ILCO – Wie sie war und ist - Gabriele Gruber

B 20989ISSN 0724-80162/13Leben mit Krankheit / Stoma:Meine „Edelstahlkunst“ ist für michmehr als Ablenkung!ILCO – Wie sie war und ist:Qualität der medizinischenVersorgungStomaversorgung:NeuheitenHautkomplikationenSoziales:Übernahme von Fahrkosten durchdie Krankenversicherung (GKV)BüchervorstellungenKrankenpflegeschüler machen sichmit Hilfe der ILCO schlauAus der Arbeit derILCO-Landesverbände,-Regionen und -Gruppen

STOMAVERSORGUNGHautkomplikationen imStomabereichDen Vortrag „Parastomale Haut- und Wundheilungsstörungen - Erkennen undpflegerische Intervention einleiten“ von Gabriele Gruber (Stomatherapeutin)beim letztjährigen Koloproktologenkongress fanden wir so interessant, dasswir sie um ein Manuskript für die ILCO-PRAXIS und damit für unsere betroffenenLeser baten. Der folgende, von uns überarbeitete Beitrag, enthält eineZusammenfassung ihrer Ausführungen über die Grundsätze in der Stomaversorgungund die Kriterien für die „Ursachenforschung“ bei Problemen und gibteinen Überblick über die möglichen Hautkomplikationen, ergänzt mit entsprechendenTipps zur Problemlösung.Grundsätze der StomaversorgungDie Stomapflege sollte immer vom Betroffenen selbst durchgeführt werden, umein hohes Maß an Selbstständigkeit zu ermöglichen. Eine Unterstützung kannvon Bezugspersonen erfolgen. Um die Selbstständigkeit zu erreichen, ist in derpostoperativen Phase bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus eine Anleitung imGebrauch der Hilfsmittel anzubieten. Nach der Entlassung wäre eine Fortsetzungin einer Rehabilitationsklinik, mit besonderem Angebot für Stomaträger optimal.Mit der Abgabe der Stomaprodukte als Kassenleistung ist die Pflegekraft desSanitätshauses oder Homecare-Unternehmens Ansprechpartner für Problemeund Versorgungsänderungen. Achtung: Für eine spezielle Versorgung oder Pflegeim häuslichen Bereich kann unter bestimmten Bedingungen auch die ambulantePflege zuständig sein!Als Prävention von Komplikationen kann eine möglichst umfassende Anleitunggesehen werden, denn der Betroffene erlangt somit auch Selbstkompetenz in derBeurteilung seiner Stomaanlage und kann frühzeitig auf mögliche Komplikationenhinweisen. Diese erfordern dann in der Behandlung eine enge Zusammenarbeitzwischen Arzt und Stomatherapeutin.Anforderungen an die VersorgungsartikelDie Stomaversorgung soll folgende, die persönlichen Gegebenheiten, Bedürfnisseund Lebensumstände berücksichtigenden Anforderungen erfüllen:• Geruchs- und Flüssigkeitsdichte• Hautverträglichkeit und Verwendung auch bei strapazierter undgeschädigter Haut• einfache und für den Einzelfall geeignete Handhabung des SystemsILCO-PRAXIS 2/13 53

STOMAVERSORGUNGAUSWAHL DES INDIVIDUELLEN VERSORGUNGSSYSTEMSFür die Auswahl der Versorgungsmaterialien nach der Entlassung aus der Klinik,also für die Zeit zu Hause, sind vier Kriterien wichtig:• die Stomaanlage in Form und Größe• die Ausscheidung• der Zustand der parastomalen Haut als auch der Umgebung sowie• die individuellen Wünsche des Betroffenen.Die parastomale Haut ist mit den modernen Produkten nicht mehr den extremenBelastungen ausgesetzt wie noch vor Jahren; sie bedarf aber trotzdem derbesonderen Pflege. Es kann ausgetestet werden, welche Versorgung auf längereZeit gut toleriert wird, um Hautreizungen oder allergische Reaktionen durch dieMaterialien zu vermeiden.Die funktionelle Besonderheit des Stomas muss besonders beachtet werden.Bei Vorliegen zum Beispiel eines Ileostomas bedarf die das Stoma umgebendeHaut eines besonderen