Diagnostik von malignen Knochen - Klinik und Poliklinik für ...

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Diagnostik von malignen Knochen - Klinik und Poliklinik für ...

Ein niedergelassener Orthopäde trifft statistisch gesehen nur etwa alle 3 Jahre auf einenbösartigen Knochentumor. Um Verzögerungen im Diagnose- und Behandlungsablauf zuvermeiden und unnötigen Fehlern vorzubeugen, sollen wichtige Hintergrundinformationenund Ratschläge im Umgang mit malignen Tumoren des Bewegungsapparats vermitteltwerden.EpidemiologieDie meisten muskuloskelettalenTumoren unterliegen einer typischenAltersverteilungDie Lokalisation im Gesamtskelettund das Auftreten innerhalb desbetroffenen Knochens folgen einertypischen Verteilung7 Semimaligner KnochentumorVerglichen mit der Gesamtzahl gut- und bösartiger Neubildungen des menschlichen Körpers sindKnochentumoren eher selten. Bei Kindern stehen sie in der Häufigkeit der Neoplasien an 6., bei Jugendlichenund jungen Erwachsenen allerdings an 3. Stelle. Lediglich Lymphome und Leukämienkommen bei Letzteren häufiger vor [13, 14].Die meisten muskuloskelettalen Tumoren unterliegen einer typischen Altersverteilung, wobei derGroßteil der gutartigen Knochenläsionen sowie das Osteo- und Ewing-Sarkom gehäuft in der 2. und3. Lebensdekade auftreten, während Chondro- und Fibrosarkome, Myelome, Lymphome und Metastaseneher die höheren Altersgruppen jenseits des 40. Lebensjahr betreffen [5, 8]. Mit Ausnahmedes Riesenzelltumors sind die meisten gut- und bösartigen Tumoren beim männlichen Geschlechtetwas häufiger.Auch die Lokalisation im Gesamtskelett folgt für einen Großteil der Knochentumoren ebensoeiner typischen Verteilung wie deren Auftreten innerhalb des betroffenen Knochens. So kommenChondrosarkome häufig im Beckenbereich und dem proximalen Extremitätengürtel vor, währenddas Osteosarkom v. a. in den kniegelenknahen Metaphysen und das Myelom sowie Metastasen überwiegendan der Wirbelsäule zu finden sind. Bevorzugte Lokalisationen einzelner Tumoren innerhalbdes Knochens sind z. B. beim Chondroblastom und Riesenzelltumor in der epiphysären/epimetaphysärenRegion, beim Osteosarkom metaphysär und beim Ewing-Sarkom diaphysär. Bei Lokalisation inder Wirbelsäule manifestieren sich Metastasen, Myelome und Hämangiome typischerweise im Wirbelkörper,während benigne Läsionen, wie das Osteoidosteom, das Osteoblastom und die aneurysmatischeKnochenzyste (AKZ) eher von den posterioren Wirbelelementen ausgehen.Die in der Vergangenheit als potenziell maligne betrachteten sog. 7 semimalignen Knochentumorenneigen in der überwiegenden Anzahl zu Lokalrezidiven, metastasieren jedoch kaum bzw.wenn, dann erst sehr spät im weiteren Verlauf. Geschwulstähnliche Läsionen („tumor like lesions“)sind keine echten Knochentumoren, sondern ähneln lediglich einer neoplastischen Läsion.Symptomatik/BasisdiagnostikKlinikKnochentumoren fallen typischerweisedurch lokale Schmerzen undSchwellung aufWeichteiltumoren äußern sich meistdurch eine schmerzlose SchwellungKnochentumoren fallen typischerweise durch lokale Schmerzen und Schwellung auf, welche unterschiedlichlange bestehen können und in der Regel progredient sind. Aufgrund des Kausalitätsbedürfnissesvon Patienten und/oder Eltern werden diese Symptome nicht selten einem Trauma zugeordnet(häufige Fehldiagnosen: Muskelfaserriss, Prellung, Hämatom) oder auch in Zusammenhangmit Sportverletzungen gesehen.Weichteiltumoren dagegen können grundsätzlich an jeder Stelle des Körpers auftreten und äußernsich meist durch eine schmerzlose Schwellung.Anamnese7 SchmerzcharakterDie meist unspezifische Anamnese kann unterschiedlichsten Charakters sein und wenige Wochenbis einige Monate andauern. Sie führt die Patienten oft erst bei Beschwerdepersistenz, und dannhäufig durch symptomatische Therapie ohne ausreichende Diagnostik verzögert zur weiteren Abklärung[13].Die Schmerzsymptomatik nimmt bei malignen Befunden im zeitlichen Verlauf eher zu, kanndurch sportliche Aktivität ausgelöst werden und tritt im Verlauf vermehrt auch nachts auf. Auch eineSchwellung kann mit den Schmerzen verbunden sein.Bei manchen Tumoren, wie dem Osteoidosteom, kann der 7 Schmerzcharakter mit seinem zirkadianenMaximum (in der Regel nachts) zur Diagnosefindung beitragen.932 | Der Orthopäde 10 · 2011


