Weaning - Heimbeatmung und Respiratorentwöhnung e.V.

MedReview
Die Zeitschrift für ärztliche Fortbildungskongresse
ZKZ 52915
18. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung
und Respiratorentwöhnung e. V. in Gemeinschaft mit dem
5. Beatmungssymposium der DGP
22. bis 24. April 2010 in Halle
THEMA
Gründungskongress:
Aus der AG für Heimbeatmung
und Respiratorentwöhnung wird
die Deutsche Interdisziplinäre
Gesellschaft für Außerklinische
Beatmung
BERICHTE
S2-Leitlinie „Nichtinvasive und
invasive Beatmung als Therapie der
chronischen respiratorischen
Insuffizienz“
Trainingstherapie und NIV
Weaning
Langzeitbeatmung bei
neuromuskulären Erkrankungen
Rückzugspflege versus Reduzierung
der Beatmungsphasen
Wenn der Preis die
Versorgungsqualität bestimmt
Interstitielle Lungenerkrankungen
und Beatmung
07· 2010· 11.JAHRGANG

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11/2010
Die Beiträge unter der Rubrik „Aktuelles aus der
Industrie“ ge hö ren nicht zum wissenschaftlichen
Programm. Für ihren Inhalt sind allein die
jeweiligen Auto ren bzw. Institutionen oder
Unternehmen ver ant wortlich.
Angaben über Dosierungen und Applikationen
sind im Beipackzettel auf ihre Richtigkeit zu
überprüfen.
Der Verlag übernimmt keine Gewähr.
Nr. 07, 11. Jahrgang, Juni 2010
ISSN 1615-777X (Printversion)
ISSN 1616-8496 (Onlineversion)
Einzelpreis: € 13,– zzgl. Mwst.
Abonnement: € 140,– zzgl. Mwst.
IVW – Informations gemeinschaft
zur Fest stellung der Verbreitung
von Werbeträgern e.V.
1/2010
MedReview im Internet:
www.medreviews.de
Inhalt
Frank Kalbitz & Thomas Blankenburg, Halle/Saale
Gründungskongress der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft
für Außerklinische Beatmung ............................................................. 2
Wolfram Windisch, Freiburg
HINTERGRÜNDE UND BEDEUTUNG
S2-Leitlinie Außerklinische Beatmung................................................ 4
Jörg Brambring, Unterhaching
S2-LEITLINIE „NICHTINVASIVE UND INVASIVE BEATMUNG ALS THERAPIE DER
CHRONISCHEN RESPIRATORISCHEN INSUFFIZIENZ“
Bedeutung für die pflegerische Umsetzung in der außerklinischen
Beatmung ............................................................................................. 6
Klaus Kenn, Schönau
REHABILITATION UND TRAINING
Trainingstherapie und NIV................................................................... 7
Thomas Barchfeld, Schmallenberg
Weaning – Ergebnisse und Probleme ................................................. 9
Dirk Heinemeyer, Hannover
Weaning und Multiorgandysfunktion ................................................ 10
Martin Bachmann, Hamburg
NEUES UND KONTROVERSES
Langzeitbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen.................. 12
André Michael Prangel, Berlin
HERAUSFORDERUNG ODER WIDERSPRUCH?
Rückzugspflege versus Reduzierung der Beatmungsphasen ............ 14
Christoph Jaschke, Unterhaching
AUSSERKLINISCHE BEATMUNGSPFLEGE
Wenn der Preis die Versorgungsqualität bestimmt ........................... 16
Jens Geiseler, Gauting
BESONDERE SITUATIONEN IN DER BEATMUNG
Interstitielle Lungenerkrankungen und Beatmung ........................... 17
Christoph Aring, Viersen
Beatmung und Weaning bei Kindern und Jugendlichen ................... 18
AKTUELLES AUS DER INDUSTRIE
Mehr Lebensqualität durch unsere neue Atemwegsunterstützung
Neue Therapiemöglichkeiten bei COPD........................................................ 13
Covidien stellt neues Heimbeatmungsgerät PURITAN BENNETT 560 vor
Die neue Generation der Heimbeatmung..................................................... 20
Unser Titel: Zeichnung von Kerstin Kaminsky
MedReview 07 ·2010 1

Dr.
Frank Kalbitz
Dr.
Thomas
Blankenburg
Tagungs -
präsidenten
ARBEITSGEMEINSCHAFT FÜR HEIMBEATMUNG UND RESPIRATORENTWÖHNUNG
Gründungskongress der Deutschen
Interdisziplinären Gesellschaft für
Außerklinische Beatmung
FRANK KALBITZ & THOMAS BLANKENBURG, HALLE/SAALE
In Halle an der Saale fand in der Zeit vom
22. bis 24. April 2010 die 18. Jahrestagung
der Arbeitsgemeinschaft für Heimbeatmung
und Respiratorentwöhnung und das
5. Beatmungssymposium der Deutschen
Gesellschaft für Pneumologie und Be -
atmungs medizin statt. Die Jahres tagung
war die letzte der Arbeitsgemeinschaft und
zu gleich der Gründungskongress der Deutschen Inter diszi pli nären Gesell -
schaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB).
Die Namensänderung un -
terstreicht die Bedeutung
und zunehmende Verbreitung
der nichtinvasiven
und invasiven Heimbeatmung.
Die Namensänderung verleiht dem
Engagement mehr Wucht, Ernsthaftigkeit
und Durchsetzungsvermögen.
Eine Profilschärfung und
Fokussierung auf die außerklinische
Beatmung resultiert. Die
Namensänderung verdeutlicht aber
auch, die Arbeitsgemeinschaft und
ihr Vorstand um den Vorsitzenden
Prof. Dr. Wolfram Windisch sind
bereit, Verantwortung in allen
wichtigen Fragen ihres ureigenen
Themas, der Heimbeatmung zu
übernehmen und aktiv mitzugestalten.
Das paritätische und einzigartige
Nebeneinander von Be -
troffenen, Angehörigen, Selbsthilfe -
gruppen, Pflegekräften, Phy siound
Atemwegstherapeuten, Ärzten
und Vertretern der Industrie bleibt
erhalten.
Mehr als 870 Teilnehmer trafen
sich bei bestem Frühlingswetter im
Stadtzentrum von Halle. Bereits am
Donnerstag, dem 22. April fanden
in der Georg-Friedrich-Händel-
Halle und dem Mitteldeutschen
Medienzentrum traditionsgemäß
zweimal neun Workshops und vier
Diskussionsforen statt. Die Work -
shops waren trotz der Teilnehmeraufstockung
lange vor dem Kon-
gressbeginn ausgebucht. Neue Themen
wie das Training von Notfallsituationen
bei beatmeten Patienten
oder Kommunikationshilfen
wurden genau so angenommen wie
die klassischen Themen.
Bedarf an außerklinischer
Beatmungspflege nimmt zu
Der Bedarf an außerklinischer
Beatmungspflege nimmt rasant zu.
Aus diesem Grund standen die
Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle
in einem besonderen
Fokus. Wichtige und konstruktive
Symposien fanden hierzu statt.
Pflegende und Ärzte waren sich
einig, dass nur durch klare Regeln
ein hoher Qualitätsanspruch um -
gesetzt und Fehlentwicklungen
vermieden werden können. Die
aktuelle S2-Leitlinie „Nichtinvasive
und invasive Beatmung als Therapie
der chronischen respiratorischen
Insuffizienz“ wurde als wichtigstes
Regelwerk in wissenschaftlichen
Symposien, Diskussionsforen und
Mittagsseminaren intensiv diskutiert.
Die Notwendigkeit der Zertifizierung
von Beatmungszentren und
die Einstufung von Pflegediensten,
die außerklinisch beatmete Patienten
versorgen, waren Kernthemen.
Die zentrale Bedeutung der Beatmungszentren
wurde herausgearbeitet.
Immer mehr Pflegeeinrichtungen
versorgen Patienten, deren
Beatmung lebenserhaltend ist. Wie
verhalten wir uns bei einer Havarie
Georg-Friedrich-Händel-Halle. Foto: Baierl
2 MedReview 07 ·2010

