Der AnaConDaY Inhalative Sedierung auf ... - Sedana Medical

Organprotektion durch die volatilen AnästhetikaIsofluran und SevofluranProf. Dr. med. Franz KehlKlinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum KarlsruheVolatile Anästhetika sind das Herzstückder Anästhesie. Neben ihrer Hauptwirkung,der Sedierung, haben Isofluran,Sevofluran und Desfluran positive organprotektiveNebenwirkungen: Die Präkonditionierungmit diesen Substanzen reduziertischämische Schädigungen von Herz,Gehirn, Niere und Lunge, erklärte Prof. Dr.med. Franz Kehl, Klinik für Anästhesie undIntensivmedizin, Klinikum Karlsruhe.Eine paradoxe Intervention, das Vorschalteneiner oder mehrerer Ischämieepisoden,erhöhen, so Prof. Kehl, die Widerstandsfähigkeitgegenüber einer folgendenlängeren Ischämie. Der hypoxische Schadenist geringer als ohne die Präkonditionierung.Dass auch volatile Anästhetika ohneIschämieinduktion ähnliche organprotektiveEffekte haben, war im Jahre 2004 Prof.Kehls entscheidendes Argument für denGas-Einsatz auf seiner Intensivstation. Hinzukam, dass das AnaConDa®-System dietechnisch einfache Applikation von Volatilaaußerhalb des Operationssaals ermöglichte.Prof. Kehl demonstrierte den kardioprotektivenEffekt der Präkonditionierungmit 0,25 – 1,25 MAC Isofluran zuerst beiHunden. 1 Bereits subanästhetische Konzentrationen(0,25 MAC) verminderten dieInfarktgröße nach 60-minütiger Koronarar-Abbildung 1: Anästhetika-induzierte Präkonditionierung am Mäuseherzen. Im Vergleich zur unbehandelten Kontrolle(linkes Bild) sinkt die Infarktgröße (weiße Bereiche) nach Vorbehandlung durch Anästhetika (rechtes Bild) erheblich.Relative Reduktion der Infarktgröße(%)75502500,53 12 24 48 72 96Zeitintervall zwischen Präkonditionierung und Index Ischämie (h)Abbildung 2: Zweiphasige Kardioprotektion: Nach Präkonditionierung gibt es zwei Schutzphasen (sofortige sowieverzögerte Protektion) und ein schutzfreies Fenster zwischen der 3. und 12. Stunde.terienokklusion deutlich. Beim kollateralenkoronaren Blutfluss beobachtete derKollege sogar eine deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung,je mehr volatiles Anästhetikumer dem ischämischen Myokard zuführte,desto besser war die Durchblutung.Auch die Postkonditionierung in der frühenReperfusionsperiode schützt das Myokard:Sevofluran und Desfluran reduzierten denmyokardialen Reperfusionsschaden nach30-minütiger Koronararterienokklusion beiKaninchen signifikant im Vergleich zu unbehandeltenKontrolltieren. 2Kein Ischämieschutzzwischen der 3. und 12. Stundenach PräkonditionierungDie kardioprotektive Wirkung volatilerAnästhetika erfolgt in zwei Phasen.Direkt nach der Präkonditionierung ist dasMyokard für knapp drei Stunden geschützt,es folgt eine Lücke von etwa 9 Stunden unddie folgende zweite Schutzphase reicht ungefährbis zur 96. Stunde (Abb. 2). Volatilawirken sowohl bei Applikation vor derIschämie als auch danach, zum Zeitpunktder Reperfusion (Postkonditionierung)protektiv. Während der Ischämie haben siejedoch keine Wirkung. Auch durch Kombinationvon Prä- und Postkonditionierung lässtsich nicht mehr erreichen als mit jeder derbeiden Maßnahmen allein, d.h. eine kompletteNarkose vom ersten Schnitt desChirurgen bis zur Naht vergrößert denEffekt nicht.Die Gase wirken nicht nur durch Aktivierungvon Rezeptoren des Sarkolemnprotektiv. Im Gegensatz zu Opioiden, dienur äußerlich am Sarkolemn angreifen,passieren die lipophilen Volatila die Zellmembranenund aktivieren intrazelluläreATP-regulierte Kaliumkanäle der Mitochondrien.Vom Sarkolemn werden die Signaleüber eine komplizierte Kaskade ebenfallszum Mitochondrium übertragen. Die Öffnungder mitochondrialen Kaliumkanäleverhindert den Zelltod, weil die Zelle trotzIschämie und Reperfusion ihren ATP-Gehalt2