CMEAndererseits fallen viele Läsionen als Zufallsbefunde, z. B. im Rahmen der Röntgendiagnostikaus anderen Gründen, auf. Auch eine 7 pathologische Fraktur kann manchmal das erste Symptomder Krankheit sein.7 Pathologische FrakturKörperliche UntersuchungSie zeigt bei gutartigen Läsionen oft Minimalbefunde, während maligne Tumoren mitunter, wieoben angeführt, mit einer tastbaren Gewebeschwellung verbunden sind, welche palpationsempfindlichund fest mit dem darunter liegenden Knochen verbunden sein kann. Große Läsionen (>5 cm)bzw. Befunde mit rascher Größenzunahme sind mit hoher Wahrscheinlichkeit bösartig. Andererseitsschließt langsames Wachstum, auch über Jahre, Malignität nicht aus.Lokale Überwärmung, Rötung, Ödem, venöse Stauung und sogar Lymphangitiden können zuweilendie Differenzierung zwischen einem Tumor und einem infektiösen Geschehen erschweren.Im Allgemeinen fehlen bei tumorsuspekten Läsionen systemische Symptome außer bei Patientenmit Ewing-Sarkom oder Lymphom, die sich mit Fieber, Schüttelfrost, Appetitlosigkeit und im fortgeschrittenenStadium mit Gewichtsverlust vorstellen können. Diese Symptomatik erschwert klinischdie Abgrenzung zur Osteomyelitis und zur Spondylitis.Langsames Wachstum schließtMalignität nicht ausLabor und weitere diagnostische TechnikenDie Labordiagnostik mit Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Blutbild, C-reaktivem Protein (CRP)und evtl. der Aktivität der alkalischen Phosphatase kann nur unspezifische Hinweise auf eine möglicheTumorerkrankung geben. In diesem Zusammenhang muss auf die physiologische Erhöhung deralkalischen Phosphatase bei Kindern im Wachstumsalter hingewiesen werden.Bei Verdacht auf Metastasen stehen nach ausführlicher Anamnese und klinischer Untersuchungzur Primärtumorsuche verschiedene Verfahren zur Verfügung, welche dem Einzelfall angepasst eingesetztwerden sollten. Hierzu zählen beispielsweise die Mammographie, die Urinanalyse, die Bestimmungdes prostataspezifischen Antigens (PSA), eine Schilddrüsensonographie bzw. -szintigraphieund die Computertomographie (CT) von Thorax, Abdomen und Becken. Ein spezifischerer Hinweisfür das Vorliegen eines Myeloms oder einer metastasierenden Erkrankung beim Erwachsenen sinddas Auftreten von 7 Bence-Jones-Proteinen im Urin und eine Sturzsenkung.Verlässliche Tumormarker zur Diagnostik und Verlaufskontrolle von Sarkomen sind derzeit nichtverfügbar, jedoch können sie bei metastasierten Karzinomen (Prostata – PSA; Kolon – α-Fetoprotein)wichtige Anhaltspunkte zum Verlauf geben.7 Bence-Jones-ProteineVerlässliche Tumormarker zur Diagnostikund Verlaufskontrolle von Sarkomensind derzeit nicht verfügbarWeiterführende Diagnostik/OperationsplanungZiel der weiteren diagnostischen Aufarbeitung (7 lokales Staging) sindF die Erhebung einer histologischen Diagnose,F die Feststellung der Befundausdehnung undF die Beurteilung der Resektabilität nach den Gesichtspunkten des Extremitätenerhalts.Da alle Gewebeanteile des Bewegungsapparats Ursprung tumoröser Entartung sein können, er gebensich eine Vielzahl klinischer, radiologischer und histologischer Befunde. Zur Diagnosestellung undTherapie ist deshalb im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz die enge und intensiveZusammenarbeit der verschiedenen, mit diesen Tumoren befassten medizinischen Fachrichtungen(Pathologie, Radiologie, Orthopädie, Onkologie, Strahlentherapie) essenziell.Neben der Einführung der neoadjuvanten bzw. adjuvanten Therapiemethoden zur Verbesserungdes Gesamtüberlebens (von 30% auf etwa 70%) bei malignen, muskuloskelettalen Tumoren sind dieBehandlungserfolge während der letzten 3 Jahrzehnte nicht zuletzt auf erhebliche Fortschritte in derbildgebenden Diagnostik und der operativen Therapie zurückzuführen. Insbesondere die Einführungder Magnetresonanztomographie (MRT) verbesserte die präoperative Diagnostik und Operationsplanungerheblich.Da bei weiten Resektionsrändern eine Amputation keine bessere Überlebenschance bietet als dielokale Resektion, gewannen die sog. Gliedmaßen erhaltenden Operationen („limb salvage“) seit etwaMitte der 1970er Jahre zunehmend an Bedeutung, wobei insbesondere der von Enneking et al. [10]7 Lokales StagingZur Diagnose und Therapie ist dieenge und intensive Zusammenarbeitder verschiedenen, mit denentsprechenden Tumoren befasstenDisziplinen essenziellDer Orthopäde 10 · 2011 |933