z. B. bei einem mehrstündigen
Stromausfall oder einem Großbrand?
Diese Fragen wurden sehr
konstruktiv diskutiert und Notfallkonzepte
vorgestellt.
Auseinandersetzung mit
ethischen Fragen
Die außerklinische Beatmung er -
fordert auch eine klare Position
und intensive Auseinandersetzung
mit ethischen Fragen. Ärzte, Patienten,
Angehörige, Palliativ- und
Intensivmediziner sowie Medizinrechtler
lieferten mit ihren Vorträgen
hervorragende Anregungen für
Diskussionen und die tägliche
Arbeit. Prof. Dr. Hans Lilie unterstrich
einmal mehr die große
Bedeutung einer guten und unmissverständlichen
Kommunikation
zwischen allen Beteiligten.
Eine sehr spannende sowie
intensive Pro- und Kontra-Diskussion
stellte den alten Patienten in
der Hochleistungsmedizin in den
Mittelpunkt. Was können wir leisten?
Wo dürfen wir hin? Es wurde
klar, dass das nummerische Alter
allein kein Kriterium ist; andererseits
sind die operativen Möglichkeiten
der Herzchirurgie im hohen
Alter beeindruckend. Es bleibt die
individuelle und verantwortungsvolle
Entscheidung des Arztes. Biologische
und ökonomische Grenzen
können wir nicht außer Acht
lassen.
Schwerpunkt Hygiene
Außerklinische Beatmung bedeutet
aber auch eine klare Position zu
Fragen der Hygiene. Multiresistente
Bakterien nehmen in der ambulanten
Versorgung an Bedeutung
zu. Die Prophylaxe, Therapie und
Aktuelles aus der Pneumologie 2010
Seit über 30 Jahren ist die Deutsche Atemwegsliga
e. V. um die Umsetzung neuer
wissenschaftlicher Erkenntnisse in der
pneumologischen Forschung bemüht.
Ziel ist die Verbesserung der Behandlung
und Betreuung von Patienten mit Atemwegs-
und Lungenerkrankungen und die
Qualitätssicherung in der Diagnostik und
Therapie.
Körperliche Aktivitäten sind bei Atemwegs-
und Lungenerkrankungen neben
der medikamentösen Therapie ein wichtiger
Faktor zur Steigerung der Lebensqualität.
Die Empfehlungen des Lungensports
sind nach neuesten Erkenntnissen
bearbeitet worden und wurden im Rahmen
der Pressekonferenz von Prof. Dr.
Heinrich Worth, Fürth, Vorsitzender der
Deutschen Atemwegsliga e.V., vorgestellt.
Empfehlung zum Sport und körperlichen
Training bei Patienten mit obstruktiven
Atemwegserkrankungen
Körperliche Bewegung und Sport sind
wichtige Therapieoptionen bei Patienten
mit chronischen Lungenkrankheiten. Insbesondere
bei der COPD konnte eine Besserung
der körperlichen Belastbarkeit,
eine Steigerung der Lebensqualität, eine
Reduktion der Exazerbationsraten und
der Morbidität durch eine regelmäßige
Bewegungstherapie belegt werden. Daher
bemüht sich die Deutsche Atemwegsliga
e. V. zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft
Lungensport e. V. in Deutschland
um eine flächendeckende Nutzung des
ambulanten Lungensports. Im Jahre 2000
verabschiedete sie Empfehlungen
zum Sport und körperlichem
Training bei obstruktiven Atemwegerkrankungen.
Derzeit werden
neue Empfehlungen zum
Sport und körperlichem Training
bei Patienten mit chronischen
Lungenkrankheiten wie Asthma,
COPD, Mukoviszidose, Lungenfibrosen
und pulmonale Hypertonie
bearbeitet.
Ziel ist es, Patienten mit chronischen
Lungenkrankheiten leichter Zugang zu
ambulanten Lungensportgruppen zu
ermöglichen unter Beibehaltung der
Sicherheit für die teilnehmenden Patienten.
In den neuen Empfehlungen wird
eine Mindestbelastung von 25 Watt über
3 Minuten im Steady state von Herzfrequenz
und Atmung bzw. eine 6-minütige
Gehstrecke von mehr als 200 Metern als
Mindestbelastbarkeit herausgestellt. Die
Sauerstoffsättigung sollte unter einer
Belastung von 25 Watt über 90 % liegen,
andernfalls sollte die Bewegungstherapie
unter Applikation von Sauerstoff erfolgen.
Ein- und Ausschlusskriterien sowie
Trainingsmodalitäten wurden neu gefasst,
insbesondere auch unter Berücksichtigung
von schwerer erkrankten Patienten.
Auch für Patienten, die mit einer Langzeitsauerstoffbehandlung
therapiert werden,
ist eine Teilnahme an ambulanten
Lungensportgruppen möglich, wenn der
Patient infektfrei ist, sein Sauerstoffgerät
zum Training mitbringt und der Übungsleiter
der Lungensportgruppen die Mög-
Prof. Dr.
Heinrich Worth
die Vermeidung der Ausbreitung
der Infektionen wurden diskutiert.
Im Mittelpunkt stand die Pneumonie
des beatmeten Patienten.
Weaning
Neben der außerklinischen Beatmung
fand das Weaning, die Beendigung
einer invasiven Langzeitbeatmung
große Beachtung. Am
Bespiel von COPD-Patienten wurden
Weaningkonzepte und Prognosemarker
dargestellt. Die Möglichkeiten
etablierter pneumologischer
Weaningzentren, der Patientenwandel
und die damit verbundenen
Probleme wurden herausgestellt.
Die herausragende Bedeutung vom
WeanNet wurde von Dr. Nina
Hämäläinen herausgestellt. Erste
Ergebnisse des Weaningregisters
und der Stand der Akkreditierung
von Zentren wurden vorgestellt.
Med NEWS
lichkeit hat, die Sauerstoffsättigung
mittels Pulsoxymeter zu
nutzen.
Wenn Patienten mit COPD
und sehr schwerer Ausprägung
des Krankheitsbildes die Mindest
voraussetzung für die Teilnahme
an ambulanten Lungensportgruppen
nicht erfüllen,
sollten diese primär einer stationären
Rehabilitation mit einem
Aufbautraining zugeführt werden.
Mit den neuen Empfehlungen wird es
möglich sein, den Lungensport auch bei
schwereren Formen der COPD in ambulanten
Lungensportgruppen betreiben zu
können. Der Lungensport in ambulanten
Gruppen stellt hierbei ein wichtiges
Binde glied dar für die aus dem Krankenhaus
oder aus der stationären Rehabilitation
entlassenen Patienten, Bewegungstherapie
und körperliches Training in
Wohnortnähe mit für die Lungenkrankheiten
ausgebildeten Fach- und Übungsleitern
zu betreiben. Die neuen Empfehlungen
sollen helfen, Patienten mit verschiedenen
chronischen Lungenkrankheiten
auch bei schwererer Ausprägung
des Krankheitsbildes eine Teilnahme an
ambulanten Lungensportgruppen zu er -
möglichen.
Quelle: Statement von Prof. Dr. H. Wort zur
Pressekonferenz der Deutschen Atemwegsliga
e. V. „Aktuelles aus der Pneumologie 2010“ im
Rahmen des 51. Kongresses der Deutschen
Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
e. V. (DGP), Hannover, 17. März 2010
MedReview 07 ·2010 3

Prof. Dr.
Wolfram Windisch
HINTERGRÜNDE UND BEDEUTUNG
S2-Leitlinie Außerklinische Beatmung
WOLFRAM WINDISCH, FREIBURG
Neben der Leitlinie
„Nicht invasive Beatmung
als Therapie der
akuten respiratorischen
Insuffizienz“ (Pneumologie 2008;
62:449-479) sowie der Leitlinie
„Respiratorentwöhnung nach prolongierter
Beatmung“ (in Arbeit) ist
im Dezember 2009 die Leitlinie
„Nichtinvasive und invasive Beatmung
als Therapie der chronischen
respiratorischen Insuffizienz“
online publiziert worden und unter
ANKÜNDIGUNG
Die fundamentale berufspolitische Bedeutung der
Beatmungsmedizin für die Deutsche Pneumologie ist
unbestritten. Vor diesem Hintergrund formuliert die
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
e. V. (DGP) in enger Kooperation mit der
Arbeitsgemeinschaft für Heimbeatmung und Respiratorentwöhnung
e. V. (AGH) sowie anderen deutschen
Fachgesellschaften unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
e. V. (AWMF) drei Leitlinien.
7. bis 10. April 2011 in Dresden
52. Kongress der
Deutschen Gesellschaft
für Pneumologie und
Beatmungsmedizin e. V.
Internet:
www.dgp-kongress.de
den Internet-Seiten der DGP
(www.pneumologie.de), der AGH
(www.heimbeatmung.de) sowie
der AWMF (www.uni-duesseldorf.de/AWMF)
einsehbar. Die
Leitlinie ist aktuell in der ausführlichen
Lang-Version in der Zeitschrift
Pneumologie publiziert
worden (Pneumologie 2010;
64:207-240). Eine autorisierte
Kurzversion ist in Arbeit und wird
voraussichtlich im Juni 2010 zur
Verfügung stehen.
Ziel der Leitlinie
Die außerklinische Beatmung kann
nichtinvasiv über Gesichtsmasken
oder invasiv nach Anlage eines Tracheostomas
erfolgen und wird
zunehmend zur Therapie der
chronischen ventilatorischen Insuffizienz
eingesetzt, wobei die chronisch
obstruktive Lungenerkrankung,
thorakal restriktive Erkrankungen,
das Obesitas-Hypoventilations-Syndrom
sowie neuromuskuläre
Erkrankungen die Hauptindikationen
darstellen. Die Beatmungstherapie
stellt eine stark in
die Integrität des Patienten eingreifende
und oft lebenserhaltende
Therapie dar. Das selbstbestimmte
Leben hat neben der Qualitäts -
sicherung der Beatmungstherapie
oberste Priorität. Ziel ist ferner zu
jedem Zeitpunkt die Anpassung des
Pflegeumfanges an die Notwendig-
Tagungspräsidenten:
Prof. Dr. Gert Höffken
Universitätsklinikum Dresden
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden
gert.hoeffken@uniklinikum-dresden.de
Fachkrankenhaus Coswig Recura-Kliniken
Neucoswiger Straße 21, 01640 Coswig
Dr. Eckart Laake
Königsbrücker Straße 57, 01099 Dresden
Dr.Laake@gmx.de
Kongressorganisation:
Agentur KONSENS GmbH
Stockumer Straße 30, 59368 Werne
dgp@agentur-konsens.de
Geschäftsstelle der DGP:
Heidrun Lunemann
Postfach 1237, 59355 Werne
info@pneumologie.de
4 MedReview 07 ·2010