aufrechterhalten kann und keine ApoptoseundNekrose-Signale aussendet.Neuroprotektion: MehrPyramidenzellen überlebenIn Ratten-Hippocampus-Scheiben demonstrierteProf. Kehl einen deutlichen dosisabhängigenHypoxie-Schutz durch Sevofluran.3 Unter Kontrollbedingungen überstanden50 % der CA1-Pyramidenzellen eine13-minütige Ischämie, während bei Präkonditionierungmit 3,0 MAC Sevofluran 70 %der Zellen überlebten. Mit Fluoreszenz-Darstellungwurde auch gezeigt, dass Sevoflurandas Membranpotenzial von Mitochondriensenkt. 4 Außerdem wirkt es bei Rattenmit Herzstillstand im ersten und zweitenFenster neuroprotektiv. 5 Während bei Kontrolleneine Kern-Pyknose in der CA1-Regionhistologisch den Zelluntergang belegte, warder Hirnbefund präkonditionierter Tiere mitdem Befund der Kontrolltiere vergleichbar.Die kardioprotektive Sevofluran-Wirkungwurde auch laborchemisch durchgeringere Troponin-Anstiege demonstriert. 6Außerdem benötigten mit volatilen Anästhetikaanästhesierte Patienten wenigerKatecholamine als Propofolpatienten. EineMetaanalyse kam zu dem Ergebnis, dassvolatile Anästhetika bei koronaren Bypass-Operationen den kardialen Index steigernund die Beatmungsdauer im Vergleich zuanderen Narkoseverfahren reduzieren. 7Erfahrungen aus 6 Jahren inhalativer SedierungProf. Dr. med. Thomas WeberKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum der Ruhr-Universität BochumIm Klinikum der Ruhr-Universität Bochumist die inhalative Sedierung mit AnaCon-Da® Standard. Die Technik bewährte sich,Isofluran setzte sich als Gas Nr. 1 durch undanfängliche Widerstände der Krankenschwesternwurden durch frühzeitige Einbindungder Pflege in das Weaning-Konzeptüberwunden, berichtete Prof. Dr. med.Thomas Weber, Klinik für Anästhesiologieund Intensivmedizin, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum.Für die inhalative Sedierung kommen,so Prof. Weber, Isofluran und Sevofluraninfrage. Desfluran wäre pharmakologischnoch besser geeignet, lässt sich aber nichtmit AnaConDa® applizieren, weil die Apparaturnur eine maximale Konzentration von2 Vol% abgeben kann. Da die Patienten mitdem sehr gut steuerbaren Sevofluran nachEinschätzung der Bochumer zu schnell aufwachen,fiel die Wahl auf Isofluran.Technik: AnaConDa® spart GasEine Spritzenpumpe versorgt den Miniaturverdampferdes Anaesthetic ConservingDevice (AnaConDa®) mit flüssigemInhalationsanästhetikum. Gleichzeitig wirdvom AnaConDa®-Speicher etwa 90 % desausgeatmeten Anästhetikums reflektiertund steht für die nächste Inspiration zur Verfügung– nur Kohlendioxid passiert den Speicher.Das ermöglicht einen sparsamen Anästhetika-Einsatz,der tatsächliche Verbrauchhängt jedoch vom Atemminutenvolumenab. Bei hohen Atemminutenvolumina gehtmehr Gas verloren und die inspiratorischeGaskonzentration sinkt. In Extremfällen könnendie Patienten aufwachen, berichtete Prof.Weber. Diese Konstruktion dient der