,dass weitere Angaben gemacht werden. Auch der vertrauliche Teil 2 ist unter Angabe von Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärztin/dem Arzt zuunterschreiben.Der vertrauliche Teil 1 ist in jedem Falle vollständig auszufüllen!Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod1. PersonalangabenTag Monat JahrGeburtsdatumGeschlechtmännlich weiblichTag Monat JahrSterbezeitpunktTag Monat JahrFalls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden:Zeitpunkt der Auffindung der Leiche2. IdentifikationNach Einsicht in denAuf Grund eigener KenntnisPersonalausweis/ReisepassNicht zur Vorlagebeim StandesamtStunden Minuten Nach eigenen FeststellungenUhrzeitNach Angaben von Angehörigen/DrittenStunden MinutenUhrzeitNach Angaben vonAngehörigen/Drittennicht möglich3. Sichere Zeichen des TodesNachdruck, Nachahmung, Kopieren undelektronische Speicherung verboten!Nachdruck, Nachahmung, Kopieren undelektronische Speicherung verboten!Totenstarre Totenflecke Fäulnis Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind HirntodReanimation passager erfolgreichReanimationsbehandlungjanein(Wiedereinsetzen der Herztätigkeit): ja nein4. Ort des TodesSterbeortAuffindungsort, falls nicht SterbeortWohnanschrift(siehe oben)Ergänzende Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)Hinweis:Nach § 3 Abs. 4 Bayerische Bestattungsverordnung kann sich die Ärztin/der Arzt auf die Ausstellung dieser vorläufigen Todesbescheinigung nur dann beschränken, wennsie/er für die Behandlung von Notfällen eingeteilt ist (Notärztin/Notarzt, Notfallärztin/ Notfallarzt), die verstorbene Person vorher nicht behandelt hat und sichergestellt ist,dass die/der behandelnde Ärztin/Arzt oder eine/ein andere/r Ärztin/Arzt die noch fehlenden Feststellungen treffen wird. Die/Der die vorläufige Todesbescheinigungausstellende Ärztin/Arzt sollte die Person, die die Leichenschau veranlasst hat darauf hinweisen, unverzüglich eine/n weitere/n Ärztin/Arzt zur Vornahme der vollständigenLeichenschau zu benachrichtigen.Ergeben sich Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod, ist die Todesart ungeklärt oder wurde die Leiche eines Unbekannten aufgefunden, so ist auchdie/der für die Behandlung von Notfällen eingeteilte Ärztin/Arzt verpflichtet, unverzüglich die Polizei zu verständigen und ihr die vorläufigeTodesbescheinigung zuzuleiten.09/515/0115/05 Deutscher Gemeindeverlag (03010)B 515.0115 W. Kohlhammer GmbHTelefon: (01 80) 5 10 66 01 - E-Mail: komflow@kohlhammer.deÄrztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten Untersuchung bescheinige ich hiermit denTod und die oben genannten Angaben.09/515/0113/03 Deutscher Gemeindeverlag (03010)B 515.0113 W. Kohlhammer GmbHTelefon: (01 80) 5 10 66 01 - E-Mail: komflow@kohlhammer.deDievollständige Leichenschaudurch eine/n andere/n Ärztin/Arzt als die/den Not- bzw. Notfallärztin/arzt ist unverzüglich zu veranlassen, zur Nachtzeit jedochnur, wenn Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorliegen.66 TodesbescheinigungKomplettsatz Bayernmit Vordrucksatz, Obduktionsscheinund 2 Umschlägen67 Todesbescheinigungvertraulicher Teil 2Bayernwird bei Vorliegen einesunnatürlichen Todesausgefüllt, 5-fach Satz68Vorläufige TodesbescheinigungBayernfür den Einsatz im Notfalldienst,3-fach SatzMindestabnahme: jeweils ab 10 Stück.Wir führen Todesbescheinigungen für weitere Bundesländer.Den entsprechenden Bestellschein erhalten Sie auf Anfrage oder im Internet als Download.19Verlag für Ärzte