keit von Beatmungsdauer, -zugang
und den Einbezug der Angehörigen.
Die außerklinische Beatmung
muss um ein Beatmungszentrum
mit Expertise in der Indikationsstellung,
dem Beginn und der Überwachung
einer außerklinischen
Beatmung organisiert sein. Die
Akkreditierung solcher Beatmungs -
zentren wird in der Zukunft angestrebt.
Inhalte der Leitlinie
Die Indikationsstellung, die Auswahl
des Beatmungsgerätes, des
Beatmungsmodus und der Be -
atmungsparameter unterliegen der
ärztlichen Verantwortung. Wesentlich
für die Indikationsstellung sind
das Vorliegen von Symptomen der
ventilatorischen Insuffizienz (u. a.
Dyspnoe, morgendliche Kopfschmerzen,
Abgeschlagenheit, eingeschränkte
Leistungsfähigkeit,
psychische Veränderungen, Schlafstörungen,
Ödeme) sowie der
Nachweis der Hypoventilation (in
der Regel die Hyperkapnie). Diesbezüglich
werden in der Leitlinie
die krankheitsspezifischen Indikationsparameter
aufgeführt und in
Form von Therapie-Algorithmen
zusammengefasst.
Wesentlich ist die Erkenntnis,
dass unkontrollierte Veränderungen
der Beatmung zu potentiell
Einführungspreis
2.995,-- zzgl. MwSt.
VibraVest TM
lebensbedrohlichen Komplikationen
führen können. Veränderungen
am Beatmungssystem oder der
Einstellung dürfen daher nur nach
ärztlicher Anordnung und in der
Regel unter klinischer Überwachung
erfolgen. Insbesondere muss
eine Umversorgung auf nicht bau -
gleiche Beatmungsgeräte (auch desselben
Herstellers) stationär erfolgen.
Die Leitlinie informiert daher
detailliert über die notwendige
technische Ausstattung sowie Einstellung,
Umstellung, Kontrolle
und Organisation der außerklinischen
Beatmung, wobei sie auch
auf die Besonderheiten bei pädiatrischen
Patienten eingeht.
Eine entscheidende Vorraussetzung
für die außerklinische Beatmung
ist zudem die suffiziente
Qualifikation des außerklinischen
Pflegeteams. Zwar kann im Falle
einer assistiven Versorgung von
außerklinischen Beatmungspatienten
das Pflegeteam aus Pflegekräften
mit geringem Qualifikations -
niveau oder Laienkräften (z. B.
Angehörige) bestehen. Bei der Notwendigkeit
zur ärztlich verordneten,
fachpflegerischen Versorgung
müssen jedoch definierte, in der
Leitlinie weiter spezifizierte, Voraussetzungen
für die Qualifikation
sowohl der Fachbereichsleitung als
auch der Pflegenden erfüllt sein.
Die hochfrequente Vibrations-
Weste (HFCWO) zum Lösen
von Sekret. Für z.B.:
– Asthmatiker
– COPD / – ALS
Eine außerklinische Beatmung
verbessert nachweislich die gesundheitsbezogene
Lebensqualität von
Patienten mit chronischer ventilatorischer
Insuffizienz. Sie kann
zudem das Langzeitüberleben bei
den meisten Patientengruppen verlängern.
Dennoch ist die Langzeitprognose
trotz Beatmungstherapie
zum Teil schwer limitiert. Vor diesem
Hintergrund berücksichtigt die
Leitlinie auch ethische Aspekte. Sie
bezieht sich dabei auf die Aufklärung
des Patienten, die Kommunikation
am Lebensende beatmeter
Patienten, die Möglichkeiten einer
Patientenverfügung sowie über die
Behandlungsschritte während der
Sterbeprozesses. Eine tragende und
partnerschaftliche Arzt-Patient-
Beziehung steht dabei im Vordergrund.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Wolfram Windisch
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Abteilung Pneumologie
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MedReview 07 ·2010 5

Jörg Brambring
S2-LEITLINIE „NICHTINVASIVE UND INVASIVE BEATMUNG ALS THERAPIE DER
CHRONISCHEN RESPIRATORISCHEN INSUFFIZIENZ“
Bedeutung für die pflegerische Umsetzung
in der außerklinischen Beatmung
JÖRG BRAMBRING, UNTERHACHING
Im Rahmen der 18. Jahres -
tagung der Arbeitsgemeinschaft
Heimbeatmung und Respiratorentwöhnung
e. V. in Ge -
meinschaft mit dem 5. Beatmungssymposium
der Deutschen Gesellschaft
für Pneumologie und Be -
atmungsmedizin e. V. in Halle
waren herausragende Experten
und Autoren der Leitlinie vertreten,
auch Prof. Dr. Wolfram Windisch,
Facharzt für Innere Medizin
und Arzt für Pneumologie am Universitätsklinikum
Freiburg, der die
Federführung bei der Erstellung
der Leit linie übernommen hatte.
Die Empfehlungen stellen die
einzelnen Indikationen einschließlich
des geeigneten Zeitpunkts zur
Einleitung einer außerklinischen
Beatmung vor, legen das diagnostische
und therapeutische Vorgehen
bei Einleitung der Beatmung fest
und zeigen die Anforderungen an
eine optimale Überleitung in die
außerklinische Beatmung. Detailliert
wird die technische und personelle
Ausstattung der Institutionen
beschrieben, die bei der Be -
handlung von Patienten mit außerklinischer
Beatmung beteiligt sind.
Es konnte ein breiter Konsens
hergestellt werden
Die S2-Leitlinie „Nichtinvasive und invasive Beatmung als
Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz“,
die nach zweijähriger Beratungszeit am 17. Dezember
2009 von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin e. V. (DGP) in Zusammenarbeit mit der
Arbeitsgemeinschaft für Heimbeatmung und Respiratorentwöhnung
e. V. (AGH) herausgegeben wurde, ist erst -
mals auf einem Kongress dem Fachpublikum vorgestellt
worden.
Die S2-Leitlinie ist allein schon deshalb
von großer Bedeutung, da
erstmals unter dem Dach der
Arbeitsgemeinschaft der Wissen-
schaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
e. V. (AWMF) in
Deutschland ein breiter Konsens
der wichtigsten Fachgesellschaften
und Verbände für die außerklinische
Intensivversorgung hergestellt
werden konnte. Das auf das
Wesentliche konzentrierte Werk ist
ein beeindruckendes Referenz -
modell für die optimale Pflege beatmeter
Menschen. In der Praxis
muss es sich jetzt bewähren. Wer
die ambulante Intensivpflege ge -
wissenhaft und im Interesse der
Menschen durchführen will, wird
sich zukünftig von den Empfehlungen
leiten lassen, auch wenn sie
gesetzlich noch nicht vorgeschrieben
sind. Die S2-Leitlinie basiert
auf den aktuellsten wissenschaftlichen
Erkenntnissen, die hier
zusammen geführt wurden. Jeder
Anbieter von Leistungen in der
ambulanten Intensivpflege wird
sich in Zukunft an den Empfehlungen
in der S2-Leitlinie messen
lassen müssen. Damit wird das
Niveau der Pflegequalität deutlich
angehoben. Anbieter von Pflegeleistungen,
die sich nicht an diese
Expertenempfehlungen halten und
damit eine unzureichende Pflege
anbieten, werden es zukünftig
schwerer haben, sich noch auf dem
Markt zu halten. Die Kriterien zur
Qualitätssicherung bei außerklinischer
Beatmung sind anspruchsvoll
und wegweisend.
Schwerpunkt fachpflegerische
Versorgung
Die assistive Versorgung, beispielsweise
durch die Angehörigen, wird
in der S2-Leitlinie ausdrücklich
begrüßt, der Schwerpunkt des Kongresses
lag jedoch auf der fachpflegerischen
Versorgung. Letzterer
kann nur durch qualifizierte Pflegekräfte
geleistet werden. Eine
dreijährige Ausbildung in der Krankenpflege
oder Fachkrankenpflege
für Anästhesie und Intensivmedizin
sind Grundvoraussetzung, die Wei -
terbildung, beispielsweise für leitende
Pflegekräfte oder für Altenpflegekräfte,
ist laufend erforderlich,
allein schon im Bereich der
Medizintechnik. Weiterbildungskurse
sollen in Zukunft seitens der
DiGaB (s. u.) akkreditiert werden.
Ambulante Intensivversorgung, in
der die Pflegekräfte über viele Stunden
allein mit dem Klienten sind
und die oft ärztliche Aufgaben
übernehmen, da die Hausärzte mit
der Thematik nicht vertraut sind,
steht und fällt mit qualifizierten
Pflegekräften. Gegenwärtig sind
vielfach Rückzugspflege und
außerklinische ärztliche Versorgung
ungeregelt, es gibt keine
gesetzliche Verpflichtung zum Fortbildungsangebot.
Beatmungszentren weiter
etablieren
Neu in der S2-Leitlinie ist die Forderung,
Beatmungszentren einzurichten.
Sie haben die Expertise in
der Indikationsstellung. In ihnen
beginnt die außerklinische Beatmung,
sie überwachen diese in
regelmäßigen Abständen. Eine
Akkreditierung dieser Zentren
wird ebenso angestrebt wie eine
klare Definition ihrer Aufgaben.
6 MedReview 07 ·2010