Sicherheitund soll Überdosierungen vermeiden.Akzeptanzsteigerung durch aktiveKommunikationEntscheidend für den Erfolg der inhalativenSedierung ist die Akzeptanz durchdas Personal. Das Verfahren sollte bei seinerEinführung aktiv kommuniziert werden,in Gesprächen müssen die Details erläutertund auf Bedenken eingangen werden, empfahlProf. Weber. Sonst kann es passieren,dass plötzlich alle Leute „müde“ sind unddas Gas dafür verantwortlich machen.Natürlich ist eine geschlossene Absaugung– idealerweise eine Gasfortleitungüber die Narkosegasabsaugung – zu empfehlen.Sollte das technisch nicht möglichsein, kommen passive Narkosegaseliminierungssysteme.Allerdings profitiert das Personalauch von den Volatila: Bei intravenöserSedierung lässt sich die Sedierungstiefeschlecht steuern, viele Patienten gewöhnensich an die Medikamente und neben der intensivmedizinischenBetreuung ist oft praktischeine Art Narkoseführung erforderlich.Prof. Weber hat zusammen mit der Pflegean seiner Klinik ein interprofessionellesNarkosegas-Weaning-Konzept etabliert.Die Einbindung der Pflege ist wichtig, weilKrankenschwestern die höchste Patientenbindunghaben, das Narkosegas-Weaningzu ca. 90% durchführen und routinemäßigdie Steuerungsparameter (Vitalzeichen,klinische Symptome, CO2) kontrollieren.Weaning-Philosophie:Wechsel zwischen Trainings- undErholungsphasenDer Begriff „Narkosegas-Weaning“bringt das grundsätzlich andere Vorgehenals bei Propofol-Sedierung zum Ausdruck.Die Bochumer wechseln zwischenTrainingsmodus, der nach harten messbarenKriterien individuell auf den Patienten(Vitalparameter etc.) abgestimmt wird, undErholungsmodus. Dieses Vorgehen ist notwendig,weil das Zwerchfell komplett kontrolliertbeatmeter Patienten hypotrophiertund die Betroffenen schon nach einigenTagen nicht mehr in der Lage sind, eigenständigzu atmen. Spontanatmung ist jedochnicht immer gut. Die Zwerchfelldurchblutungsteigt zwar, aber in vielen Organen sinkt derBlutfluss und bei perioperativen Patientenmit Trauma, Sepsis und/oder vorgeschädigterLunge (COPD) führt die Belastung zurErschöpfung der Atempumpe, wenn keinekompletten Erholungsphasen ohne Spontanatmungdazwischen geschaltet werden.Kohlendioxid ist der wichtigste Marker fürdie Funktion der Atempumpe. Assistiertbeatmete kritische Patienten, die ohne Erholungin einem Dauer-Trainingszustandsind, können irgendwann ihr CO2 nichtmehr abatmen. Erholungsphasen mit kontrollierterBeatmung verhindern diese Gefahrund senken die CO2-Last, erklärte Prof.Weber die physiologischen Mechanismen.3

VerhinderungHypotrophieAtemmuskulaturTrainingsmodusEntlastung derAtemarbeit(O 2 Verbrauch,Herzarbeit)ErholungsmodusBesseres Outcome mit inhalativerBeatmungEine retrospektive Analyse aller 61, imJahre 2005 für mehr als 96 Stunden imKatholischen Klinikum Bochum beatmetenPatienten spricht für die Vorteile der inhalativenBeatmung. Obwohl inhalativ sediertePatienten tendenziell kränker waren, überlebtedie Mehrzahl (7/12), während 36 von49 intravenös sedierte Patienten verstarben(p = 0,035).Nach Köhler D, et al. 2006 8Abbildung 3: Für eine erfolgreiche Beatmung ist der Wechsel zwischen Trainings- (links) und Erholungsmodus (rechts)erforderlich. Wenn irgend möglich sollte jeder Patient einige Stunden pro Tag spontan atmen.Inhalative Sedierung –heute Trend, morgen StandardPD