Schutzes vor den Ausscheidungen und einer besonderenSorgfalt bei der Pflege, da in den flüssigen und aggressiven Ausscheidungen Verdauungsfermenteund Gallensäuren in höherer Konzentration enthalten sind, dieeine stark reizende und schädigende Wirkung auf die Haut haben.Haftfläche: Bei „gesunder“ parastomaler Haut werden Produkte mit einer passgenauen,nicht klebenden Hautschutzfläche (ggfs. kombiniert mit Haftrand odereiner hautfreundlichen mikroporösen Klebefläche) eingesetzt. Die geringstenallergischen Hautreaktionen weisen die heutigen modernen HautschutzplattenDie heutigen modernenHautschutzplatten und-ringe, die aus Gelatine,Pektin undCarboxymethylzellulosebestehen, sind besondershautfreundlich.und -ringe auf, deren Bestandteile wie Gelatine,Pektin und Carboxymethylzellulose besondershautfreundlich sind und durch ihr Feuchtigkeitsaufnahmevermögensogar bei geröteterund entzündeter Haut eine gute Verbindungmit der Haut und Abheilung von Hautdefektenermöglichen. Sie sind hygroskopisch,anschmiegsam, formbeständig und fest mitdem Beutel oder der Basisplatte verbunden.Abdichtmaterialien: Erhältlich sind diese Materialien auch als Hautschutzplatten,-ringe und -streifen, als Paste und Stomapuder. Sie können bei Unebenheitenin der unmittelbaren Umgebung des Stomas angewandt werden. Sie dichtenzusätzlich ab und unterstützen bei der Vorbeugung gegen Hautentzündungen.Ebenso dienen separate Ringe der zusätzlichen Absicherung des Übergangsvom Stoma zur Lochöffnung des Beutels.Hautpflegemittel: Als weiteres Zubehör der Stomaversorgung sind Hautpflegemittelzu nennen, die als Lotion, Tinktur, Spray, Gel, Salben, getränkte Tücheroder als Hautschutzfilm erhältlich sind. Sie dienen, je nach Zusammensetzungund Herstellerangaben, dem Säubern der Stomaumgebung oder der Vorbereitungder Haut vor dem Anbringen der Versorgung. Durch Pflasterentferner kann54 ILCO-PRAXIS 2/13

STOMAVERSORGUNGeine schmerzfreie Entfernung der gebrauchten Versorgung inklusive Klebeflächeerreicht werden. Wenn der Pflasterentferner Lösungsmittel und Alkohol enthält,muss die Haut anschließend gründlich gereinigt werden.BEACHTUNG DER KÖRPERLICHEN BESONDERHEITENDie Hautempfindlichkeit kann ein Problem darstellen. Die Haut reagiert unterschiedlichauf Pflaster und klebende Fremdmaterialien. Bei einer empfindlichenHaut muss daher die Auswahl der Materialien (Hautschutzmaterial, Pflaster - sog.mikroporöse Klebeflächen, Materialien zum Abdichten, Stomabeutel) besonderssorgfältig erfolgen. Das Stoma wird in der Regel mit auf der Haut selbsthaftendenhygroskopischen Hautschutzmaterialien versorgt.„Risikogruppen“, d.h. Betroffene, die besonderen Belastungen ausgesetzt sind,benötigen diesen speziellen Schutz in Form von hautschonenden weichen, widerstandsfähigen,hygroskopischen Hautschutzmaterialien. Daran ist zu denken bei:• Hautkontakt mit aggressiver Ausscheidung(Urin, Dünndarminhalt, Diarrhöen) durch undichte Versorgung• Hauterkrankungen, wie z. B. Neurodermitis• körperlichen Belastungen mit Auswirkungen auf die Haut, z.B. Stress, Fieber• Stoffwechselerkrankungen• Nebenwirkungen durch Behandlungen wie Antibiotika-, Zytostatika-,Strahlentherapie (onkologische Therapien) u. ä.