7 Weite Tumorresektiongeprägte Begriff der 7 weiten Tumorresektion, d. h. die Resektion im Gesunden, zusammen mitdem Einsatz der MRT zur Operationsplanung mit einer erheblichen Verbesserung der lokalen Kontrolleeinherging.Röntgen7 Osteolyse7 KnochenneubildungEine mottenfraßartige oder einepermeative Destruktion desKnochens sind Zeichen aggressivenWachstumsErster Schritt der weiterführenden Diagnostik ist nach klinischer und laborchemischer Untersuchungnach wie vor die native Röntgendiagnostik in 2 Ebenen. Dabei ist auf Lokalisation und Größeder Läsion, knöcherne Begrenzung, Zustand der Kortikalis, Periostreaktionen und das Vorliegeneines Weichgewebeanteils zu achten.Man unterscheidet bekanntermaßen 2 grundlegende Reaktionsmuster des Knochens: 7 Osteolyseund 7 Knochenneubildung. Ein knöchern schlecht abgegrenzter, osteolytischer Tumor mit geringerbis fehlender peritumoraler Knochensklerose entspricht einem aggressiv wachsenden Befund,während die knöchern gut abgegrenzte Osteolyse mit intakter Kortikalis für einem langsam wachsendenTumor oder eine inaktive Läsion spricht [19]. Bei osteolytischen Knochenläsionen werdenim Röntgenbild 3 Destruktionstypen unterschieden, die geografische, die mottenfraßartige und diepermeative Destruktion, wobei mottenfraßartige und permeative Destruktion Zeichen aggressivenWachstums sind. Aus der Fähigkeit, Matrix zu bilden, leitet sich die Nomenklatur der entsprechendenTumoren ab. Dabei ist das z. B. vom Osteosarkom gebildete Osteoid bildgebend meist ebensosichtbar wie die kalkspritzerartigen Verkalkungen in der Knorpelmatrix beim Chondrosarkom.Auch die Art der Periostreaktion, kontinuierlich (solide, lamellär) im Gegensatz zu unterbrochenoder komplex (Spiculae, Codman-Dreieck, „Sunburst“-Struktur), gibt Auskunft über dieAggressivität des Tumorwachstums.Beim Weichteilsarkom ist das Röntgenbild weniger aufschlussreich. Der Weichteiltumor stelltsich in ihm isodens zur Muskulatur dar und kann Verkalkungs- bzw. Matrixcharakteristika speziellerTumoren zeigen, wie beispielsweise Phlebolithen beim Hämangiom, Kalkspritzer bei chondroidemGewebe, typische Verknöcherungsmuster bei der Myositis ossificans oder auch amorphe Verkalkungenbeim Synovialsarkom.Computertomographie/Szintigraphie/AngiographieDie Skelettszintigraphie gibtAufschluss über den Knochenstoffwechselder LäsionJeder unklare Befund ist bis zum Beweisdes Gegenteils als grundsätzlichmalignitätsverdächtig einzustufenDie CT ergänzt bzw. ersetzt das konventionelle Röntgenbild v. a. bei Tumorlokalisation in anatomischkomplexen Regionen wie der Wirbelsäule und dem Becken, kann aber mitunter auch bei Tumoren inperipherer Lokalisation eine genauere Einschätzung des Wachstumsmusters erlauben.Die Skelettszintigraphie mit Technetium-99-Methylen-Diphosphonat gibt Aufschluss über denKnochenstoffwechsel der Läsion (Osteoblastenaktivität) und ggf. über bereits vorhandene weitereAbsiedlungen im Knochen. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass bestimmte Tumoren, wie daseosinophile Granulom, die einfache Knochenzyste, das multiple Myelom und aggressiv osteolytischwachsende Knochenmetastasen verschiedener Karzinome im Szintigramm stumm sein können. DieSPECT („single photon emission computer tomography“) bietet die Möglichkeit, innerhalb der Läsionszintigraphisch aktives Tumorgewebe genauer zu lokalisieren.Von der Charakterisierung der veränderten Stoffwechselsituation von Tumoren durch die PET-CT(PET: Positronenemissionstomographie) erwartet man sich Aufschluss über die Dignität einesTumors und eine bessere Rezidivdiagnostik. Der Stellenwert der Methode in Staging und Diagnostikist jedoch noch zu bestimmen und bisher speziellen Konstellationen vorbehalten [11, 12, 31].Wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Diagnose einer spezifischen, benignen Entitätvorliegt, kann der Befund entweder weiterhin beobachtet oder komplett exzidiert werden. Andernfallsist jeder unklare Befund bis zum Beweis des Gegenteils als grundsätzlich malignitätsverdächtigeinzustufen und zu biopsieren. Bei Malignomverdacht ist zur weiteren Eingrenzung der Artdiagnosesowie zur Bestimmung der Gesamtausdehnung des Tumors zusätzlich eine MRT durchzuführen.Die Angiographie oder MR-Angiographie bleiben speziellen Fragestellungen vorbehalten [Ausmaßder Vaskularisierung, Beziehung zu den großen Gefäßen, Embolisationsmöglichkeit, AV-Malformation(AV: arteriovenös)].934 | Der Orthopäde 10 · 2011