Dr. med. Kerstin RöhmKlinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin, Klinikum LudwigshafenVolatile Anästhetika ermöglichen einesehr gute Sedierungsqualität, Echtzeit-Überwachungen der Sedierungstiefe, kurzeAufwach- und Extubationszeiten, gutehämodynamische Stabilität und eine geringeNebenwirkungsrate, erklärte PrivatdozentinDr. med. Kerstin Röhm, Klinik fürAnästhesie und Operative Intensivmedizin,Klinikum Ludwigshafen. Die Rheinland-Pfälzische Kollegin ist überzeugt, dass dieinhalative Sedierung kein kurzfristigerTrend ist sondern sich zu einem festenKonzept entwickeln wird.Der erste Fallbericht zur inhalativenSedierung, Isofluran wurde bei einemPatienten mit Status epilepticus als Ultimaratio eingesetzt, erschien 1985.9 WeiterePublikationen folgten, doch wegen desFehlens geeigneter Geräte für die Intensivstationsetzte sich das Verfahren nicht durch.Erst die Markteinführung von AnaConDa®kehrte den Trend um. AnaConDa® vereinfachtnicht nur die Beatmung, sondern machtsie durch Speicherung des ausgeatmetenGases und seiner Rückgabe an den Patientenwährend der Inspiration auch ökonomischer.Inhalativ sedierte Patienten wachenschneller aufBereits die erste randomisierte Studie mitAnaConDa® demonstrierte 2004, dass4Patienten nach 12 – 96-stündiger Isofluran-Sedierung Befehle deutlich schneller befolgenals mit Midazolam-sedierte Patienten.10Die Patienten wurden innerhalb von10 – 15 Minuten problemlos wach und konntenextubiert werden, während bei Patientenmit Midazolam durchschnittlich 100 Minutenmit der Extubation gewartet werdenmusste. Auch herzchirurgische Patienten,die mit Isofluran sediert waren, konnten vielfrüher extubiert werden und Befehle befolgenals mit Midazolam.11 Die Isofluran-Sedierung war qualitativ sehr gut, die Titrationeinfach und die Hämodynamik stabil.Frau Dr. Röhm verglich in einer eigenenStudie Sevofluran (AnaConDa® endtidal0,5 – 1 Vol%) und Propofol (2 %; 5 – 7 ml/h[2 – 4 mg/kgKG/h]) bei 70 durchschnittlich65 Jahre alten herzchirurgischen Patientenmit gut erhaltener Ejektionsfraktion.12 Ana-ConDa® baute sie zwischen dem endotrachealenTubus und dem Y-Stück ein und flutetedie Perfusor-Leitung mit einem Sevofluran-Bolusvon 1,2 – 1,5 ml. Da die Patientenin tiefer Narkose auf der Intensivstationeintrafen, begann sie die Sedierung miteiner niedrigen Perfusionsrate (ca. 2 ml/h;endtidale Konzentration: 0,5 Vol%; Abb. 4).Sevofluran Bolus: 1,2 ± 0,6 mlml/h 10 1,2 Vol%98170,8650,640,4 Spritzenpumprate320,2 Endtidale1Sevofluran00 KonzentrationAnkunft 5 min 30 min 2 h 6 h 12 hICUNach Röhm KD, et al. 2008 12Abbildung 4: Sevofluran-Dosierung mit AnaConDa® bei herzchirurgischen Patienten in Ludwigshafen

ung des neuen Systems. Dazu gehörtentheoretische und praktische Schulungendes Personals und der Abbau von Ängstenbei Krankenschwestern und Internisten.Beide kannten Volatila nicht aus dem Operationssaalund mussten sich mit neuenWerten und Verfahren wie z.B. MAC, endtidaleKonzentration und der Kontrolle derSedierungstiefe unter anderem auch mitdem BIS vertraut machen.Dr. Schmid beginnt die Sevofluran-Sedierungmit 2ml/h via 50 ml Perfusor undsteuert die Narkosetiefe anhand von Klinik,BIS, MAC und endtidaler Sevoflurankonzentration(angestrebter BIS 40-60, 0,2 – 0,8MAC). Bei zu flacher Sedierung gibt er Sevofluran-Bolivon 0,1 – 0,4 ml zusätzlich.Beobachtet er Tachypnoen oder hat er Hinweiseauf Schmerzen kombiniert er Sevofluranmit niedrig dosiertem Remifentanil(5 – 10 mg/24h). Hypertonien, Tachykardienoder Kältezittern behandelt er mit Clonidin(750 µg – 3000 µg/24h)Erste Hauptindikation:Zerebrale Blutungen und IschämienUrsprünglich waren beatmungspflichtigezerebrale Blutungen und Ischämien dieHauptindikation für die Gas-Sedierung.Diese Patienten erwachten nach Unterbrechungder Gaszufuhr schnell und ließensich innerhalb von 5 Minuten neurologischbeurteilen, so dass die Zahl der Computertomographienerheblich zurückging. Gleichzeitigwurden keine nachteiligen Effekte wieintrakranielle Druckanstiege beobachtet.Bei tief zu sedierenden Patienten (z.B.ARDS) kombinieren die Amberger dieinhalative Sedierung zum Teil mit niedrigdosiertem Propofol oder Remifentanil undgeben manchmal Clonidin. Sevofluran verbessertbei diesen kritisch Kranken die Beatembarkeitdurch Bronchodilatation, steigertdie Oxygenierung und erhöht die Kreislaufstabilität.Exazerbierte COPD- und Asthmapatientenprofitieren von Sevofluran durch wenigerBronchospasmen, Bronchodilatation, vermindertehypoxische pulmonale Vasokonstriktionund den erhaltenen Atemantrieb,erklärte Dr. Schmid. Patienten mit Alkohol-,Medikamenten- oder Drogenproblematiklassen sich ebenfalls via AnaConDa® problemlosinhalativ sedieren.Keine Toxizität durch Kumulationbei SepsisBei septischem Multiorganversagen vermeidetdie inhalative Sedierung kumulationsbedingtetoxische Effekte intravenöserSedativa. Die Patienten sind außerdemkreislaufstabiler und benötigen wenigerKatecholamine. Hepatische oder renaleSevofluran-Komplikationen sind nicht zu erwarten.Obwohl die Fluorid-Konzentrationstark ansteigen kann, beobachtete Dr.Schmid keine Einschränkungen der renalenKonzentrationsfähigkeit, keine über dieGrunderkrankung nicht zu erklärende Erhöhungender Nierenretentionswerte und keineklinischen Fluorose-Zeichen. Erhöhte Fluoridwertefallen jedoch nur sehr langsam ab.Sehr effektiv sind Volatila beim Antikonvulsivaresistenten Status epilepticus.Die Induktion eines Burst-Suppression-EEG`s ist mit Sevofluran (etwa 2 MAC) einfacherund mit einer geringeren kardiozirkulatorischenDepression verbunden als mitBarbituraten. Mit Hilfe des BIS lässt sichder Behandlungserfolg direkt am Bett desPatienten kontrollieren.Dr. Schmid setzt Sevofluran auch zumEntwöhnen von langzeitsedierten und -beatmeten Patienten ein, damit kumulierteintravenöse Hypnotika abgebaut und ausgeschiedenwerden können, die Patientennach Beenden der Sevofluranzufuhr schnelleraufwachen und leichter zu verlegen sind.Weitere Einsatzgebiete sind kardiogenerSchock mit Beatmungspflichtigkeit (Reduktiondes Katecholaminbedarfs, Kardioprotektionund potenziell besseres Behandlungsergebnis)und Patienten, die voraussichtlichnur kurzfristig beatmet werden(z. B hypertensives Lungenödem, Schutzintubationvor endoskopischen Eingriffen).Erheblich verbessertes Outcomevon ReanimationspatientenDie aktuell wichtigste Indikation für dieinhalative Sedierung sind Patientennach erfolgreicher Reanimation. Volatilawirken bei erhaltenem Atemantrieb additivzur Hypothermie neuroprotektiv und dieneurologischen Langezeitergebnisse bessertensich nach Umstellung der Sedierungerheblich. 