• doppelläufigen Stomata, ovalen Stomata, falls diese nicht absolut dicht zuversorgen sind• allergischen Reaktionen der HautUrsachen möglicher Versorgungsfehler - Lösungen - Tipps und TricksDie folgenden Hinweise bieten einen Überblick und eine Auswahl von pflegerischenHinweisen und Tipps für ein erstes Handeln bei auftretenden Problemen.Es ist immer ein guter Lösungsansatz, mit der Suche nach der Ursache zubeginnen und auch folgende Kriterien zu prüfen:Wie lange wird die Versorgung getragen?Falls die Tragezeit überschritten wird, kann die Ausscheidung auf die Haut gelangen,obwohl die Versorgung sich nicht ablöst. Erste Hautprobleme können entstehen.Ein zu lange getragener Hauschutz ist daran zu erkennen, dass rund umdie Öffnung des Stomaprodukts das Hautschutzmaterial weißlich aufgequollenist oder schon gänzlich fehlt. Folglich können die Ausscheidungen auf die Hautgelangen und zu Rötungen oder sogar Hautverletzungen führen. Tragezeitenwerden wie folgt empfohlen: Einteilige Versorgung (hier sind Hautschutzplatteggf. kombiniert mit Haftrand mit dem Beutel verschweißt) Wechsel alle 24 Stunden.Basisplatte je nach Produkteigenschaften 3 bis 4 Tage (Leitfaden FgSKW).Wichtig: Komplikationen oder schwierige Versorgungssituationen können denWechselrhythmus verändern.ILCO-PRAXIS 2/13 55

STOMAVERSORGUNGStimmen Größe der Stomaversorgung (hier Ausschnitt für das Stoma) alsauch Form des Hautschutzmaterials mit der Stomaanlage überein?Wichtig: Die Stomaanlage verkleinert sich in Form/Größe in den ersten drei bissechs Monaten um ca. 30%. Ein Anpassen des Ausschnitts der Stomaversorgung(Lochöffnung) ist in diesem Zeitraum unbedingt nötig. Für mehr Komfort könnenauch vorgestanzte Stomaprodukte zum Einsatz kommen. Zu groß gewählte odernicht auf der Haut anliegende Stomaversorgungen führen ebenfalls zu Unterwanderungoder Ablösung und in Folge zu Hautproblemen.Unebenheiten im Stomabereich können ein Hindernis für das dichte Anliegender Stomaversorgung darstellen und müssen durch spezielle Versorgungen, wiez. B. konvex geformte Versorgungsmaterialien, Hautschutzstreifen oder Abdichtpastenausgeglichen werden. Ungünstig sind auch Einziehungen durch Narben,Entstehung von Falten beim Sitzen und Beugen (insbesondere bei Übergewichtund bei schlaffen Bauchdecken) sowie Vorwölbungen der Stomaumgebungdurch eine Hernie.Falls die Stomaschleimhaut nicht über das Bauchdeckenniveau hinausragt, kannes auch zu Unterwanderungen mit Ausscheidung und somit Versorgungs- undHautproblemen kommen. Zusammen mit der Pflegekraft oder Stomatherapeutinausgewählt, können speziell ausgestattete Produkte mit einem „verstärktem“Hautschutz rund um das Stoma, Abdichtmaterialien oder konvex geformteAusführungen des Hautschutzes bei Unebenheiten oder Unterwanderung eineLösung sein.Welche Hautpflegeprodukte oder Zubehör werden zusätzlich zum Versorgungssystemverwendet?Der Stomaträger kann pH-neutrale Waschlotionen und bei Bedarf spezielle Hautpflegemittelbenutzen. Achtung: Nicht mehr alle Stomapflegeprodukte werdenvon den Kassen erstattet.Ungeeignete Produkte, z.B. mit rückfettenden Substanzen, können zu Haftungsproblemenund Versorgungsschwierigkeiten führen. Bei der Stomaversorgungsollten daher die folgenden Materialien mit hautbelastenden Eigenschaftenvermieden werden:• Produkte, die die Beutelhaftung vermindern: Ölbäder, Fettsalben und Cremes,rückfettende Hautreinigungs- bzw. Pflegeprodukte.• Gerbende Lotionen, Tinkturen, Desinfektionsmittel; Hautschutzlotionen aufAlkoholbasis entfetten und verändern oft den pH-Wert der Haut, die Haftungkann beeinträchtigt werden. Auch kann eine Zerstörung des physiologischenHautmilieus Versorgungsprobleme bis hin zu Hautschäden verursachen.• Enthaarungscremes können zu Allergien führen.Beim Versorgungswechsel zu vermeiden sind u. a. folgende Materialien, da sieebenfalls häufig Ursachen für Versorgungsschwierigkeiten darstellen:• Zellstoff; hinterlässt Rückstände, die Versorgung hält nicht ausreichend oderlöst sich zu früh ab. Falls keine Kompressen sondern „Küchenrollen“, sog. Zell-56 ILCO-PRAXIS 2/13