„Die außerklinische Beatmung
muss um ein Beatmungszentrum
organisiert sein. Der außerklinisch
beatmete Patient benötigt ein Be -
atmungszentrum für Einstellung,
Kontrollen und Optimierung der
Beatmungstherapie sowie zur
Notaufnahme im Falle einer Verschlechterung
und als Ansprechpartner
für das außerklinische
Pflegeteam“, heißt es hierzu in der
S2-Leitlinie. Fest steht, dass damit
die pflegerische Versorgung beatmeter
Menschen entscheidend verbessert
wird. Es wird auch die Aufgabe
eines Weaning-Zentrums
übernehmen. Denn vom Respirator
wieder abtrainiert zu werden,
REHABILITATION UND TRAINING
Unter Berücksichtigung
der Tatsache, dass die
dynamische Überblähung
der Lunge bei körperlicher
Anstrengung die Atem -
mechanik zusätzlich negativ beeinflusst,
gelten bei hyperkapnischen
Patienten auch im Rahmen von
Rehabilitationsmaßnahmen körperliche
Belastungen nicht ohne
weiteres als indiziert. Vor Beginn
einer Trainingstherapie muss von
ärztlicher Seite geprüft werden, in
welchem Ausmaß unter Berücksichtigung
eventuell vorhandener
Komorbiditäten körperliche Belastung
vertretbar ist.
Das Trainingsprogramm darf
sich hierbei nicht an vorgegebenen
Schemata oder gruppentherapeutischen
Ansätzen, sondern nur an
den individuellen teils labilen
Kapazitäten der Betroffenen orientieren.
Im weiteren Verlauf der Be -
handlung ist bei Leistungssteigerung
die Trainingsintensität anzupassen.
Dabei ist die meist indizierte Lang-
bedeutet für den Klienten und seine
Angehörigen einen großen Fortschritt
in Richtung Lebensqualität
und Teilhabe am gesellschaftlichen
Leben.
Die Diskussion der S2-Leitlinie
wird beim 3. Münchner außerklinischen
Intensiv-Kongress (MAIK)
vom 29. bis 30. Oktober 2010 fortgesetzt.
Bis dahin ist auch die „Kittelversion“
erschienen, eine wichtige
Informationsquelle für alle
beteiligten Berufsgruppen, die mit
Erkrankungen des respiratorischen
Systems zu tun haben. Die Arbeitsgemeinschaft
für Heimbeatmung
und Respiratorentwöhnung e. V.
(AGH), die seit dem 22. April 2010
Trainingstherapie und NIV
KLAUS KENN, SCHÖNAU
zeit-Sauerstofftherapie bedarfs -
gerecht zu adaptieren.
Kombination aus körperlichem
Training und NIV ist neuer
Behandlungsansatz
Die Kombination aus körperlichem
Training und NIV bei chronisch
ventilatorischer Insuffizienz (CVI)
stellt einen neuen Behandlungsansatz
dar (Evidenzgrad IIb). Bislang
wurden beide therapeutischen
Optionen eher alternativ denn
komplementär gesehen, da die
Leistungsfähigkeit bei hyperkapnischen
COPD-Patienten derart
reduziert ist, dass eine körperliche
Rekonditionierung nicht realisierbar
erscheint.
Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft
für außerklinische Beatmung
(DIGaB) heißt, wird in ihren
Arbeitsgruppen die S2-Leitlinie
weiter entwickeln und beobachten,
inwieweit ihre Empfehlungen
tatsächlich praktisch umgesetzt
werden. Die Pflege steht also vor
großen Herausforderungen.
Korrespondenzadresse:
Jörg Brambring
Heimbeatmungsservice Brambring
Jaschke GmbH
Ottobrunner Straße 43
82008 Unterhaching
Internationale Therapieempfehlungen für die COPD
bezeichnen neben der pneumologischen Rehabilitation
auch die nichtinvasive Ventilation (NIV) als essentielle
Komponente. Die pneumologische Rehabilitation stellt ein
multimodales, multidisziplinäres Vorgehen dar, bei der das
körperliche Training für die Indikation COPD als die
wesentlichste Behandlungsform gilt.
Erste Daten prospektiver Studien
zur Verbesserung der Belastbarkeit
durch eine Kombination
von Trainingstherapie und NIV in
fortgeschrittenen Stadien von Lungenerkrankungen
liegen inzwischen
vor. Die Studien zur Kombination
von NIV mit Trainingstherapie
wurden überwiegend mit
COPD-Patienten im Schweregrad
GOLD III–IV mit unterschiedlichen
Studiendesigns und Fragestellungen
durchgeführt. Die
Ergebnisse zeigen, dass die Kombination
von NIV mit einer gezielten
Trainingsbehandlung sowohl Belastungsdyspnoe
als auch körperliche
Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
der Behandelten positiv beein-
MedReview 07 ·2010 7
Fortsetzung
Bedeutung für
die pflegerische
Umsetzung in
der außer -
klinischen
Beatmung
Dr.
Klaus Kenn

Fortsetzung
Trainingstherapie
und NIV
Abb. 1: Patientin, 38 Jahre, zur Lungentransplantation vorge -
sehen. PaCO 2 um 51 mmHg, erfolgreicher Leistungsaufbau über
Training unter nichtinvasiver Beatmung. Notwendig keit zur
Transplanta tion um 6 Jahre aufgeschoben.
flussen kann. Für Patienten, bei
denen die NIV während des Trainings
vorgesehen ist, muss initial
ärztlich eine behutsame Adaptation
von Beatmungsdruck und -frequenz
erfolgen, um die Belastung
mit der dazu notwendigen Beatmung
zu synchronisieren. Im Verlauf
der Trainings behandlung sind
meist Anpassungen von Beatmungsfrequenz
und -druck notwendig.
Für welche Patientengruppen?
Es stellt sich die Frage, welche Pa -
tientengruppen für diesen speziellen
kombinierten Therapieansatz
infrage kommen und wo die Grenzen
für dieses Vorgehen liegen.
In Einzelfällen können die ge -
schilderten multimodalen Be handlungsansätze
unter Einschluss der
NIV zur Vorbereitung auf sehr
belastende Therapien/Operationen
oder z. B. als „Bridging“ bei Lungentransplantationskandidaten
ge -
nutzt werden.
Bereits im Jahr 2003 konnte in
einer randomisiert-kontrollierten
Untersuchung (RCT) nachgewiesen
werden, dass die Kombination
von Trainingstherapie und nichtinvasiver
häuslicher Beatmung bei
schwergradiger COPD dem alleinigen
körperlichen Training im Hinblick
auf PaO2-Niveau, Funktion
der Atemmuskulatur, Gehstrecke
sowie Lebensqualität signifikant
überlegen war. Eine neuere Studie
zeigte 2008 für eine NIV zusätzlich
zur Rehabilitation relevante und
teils signifikante Besserungen von
Lebensqualität, PaCO2-Niveau, Atemnot (Borg) und körperlicher
Aktivität.
In einer 2009 veröffentlichten
eigenen Studie konnte nachgewiesen
werden, dass bei COPD-IV-
Patienten, die sich zusätzlich zu
einer multimodalen Rehabilitation
einer überwiegend nächtlichen
NIV-Therapie unterzogen im Vergleich
zu einer Kontrolle ohne NIV
signifikante Verbesserungen des
Gasaustauschs, der Leistungsfähigkeit
(6MWD 82 vs. 50 m, p < 0,04)
(Abb. 2) sowie der Lebensqualität
zu erzielen waren. In beiden Gruppen
(NIV/Reha) wurden jeweils 40
Patienten (57,9 vs. 56,8 J; FEV1 26,4 vs. 25,5 % pred.; PaCO2 53,2
vs. 51,7 mmHg) eingeschlossen.
Somit scheint eine gut adaptierte
NIV zur Verbesserung der körperlichen
Leistungsfähigkeit sowie der
Lebensqualität im Rahmen einer
Rehabilitation bei COPD-Patienten
in fortgeschrittenen Stadien beizutragen.
Zusammenfassung
Das Konzept, COPD-Patienten mit
chronisch erschöpfter Atempumpe
und Indikation zur NIV trotz ausgeprägter
Dekonditionierung ge -
zielt körperlich zu trainieren,
erscheint attraktiv. Voraussetzung
ist eine in der Nacht und ggf. wäh-
Abb. 2: Signifikante Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke
(p < 0,04) bei 40 Patienten mit nächtlicher NIV vor und nach
multi modaler Rehabilitationsbehandlung (PR) im Vergleich zu
40 Patienten mit Rehabilitation alleine.
rend des Trainings adäquate Beatmungseinstellung
mit ausreichend
hohen Drücken.
Aufgrund des hohen personellen
Aufwands sollte dies zurzeit nur in
damit erfahrenen Zentren bei ausgewählten
Patienten, z. B. im Sinne
von „bridging to transplant“ oder
im Rahmen von Studien zum Einsatz
kommen.
Ob auch andere Patienten für ein
solches kombiniertes Behandlungsverfahren
geeignet sind und davon
langfristig im Hinblick auf Leistungsfähigkeit,
Lebensqualität und
Prognose profitieren können, muss
in weiteren Studien geklärt werden.
Dabei gilt es zu prüfen, wie
viel des medizinisch Machbaren
auch sinnvoll und bezahlbar ist.
Korrespondenzadresse:
Dr. Klaus Kenn
Schön Klinik Berchtesgadener Land
Abteilung Pneumologie
Malterhöh 1
83471 Schönau am Königssee
8 MedReview 07 ·2010