2004 entließen die Amberger nur35 % der erfolgreich reanimierten Patientenin einem zufriedenstellenden Zustand. NachEinführung von Hypothermie und Sevofluranstieg der Anteil 2007 auf 62 %, 2008 auf88 % und 2009 auf 86 %. Diese Patientengingen ohne neurologisches Defizit nachHause und kehrten teilweise in dasBerufsleben wieder zurück, betonteDr. Schmid. Gleichzeitig sank der Anteilder Patienten mit apallischem Syndrom von50 % (2004) auf 7 % (2009).Abbildung 5: Inhalative Sedierung mit AnaConDa® auf der internistischen Intensivstation des Klinikum St. Marien inAmberg/Oberpfalz6

Inhalative Sedierung desherzchirurgischen IntensivpatientenProf. Dr. med. Beatrice Beck-SchimmerInstitut für Anästhesie, Universitätsspital ZürichDurch Prä- und Postkonditionierung mitvolatilen Anästhetika lassen sich ischämischeOrganschäden begrenzen, berichteteFrau Prof. Dr. med. Beatrice Beck-Schimmer,Institut für Anästhesie, UniversitätsspitalZürich. Die Möglichkeit der Organprotektionmacht die volatilen Anästhetika undAnaConDa® für die Züricher Anästhesisteninteressant.Zunächst testete Frau Prof. Beck-Schimmerdie Präkonditionierung mit volatilenAnästhetika in einer randomisierten Studiebei 64 Leberteilresektions-Patienten.15 Umden intraoperativen Blutverlust zu begrenzen,wird bei diesem Eingriff die Blutzufuhrder Leber unterbrochen (mittels Pringle-Manöver),einhergehend mit einer Ischämie.Die Anästhesie wurde bei allen Patientenmit Propofol durchgeführt. Vor der mindestens30-minütigen Ischämie präkonditioniertesie die Hälfte der Patienten mit Sevofluran,die andere Hälfte diente als Kontrolle.Sevofluran wirkte organprotektiv undverminderte postoperative Transaminasen-Anstiege (GPT und GOT) signifikant. Die Anzahlder Komplikationen nach der Operationwar mit Sevofluran ebenfalls seltener (alleKomplikationen 9 mit Präkonditionierungvs. 22 ohne Präkonditionierung; größereKomplikationen: 2 vs. 9). Die Zahl der Intensivaufenthaltereduzierte sich von 9 bei derKontrollgruppe auf 4 mit Sevofluran und diemittlere Krankenhausaufenthaltsdauer warum beinahe 2 Tage kürzer, wenn auch nichtstatistisch signifikant.Mit AnaConDa® arbeiteten die Schweizerzunächst in einem Tiermodell imendotoxinbedingter Lungenschädigung, wodie volatile Postkonditionierung getestetwurde.16 Postkonditionierungen lassensich, so Frau Prof. Beck-Schimmers Überlegung,einfach auf der Intensivstation durchführenund sind eleganter als Präkonditionierungen.Den Ratten applizierten die KollegenEndotoxine oder NaCl-Lösung (Kontrollen)intratracheal, anästhesierten dieTiere 2 Stunden mit Propofol und setztendann die Narkose für 4 weitere Stunden mitSevofluran oder Propofol fort. Nach 6 Stundenwurde eine bronchoalveoläre Lavagedurchgeführt und die Lungen entnommen.Sevofluran verbesserte die Oxygenierungim Vergleich zu Propofol signifikant. Außerdemwar nach Sevofluran-Postkonditionierungder Albumingehalt der Lavagen alsMaß für die Gefässpermeabilität signifikantniedriger.Erste klinische Anwendung beiherzchirurgischen IntensivpatientenAuf der Herzchirurgischen Intensivstationsetzte Frau Prof. Beck-Schimmer Sevofluranund AnaConDa® erstmals im Rahmeneiner randomisierten, kontrollierten Studiebei 120 herzchirurgischen Patienten nachextrakorporaler Zirkulation ein. Die Patienten,die intubiert aus dem Operationssaalauf die Intensivstation kamen, wurden zueiner