Bescheinigungen ärztlicher Untersuchungenzur Fahrerlaubnisverordnung69Bescheinigung über die ärztliche Untersuchungvon Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder derFahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oder Personenkraftwagen im Linienverkehroder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nach § 11 Abs. 9 und § 48 Abs. 4 und 5 der Fahrerlaubnis-VerordnungTeil I (verbleibt beim Arzt)1. Personalien des BewerbersFamilienname, VornameTag der GeburtOrt der GeburtWohnort69Bescheinigung ärztliche Untersuchung § 11; § 48 FeVkörperlicher Untersuchungsbogen (Allgemeinarzt) mitBescheinigung für die Fahrerlaubnisbehörde(Klasse C, C1, CE…D, D 1, DE…)2.3.Straße, HausnummerHinweis für den untersuchenden Arzt:70Die Bescheinigung nach Teil II soll der Fahrerlaubnisbehörde vor Erteilung der Fahrerlaubnis Kenntnisse darüber verschaffen, ob beidem Bewerber Beeinträchtigungen des körperlichen oder geistigen Leistungsvermögens vorliegen, die Bedenken gegen seine Eignungzum Führen von Kraftfahrzeugen begründen und gegebenenfalls Anlass für eine weitergehende Untersuchung vor Erteilung derFahrerlaubnis geben.Zutreffendes ankreuzenBescheinigung über die ärztliche Untersuchung(Anlage 6 Nr. 2.1 der Fahrerlaubnis-Verordnung)Hierfür reicht in der Regel eine orientierende Untersuchung (so genanntes "screening") der im Folgenden genannten Bereiche aus;in Zweifelsfällen ist die Konsultation anderer Ärzte nicht ausgeschlossen.von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1,DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oderPersonenkraftwagen im Linienverkehr oder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nachVorgeschichte§ 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-VerordnungTeil 1 (verbleibt beim Arzt)keine die Fahrfähigkeit einschränkende Krankheiten oder Unfälle durchgemacht1. Angaben über den untersuchenden Arztfalls ja, welche:Name, Facharztbezeichnung, ggf. Gebiets- oder Zusatzbezeichnung des Arztes, ggf. Angabe über Tätigkeit bei einer Begutachtungsstelle für Fahreignung oder über Stellung als Arzt deröffentlichen Verwaltung, Anschrift70Bescheinigung ärztliche UntersuchungFeV (für allg. Ärzte)Anlage 6 Nr. 2.1 der FeV; ersetzt augenärztlichesGutachten4. DatenGröße(cm)RR/Urin EZFlüstersprache Rm L5. Allgemeiner Gesundheitszustandgutfalls nicht ausreichend, nähere Erläuterung:GewichtmmHG Puls Schläge in der MinuteTag der GeburtSedm(kg) 2. Personalien des BewerbersFamilienname, VornamenOrt der GeburtWohnortStraße/HausnummerNummer des Personalausweises3. UntersuchungsbefundZentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220FarbensehenGesichtsfeldStereosehenKontrast- oder Dämmerungssehenvom (Datum)bitte wenden!71Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nr. 2.1 derWohnortFahrerlaubnis-VerordnungZutreffendes ankreuzenZeugnis über die augenärztliche Untersuchung(Anlage 6 Nr. 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung)von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1,DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oderPersonenkraftwagen im Linienverkehr oder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nach§ 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-VerordnungTeil 1 (verbleibt beim Arzt)1. Name und Anschrift des Augenarztes2. Personalien des BewerbersFamilienname, VornamenTag der GeburtOrt der Geburt71Zeugnis augenärztlicherUntersuchungdes SehvermögensAnlage 6 Nr. 2.2 derFeV; ersetzt augenärztlichesGutachtenerreicht, ohne Sehhilfeerreicht, mit SehhilfeStraße/HausnummerNummer des Personalausweisesnicht erreichtvom (Datum)3. UntersuchungsbefundEine augenärztliche Zusatzuntersuchung nach Anlage 6 Nr. 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung Zentrale Tagessehschärfe nach ist DIN erforderlich:58220janeinFarbensehenGesichtsfeldBeweglichkeitKontrast- oder DämmerungssehenAufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nr. 2.2 derFahrerlaubnis-Verordnungerreicht, ohne Sehhilfeerreicht, mit Sehhilfenicht erreichtAuflagen/Beschränkungen erforderlich:neinja,72Zutreffendes ankreuzenSehtest-Bescheinigunggemäß § 12 Abs. 2 Fahrerlaubnis-Verordnungzum Erwerb der Klassen AM, A1, A2, A, B, BE, L oder TNr.FamiliennameVornamen (Rufnamen unterstreichen)amtlich anerkannte SehteststelleGeburtsdatum72Sehtestbescheinigung gem. FeV(zum Erwerb der Klassen A1, B, BE, M, S, L, T)3-fach DurchschreibesatzDer Sehtest wurde durchgeführtohne Sehhilfe.mit Sehhilfe.Identität nachgewiesen (in der Regel durch Lichtbildausweis).Personalausweis-/Pass-Nr.Ergebnis des SehtestsDie entsprechende zentrale Tages-Sehschärfe beträgt:rechtslinks0,7 oder mehrweniger als 0,7Der Sehtestist bestanden.ist nicht bestanden.Sonstige Zweifel an ausreichendem Sehvermögen gemäß Anlage 6 der Fahrerlaubnis-VerordnungArt der ZweifelIst der Sehtest bestanden, so fügen Sie bitte diese Bescheinigung dem Antrag auf Erteilung der Fahrerlaubnis bei; die Bescheinigung bleibt2 Jahre gültig. Ist der Sehtest nicht bestanden oder trotz Sehhilfe oder verbesserter Sehhilfe erneut nicht bestanden oder bestehen sonstigeZweifel an ausreichendem Sehvermögen, so müssen Sie eine augenärztliche Untersuchung durchführen lassen (§ 12 Abs. 5 Fahrerlaubnis-Verordnung).Ort, DatumGebühr einschl. MwSt. in EURUnterschrift der Sehtesterin / des Sehtestersentrichtet.69 - 72Mindestabnahme:10 Stück20Verlag für Ärzte