Weaning – Ergebnisse und Probleme
THOMAS BARCHFELD, SCHMALLENBERG
Im Jahr 2006 wurde eine nationale
Befragung an 38 pneumologischen
Weaningzentren, die
insgesamt 2718 Weaning-
Patienten betreuten, durchgeführt
(Schönhofer B et al. Dtsch Med.
Wochenschr 2008; 133:1-5). Unter
anderem wurden Daten zu dem
Zentrum selbst, Patientencharakteristika,
dem Behandlungserfolg
und den dabei praktizierten Weaning-Strategien
erhoben. Die Mortalität
der Patienten lag bei 20,8 %.
Etwa ein Drittel der Patienten
konnte bis zur kontinuierlichen
Spontanatmung entwöhnt werden.
Ebenfalls ein Drittel wurde mit
einer häuslichen Beatmung infolge
chronisch ventilatorischer Insuffizienz
entlassen werden. Bei ca.
13 % der Patienten bestand ein
Weaningversagen, so dass diese
Patienten dauerhaft invasiv be -
atmet blieben. Neben dem Behandlungsergebnis
wurden Daten zu
den Umgebungsfaktoren der Stationen
(Intensivstation ± integrierte
Weaning-Betten, spezialisierte
Weaningstation oder spezialisierte
Intensivstation) ermittelt. Unter
anderem wurden die Items: Lärmschutz,
spiritueller Beistand und
Räumlichkeiten abgefragt. Anhand
der Ergebnisse wird in dieser Publikation
darauf hingewiesen, dass
man in einem zukünftigen Netzwerk
der Weaningzentren evidenzbasierte
Erkenntnisse zum Stellenwert
der Umgebungsfaktoren ge -
winnen sollte.
Konzepte
Das Krankenhaus Kloster Grafschaft
ist das älteste Weaningzentrum
in Deutschland und verfügt
über 20 Jahre Erfahrung. In dieser
Zeit wurde die Anzahl der behandelten
langzeitbeatmeten Patienten
Die invasive maschinelle Beatmung von multimorbiden,
schwer pulmonal- oder schwer herzkranken Patienten
nimmt zu. Damit steigt auch die Anzahl der Patienten, die
in Akutkrankenhäusern oft nicht mehr von der Beatmung
entwöhnt werden können. Spezialisierte Weaningzentren
übernehmen diese Patienten mit prolongiertem Weaning.
kontinuierlich gesteigert (Abb.).
Die bestehenden Umgebungsfaktoren
der Intensivstation haben sich
der Entwicklung des Patientenklientels
angepasst. In einer dort
durchgeführten Studie (Schön -
hofer B et al. Med. Klinik 2008;
103:275-81) zur Wertigkeit des so
genannten TISS-28-Scores im
schwierigen Weaning konnte ge -
zeigt werden, dass – neben anderen
Faktoren – auch eine wesentliche
Strategie für den Erfolg der Umsetzung
nichtinvasiver Konzepte darstellt
wie: nichtinvasive Beatmung,
enterale Ernährung und Entfernung
von Kathetern und Drainagen.
Durch die zunehmende Häufigkeit
des ICU-Deliriums, des
zunehmenden Alters der Patienten
wie der „Severity of Illness“ bei
Aufnahme aus den zu verlegenden
Abb.: Fallzahlentwicklung im Krankenhaus Kloster Grafschaft.
Intensivstationen lässt sich die
frühzeitige Umsetzung des therapeutischen
Konzepts von „invasiv“
nach „nichtinvasiv“ nicht immer
verwirklichen. Oft sind die Neu -
anlage von Zentralvenenkathetern,
Anlage von Pleuradrainagen (Fleimisch
P et al. Pneumologie 2008;
62:S55-162) bei Überwässerung
wie frühzeitige Anlage von PEG-
Sonden zur Verhinderung von
Aspiration notwendig. Damit hat
sich das Behandlungskonzept zu
einem „Mehr“ an Intensivmedizin,
zumindest zu Beginn der Behandlung
im Weaningzentrum ent -
wickelt. Ansatzpunkte, dieser Entwicklung
entgegenzuwirken, be -
stehen beispielsweise in der frühzeitigen
Einbindung von Ange -
hörigen sowie der Erstellung von
Ergotherapieplänen.
MedReview 07 ·2010 9
Dr.
Thomas Barchfeld

Fortsetzung
Weaning –
Ergebnisse und
Probleme
Aufgrund des demographischen
Wandels ist eine Zunahme von
alten Patienten, die langzeitbeatmet
werden, zu verzeichnen. Dieser
Trend wird sich in den kommenden
40 Jahren fortsetzen. Im Jahr 2010
liegt der Anteil der über Achtzigjährigen
an der Bevölkerung bei
4 %. 2050 wird der Anteil der über
Achtzigjährigen auf über 11 %
geschätzt. Die aktuellen Outcome-
Daten aus dem Weaningzentrum
Kloster Grafschaft von 2009 zeigen,
dass der Anteil der über 75-Jährigen
25,4 % am Gesamtkollektiv
betrug. Dabei hatten ältere Patienten
weder ein schlechteres Weaning-Outcome
noch eine höhere
Mortalität. Therapiebegrenzung
wurde bei älteren Patienten nicht
häufiger durchgeführt. Insgesamt
ist damit nicht das Alter allein eine
bestimmende Größe bei der
Abschätzung des Outcomes und
der Prognose.
Zirka 25 % der Weaning-
Patienten weisen eine
Links- oder Rechtsherz -
insuffizienz auf (Scheinhorn
et al. Chest 2007; 131(1):76-84).
Die Komorbiditäten sind in Tabelle
1 dargestellt.
Die Ursachen sind:
� Umkehr thorakaler Druckverhältnis
bei Beatmung,
� Verminderung venöser Rückstrom
bei hohem PEEP.
Weitere Aufgaben von
Weaningzentren
Eine wichtige Aufgabe, insbesondere
für Weaningzentren, wird es in
den nächsten Jahren sein, die Palliativmedizin
oder besser palliativmedizinische
Aspekte in das Be -
handlungskonzept zu integrieren.
Hier steht die Deutsche Gesellschaft
für Pneumologie und Beatmungsmedizin
sicher noch am
Anfang. Für die Intensivmedizin
wie für das Weaning gilt es im Alltag
die palliativmedizinischen
Aspekte und Bedürfnisse der Pa -
tienten zu erkennen und gegebenenfalls
auch über Therapie -
begrenzung oder Therapierückzug
zu entscheiden.
Bei der emotionalen wie körperlichen
Belastungen aller am Weaningprozess
Beteiligten, ist es ebenfalls
notwendig sich mit dem
Thema Burn-out-Syndrom zu
beschäftigen. In diesem Zusam -
menhang werden die Daten aus
Meist kommt es zur Aggravierung
vorbestehender kardialer Erkrankungen,
aber auch bei z. B. septischer
Kardiomyopathie.
Eine zusätzliche kardiale Belastung
im Weaning besteht durch
erhöhte Atemmuskelarbeit, Stress
und Agitation in der Aufwach -
phase, verminderte Oxygenierung
unter Spontanatmung und Wiederumkehr
des intrathorakalen
Druckes in der Spontanatmung.
einer Erhebung aus Frankreich
(Embriaco N et al. Am J Respir Crit
Care Med 2007; 175:686-692)
demonstriert. Anhand eines speziellen
Fragebogens wurde in dieser
Untersuchung zwischen „low“-,
„moderate“- und „high level of
burn out“ unterschieden. 46 %
hatten ein „high level burnout“,
welches keine Korrelation zu der
Schwere der Erkrankung der
betreuten Patienten, Intensivmortalität
oder Therapieentscheidungen
am Lebensende aufwies. Allerdings
waren Konflikte mit Team -
angehörigen, Erholungszeiten nach
Nachtdienst und Zeit bis zum letzten
Urlaub signifikant häufiger in
der High-level-burn-out-Gruppe.
Korrespondenzadresse:
Dr. Thomas Barchfeld
Krankenhaus Kloster Grafschaft
Annostraße 1
57392 Schmallenberg
t.barchfeld@fkkg.de
Weaning und Multiorgandysfunktion
DIRK HEINEMEYER, HANNOVER
Die Quintessenz zu Beginn: „... It is concluded that cardiac dysfunction,
the need for dialysis, and pneumonia are determinants for weaning failure
in patients undergoing long-term mechanical ventilation after cardiac
surgery.“ (Nozawa et al. Int Heart J 2005; 46:819-831)
Monitoring
Zu den Monitoringmaßnahmen
ge hören:
� RR (invasiv oder nichtinvasiv),
� Herzfrequenz und Arrhythmien,
� Diurese inklusive der Einfuhr-/
Ausfuhrkontrolle,
� Blutbild-Kontrollen (Hb = O 2 -
Träger!),
Tab. 1: Komorbiditäten
(eigene Daten 2008).
Alle Patienten X = 73
mit Herzinsuffizienz 44 %
mit Niereninsuffizienz 45 %
mit Herz-/Niereninsuffizienz 27 %
10 MedReview 07 ·2010