STOMAVERSORGUNGstoffeinmalprodukte verwendet werden, sollten auf keinen Fall Recyclingmaterialienverwendet werden. Qualität zahlt sich aus, da nicht reißfeste Materialienim nassen Zustand auch Zellstoffrückstände auf der Haut belassen.• Waschlappen „täglich verwendet und nur einmal wöchentlich gewaschen“ undSchwämme (Nistplätze für Mikroorganismen) führen zu mikrobiellen Hautinfektionen.Was kann die Hautverträglichkeit noch beeinflussen?Häufiges und unvorsichtiges Abziehen der Klebe- oder Hautschutzfläche von derHaut sowie die Anwendung von lösungsmittelhaltigen Pflasterentfernern in Verbindungmit Rubbeln und Reiben der Haut sind nicht selten der Grund für entzündlicheBeeinträchtigungen. Auch die Ernährung, vor allem ein Zuviel an säurehaltigenNahrungsmitteln, Getränken usw. kann sich auf die Haut auswirken.Stomakomplikationen mit Auswirkungen auf die HautKomplikationen der Haut sind oftmals durch die korrekte Stomaversorgung, dierichtige Handhabung und die adäquaten hautschonenden Produkte zu vermeiden.Die nachfolgende Übersicht listet häufige Probleme im Bereich der parastomalenKomplikationen auf:• Hautirritationen• Waschfrauen-Hände-Haut• Pseudo-Epitheliomatosis (PEH)• Pilzinfekt• Follikulitis• allergische Reaktionen• Abszesse oder Fisteln direkt am Stoma, mit Auswirkungen auf diestomaumgebende Haut und VersorgungFür die Lösung erster auftretender Probleme aus pflegerischer Sicht werdenTipps gegeben, dennoch sollten Arzt und Stomatherapeutin (Pflegeexpertin Stoma,Kontinenz und Wunde) in die Behandlung mit einbezogen werden.HAUTIRRITATIONEN UND -MAZERATIONSie stellen eine häufige Komplikation nach einer Stomaanlage dar. Man schätzt,dass nahezu jeder Stomaträger im Laufe der Zeitunter einer Hautentzündung zu leiden hat. Hautirritationenlassen sich in den meisten Fällen durch dieVerwendung hygroskopischer, passgenauer Hautschutzmaterialienbeherrschen.Ursachen:• zu großer Ausschnitt des stomaumgebendenHautschutzesColostomie mit ausgeprägterHautmazerationILCO-PRAXIS 2/13 57

STOMAVERSORGUNG• mangelnde Abdichtung durch Unebenheiten,Falten o. ä. in der parastomalen Umgebung,oder Stoma-Fehllagen• zu lange Tragezeit der Stomaversorgung undsomit Unterwanderung des Hautschutzmaterialsin der direkt peristomalen Umgebung• falsche Beutelausführungen:wie z. B. geschlossene Beutel bei einerColostomie, wenn Durchfall auftritt• allergische Reaktionen.Die häufigsten Ursachen der Hautirritationen sindUndichtigkeiten wie z. B. Unterwanderung durchAusscheidung. Die daraus resultierenden Hautschädensollten jedoch vermieden werden, da sie alsSpätfolge eine Stomastenose verursachen können.Doppelläufige Ileostomie mitmassiven Hautschädeninfolge von zu langer Tragezeit,Undichtigkeiten und Kontaktder Haut mit Ausscheidung.Hier werden vorübergehendspezielle Produkte aus derStoma- und Wundversorgungzum Einsatz kommen.TIPP: Hautentzündungen sind für den Betroffenenmeist sehr schmerzhaft und können sein Allgemeinbefinden erheblich beeinträchtigen.Eine dichte Stomaversorgung ist aber auch bei bestehenden Hautirritationen,unabhängig von der Ursache, möglich. Am sichersten wird dabei derSchutz der Haut sowie das Abheilen durch hygroskopische Hautschutzmaterialiengewährleistet. Eine absolut passgenaue Versorgung des Hautschutzmaterials(evtl. konvex,) in Größe und Form der Stomaanlage