Stempel/Austauschkissen73Trodat – ProfessionalTextstempel 41 x 24 mmTextstempel 49 x 28 mmTextstempel 56 x 26 mmTextstempel 56 x 33 mmTextstempel 60 x 40 mmTextstempel 68 x 24 mmTextstempel 68 x 47 mm74Printy – StempelTextstempel 58 x 22 mmTextstempel 47 x 18 mmTextstempel 38 x 14 mmKorpusfarbe:- Arktisweiß- Eco-schwarz- Himmelblau- Feuerrot75Mobile – PrintyTextstempel 38 x 14 mmTextstempel 47 x 18 mmSo könnte Ihr Stempel aussehen!Austauschkissen sind passend zu unseren Stempeln erhältlich, siehe Preisliste.Ihre Praxisdaten haben sich geändert? Wir fertigen Ihnen neue Textplatten für Ihre bereits vorhandenen Stempel.Preise auf Anfrage.Bitte kontaktieren Sie uns direkt!☞☞☞BITTE BEACHTEN SIEDie angegebenen Textplattengrößen sind Maximalmaße und entsprechen nicht zwingend den tatsächlichenAbdruckgrößen. Diese können je nach Produktionstechnik der Textplatte geringfügig abweichenDie Lieferzeit beträgt vier Werktage nach Auftragseingang/FreigabeEvtl. entstehende Autorenkorrekturen werden nach Aufwand verrechnetWünschen Sie einen farbigen Stempel, eine andere Größe, eine andere Schrift, einen Stempel mit Ihrem Logo, odereinen anderen Stempeltyp, z. B. Holzstempel?Wir erstellen Ihnen auf Anfrage gerne ein Angebot.21Verlag für Ärzte

! !"" ! # !" ! $" ! " % $ " &' #$%%& ( !"" ( " # !" ( ! $" ( " % $ ( '($% )*+,-' . )*+,-' )*+,-' ! !"" )* "'( !"" )* "'(/+,-' ! # !" )* "'( " # !" )* "'(/+,-' ! $" )* "'( ! $" )* "'(/+,-' " % $ )* "'( " % $ )* "'(/+,-' " )* "'( " )* "'(/+,-' &'" )* "'( &'" )* "'(/+,-' )*'($% 0" )* "'( 0" )* "'(/+,-' . 0 )* "'( . 0 )* "'(/+,-' '($%$(#$%%& ( )*+,-' !"" ( )* "'( " !"" ( )* "'(/+,-' # !" ( )* "'( # !" ( )* "'(/+,-' ! $" ( )* "'( ! $" ( )* "'(/+,-' " % $ ( )* "'( " % $ ( )* "'(/+,-' 0" ( )* "'( 0" ( )* "'(/+,-' . 0 ( )* "'( . 0 ( )* "'(/+,-'

+%&$& +%&$& &,(123,22'4, +22 +52(,22 ! ! # &5,22 )312( ,6752 " . 8-2+',2 " 9,&,,, " 9,&,,,50 )2( ,6752 +%&$& 666 :,,2;$1(,225:,, " " +($& +($& . ),'; 4"3& ! . ),'; 4"3&-,)3 ! . 2,& ! . 2,&-,)3 ! . &-,)3 ! . &%-,)3 ,( +-&.-& ! $("2& ! ! ! $("2& ( +-& .-& " . $("2&" " " $("2&" ( ! " $("2& " % $("2& ( ! " -&($($%$--& +-$( % *%", ,3 % *%-,, ,3 # *