CMEMagnetresonanztomographieDie MRT ist die zentrale Untersuchungsmethode zur Therapieplanung von Knochen- und Weichteiltumoren.Bei bestimmten Tumorentitäten ist sie aber auch für die differenzialdiagnostischeZuordnung wertvoll.Grundsätzlich ist es möglich, anhand der MRT-Bilder die Anteile von Fett, Flüssigkeit oder solidemGewebe sowie die Textur der Läsion zu analysieren. Darüber hinaus zeichnet sich die MRTgegenüber der CT dadurch aus, dass evtl. vorhandene, extraossäre Weichteilanteile und die Abgrenzungbzw. Ausdehnung der intramedullären Tumoranteile eindeutiger erkennbar sind. Trotzdemkann aufgrund der heterogenen Gewebezusammensetzung der Läsionen anhand der Signalcharakteristikder MRT oft nur näherungsweise auf die Diagnose geschlossen werden.Wichtige Differenzialdiagnosen in der MRT-Diagnostik zu malignen Tumoren sind entzündlicheVeränderungen, wie die Osteomyelitis und Myositis ossificans, sowie reaktive Veränderungen,wie die Stressfraktur.Die MRT ist die zentrale Untersuchungsmethodezur Therapieplanungvon Knochen- und WeichteiltumorenBiopsieLäsionen, welche in der Kombination klinischer und radiologischer Befunde eindeutig einer spezifischenbenignen Entität zugeordnet werden können (spezifische Diagnose), die mechanische Festigkeitdes Knochens nicht gefährden und nicht symptomatisch sind, können grundsätzlich im Verlaufbeobachtet werden. Dies trifft beispielsweise für das nicht ossifizierende Fibrom (NOF), die einfacheKnochenzyste, das Osteochondrom oder das Enchondrom zu, kann aber auch für ein oberflächlichgelegenes Lipom oder ein sicher diagnostiziertes Ganglion der Fall sein.Bei größenkonstanter und nicht schmerzhafter Läsion ist, falls keine sichere Diagnose gestelltwerden kann, eine Biopsie anzustreben, denn Weichteilsarkome können auch über längere Jahreohne erkennbare Größenzunahme und schmerzlos sein. Auch kleine, schmerzlose Läsionen, welchepotenziell maligne sein können, müssen biopsiert werden, sofern eine spezifische, eindeutigbenigne, klinische Diagnose nicht gestellt werden kann. Ferner ist bei einer großen, tief zur Fasziegelegenen, schmerzhaften oder an Größe zunehmenden Läsion, abgesehen von wenigen Ausnahmen,eine Biopsie erforderlich. Im Zweifelsfall besteht die Indikation zur Probebiopsie. Sie kann auch beimetastasierter Erkrankung zur Diagnosesicherung vor Bestrahlung oder Chemotherapie notwendigwerden. Letztlich ist eine Biopsie immer dann indiziert,F wenn Zweifel an der Dignität der in Frage stehenden Läsion bestehen,F wenn sich durch die unterschiedlich möglichen Diagnosen eine wesentliche Änderung des weiterenTherapieplans ergeben würde undF wenn die in Frage stehende Therapie erhebliche Folgen für den Patienten nach sich ziehen würde.Selbst bei bekannter maligner Erkrankung kann zum einen die histologische Sicherung einer möglichenMetastase notwendig werden, zum anderen ist im Einzelfall ein Zweittumor auszuschließen.Die technische Durchführung der Biopsie darf die Möglichkeiten der definitiven lokalen Versorgungnicht einschränken und muss deshalb gut geplant werden [20, 22, 27]. Der Zugang muss so gewähltwerden, dass der Tumor letztlich en bloc mit der Narbe entfernt werden kann. Andernfalls bestehtdie Gefahr eines Lokalrezidivs [2, 7, 26].Offene BiopsieMan unterscheidet hier die häufiger durchgeführte Inzisionsbiopsie von der 7 Exzisionsbiopsie (radikaleBiopsie), bei welcher der Befund mit der Biopsie komplett entfernt wird. Bei Letzterer mussdurch die Bildgebung vorher eine eindeutige Diagnose gesichert sein. Andernfalls sind eine Inzisionsbiopsieoder eine geschlossene Biopsie erforderlich.Eine radikale Biopsie mit knappem Resektionsrand oder bei Lage der Läsion in einer anatomischungünstigen Region wie der Axilla, der Kniekehle, der Ellenbeuge, dem Karpaltunnel, der Hand oderdem Fuß ist bei Malignitätsverdacht absolut zu vermeiden. Hier besteht ein großes Risiko für inadäquateResektionsränder.Der Vorteil einer Inzisionsbiopsie liegt in der Gewinnung einer großen Gewebeprobe, sodassdie Diagnosestellung mit größerer Sicherheit erfolgen kann. In großen Zentren liegt die ErfolgsrateSpezifische benigne, die mechanischeFestigkeit des Knochens nicht gefährdende,asymptomatische Entitätenkönnen im Verauf beobachtet werdenDie Biopsie ist indiziert, wenn Zweifelan der Dignität bestehen oder diemöglichen Diagnosen wesentlicheTherapieplanänderungen erfordernwürdenDer Biopsiezugang muss so gewähltwerden, dass der Tumor en bloc mitder Narbe entfernt werden kann7 ExzisionsbiopsieVorteil einer Inzisionsbiopsie ist dieGewinnung einer großen Gewebeprobe,nachteilig sind der höhere Aufwandsowie das KomplikationsrisikoDer Orthopäde 10 · 2011 |935