� Röntgen-Thorax,
� Echokardiographie,
� Pleurasonographie.
Der ZVD ist hingegen wenig geeignet!
Spezielle Diagnostik
Als spezielle Diagnostik wird zum
einen der Vergleich zvSO 2 unter
Beatmung/Spontanatmung (Jubran
et al. Am J Resp Crit Care Med
1998; 158:1763-69) herangezogen.
Er ist wenig aufwendig (nur
der ZVK ist notwendig) und ein
indirekter Parameter (Gewebsoxygenierung).
Keine Änderung ist
gleich positiv prädiktiv für den
Weaningerfolg.
Zum anderen ist der (NTpro)BNP-Serumspiegel
(Chien et
al. Crit Care Med 2008; 36(5):
1421-26; Grasso et al. Crit Care
Med 2007; 35(1):96-105) ein Prädiktor
für erfolgreiches Weaning
(Anstieg < 20 % unter Spontan -
atmung/120 min).
Therapie
Die Therapie umfasst folgende
Aspekte:
� optimale RR-Einstellung
(< 180 mmHg syst.),
� (Schleifen)Diuretikatherapie,
� Verhinderung von Entzug, Angst,
Agitation (zentrale Alpha-Blocker,
Lorazepam, Morphin),
� möglichst keine Katecholamine,
� Hb-Ziel > 12 g/dl,
� NIV bzw. CPAP nach Extubation.
Niereninsuffizienz
Patienten über 70 Jahre haben eine
schlechtere Weaning-Prognose, insbesondere
wenn Nierenversagen
auftritt (Esteban et al. Intensive
Care Med 2004; 30(4):639-46).
Tab. 2: Weaning bei Herzinsuffizienz (eigene Daten 2008).
X = 73 geweant NIV invasive LZ- Tod nach primär Tod
Beatmung Weaning
Alle Patienten 34 % 14 % 13 % 16 % 23 %
mit Herzinsuffizienz
25 % 10 % 9 % 16 % 38 %
Tab. 3: Zusammenfassend eigene Daten 2008.
X = 73 geweant NIV invasive LZ- Tod nach primär Tod
Beatmung Weaning
Alle Patienten 34 % 14 % 13 % 16 % 23 %
+ Niereninsuffizienz
36 % 12 % 6 % 15 % 30 %
+ Herz-/Niereninsuffizienz
35 % 5 % 5 % 10 % 45 %
+ septisches
Nierenversagen
50 % 0 % 0 % 10 % 40 %
Das chronische Nierenversagen hat
direkte Auswirkungen auf das respiratorische
System (z. B. ver ändertes
Ansprechen auf CO 2 , verminderter
P 0,1 ) (Sebert et al. Respiration
1984; 45(3):191-6; Burgess et
al. Crit Care Med 1994; 22(3):
413-19).
Die Probleme für das Weaning
entstehen durch:
� Volumenüberschuss inklusive
pulmonalem Ödem (Vieira et al.
Crit Care Med 2007; 35(1):184-
191),
� erhöhte Atemarbeit durch metabolische
Azidose (Huang et al.
Anaesth Intensive Care 1997;
25:464-70),
� verminderte Nierenperfusion
bei Hyperkapnie (Kuiper et al.
Crit Care Med 2005; 33(6):
1408-15),
� Inzidenz von CIP/CIM (Garnacho-Montero
et al. Intensive
Care Med 2001; 27:1288-1296).
Im Vergleich zu Nierengesunden
kommt es zu einer signifikant längeren
Gesamtbeatmungsdauer und
ICU-Behandlungsdauer sowie
höheren ICU-Mortalität. Geweante
Patienten mit Niereninsuffizienz
hatten signifikant längere Weaningzeiten
und höhere FiO 2 und
PEEP. Erhöhte ICU-Mortalität und
Weaningversagen waren nicht statistisch
signifikant (Vieira et al. Crit
Care Med 2007; 35(1):184-191).
Zusammenfassende eigene Daten
sind in Tabelle 3 dargestellt.
Abschließendes Plädoyer
… für spezialisierte Weaningzentren,
die eine Diagnostik und
Behandlung des Nierenversagens
und die entsprechende Nierenersatztherapie
anbieten.
Korrespondenzadresse:
Dr. Dirk Heinemeyer
Klinikum Region Hannover
Klinikum Oststadt/Heidehaus
Medizinische Klinik II
Pneumologie, Schlafmedizin und
Internistische Intensivmedizin
Podbielskistraße 380, 30659 Hannover
weaningzentrum@krh.eu
MedReview 07 ·2010 11
Fortsetzung
Weaning und
Multiorgan -
dysfunktion

Dr.
Martin Bachmann
NEUES UND KONTROVERSES
Langzeitbeatmung bei neuromuskulären
Erkrankungen
MARTIN BACHMANN, HAMBURG
Die neueren Entwicklungen im Bereich der Langzeit -
beatmung neuromuskulär Erkrankter resultieren aus einer
konsequenten Anwendung der Maßnahmen zum Sekret -
management und einer optimalen Einstellung der nicht -
invasiven Beatmungstherapie. Hierdurch ist es in den
letzten Jahren gelungen, die Prognose und die Lebens -
qualität dieser Patienten positiv zu beeinflussen, womit
sich die Beurteilung der Kontroversen in diesem Bereich
ebenfalls entscheidend verändert hat.
Eine nichtinvasive Beatmung
über 24 Stunden (h) bei
Patienten ohne Spontan -
atmungskapazität ist zunehmend
besser möglich, wie an der
immer weiter steigenden Zahl an
weltweit nichtinvasiv 24/24 h be -
atmeter Patienten mit neuromuskulären
Erkrankungen zu erkennen
ist. Patienten mit einer Muskeldystrophie
Duchenne können inzwischen
älter als 40 Jahre werden, in
der Regel bedeutet dies eine nichtinvasive
Beatmung über mehr
als 20 Jahre. Auf diese neue Situation
muss sich in der Abwägung
einer Tracheotomie und der Begleitung
dieser Patienten in der Akutund
Langzeitversorgung eingestellt
wer den.
Vorteile einer nichtinvasiven
Beatmung
Die Vorteile einer nichtinvasiven
Beatmung gegenüber einer invasiven
Beatmung über ein Tracheo -
stoma liegen auf der Hand und sind
inzwischen gut belegt. In einer
belgischen Untersuchung von
Duchenne-Patienten (Soudon P et
al. Chron Resp Dis 2008), die entweder
nichtinvasiv oder invasiv
beatmet wurden, konnte festgestellt
werden, dass es bei ca. 60 %
der invasiv Beatmeten zu Komplikationen
durch die Trachealkanüle
kam, die therapeutisch angegangen
werden mussten. Eine chronische
Hypersekretion und 3- bis 4-mal
häufigere Infekte, die zu häufigeren
Krankenhausaufenthalten und
einer verminderten Lebensqualität
führten, stellten weitere Probleme
der invasiv Beatmeten dar. Beide
Gruppen hatten Schluck- und
Ernährungsprobleme und mit einer
Gewichtabnahme zu kämpfen,
wobei aufgrund der Trachealkanüle
größere Schluckschwierigkeiten
auftraten. Zusätzlich wurde die
Versorgungssituation vor und nach
Etablierung einer 24-stündigen
Beatmung betrachtet. Die nichtinvasiv
Beatmeten konnten häufiger
in häuslicher Umgebung mit Hilfe
ihrer Angehörigen, in einer spezialisierten
Pflegeeinrichtung oder
Abb.: Heavy Metal Fan mit Muskel -
dystrophie Duchenne.
Wohngruppe weiterversorgt werden,
während invasiv Beatmete
öfter im Krankenhaus oder speziellen
Rehabilitationskliniken verbleiben
mussten. Diese Versorgungsunterschiede
haben direkten Einfluss
auf die Kosten und die Lebensqualität
der Patienten.
Voraussetzungen
Um eine langfristige nichtinvasive
Führung der Patienten mit neuromuskulären
Erkrankungen zu
gewährleisten, ist es notwendig,
diese auch nach einer Intubation in
einer Akutsituation oder im Rahmen
eines operativen Eingriffs
zurück an die nichtinvasive Beatmung
zu transferieren. Inwieweit
dies möglich ist, hat John Bach in
einer aktuellen Untersuchung
(Chest 2010 in press) eindrücklich
gezeigt. 157 „nicht entwöhnbare“
Patienten mit neuromuskulären
Erkrankungen wurden untersucht.
Kein Patient hatte vor und nach der
Extubation eine Spontanatmungskapazität.
Alle Patienten wurden
bei Erreichen einer Sauerstoffsättigung
von > 95 % unter Raumluft
extubiert und direkt nichtinvasiv
beatmet. Gleichzeitig wurde ein
maximales, Pulsoxymetrie gesteuertes,
mechanisches Hustenmanagement
betrieben. 149 Patienten
konnten auf diesem Wege beim
ersten Versuch erfolgreich extubiert
werden, sechs Patienten nach
mehreren Versuchen. Zwei Patienten
mussten tracheotomiert werden.
Diese Daten zeigen eindeutig,
dass auch schwerstbetroffene neuromuskulär
Erkrankte ohne Tracheotomie
sicher extubiert werden
können, solange sie suffizient
nichtinvasiv beatmet werden und
ein entsprechendes Sekretmanagement
betrieben wird.
12 MedReview 07 ·2010