0$&,( ,$-1,$$& (*

81$) 81$) . ,,' ! 6 66% )"'1=",(5 " . *,' " 66# 6

0$&91$$% ;( 9:% $$% 9:% % 8A,,-'%A-- %% (%A-- # 8A,,-'%A-- " %# (%A-- 8A,,-'%.A -- % (%.A -- . 8A,,-'%.A#-- %. (%.A#-- > 9:% $$% 9:% 8A,,-'.A-- "! (.A-- 8A,,-'#A.-- (#A.-- 8A,,-'.A -- ! (.A -- @.> 9:% 8A,,-'.A-- 8A,,-'#A.-- *224,22,:5,,"5","'32; 12"5&,3124",;*(2("2,2-102- (I222?5- ,"2; +.9% (+J :",2K*",2 4"#JFK JF4"JFK#JF ,2 4"#JFK JF4"JFK%JF

!" #$%&&'#($ #$%&&$$(&#$%&&##($ #$%&&'&(& #$%&&'0(& #$%&&'2($ #$%&&'3($ #$%&&'%($ #$%&&'4($ #$%&&#%($ #$%&&'$($ )*+,-.,*/ 1.""."*"*," *+#$%&%'#(' #$%&%'2(' #$%&%'3(' #$%&%'%(' #$%&%'4(' +9",:)-;3%#'$

!" #$%&&'#($ #$%&&$$(&#$%&&##($ #$%&&'&(& #$%&&'0(& #$%&&'2($ #$%&&'3($ #$%&&'%($ #$%&&'4($ #$%&&#%($ #$%&&'$($ )*+,-.,*/ 1.""."*"*," *+#$%&%'#(' #$%&%'2(' #$%&%'3(' #$%&%'%(' #$%&%'4(' +9",:)-;3%#'$

!" #$ !% & '()"(*(+(,-(./(0('"(' (,(! (& 1&"23)456789:,!" #

!" $ ! % %&'(%#,)*'+!(%#,,-*,'+!(%#,.-/'+0%%%#" %#";,)-1'.+0%(%#" %#";,*-/*'+%%#" %#";,-2'+(%#" %#";,!%%#" %#";,%%#" %#";, $ ! % % 3 4%%#" %#";, 3 4(%#" %#";, $ 5,-.-*-),'+)1'+'+1.'+ ! % % &'(

!" *0"@#79A/%',2

!" *0"@#79A/%',2

Ihre Kundennummer (falls bekannt):Betriebsstättennummer:Bestelldatum: Bestellzeichen / Abteilung /Ansprechpartner / Unterschrift:Praxisurlaub:von:bis:BestellscheinStempelW. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartLiefer- und Rechnungsadresse:AbbildungArtikel-Nr.Stempelinkl. einAustauschkissenKorpusfarbebitte ankreuzen:MengeListenpreisnetto in EUR pro StückTrodat Printy5904911-15904912-15904913-138 x 14 mm47 x 18 mm58 x 22 mm Arktisweiß Eco-schwarz Himmelblau(siehe Abbildung) Feuerrot19,8024,2028,605905200-1 41 x 24 mm39,80Trodat Professional5905203-1 49 x 28 mm5905204-1 56 x 26 mm5905206-1 56 x 33 mm5905207-1 60 x 40 mmentfällt42,3046,3050,4059,005905205-1 68 x 24 mm55,00Optional:weiteres Austauschkissen Menge __________ á 3,10 Euro (Printy) Menge __________ á 4,10 Euro (Professional)Bitte kreuzen Sie Ihren gewünschten Schrifttyp an:❐ AGaramond: Dr. med. Mustermann❐ FuturaMedium: Dr. med. Mustermann❐ Helvetica: Dr. med. Mustermann❐ MetaPlusNormal: Dr. med. MustermannBitte kreuzen Sie die gewünschte Satzausrichtung an:❐❐❐Verbindliche Angaben für Ihren individuellen Stempeltext:Wünschen Sie einen farbigen Stempel, eine andere Größe, eine andere Schrift, einen Stempel mit Ihrem Logo oder einen anderenStempeltyp? Wir erstellen Ihnen auf Anfrage gerne ein Angebot!Alle Preise in EUR zzgl. MwSt., Porto und Verpackung. Die Lieferung erfolgt gemäß unseren Allgemeinen Lieferungs- und Zahlungsbedingungen.