weiteren 4 – 6-stündigen Sedierungmit Propofol oder Sevofluran (via AnaCon-Da®) randomisiert (späte Postkonditionierungmit Sevofluran). Endpunkte warenHerz-, Lungen- und Nierenfunktion, PONV-Inzidenz und die Serumspiegel inflammatorischerMediatoren. Um die Studie und dieinhalative Sedierung durchführen zu können,erfolgten 10 interne Weiterbildungenfür Pflegende und Ärzte. Außerdem wurdenArbeitsanweisungen für den Umgang mitAnaConDa® erstellt.In die Analyse gingen 100 Patienten ein,20 Patienten schieden vorzeitig aus.Sevofluran-Patienten hatten am erstenpostoperativen Tag signifikant niedrigereCK-MB- und Troponin T-Werte, einen Trendzu besserer Oxygenierung und wenigerpulmonale Komplikationen. Nierenfunktionund PONV-Inzidenz unterschieden sichnicht und die Analyse der Mediatoren istnoch nicht abgeschlossen.Arbeitsmediziner begleitetendie StudieDa einige Pflegende Bedenken äussertenwegen einer möglichen Umweltbelastungdurch das volatile Anästhetikum, erfolgtenwährend der Studie arbeitsmedizinischeUntersuchungen. Einerseits analysiertenArbeitsmediziner den genauen Arbeitsprozessund implementierten wichtigeVorgehensweisen, so zum Beispiel dassichere Entsorgen der AnaConDa® (mit Deckelversehen, nicht neben Patientenbett).Die Standardarbeitsanweisungen wurdendaraufhin entsprechend angepasst. Andererseitswurden am Patientenbett Messungendurchgeführt. Die Arbeitsplatz-Konzentration,die bei 5 Sevofluran Patienten an 5Tagen und bei einem Patienten, der Sevofluranund Isofluran erhalten hatte (keinStudienpatient), an 3 Tagen bestimmt wurde,ergab durchschnittliche Expositionender Mitarbeiter unter 1 ppm.7

Inhalative Sedierung desneurologischen IntensivpatientenDr. med. Julian BöselNeurologische Klinik, Universität HeidelbergDie Heidelberger Universitätsklinik sediertneurologische Intensivpatientenerfolgreich mit AnaConDa®. Volatile Anästhetikakönnen die Beatmung erleichtern,Opiate einsparen, organprotektiv wirken,und die Sedierung lässt sich sehr schnellbeenden, wenn der neurologische Statusdes Patienten beurteilt werden soll. Hinzukommen die antikonvulsiven Effekte, diebei Status epilepticus oder massiven Bewegungsstörungenvon Vorteil sind, berichteteDr. med. Julian Bösel, Neurologische Klinik,Universität Heidelberg.Hirnläsions-Patienten werden intubiert,erhalten traditionell eine Analgosedierungund nach der ersten Diagnostik- undTherapiephase wird auf der Intensivstationdie Sedierung angepasst. Die Analgosedierungist, so Dr. Bösel, zwar wichtig, bringtaber auch Probleme wie Hypotonie, Magen-Darm-Motilitätsstörungen, Akkumulation,Toleranz, Entzug, prolongiertes Koma, Delirund verlängerte Intensivaufenthalte mit sich.Besonderheiten bei HirnschädenBei Hirnschäden muss z.B. auf gestörteAutoregulation mit konsekutiv passivemPerfusionsdruckabfall bei Hypotonie undBlutungsgefahren aufgrund hypertonerEntgleisungen bei Untersedierung Rücksichtgenommen werden. Ganz wichtigsind auch die Regulation und BegrenzungAnalgosedierung – Protokoll Neurologische ICU HeidelbergAnalgosedierungerforderlich?JaPropofol +RemifentanilAkutdiagnostik,Akuttherapie,Akuteingriffe:Analgosedierung fürmehr als 5 Tageerforderlich?Abbildung 6: Das aktuelle Sedierungs-Schema der Heidelberger Neurologie.des intrakraniellen Drucks durch suffizienteAnalgosedierung. Darüber hinaus sollte