ist oftmals schon dieLösung. Zusätzlich können Hautschutzringe und –streifen, oder alkoholfreie Stoma-Pastezur Abdichtung verwendet werden. In keinem Fall darf eine Pflasterklebeflächeauf der irritierten Haut angebracht werden, denn klebende Materialienkönnen die Wundheilung nicht unterstützen oder fördern, und, vor allem,sie „kleben“ nicht auf nässender oder wunder Haut. Hier ist die Umstellung aufein Versorgungssystem mit durchgehendem Hautschutz (Hydrokolloid) - nebender „Ursachenforschung“ - die erste Maßnahme. Falls Medikamente aufgetragenwerden müssen, sollten diese als „wässrige“ Arzneien zur Verfügung stehen, umdie Haftung nicht zu beeinträchtigen. Da hierzu auch Produkte aus der sogenannten„modernen Wundversorgung“ eingesetzt werden können, ist eine Beratungund Anleitung durch eine Stomatherapeutin hilfreich.WASCHFRAUEN-HÄNDE-HAUTDie Waschfrauen-Hände-Haut erkennt man u. a. an derweißen, ausgelaugten, faltigen und aufgequollenen Haut.Sie entsteht u. a. durch die chronische Feuchtigkeit in derparastomalen Umgebung, hauptsächlich bei- starkem Feuchtigkeitsaufkommen bei inadäquatenVersorgungen (Ileo- oder Urostomie)- langanhaltender Diarrhoe bei Kolostomien- sehr starker Transpiration oder bei58 ILCO-PRAXIS 2/13

STOMAVERSORGUNG- unzureichendem Hautschutz, hier z.B. zu lange Tragezeiten.TIPP: Die Stomaversorgung muss in Größe, Tragezeit, hygroskopischer Eigenschaftund Form der Versorgung überprüft und angepasst werden. AnhaltendeFeuchtigkeit kann zu warzenähnlichen Wucherungen oder Narbenbildung derHaut führen. Spätfolge könnte eine Stomastenose sein.PSEUDO-EPITHELIOMATOSIS (PEH)Die PEH ist die Folge einer nicht behandelten Waschfrauen-Hände-Haut.Zu den genannten Symptomenzeigen sich warzenförmige Gewebsneubildungen. Essollte immer abgeklärt werden, ob es sich nicht z.B. umein Rezidiv der Grunderkrankung (Karzinom) handelt.Diagnostik beim Arzt!TIPP: Das wichtigste Behandlungsziel der PEH (auchder Waschfrauen-Hände-Haut) ist eine trockene Stoma-Umgebung.Sie kann durch das genaue Anpassen einer Versorgung starkbeeinflusst werden. Die PEH kann sich bis zu einem gewissen Grad unter Druck(Gürtel oder konvexe Versorgungssysteme) zurückbilden.PILZINFEKT (MYKOSE)Bestimmte Vorbedingungen (u. a. Hautschädigungen,Diabetiker, verminderte Immunabwehr, Therapien derKrebsbehandlung) und mangelnde Stomahygienekönnen eine Candida- bzw. Mischpilzinfektion begünstigen.Auf der Haut zeigen sich einzelne punktförmigerote Papeln, später Rötungen verbunden mitJuckreiz. Vor einer Behandlung ist ein Hautabstrichmit Bestimmung der Ursache erforderlich.TIPP: Einer Pilzinfektionen kann durch eine korrekte Stomapflege unter Verwendungeines hygroskopischen Hautschutzes vorgebeugt werden, zum Beispieldurch- richtiges Reinigen mit weichen Einmalkompressen oder -materialien- gutes Trocknen der Haut- passgenaue Größe der Lochöffnung und Schutz der parastomalen Haut vorFeuchtigkeit- Vliesausstattung der Beutel- Einhalten der empfohlenen Tragezeit der Versorgung.Manche Pilzinfektionen erfordern die Anwendung von Medikamenten, hierbei istvom Arzt darauf zu achten, nur wässrige Lösungen zu verordnen. Pflegerischwird ein hygroskopischer Hautschutz verwendet. Antimykotische Salben undPuder beeinträchtigen die Haftung der Versorgung. Ggf. ist eine Anpassung derVersorgung und Tragezeit auf die Wirkzeit des Medikamentes abzustimmen.ILCO-PRAXIS 2/13 59