Ihre Kundennummer (falls bekannt):Betriebsstättennummer:Bestelldatum: Bestellzeichen / Abteilung /Ansprechpartner / Unterschrift:Praxisurlaub:von:bis:BestellscheinStempelW. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartLiefer- und Rechnungsadresse:AbbildungArtikel-Nr.Stempelinkl. einAustauschkissenKorpusfarbebitte ankreuzen:MengeListenpreisnetto in EUR pro StückTrodat Printy5904911-15904912-15904913-138 x 14 mm47 x 18 mm58 x 22 mm Arktisweiß Eco-schwarz Himmelblau(siehe Abbildung) Feuerrot19,8024,2028,605905200-1 41 x 24 mm39,80Trodat Professional5905203-1 49 x 28 mm5905204-1 56 x 26 mm5905206-1 56 x 33 mm5905207-1 60 x 40 mmentfällt42,3046,3050,4059,005905205-1 68 x 24 mm55,00Optional:weiteres Austauschkissen Menge __________ á 3,10 Euro (Printy) Menge __________ á 4,10 Euro (Professional)Bitte kreuzen Sie Ihren gewünschten Schrifttyp an:❐ AGaramond: Dr. med. Mustermann❐ FuturaMedium: Dr. med. Mustermann❐ Helvetica: Dr. med. Mustermann❐ MetaPlusNormal: Dr. med. MustermannBitte kreuzen Sie die gewünschte Satzausrichtung an:❐❐❐Verbindliche Angaben für Ihren individuellen Stempeltext:Wünschen Sie einen farbigen Stempel, eine andere Größe, eine andere Schrift, einen Stempel mit Ihrem Logo oder einen anderenStempeltyp? Wir erstellen Ihnen auf Anfrage gerne ein Angebot!Alle Preise in EUR zzgl. MwSt., Porto und Verpackung. Die Lieferung erfolgt gemäß unseren Allgemeinen Lieferungs- und Zahlungsbedingungen.

Ihre Kundennummer (falls bekannt):Betriebsstättennummer:Bestelldatum: Bestellzeichen / Abteilung /Ansprechpartner / Unterschrift:Praxisurlaub:von:bis:BestellscheinW. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartKohlhammerW. Kohlhammer GmbHVerlag für ÄrzteLieferungs-/RechnungsadressePostanschrift:70549 StuttgartTelefon 0711 7863-7281Telefax 0711 7863-8340www.kohlhammer.dearztformular@kohlhammer.deWir bestellen hiermit die unten aufgeführten ArtikelMenge Artikel-Nr. Katalogseite MaterialDie Preise verstehen sich zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer, sowie der Verpackungs- und Versandkosten.

Ihre Kundennummer (falls bekannt):Betriebsstättennummer:Bestelldatum: Bestellzeichen / Abteilung /Ansprechpartner / Unterschrift:Praxisurlaub:von:bis:BestellscheinW. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartKohlhammerW. Kohlhammer GmbHVerlag für ÄrzteLieferungs-/RechnungsadressePostanschrift:70549 StuttgartTelefon 0711 7863-7281Telefax 0711 7863-8340www.kohlhammer.dearztformular@kohlhammer.deWir bestellen hiermit die unten aufgeführten ArtikelMenge Artikel-Nr. Katalogseite MaterialDie Preise verstehen sich zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer, sowie der Verpackungs- und Versandkosten.

Ihre Kundennummer (falls bekannt):Betriebsstättennummer:Bestelldatum: Bestellzeichen / Abteilung /Ansprechpartner / Unterschrift:Praxisurlaub:von:bis:BestellscheinW. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartKohlhammerW. Kohlhammer GmbHVerlag für ÄrzteLieferungs-/RechnungsadressePostanschrift:70549 StuttgartTelefon 0711 7863-7281Telefax 0711 7863-8340www.kohlhammer.dearztformular@kohlhammer.deWir bestellen hiermit die unten aufgeführten ArtikelMenge Artikel-Nr. Katalogseite MaterialDie Preise verstehen sich zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer, sowie der Verpackungs- und Versandkosten.

Ihre Kundennummer (falls bekannt):Betriebsstättennummer:Bestelldatum: Bestellzeichen / Abteilung /Ansprechpartner / Unterschrift:Praxisurlaub:von:bis:BestellscheinW. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartKohlhammerW. Kohlhammer GmbHVerlag für ÄrzteLieferungs-/RechnungsadressePostanschrift:70549 StuttgartTelefon 0711 7863-7281Telefax 0711 7863-8340www.kohlhammer.dearztformular@kohlhammer.deWir bestellen hiermit die unten aufgeführten ArtikelMenge Artikel-Nr. Katalogseite MaterialDie Preise verstehen sich zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer, sowie der Verpackungs- und Versandkosten.