Abb. 1 8 Liposarkom rechter Oberschenkel dorsal, G3, sekundär extrakompartimentär nach Falschbiopsie vonventral, a MRT, T2-Wichtung SE (Spinecho), b MRT, T1-Wichtung fettgesättigt mit KontrastmittelDie Biopsie sollte möglichst an derInstitution durchgeführt werden,die auch die definitive Versorgungübernehmen wird7 Tumorzellverschleppung7 Intraoperative GefrierschnitteDie Kontamination neurovaskulärerStrukturen kann eine Amputationerforderlich machen7 Histopathologische Auswertungdiesbezüglich etwa bei 96%. Falschbehandlungen oder Therapieverzögerung können somit möglichstvermieden werden. Die Nachteile liegen in dem höheren Aufwand und Kosten sowie im größerenRisiko von perioperativen Komplikationen (Infektion, Hämatom, pathologische Fraktur).Das größte Risiko bei der offenen Biopsie ist die nicht sachgemäße Ausführung (. Abb. 1) durchden Operateur [20].Bei Durchführung einer offenen Inzisionsbiopsie ist an den Extremitäten ein möglichst kleinerLängsschnitt zu wählen, sodass man auf möglichst direktem Weg auf den Tumor stößt, ohne weitereKompartimente zu eröffnen und, wie oben angeführt, die Narbe bei der operativen Entfernungen bloc mit dem Tumor entfernt werden kann (nicht in den Verschiebeschichten, wie bei den anatomischenZugängen). Auch die rekonstruktiven Möglichkeiten sind dabei in die Planung mit einzuschließen.Dies bedeutet, dass es zur Vermeidung von Komplikationen günstig ist, bereits die Biopsiean der Institution durchzuführen, welche auch die definitive Versorgung übernehmen wird. Auchfür die technische Durchführung sollten strenge Regeln befolgt werden. Weder der Finger des Operateursnoch die des Assistenten sollten die Wunde berühren, um eine 7 Tumorzellverschleppungzu vermeiden. Eine Blutsperre kann benutzt werden. Auf keinen Fall dürfen Blutgefäße, Nerven undSehnen bei der Probenentnahme dargestellt werden. In jedem Fall sind stumpfe Haken zu verwenden.Die Proben sollte aus der Peripherie der Läsion entnommen werden. Um Fehldiagnosen zu vermeiden,ist darauf zu achten, eine evtl. vorhandene Periostreaktion nicht zu biopsieren. Routinemäßigsollte ein Abstrich genommen werden. 7 Intraoperative Gefrierschnitte können diagnostischesGewebe bestätigen [21].Es ist penibel auf eine suffiziente Blutstillung zu achten, um nicht durch ein Hämatom eine Verbreitungvon Tumorzellen zu riskieren. Dies kann zum einen dazu führen, dass eine Extremitätenerhaltungnicht mehr möglich ist, oder andererseits die Wahrscheinlichkeit einer Infektion erhöhen.Eine Drainage muss entweder im Wundwinkel oder in enger Nachbarschaft dazu im Verlauf derWunde ausgeleitet werden. Ist es erforderlich, Knochengewebe zu entnehmen, sollten der Entnahmedefektklein und mit abgerundeten Ecken gehalten und zur Blutstillung und mechanischen Stabilisierungeine Knochenzementplombe eingebracht werden [6]. Postoperativ können eine Immobilisierungund Entlastung der Extremität erforderlich sein. Die Kontamination neurovaskulärer Strukturenkann eine Amputation erforderlich machen.Für eine komplette 7 histopathologische Auswertung einschließlich des Gradings und um demPathologen die Diagnosestellung am Präparat zu ermöglichen, sollte generell versucht werden, ausreichendviel Gewebe (1–2 cm 3 ) zu erhalten. Dafür ist es notwendig, für die Probenentnahme dieBiopsielokalisation im Tumor so zu wählen, dass dort mit Wahrscheinlichkeit das höchste Gradingzu erwarten ist. Diese Areale sind häufig gut durchblutet und weisen wenig erkennbare Tumormatrixauf (z. B. Peripherie des Weichteilanteils beim Knochensarkom). Dagegen ist bei stark zystisch,nekrotisch veränderten Arealen wenig Aufschlussreiches zu erwarten.936 | Der Orthopäde 10 · 2011


CMEAbb. 2 7 CT-gesteuerte,transpedikuläre Stanzbiopsieeines Knochentumors in einemWirbelkörper der BrustwirbelsäuleGeschlossene BiopsieDie Nadelbiopsie kann grundsätzlich klinisch nach Palpation oder unter Zuhilfenahme bildgebenderVerfahren, wie Durchleuchtung, Sonographie oder CT, durchgeführt werden, wobei die CT diemit Abstand größte Genauigkeit und Sicherheit bietet (. Abb. 2).Durch Fortschritte der Bildgebung ist die Nadelbiopsie mittlerweile in nahezu allen Körperregionensicher und erfolgreich anwendbar. Ihr Vorteil liegt in der Möglichkeit der ambulanten undgleichzeitig für den Patienten schonenden Durchführbarkeit. Wenn es sich nicht um Kinder handelt,welche aus Angst nicht kooperationsfähig sind, ist meist nur eine Lokalanästhesie erforderlich, unddie Lokalisation der Probeentnahme kann im Bild sehr gut dokumentiert werden [28].Der Nachteil der Methode liegt in der begrenzten Menge des Biopsats und dem Risiko des sog.