STOMAVERSORGUNGEine Darm-Mykose wird bei einer Stomaanlage „sichtbar“, es sind weiße, stecknadelkopfgroßeStippchen auf der Schleimhaut zu erkennen. Auch hier: Zuerstmuss vom Arzt abgeklärt werden, ob es sich um eine Pilzinfektion handelt.FOLLIKULITISDie Follikulitis oder Haarbalgentzündung entsteht durch das Ausreißen der Haarebeim Abnehmen einer Stomaversorgung. Die dabei auftretenden kleinen „Wunden“führen über eine Keimbesiedlung zur Entzündung.TIPP: Das Ausreißen der Haare wird verhindert, indem sie regelmäßig durchRasur entfernt werden. „Klebende“ Versorgungen können mit Hilfe eines Pflasterentfernersschonend von der Haut abgelöst werden. Die Behandlung einerausgeprägten Follikulitis erfordert ggf. die lokale Anwendung eines Medikaments(Verordnung durch den Arzt!) in wässriger Form und die Verwendung einer Versorgungmit durchgehendem Hautschutz. Keinesfalls dürfen zur HaarentfernungEnthaarungscremes verwendet werden, da Allergien auftreten können.ALLERGISCHE REAKTIONENDie Überempfindlichkeit (Allergie) kann bei allen in derStomaversorgung verwendeten Produkten, aber auchnach Anwendung von Seife, Hautpflegemitteln, Enthaarungscremeusw. auftreten. Typisch für eine allergischeReaktion ist u. a. eine scharf abgegrenzte Rötung mitEntzündungsrand und Juckreiz. Das auslösende Allergenmuss gefunden werden, es darf nicht mehr zumEinsatz kommen. Ein spezieller Allergie-Test (Hautschutzartikel,Klebeflächen usw.) hat sich vor allem beiAllergikern bewährt. Dieser sollte in Absprache mit einem Dermatologen durchgeführtwerden.TIPP: Bei Allergien auf Klebeflächen kann heute weitestgehend problemlos aufhydrocolloide Hautschutzflächen umgestellt werden. Auch sollte immer darangedacht werden, dass ein Zuviel an Hautpflegeprodukten, wie Salben, Lotionenusw. auch in ihrer „Mixtur“ Reaktionen der Haut auslösen können. Allergien aufBeutelfolien können durch eine Vliesausstattung meist verhindert werden.ABSZESSE ODER FISTELN DIREKT AM STOMAmit Auswirkungen auf die stomaumgebende Haut und Versorgung„Eine Fistel ist definiert als eine Verbindung zwischen zwei mit Epithel ausgekleidetenOberflächen. Dabei können zwei Hohlorgane (z. B. ösophagotrachealeoder rektovaginale Fistel) oder aber ein Hohlorgan und die Hautoberfläche(z. B. kolokutane Fistel) miteinander verbunden sein.“(H. Lippert, Hrgb., Wundatlas Kompendium der komplexen Wundversorgung,2. Auflage, 2006 Thieme Verlag KG, Stuttgart)Auf Grund von Entzündungen oder Infektionen, zum Beispiel der stomafixie-60 ILCO-PRAXIS 2/13

STOMAVERSORGUNGColostoma mit Fistelöffnunginfolge eines parastomalenAbszessesrenden Fäden kann es gelegentlich auch zu Abszessen(mit Wundhöhlen) oder Fistelungen („Hautgänge“,die Ausscheidung oder Wundsekret fördern) kommen.Diese „Wunden“ müssen immer dem Arzt, ambesten einem Chirurgen, vorgestellt werden. Nachdem Festlegen der benötigtenTherapie kann danndie Stomatherapeutin diespezielle therapiebegleitendeStomaversorgunganpassen. Häufig werdenzur Lösung des Versorgungsproblemsvorübergehend Produkte aus demBereich der „modernen Wundversorgung“ verwendet.Wichtig ist: Alle Hautprobleme, die in kürzesterZeit nicht mit einfachen „Tipps und Tricks“ selberbeherrschbar sind, sollten einer Stomatherapeutinund auch dem Arzt vorgestellt werden, um therapiebegleitendgezielte Lösungen im Produktbereichund auch in der Handhabung zu finden.Chirurgisch bereitseröffneter Bauchdeckenabszessin der Nähe einesColostomas. Hier bedarfes spezieller Wund- undStomaversorgung.Literatur bei der Verfasserin:Kontaktdaten: Gabriele Gruber, MSc,MedicalSupport München,kontakt@gabriele-gruber.de, www.gabriele-gruber.deBearbeitung: DSch, HE, Fotos: G. Gruber, ILCO