Allgemeine Lieferungs- und Zahlungsbedingungen für Formulare der W. Kohlhammer GmbH(Verlag für Ärzte, Schulen, Krankenkassen und Architekten) und der Deutscher GemeindeverlagGmbHI. Geltungsbereich1. Für alle uns erteilten Aufträge - auch die zukünftigen - gelten ausschließlich diese AllgemeinenBedingungen, auch wenn der Auftrag des Kunden abweichende Bedingungen enthält.2. Abweichende Bedingungen des Kunden - gleichgültig in welcher Form und zu welchem Zeitpunktsie uns zugehen - gelten als ausdrücklich widersprochen und ausgeschlossen.II. Angebot1. Unsere Angebote sind freibleibend.2. An Entwürfen, Zeichnungen, Mustern und sonstigen Unterlagen - auch elektronisch erfassten -behalten wir uns Eigentums- und Urheberrechte uneingeschränkt vor. Sie dürfen Dritten nichtzugänglich gemacht werden und sind auf Verlangen, in jedem Fall jedoch bei Nichterteilung desAuftrags unverzüglich zurückzugeben. Jegliche Verwendung darf nur mit unserer Zustimmungund nur in Zusammenarbeit mit uns erfolgen. Eigenverwertung durch den Kunden ist ausdrücklichausgeschlossen.III. Preise und Zahlungen1. Unsere Preise gelten in Euro, ab Werk oder Lager ausschließlich der gesetzlichen Mehrwertsteuer.Sie schließen Verpackung, Versandkosten und Versicherung nicht ein.2. Der Mindestauftragswert beträgt 10 Euro ohne Versandkosten.3. Der Verlag behält sich Preisänderungen zwischen Auftrag und Lieferung vor, wenn die Durch-Zeichnungen etc. sowie auf Wunsch des Kunden durchgeführte Änderungen berechnen wir gesondertnach unseren Kostensätzen.4. Zahlungen auf Warenlieferungen sind innerhalb von 30 Tagen ohne jeden Abzug oderinnerhalb von 14 Tagen - jeweils gerechnet ab Rechnungsdatum - mit 2 % Skonto zu bezahlen.Zahlungen im Dienstleitungsbereich sind stets rein netto zu bezahlen. Wechsel werden zahlungshalbernur nach ausdrücklicher vorheriger Vereinbarung akzeptiert. Hierdurch verursachte Kostenträgt in jedem Fall der Kunde. Bei Scheck oder Wechselzahlungen gilt die Zahlung erst beiEinlösung als bewirkt.5. Bei Aufträgen mit einem Gesamtvolumen von mehr als 10.000 Euro, sind wir berechtigt, Abschlagszahlungengemäß den jeweils erbrachten Leistungen zu verlangen.6. Zahlungen werden vorrangig auf etwaige Zinsen und Kosten, im Übrigen auf die jeweils ältesteSchuld verrechnet. Aufrechnung oder Zurückhaltung von Zahlungen wegen von uns bestritteneroder nicht rechtskräftig festgestellter Gegenansprüche sind unzulässig.7. Bei Zahlungsrückstand des Kunden oder wesentlicher Verschlechterung seiner Kreditwürdigkeitwerden sofort alle Forderungen, auch im Falle einer Stundung bzw. der Hereinnahme vonWechseln und Schecks, zur Barzahlung fällig. Ferner sind wir in diesem Fall berechtigt, nochnicht ausgelieferte Ware zurückzuhalten oder Vorauszahlungen oder Sicherheitsleistung zu verlangenoder nach angemessener Nachfrist von allen bestehenden Abschlüssen zurückzutreten.Die Geltendmachung weiteren Verzugsschadens wird hierdurch nicht ausgeschlossen.IV. Lieferung und Gefahrübergang1. Die Angabe einer Lieferzeit ist unverbindlich.2. Eine verbindliche Lieferfrist ist nur wirksam, wenn sie von uns schriftlich als solche bestätigtwird. Sie rechnet sich von dem Tag ab, an welchem uns der restlos - insbesondere in technischerHinsicht - geklärte Auftrag nebst vom Kunden zu beschaffender Vorlagen etc. vorliegtund eine etwa vereinbarte Anzahlung bei uns eingegangen ist. Für die Dauer der Prüfung der Andrucke,Fertigungsmuster, Korrekturabzüge usw. durch den Kunden ist die Lieferzeit jeweils unterbrochen,und zwar vom Tag der Absendung an den Kunden bis zum Tage des Eintreffens seinerStellungnahme. Wünscht der Kunde nach unserer Auftragsbestätigung Änderungen des Auf-Bestätigung dieser Änderungen.3. Eine verbindliche Lieferfrist ist eingehalten, wenn die Leistung innerhalb der