Operabilität von Patienten mit
neuromuskulären Erkrankungen
Im Hinblick auf die Operabilität
von Patienten mit neuromuskulären
Erkrankungen und einer chronisch
ventilatorischen Insuffizienz
hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden.
Bisher wurden Operationen
aufgrund des erhöhten postoperativen
Risikos und der Gefahr
einer dauerhaften Tracheotomie
nicht oder nur im Notfall durchgeführt.
Dieses Vorgehen ist aus zwei
Gründen überholt. Zum einen hat
sich die Gesamtprognose der
Patienten deutlich verbessert mit
einer Verlängerung der Lebensdauer
um teilweise mehr als 20 Jahre
bei ebenfalls gebesserter Lebensqualität,
zum anderen haben sich
die Möglichkeiten der nichtinvasiven
Führung der Patienten weiterentwickelt.
Es ist bereits in verschiedenen
Arbeiten (Bach JR.
J Spinal Disord Tech 2005) gezeigt
worden, dass Patienten mit neuromuskulären
Erkrankungen, die als
inoperabel eingestuft wurden, dennoch
ohne Komplikationen operiert
werden können. Voraussetzung
ist eine Optimierung bzw. die
Anpassung einer nichtinvasiven
Beatmung, ein suffizientes Sekretmanagement
und eine Begleitung
durch einen versierten Beatmungsmediziner
direkt am Bett.
Mit der Fortentwicklung der
nichtinvasiven Beatmungstechnik
verbessern sich Lebensqualität und
Lebensführung deutlich. Die Teilnahme
an einem „normalen“
Berufs- und Alltagsleben lässt sich
für viele Patienten erreichen. Liebesbeziehungen,
sexuelle Aktivität
und die Erfüllung eines Kinderwunsches
werden möglich. Durch
diese Entwicklungen rücken alte
Kontroversen und Vorbehalte in
den Hintergrund und werden
durch neue ersetzt.
Es bleibt festzuhalten, dass alle
genannten Errungenschaften nur
durch ein begleitendes optimales
Sekretmanagement und die eng -
maschige Begleitung durch ein Be -
atmungszentrum bzw. einen Be -
atmungsmediziner in jeglichen
Situationen möglich sind. Zur
Basisversorgung gehören die regelmäßige
Diagnostik der Hustenkapazität
und die stufenweise Anpassung
der erforderlichen Maßnahmen
an den fortschreitenden Verlauf
der Erkrankungen.
Palliativmedizinische Versorgung
Die Frage der Tracheotomie bei
neuromuskulären Erkrankungen
stellt sich heutzutage, unabhängig
Mehr Lebensqualität durch unsere neue Atemwegsunterstützung
Neue Therapiemöglichkeiten bei COPD
COPD ist eine Erkrankung
mit unterschätzter Tragweite.
Laut einer in der renommierten
medizinischen Fachzeitschrift
The Lancet publizierten
Studie leiden bereits heute
weltweit 10,1 % der Gesamtbevölkerung
an dieser Krankheit.
In Deutschland werden
die jährlichen Kosten der
COPD auf 5,5–8,5 Milliarden
Euro geschätzt, laut Angaben
der AOK verursacht die
COPD in Deutschland jährlich
bereits 25 Mio. Arbeitsunfähigkeitstage.
COPD kann nicht geheilt
werden, daher ist im Krankheitsverlauf
die langfristige,
häusliche Atmungsunterstüt-
zung maßgeblich. Der Patient
wird dabei in seiner häuslichen
Umgebung behandelt.
Mit dem einfach anwendbaren
TNI ® Applikator, ähnlich
der Sauerstoffbrille, wird
er deutlich weniger belastet als
mit einer vergleichbar wirk -
samen Atmungsunterstützung
mit Maske. Hinzu kommt ein
Kostenvorteil für die Kassen.
Die neue TNI ® High-Flow
Therapie der TNI medical AG
greift möglichst wenig in das
System der Spontanatmung
des Patienten ein. Mit einem
offenen Applikator, der die
Nase nicht verschließt, ist das
TNI ® in der Lage, sowohl die
Sauerstoffanreicherung im
von der Spontanatmungskapazität,
nur noch bei einem nicht durchführbaren
Sekretmanagement. Dieses
ist an die bulbäre Funktion und
damit an den maximal erreich baren
Hustenstoß gekoppelt. Liegt dieser
unter 160 l/min, so wird sich eine
Tracheotomie zur Lebensverlängerung
nicht vermeiden lassen. Für
einen solchen Schritt sind wir den
Patienten eine sehr genaue Aufklärung
schuldig. Wie auch immer sich
jeder individuelle Patient entscheidet,
müssen alle Möglichkeiten
einer guten palliativmedizinischen
Versorgung ausgeschöpft werden.
Dazu gehört auch die Möglichkeit,
eine Tracheotomie wieder rückgängig
zu machen, eine invasive
Beatmung zu beenden und die
Patienten in jeder Situation zu
begleiten oder eine Begleitung in
häuslicher Umgebung zu ermöglichen.
Korrespondenzadresse:
Dr. Martin Bachmann
Asklepios Klinik Hamburg-Harburg
Thoraxzentrum/Lungenabteilung
Sektion Pneumologische Intensiv- und
Beamtungsmedizin
Eißendorfer Pferdeweg 52
21075 Hamburg
Aktuelles
Blut zu erhöhen, als auch die
Atemarbeit zu entlasten und
AUS DER INDUSTRIE
Die TNI medical AG führte eine High-Flow-Atmungsunterstützung mit Sauerstoff-Luftgemisch für chronisch obstruktive Lungenerkrankung
(COPD) ein, die weniger belastend für die Patienten ist.
Foto: TNI medical AG
zusätzlich die CO 2 -Werte zu
senken.
Für die Patienten erhöhen
sich der individuell empfundene
Komfort und damit seine
Akzeptanz erheblich. Durch
die aktive Befeuchtung und
Erwärmung des Luft-Sauerstoff-Gemischs,
werden die
Nasenschleimhäute geschont,
eine bisher ungelöste Nebenwirkung
der Langzeitsauerstoffgabe.
Kontakt:
TNI medical AG
Tel: +49 931 207929-00
info@tni-medical.de
www.tni-medical.de
MedReview 07 ·2010 13