derPatient nach Sedierungsende rasch neurologischbeurteilbar sein.Um die volatile Sedierung kennenzulernen,änderten die Heidelberger vor einemJahr ihr Sedierungsschema (Abb. 6).Sie beginnen nach wie vor mit Propofol plusRemifentanil, selektieren die Patienten aberjetzt nach Akutdiagnostik und -therapie entsprechendder erwarteten Sedierungsdauer.Wer nach klinischer Einschätzung mehr als5 Tage sediert werden muss, bekommt Midazolamund Sufentanil, ist es weniger, sindIsofluran oder Sevofluran plus Sufentanil/Remifentanilerste Wahl. Natürlich mussin individuellen Fällen zuweilen von diesemSchema abgewichen werden.Viele Vorteile mit VolatilaDas schnelle Ein- und Ausleiten bei volatilerSedierung erleichtert die neurologischeBeurteilbarkeit. Hinzu kommen bessereBeatmung durch Bronchodilatation, Opiateinsparung,antikonvulsive Wirkungenund möglicherweise auch neuroprotektiveEffekte bei Schlaganfall oder Subarachnoidalblutung.Beatmete neurologische Patientensind in einem sehr kritischen Zustandund haben eine schlechte Prognose, sodass die potenzielle Umwandlung des Beatmungsnachteilsin einen Vorteil (Neuro-JaNein1.WahlNein2. WahlMidazolam +SufentanilIsofluranoderSevofluran+/- Su-/RemifentanilPropofol +Sufentanilprotektion) von großem Interesse ist, erklärteDr. Bösel. Es gibt aber auch denkbare Risikenwie Hypotonie mit konsekutiv reduziertemzerebralem Perfusionsdruck, zerebrale Vasodilatationmit theoretisch möglichen Hirndrucksteigerungenund lokale Effekte wieStörungen der Pupillenmotorik ohne intrakranielleDrucksteigerung, was bezüglich derneurologischen Beurteilung verwirren kann.Um die inhalative Sedierung zu dokumentieren,konzipierten die Heidelbergereine Beobachtungsstudie mit multimodalemMonitoring bei inhalativ sedierten zerebrovaskulärenIntensivpatienten (VANISH).Während der Umstellung von Propofol aufIsofluran werden die Patienten überwacht, derHirndruck invasiv gemessen, die Durchblutungtranskraniell per Ultraschall erfasst und diezerebrale Oxygenierung (venöse Sauerstoffsättigungplus zerebrale Sauerstoffextraktion)mit Nahinfrarotspektroskopie bestimmt.Bisher kein kritischerHirndruckanstieg mit IsofluranDie Auswertung der ersten 20 Patientenzeigte einen stabilen Hirndruck nachUmstellung auf Isofluran. Kein Patient überschrittdie kritische Marke von 20 mmHg.Der zerebrale Perfusionsdruck fiel in einigenFällen ab, so dass mit Katecholaminengegengesteuert werden musste. ErnsthafteProbleme gab es aber nicht. Der Fluss in derA. cerebri media nahm eine Stunde nachUmstellung auf Isofluran tendenziell, abernicht signifikant zu und die zerebrale Sauerstoffextraktionwar vergleichbar.Literatur1. Kehl F, et al. Anesthesiology 2002; 96: 675-6802. Preckel B, et al. Br J Anesth 1998; 81: 905-9123. Kehl F, et al. Brain Res 2001; 1021: 76-814. Moe C, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 562-5685. Payne RS, et al. Brain Res 2005; 1034: 147-1526. De Hert SG, et al. Anesthesiology 2002; 97: 42-497. Symons JA, et al. BJA 2006; 97: 127-1368. Köhler D, et al. Pneumologie 2006; 60: 100-1109. Kofke WA, et al. Anesthesiology 1985; 62: 653-65610. Sackey PV, et al. Crit Care Med 2004; 32: 2241-224611. Hanafy AH. Eg J Anaesth 2005; 21: 237-24212. Röhm KD, et al. Int Care Med 2008; 34: 1683-168913. 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