vorgesehenenFrist an den Kunden bzw. dessen Erfüllungsgehilfen abgesandt wird. Die Einhaltung jeder Liefer-4. Liefer- und Leistungsverzögerungen aufgrund höherer Gewalt und aufgrund von Ereignissen,die uns die Lieferung wesentlich erschweren oder unmöglich machen, wozu auch nachträglichauftretende Materialbeschaffungsschwierigkeiten, Betriebsstörungen, Streik, Aussperrung, Mangelan Transportmitteln, behördliche Anordnungen usw. gehören, haben wir nicht zu vertreten.Solche Umstände verlängern etwa verbindlich vereinbarte Lieferfristen um angemessene Zeit.5. Teillieferungen sind zulässig. Wird ein Druckerzeugnis speziell für einen Kunden hergestellt,wird stets die tatsächlich gelieferte Menge zugrunde gelegt.6. Die Gefahr geht in jedem Fall auf den Kunden über, wenn die Sendung unser Haus verlässt.Auf Wunsch und Kosten des Kunden wird die Sendung von uns gegen Transportschäden versichert.Wird auf Wunsch des Kunden der Versand oder die Zustellung verzögert, so geht dieGefahr vom Tage der Versandbereitschaft auf den Kunden über.V. Eigentums- und Urheberrechte1. Die gelieferte Ware bleibt bis zur vollständigen Bezahlung aller im Rahmen der Geschäftsverbindungbestehender Forderungen unser Eigentum. Weiterveräußerungen der Vorbehaltswarean Dritte bedürfen der Zustimmung. Für den Fall der Weiterveräußerung tritt der Kunde seineForderungen hiermit an uns ab. Werden die unter Eigentumsvorbehalt gelieferten Waren vondritter Seite gepfändet, so hat der Käufer zu widersprechen und den Verlag sofort zu benachrichtigen.Soweit der Wert aller unserer Sicherungsrechte die Höhe aller gesicherten Ansprüche ummindestens 20 % übersteigt, geben wir einen entsprechenden Teil der Sicherungsrechte frei.2. Das Urheberrecht und das Recht der Vervielfältigung in jeglichem Verfahren und zu jeglichemVerwendungszweck an eigenen Skizzen, Entwürfen, Originalen, Filmen und dergleichenverbleibt - vorbehaltlich ausdrücklicher anderweitiger Regelung - bei uns. Jeglicher Nachdruckund jegliche Vervielfältigung ist ohne unsere Genehmigung auch dann unzulässig, wenn diebetreffende Lieferung nicht Gegenstand eines Urheberrechts oder eines anderen gewerblichenRechtsschutzes ist.3. Der Kunde steht dafür ein, dass uns übergebene Vorlagen nicht Urheberrechten Dritter unterliegenbzw. die entsprechenden Verwertungsrechte vorliegen sowie deren Inhalt nicht gegengewerbliche Schutzrechte Dritter oder gesetzliche Bestimmungen verstößt. Der Kunde stelltuns von allen Forderungen frei, die uns gegenüber aus diesbezüglichen Verletzungen erhobenwerden.4. Wir sind berechtigt, auf unseren Leistungen in branchenüblicher Form unser Kennzeichenanzubringen.VI. Gewährleistung und Schadenersatz1. Der Kunde steht für die Richtigkeit, Lesbarkeit und Vollständigkeit der uns zur Auftragsdurchführungübergebenen Vorlagen und sonstiger Unterlagen ein. Diesbezügliche Irrtümer auf seitendes Kunden können eine Mangelhaftigkeit unserer Leistungen nicht begründen. Ebenso könnenMängelrügen, die im Widerspruch zu einer erteilten Druckgenehmigung stehen, nicht erhobenwerden.2. Die vorgesehenen Papiere, Papierfarben und Kohlepapiere sind unverbindliche Richtlinien.Abweichungen, insbesondere bei Qualität, Stoffzusammensetzung, Reißfestigkeit, Papierfarbe,Gewicht und Kohlepapiereinfärbung, lassen sich bei Papierfabriken von Fertigung zu Fertigungnicht vermeiden. Der Kunde kann daher insoweit keine Gewährleistungsansprüche geltend machen.Bei selbstdurchschreibenden Papieren aller Art und Folien können wir gegenüber kaufmännischenKunden für Durchschrift, Druckqualität, Lagerqualität etc. nur in dem Umfang Gewährübernehmen, wie sie von den Herstellern oder Lieferanten solcher Papiere und Folien gegebenwird.3. Geringfügige Abweichungen, die sich durch technische Bedingungen oder Unterschiede inden verwendeten