„sampling error“. Obwohl die Diagnose bei der sog. „core needle biopsy“ unter Verwendung einerSchneidnadel meist gestellt werden kann, empfiehlt es sich stattdessen, wenn mehr Gewebe für ausgedehntereUntersuchungen erforderlich ist, eine offene Inzisionsbiopsie durchzuführen, insbesonderewenn sich der in Frage stehende Befund in der Markhöhle eines kräftigen Röhrenknochens befindet.Von einem gut eingespielten Team durchgeführt, erreicht die Nadelbiopsie jedoch eine Erfolgsratevon 90–95% (Metastasen) bzw. 70–85% bei primären Malignomen und infektiösen Befunden [1,4, 9, 15, 16, 17, 18, 25, 32]. Dies gilt sowohl für das Grading als auch für die Artdiagnose.Anhand von Feinnadelbiopsien können nur zytologische Punktionen durchgeführt werden – siesind für die Diagnostik von Knochentumoren nicht geeignet, es sei denn zur Sicherung einer Metastaseoder Dokumentation eines Lokalrezidivs.Der Vorteil der Nadelbiopsie liegt inder ambulanten und schonendenDurchführbarkeitMittels Nadelbiopsie werden beiGrading und Artdiagnose hoheErfolgsraten erreichtTumorgraduierungNach klinischer Untersuchung, Bildgebung, histopathologischer Diagnosestellung (lokales Staging)sowie der Identifizierung möglicher Metastasen (systemisches Staging) ist die Tumorgraduierungdurchzuführen. Damit werden die lokale, anatomische Ausdehnung, das Grading und damit dasMetastasierungspotenzial des Tumors beschrieben, wenn nicht bereits Metastasen vorliegen.Das Staging bietet die Möglichkeit, einen spezifischen Behandlungsplan zu entwickeln und diePrognose abzuleiten. Ferner erlaubt es einen Ergebnisvergleich verschiedener Studien bzw. Patientengruppen[3]. Eingeteilt wird die Erkrankung in erster Linie aufgrund der lokalen Situationdes Primär tumors, wobei der Hauptzweck jedoch die Abschätzung des Metastasenrisikos ist. DiePrognose faktoren für ein Lokalrezidiv können von diesen Kriterien nicht abgeleitet werden.Die Graduierung beschreibt dielokale, anatomische AusdehnungHauptzweck des Stagings ist dieAbschätzung des MetastasenrisikosDer Orthopäde 10 · 2011 |937


Bei allen Patienten mit malignenKnochentumoren ist ein Stagingmittels Ganzkörperszintigraphieund Thorax-CT erforderlich7 Lungenmetastasen7 SkipmetastasenRisikofaktoren für ein Lokalrezidiv beiKnochentumoren sind inadäquateResektionsränderPrognostische Variablen zum Stagingvon Weichteilsarkomen der Extremitätensind Grading, Tumorgröße,Kompartimentstatus und Meta stasierungDas Stagingsystem für Knochentumoren beruht auf3 Säulen [10]:F GradingF lokale Tumorausdehnung (Kompartimente) undF Metastasen.Dabei gibt das Grading die beste Abschätzung fürdas Metastasierungsrisiko (G0 entspricht kein Risiko,G1 entspricht 15%) an. Beiallen Patienten mit malignen Knochentumoren ist einsystemisches Staging mittels Ganzkörperszintigraphieund CT des Thorax erforderlich. 7 Lungenmetastasenkommen am häufigsten vor, Knochenmetastasen sindeher ungewöhnlich. Auch Lymphknoten oder andereOrgane (z. B. Leber) sind nur in Ausnahmefällen betroffen.Für das systemische Staging beim Ewing-Sarkom oder primären Lymphom des Knochens ist eineKnochenmarkstanze erforderlich.7 Skipmetastasen beim Osteosarkom gehen miteiner ähnlich schlechten Prognose einher wie systemischeMetastasen. Deshalb sollte beim lokalen Stagingzur Erkennung dieser intrakompartimentären Metastasendie gesamte Länge des betroffenen Knochens mitden angrenzenden Gelenken dargestellt werden [29].Im Stagingsystem nach Enneking et al [10] findenGrading, Kompartiment und Metastasierungs statusEingang (. Tab. 1). Dies bedeutet für die verschiedenenStadien in ansteigender Reihenfolge (I nach II,A nach B) ein zunehmendes Metastasierungsrisiko.Unabhängig vom Grading liegt beim Vorhandenseinvon Metastasen Stadium III vor.Stadium-I-Läsionen erfordern eine komplette Resektion.Zur Reduktion des Metastasierungsrisiko bedürfenStadium-II-Läsionen häufig einer Resektion mitChemotherapie, während bei Stadium-III-Befunden oftChemotherapie, lokale Tumorresektion und eine Resektionder Metastasen durchgeführt werden. Trotz dieseraggressiven Behandlung hat letztere Patientengruppeeine sehr schlechte Prognose.Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv bei Knochentumorensind inadäquate Resektionsränder (intraläsionaloder marginal) und für hochmaligne Tumoren zusätzlichein schlechtes Ansprechen auf Chemotherapie(5 cmim DurchmesserT2a OberflächlichgelegenT2b Tief gelegenM FernmetastasenM0 Keine FernmetastasenN1 Histologisch verifizierteregio-M1nale LymphknotenmetastaseStagingI T1a,b, N0M0, G1T1a,b, N0M0, G1II T1a,b, N0M0, G2–3T2a, N0M0, G2–3III T2b, N0M0, G2–3IV Jedes T, N1M0, jedes GJedes T, N0M1, jedes GFernmetastasenAJCC American Joint Committee on Cancer.a Oberflächlicher Tumor, außerhalb der Fascia superficialislokalisiert, ohne sie zu infiltrieren.b Tiefer Tumor unter der Fascia superficialis lokalisiertoder mit Infiltration oder Durchdringung der Faszie;retroperitoneale, mediastinale und Beckensarkomewerden als tiefe Tumoren eingestuft.Tumorgröße. Ein Durchmesser des Tumors ab 5 cm erwies sich als mit einem höheren Metastasierungsrisikoassoziiert.938 | Der Orthopäde 10 · 2011


CMEAbb. 3 8 Subkutanes malignes fibröses Histiozytom (MFH) rechts glutäal, G3, Stadium T1a, intrakompartimentär,a MRT, T1-Wichtung SE, b MRT, T2-Wichtung TSE (Turbospinecho), c MakropräparatAbb. 4 7 Liposarkom rechter Oberschenkeldorsal, G3, Stadium T2b,intramuskulär, intrakompartimentär,MRT, T1-Wichtung fettgesättigt mitKontrastmittelLokalisation. Hinsichtlich der Tumorlage orientiert man sich an der Faszie. Oberflächlich dazugelegene Befunde sind meist als „low-risk“, tiefe oder oberflächlich mit der Faszie verwachseneBefunde als „high-risk“ mit erhöhtem Metastasierungsrisiko einzustufen (. Abb. 3).Kompartimentstatus. Als Kompartimente werden anatomische Räume angesehen, die natürlicheBarrieren für die Tumorausbreitung darstellen (. Abb. 4). Ferner sind Kompartimentbegrenzungenauch durch Knochen, Periost, Gelenkknorpel, Gelenkkapsel, straffes fibröses Bindegewebe vonSepten, Bänder und Sehnen definiert. Diese Kompartimente können zwar dazu benutzt werden, Resektionsränderbei der Planung der Operation festzulegen, sind jedoch für die Prognose von Weichteilsarkomennicht entscheidend.Metastasen. Da auch Metastasen von Weichteilsarkomen typischerweise in der Lunge auftreten,komplettiert eine CT-Untersuchung des Thorax das systemische Staging. Knochen-, lokale Lymphknoten-und sonstige viszerale Metastasen sind dagegen höchst selten. Eine Ausnahme bezüglichLymphknotenmetastasen bildet das Klarzellsarkom und hinsichtlich Metastasierung in nicht pulmonaleLokalisationen das myxoide Liposarkom. Daher sollte bei diesen beiden Tumorentitäten daspräoperative Staging auch eine CT-Untersuchung des Abdomens beinhalten.Metastasen von Weichteilsarkomensowie von Knochentumoren tretentypischerweise in der Lunge aufDer Orthopäde 10 · 2011 |939


Für das Staging von Weichteilsarkomensind die Einteilung nachEnneking, die AJCC- und die MSK-Klassifikation in GebrauchFür das Staging von Weichteilsarkomen sind 3 Systeme in Gebrauch. Hierzu zählen das Systemnach Enneking et al. (. Tab. 1, [10]), welches sowohl auf Knochen- als auch auf Weichteilsarkomeangewendet werden kann. Dessen Kompartimenteinteilung hat hinsichtlich des Metastasierungsrisikosbei den niedrig malignen Weichteilsarkomen einen eher geringen prognostischen Wert. Daextrakompartimentäre Tumoren meist groß und tief gelegen sind, stimmt die Klassifikation nachEnneking et al. (. Tab. 1, [10]) in der prognostischen Einschätzung der höchsten Risikogruppe wiederummit den weiteren Klassifikationen überein. Sowohl in der AJCC- (American Joint Committeeon Cancer; . Tab. 2) als auch in der MSK-Klassifikation (MSK: Memorial Sloan-Kettering CancerCenter) werden die 3 wichtigsten Punkte bezüglich des Metastasierungsrisikos (Grading, Tumorgröße,Lokalisation) berücksichtigt [30].Fazit für die PraxisDie Diagnoseverzögerung beim malignen Knochentumor führt oft zu einer Prognoseverschlechterung.Zur schnellen und effektiven Diagnostik sollte einem vorgegebenen Algorithmus gefolgtwerden. Bei der Biopsie als letzter Schritt des lokalen Stagings müssen technische/anatomische Erfordernisseeiner möglichen endgültigen Resektion ins Kalkül gezogen werden. Die Durchführungder Biopsie an einem tumororthopädischen Zentrum ist daher dringend anzuraten.KorrespondenzadresseProf. Dr. Dr. H. RechlKlinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität MünchenIsmaninger Straße 22, 81675 Münchenrechl@ortho.med.tum.deInteressenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.Literatur1. 