Fragebogen - bei vts Event

Musiknutzung bei Wortkabarett-VeranstaltungenIhre KundennummerFragebogenBezirksdirektionssuche im InternetIhre KundennummerMusiknutzungen bei Wortkabarett-VeranstaltungenAngaben zum VeranstalterAnrede Name/Verein/Gesellschaft Vornamebei Gesellschaften oder Vereinen *GeburtsdatumStraße/Nr.PLZ/OrtTelefon Telefax MobilE-MailInternetseiteRegistergerichtRegister-/VereinsregisternummerVerbandsmitgliedschaft ** seit MitgliedsnummerName des Mitveranstalters* Vor- und Zuname der Vertretungsberechtigten** z.B. DEHOGAPrivatanschriftStraße/Nr.PLZ/OrtRechnungsanschrift (falls abweichend)AnredeNameVornameStraße/Nr.PLZ/OrtAngaben zum VeranstaltungsortName des VeranstaltungsortesArt * Veranstaltungsraum **Straße/Nr.PLZ/OrtTelefon Telefax Mobil* z.B. Gaststätte, Halle, Zelt** z.B. Saal, FoyerSeite 1 von 3Stand 26. 5.2010

Musiknutzung bei Wortkabarett-VeranstaltungenIhre KundennummerAngaben zur VeranstaltungDatum derVeranstaltungUhrzeit(von bis)Bezeichnung / Art der Veranstaltung(Wortkabarret, Comedy)Eintrittsgeldoder sonst.Kostenbeitrag(jeweils Höchstbetrag)Größe der benutzten FlächeIm RaumGemessen vonWand zu WandIm FreienGesamtbesucherzahlStuhlreihen/Sitzplätze€ m 2Weitere Veranstaltung mit identischem Programm:€ m 2€ m 2€ m 2Angaben zur Musiknutzung *Die Musiknutzung im Wortkabarett-Programm erfolgt durch TonträgerOriginal CDs Selbstgebrannte CDs MP3-Player PC / NotebookGesamtspieldauer der Musik (Min:Sek)Die Musiknutzung im Wortkabarett-Programm erfolgt durch Musiker/SängerGesamtspieldauer der Musik (Min:Sek)Nr. Titel des Musikwerkes Komponist Bearbeiter Verleger EinspieldauerMin:Sek123456789* Zutreffendes bitte ankreuzenBei mehr als 9 Titeln füllen Sie bitte eine Musikfolge für Einzelveranstaltungen aus. Diese finden Sie im Internet:http://www.gema.de/musiknutzer/abspielen-auffuehren/veranstaltungen-musiknutzer/Seite 2 von 3

Musiknutzung bei Wortkabarett-VeranstaltungenIhre KundennummerAngaben zur Musiknutzung *Musik vor Beginn, in der Pause oder nach der VeranstaltungVeranstaltung Datum Musik erfolgt durcha b c d ea b c d ea) Musiker / Sänger b) CD- / MP3- / MC-Player / u. Ä. mit Selbstaufnahmen c) Original-CDs / MCs d) Video- / DVD m. Selbstaufnahmen e) Original-Video-DVDShoweinlagen / Programm mit Musik vor Beginn, in der Pause oder nach der VeranstaltungVeranstaltung Datum Musik erfolgt durcha b c d ea b c d ea) Musiker / Sänger b) CD- / MP3- / MC-Player / u. Ä. mit Selbstaufnahmen c) Original-CDs / MCs d) Video- / DVD m. Selbstaufnahmen e) Original-Video-DVD* Zutreffendes bitte ankreuzenZur Erleichterung des Zahlungsverkehrs ermächtige ich Sie, alle fälligen Forderungen von meinem Kontoabzubuchen. Diesen Abbuchungsauftrag kann ich jederzeit widerrufen.BankverbindungKonto Nr.BLZGeldinstitutKontoinhaberOrtDatumUnterschriftSeite 3 von 3