Fertigungsstoffen zwischen Original- bzw. Druckvorlage und dem Auftragsgegenstandergeben, bleiben ausdrücklich als handelsüblich vorbehalten und stellen keinen Mangeldar. Dasselbe gilt für Passunterschiede in der Blatthöhe sowie Blattbreite bis zu 1% der Blatt-sammentragenin Endlosbahnen und seine hygroskopische Eigenart nicht vermeidbar sind.4. Offensichtliche Mängel unserer Leistung sind unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von10 Tagen nach Auslieferung an den Kunden bzw. dessen Erfüllungsgehilfen, schriftlich zu rügen.5. Berechtigterweise geltend gemachte Mängel unserer Leistung beheben wir nach unserer Wahlunentgeltlich durch Nachbesserung oder Ersatzlieferung (Neuproduktion). Der Nachweis desMangels obliegt dem Kunden. Es gilt die jeweilige gesetzliche Gewährleistungsfrist. Schlägt dievon uns durchzuführende Gewährleistung innerhalb nach vom Kunden angemessen zu setzendeNachfrist fehl, so kann der Kunde angemessene Herabsetzung der Vergütung oder Rückgängigmachungdes Vertrags verlangen.6. Korrekturabzüge und Andrucke sind vom Auftraggeber auf Satz- und sonstige Fehler zu prüfenund dem Lieferanten druckreif erklärt zurückzugeben. Für vom Auftraggeber übersehene Fehlerhaften wir nur bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit. Fernmündlich aufgegebene Änderungen bedürfender schriftlichen Bestätigung. Bei kleineren Druckaufträgen und gesetzten Manuskriptensendungeines Korrekturabzuges nicht verlangt, so beschränkt sich die Haftung für Satzfehlerauf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Bei Änderung der Druckgenehmigung gehen alle Speseneinschließlich der Kosten des Maschinenstillstandes zu Lasten des Auftraggebers. Bei farbigenReproduktionen in allen Druckverfahren stellen geringfügige Abweichungen vom Original keinenMangel dar und können daher nicht beanstandet werden. Dasselbe gilt für den Vergleich7. Darüber hinaus haften wir, soweit von uns keine ausdrücklichen Garantien abgegeben wurden,nur bei schuldhaften Verletztungen des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit durch uns oderdurch unsere Erfüllungsgehilfen. Hier verbleibt es bei der gesetzlichen Haftung. Dies gilt auch fürdie Haftung nach dem Produkthaftungsgesetz sowie für Schäden, die auf einer grob fahrlässigenleichter Fahrlässigkeit von uns oder unserer Erfüllungsgehilfen besteht eine Haftung lediglich beides vertragstypischen, vorhersehbaren Schadens. Dieser übersteigt in der Regel nicht den Kauf--VII. DatenspeicherungSie willigen darin ein, dass wir Ihre Daten soweit geschäftsnotwendig und im Rahmen desDatenschutzgesetzes zulässig EDV-mäßig speichern und verarbeiten (§§ 3, 27 ff. BDSG). DieseEinwilligung gilt gleichzeitig als Benachrichtigung im Sinne des § 33 Abs. 1 BDSG.VIII. Gerichtsstand, Erfüllungsort und Schlussbestimmungen1. Gerichtsstand für alle rechtlichen Streitigkeiten aus den Geschäftsbeziehungen mit Kunden, Sondervermögen sind, sowie Erfüllungsort für alle sich aus dem Vertragsverhältnis ergebenden2. Für die Beurteilung der gesamten Rechtsbeziehungen zum Kunden gilt das Recht der BundesrepublikDeutschland. International-rechtliche Bestimmungen sind ausgeschlossen.3. Sollte ein Teil des Vertrages oder dieser Allgemeinen Lieferungs- und Zahlungsbedingungenunwirksam oder undurchführbar sein, so wird dadurch die Wirksamkeit des Vertrages oder dieseroder dieser Bedingungen bedürfen der Schriftform, wobei unsere Bestätigung maßgeblich ist.12/08

Verlag für ÄrzteAnschrift: W. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartTelefon: 0711 7863-7281Telefax: 0711 7863-8322E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Verlag für ÄrzteAnschrift: W. Kohlhammer GmbHVerlag für Ärzte70549 StuttgartTelefon: 0711 7863-7281Telefax: 0711 7863-8322E-Mail: arztformular@kohlhammer.de