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CME-Fragebogenkostenfreie Teilnahmefür AbonnentenBitte beachten Sie:F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.deF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.F Es ist immer nur eine Antwort möglich.Welche Aussage zu Inzidenzvon Sarkomen ist richtig?Der Großteil der gutartigenKnochenläsionen kommtzwischen der 5. und 6. Lebensdekadevor.Das Osteo- und das Ewing-Sarkom treten gehäuft in der2. und 3. Lebensdekade auf.Chondro- und Fibrosarkometreten immer vor der4. Lebensdekade auf.Myelome, Lymphome undMetastasen betreffen eher diejüngeren Altersgruppen vordem 40. Lebensjahr.Das Osteosarkom ist ein Tumordes alten Menschen.Bevorzugte Lokalisationen derfolgenden Tumoren sind:Chondroblastom – epi-/epimetaphysäreRegionRiesenzelltumor – diaphysäreRegionOsteosarkom – diaphysärEwing-Sarkom – metaphysärChondrosarkom – epiphysärWelche Aussage zur Diagnostikist richtig?Ein spezifischer Hinweis fürdas Vorliegen eines Myelomsoder einer metastasierendenErkrankung beim Erwachsenensind das Auftreten vonBence-Jones-Proteinen imUrin und eine Sturzsenkung.Ein spezifischer Hinweis fürdas Vorliegen eines Myelomsoder einer metastasierendenErkrankung beim Erwachsenenist eine Sturzsenkung.Verlässliche Tumormarkerzur Diagnostik und Verlaufskontrollevon Sarkomen sindderzeit nicht verfügbar.Bei metastasiertem Prostatakarzinomkann das PSA keinewichtigen Anhaltspunkte zumVerlauf geben.Eine Sturzsenkung ist pathognomonischfür das Vorliegeneines Myeloms.Wie ist die Abfolge desdiagnostischen Algorithmusbei Verdacht auf das Vorliegeneines Knochentumors?Inspektion, Röntgen, spezielleBildgebung, Laboruntersuchung,BiopsieAnamnese, Untersuchung,Röntgen, spezielle Bildgebung,Laboruntersuchung, BiopsieAnamnese, Untersuchung,Röntgen, spezielle Bildgebung,Laboruntersuchung,ResektionAnamnese, Röntgen, Laboruntersuchung,spezielle Bildgebung,ResektionAnamnese, Röntgen,spezielle Bildgebung, Biopsie,ResektionWelche Aussage zum lokalenWachstum ist richtig?Die mottenfraßartige Destruktionist meist kein Zeichenaggressiven Wachstums.Die permeative Destruktionist meist kein Zeichenaggressiven Wachstums.Das vom Osteosarkom gebildeteOsteoid ist bildgebendnicht sichtbar.Die Periostreaktion kann Auskunftüber die Aggressivitätdes Tumorwachstums geben.Ein umgebende Sklerosezonespricht für maligne Entitäten.Welche Aussage zur Biopsie istrichtig?Mittels einer Inzisionsbiopsiekönnen nur limitierteGewebe mengen gewonnenwerden.Die Erfolgsrate der Inzisionsbiopsieist unabhängig vonder Erfahrung.Die Erfolgsrate der Biopsie hatkeine effektiven Auswirkungenauf den Beginn der Therapie.Die Inzisionsbiopsie birgtkeinerlei Risiken.Bei der Biopsieentnahme müssentechnische/anatomischeErfordernisse einer möglichenendgültigen Resektion insKalkül gezogen werden.Welche Aussage zur offenen imVergleich zur geschlossenenBiopsie ist richtig?Bei einer Exzisionsbiopsiemuss vor der Biopsie bzw.Resektion die Diagnose durchentsprechende Bildgebungnicht eindeutig gesichert sein.Bei Lokalisation der Läsionz. B. im Bereich der Axilla oderder Kniekehle ist eine radikaleBiopsie absolut anzustreben.Das größte Risiko bei der offenenBiopsie besteht in dernicht sachgemäßen Durchführungdurch den Operateur.Bei der offenen Biopsie istes ratsam, nicht direkt aufden Tumor zuzuoperieren,sondern möglichst mehrereKompartimente zu eröffnen.Um Fehldiagnosen zu vermeiden,soll beim Weichteilsarkomeine evtl. vorhandenePeriostreaktion biopsiertwerden.Bei Vergleich der offenen mitder geschlossenen Biopsie istfolgende Aussage richtig:Bei der geschlossenen Nadelbiopsieist es möglich, einegleich große Menge an Biopsatbei geringerem Komplikationsrisikozu entnehmen.Als Vorteil ist zu nennen, dassdie geschlossene Biopsieunter Bildkontrolle sicher undfür den Patienten ambulantund schonend durchgeführtwerden kann.Nachteilig ist für die offeneMethode das Risiko der sog.„sampling errors“ zu benennen.Feinnadelbiopsien sind zurDiagnostik von Knochen -tumoren gut geeignet.Die Feinnadelbiopsie ist inheutiger Zeit obsolet.Das Stagingsystem fürKnochentumoren beruht auf3 Säulen: Grading, lokale Tumorausdehnung(Kompartimente)und Metastasen. WelcheAus sage dazu ist richtig?Grading liefert die amwenigsten brauchbarenInformationen bezüglich einesMetastasierungsrisikos.D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de942 | Der Orthopäde 10 · 2011

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