André Michael
Prangel
HERAUSFORDERUNG ODER WIDERSPRUCH?
Rückzugspflege versus Reduzierung der
Beatmungsphasen
ANDRÉ MICHAEL PRANGEL, BERLIN
Es stellen sich im Wesentlichen zwei Fragen: Was ist
Rückzugspflege überhaupt (und welche Definitionen und
gesetzlichen Grundlagen transportieren sich in diesem
Begriff)? Und ist es in einem ambulanten Setting
realistisch, Beatmungszeiten zu reduzieren?
Beatmungsentwöhnung ist
ein ärztlich gesteuerter
Prozess, der eine hohe
Expertise voraussetzt. Vor
diesem Hintergrund besteht seitens
der Fachgesellschaften die klare
Forderung, sowohl in die dauerhafte
außerklinische Beatmungsversorgung
hinein als auch bezüglich
des Weaningprozesses das
spezialisierte Weaning- oder Beatmungszentrum
als bestimmende
Instanz zu etablieren. Und dann
kommt ambulante Pflege, die
durchaus gerne an ein solches Zentrum
angebunden wäre, es in der
Realität aber selten ist, und verknüpft
Rückzugspflege mit Beatmungsentwöhnung.
Der Hintergrund
Wir alle wissen, dass sich die Altersverteilung
unserer Gesellschaft hin
zum älteren Menschen verschiebt.
Damit einher geht eine perspektivische
Zunahme der Pflegebedürftigen.
Auch ohne die schwerst -
pflegebedürftigen und/ oder den
respiratorabhängigen Menschen
wird generell die Zahl der zu versorgenden
in den nächsten Jahren
ansteigen.
Die Gründe für eine dauerhafte
Respiratorabhängigkeit sind vielfältig,
so sind es einerseits die
unterschiedlichen neuromuskulär
Erkrankten, die durch den medizinischen
Fortschritt so lange überleben,
dass sie schließlich beatmet
werden müssen (und eingedenk des
technischen Forschritts auch beatmet
werden können), andererseits
– neben Querschnittspatienten,
Schlaganfallbetroffenen usw. – als
größte Gruppe die von chronisch
obstruktiven Lungenerkrankungen
Betroffenen. Verallgemeinernd
kann man also sagen, dass alle
Menschen mit einer respiratorischen
Insuffizienz der Respiratortherapie
bedürfen und dass deren
Zahl kontinuierlich steigt.
Einhergehend mit den ansteigenden
Patientenzahlen wird deutlich
mehr Pflegepersonal benötigt;
bereits heute gibt es zu wenig Pflegende.
Hier soll nicht über die
Gründe referiert sein, dies ändert
aber nichts an der Tatsache, dass
wir seitens der professionellen Pflege
ein massives Kapazitätsproblem
haben.
„Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung
(chronic obstructive
pulmonary disease, abgekürzt:
COPD) ist eine der weltweit
führenden Todesursachen
und wird dennoch vielfach unterschätzt.
Lag sie 1990 noch an
sechster Stelle der häufigsten
Todesursachen, so wird die
COPD bis zum Jahr 2020 auf den
dritten Platz vorrücken. Im gleichen
Zeitraum wird sie in der
Morbiditätsstatistik vom gegenwärtig
vierten ebenfalls auf den
dritten Platz gelangen.“ (Nationale
Versorgungsleitlinie COPD
2006)
Also besteht ein Konsens darin,
möglichst Pflegeleistung in den
nicht professionellen Bereich zu
verlagern, mit anderen Worten
‚Rückzugspflege’ in dem Sinne zu
betreiben, durch professionelle
Pflege eben diese zu überwinden.
Herkömmlich heißt das, dass Angehörige
oder Nachbarschaft die Versorgung
übernehmen und damit
die Leistungsträger als auch die
Pflegedienste entlasten.
Welche Wege gibt es?
Betrachten wir nun die Gruppe
dauerhaft invasiv beatmeter Menschen,
so eröffnen sich im Bereich
Rückzugspflege, im Sinne von
Rückzug professioneller Versorgung,
zwei Wege. Zum einen könnten
die Angehörigen im Umgang
mit dem Respirator, der peripheren
Technik, dem Beatmungszugang,
dem Bestehen (und Vermeiden)
von Notfallsituationen usw. ge -
schult werden oder aber zum anderen
die Betroffenen soweit gefördert
werden, dass Beatmung – und
damit die Notwendigkeit dies -
bezüglicher qualifizierter Versorgung
– bis hin zur vollständigen
Entwöhnung reduziert wird.
Die grundsätzliche Problematik
bezüglich des Königsweges der
ambulanten Respiratorentwöhnung
liegt in der kompetenten
(fach-)ärztlichen Begleitung, dem
therapeutischen Handeln (Physiotherapie,
Logopädie usw.) und –
vor allem – dem fachkompetenten
Pflegepersonal, welches die komplette
Betreuung im ambulanten
Setting steuern und durchführen
muss.
Momentan fehlen uns im deutschen
Gesundheitssystem geregelte
fachärztliche Versorgungsstrukturen,
da die Versorgung vor Ort von
14 MedReview 07 ·2010

Abb. 1: Rückzugspflege RENAFAN AG 2009 in Prozent der
intensivpflegerisch versorgten Patienten.
außerklinisch beatmeten Patienten
keine abrechenbare ärztliche Leistung
ist. Infolgedessen ‚improvisieren’
Pflegeunternehmen: Die
RENAFAN AG beispielsweise
bezahlt aus der Pflege heraus beatmungserfahrene
Klinikärzte für
eine regelmäßige Visite und die
Steuerung des Beatmungsmanagements.
Dabei sind die ‚Empfehlung
zur Therapie’ und die Absprache
mit dem – eigentlich – behandelndem
Hausarzt ein wesentlicher
Schwerpunkt dieser fachärztlichen
Tätigkeit. Der Hausarzt wird so
entlastet und unterstützt, da diese
hochkomplexen Patienten außerhalb
seiner normalen ärztlichen
Tätigkeit liegen.
Aber auch auf der Pflegeseite
liegt im Normalfall nicht die Kompetenz
zur fördernden Versorgung
dieser Patienten. Also wird speziell
aus- und fortgebildetes Pflegepersonal
benötigt; auch hier sind die
Pflegeunternehmen wieder allein
in der Pflicht. Für die Leistungsträger
ist Behandlungspflege gleich
Behandlungspflege und für die
zusätzliche Qualifikation der Versorgenden
gibt es keine Mittel. Nur
die Forderung, dass qualifiziert
wird…
Die professionellen Pflegedienste
haben sich entsprechende
Strukturen geschaffen, wir beispielsweise
führen eine einwöchige
Grundlagenfortbildung durch, die
auf die Einarbeitungsprotokolle am
Patienten abgestimmt ist.
Haben wir also eine kompetente
ärztliche und fachpflegerische
Begleitung organisiert, fehlen uns
nur noch die ambulante Physio-,
Logo-, Ergo- und Ernährungstherapie,
um die Ressourcen des
Patienten wieder zu entwickeln.
Wir sehen also, dass die fördernde
Pflege dieser schwerstbetroffenen
Patienten ein hochkomplexer Prozess
mit vielen Beteiligten ist.
Zusätzlich zu der Koordination
der unterschiedlichen „Versorger“
müssen wir Wohnsituation und
Umfeld, die wirtschaftliche Situation
des Betroffenen und viele Faktoren
mehr berücksichtigen. Pflege
und Versorgung müssen finanziert
werden, die unterschiedlichen Leistungsträger
‚mit im Boot’ sein.
Dies ist in der Häuslichkeit
kaum zu finanzieren und umzu -
setzen; die stationäre Versorgung
allerdings widerspricht dem
Grundsatz ‚ambulant vor stationär’
und auch dem Bedürfnis der meisten
Menschen nach Selbstbestimmung,
die das Sozialgesetz uns beispielsweise
in SGB 1, § 1, SGB 9,
§ 4, oder SGB 11, § 2 ausdrücklich
zubilligt. Damit bieten sich alternative
ambulante Wohnformen an.
Hier, nach dem Vorbild der 68er
WG, tun sich Menschen mit ge -
meinsamen Interessen (z. B. der
Versorgung ihrer Beatmung) zu -
sammen, um individuell und trotzdem
gemeinsam zu wohnen. Die
Bewohner organisieren – oder lassen
organisieren – gemeinsam ihre
ambulante Pflege, haben ihre hausärztliche
Versorgung und delegieren
gegebenenfalls ihren hauswirtschaftlichen
Bedarf. Zusätzlich
wird auch die fachärztliche Begleitung
privat organisiert; was finanziell
und organisatorisch für den
einzelnen in einem Haushalt eher
Abb. 2: Beatmungsentwöhnung RENAFAN AG 2009 in Prozent der
beatmeten Patienten.
illusorisch wäre, lässt sich in der
Bündelung – ein Besuch, mehrere
Visiten – realisieren.
Der professionelle Pflegedienst
ist dabei der Dreh- und Angelpunkt.
Er steuert und organisiert
im Auftrag der WG all die unterschiedlichen
Beteiligten, vermittelt
zwischen niedergelassenem und
Klinikarzt, kann in einem solchen
Modell die notwendigen pflegerischen
Kompetenzen bündeln und
bereitstellen. So ist es möglich, in
einem fachärztlich überwachten
Konzept Rückzugspflege im Sinne
von Ressourcenoptimierung bis hin
zur Beatmungsentwöhnung ambulant
zu leisten.
Funktioniert das?
Durchaus, wie man am Beispiel von
RENAFAN Intensiv sehen kann:
Die zwei Abbildungen zeigen, dass
bei uns im Jahre 2009 39 % unserer
invasiv beatmeten Patienten in
einem ambulanten Umfeld, überwiegend
in Wohngemeinschaften,
beatmungsreduziert, insgesamt
23 % sogar vollständig entwöhnt
wurden.
Rückzugspflege im Sinne von
Beatmungsentwöhnung ist ein
zwar fachärztlich überwachter,
aber ansonsten von professioneller
Pflege koordinierter und durchgeführter
Prozess, der sowohl wirtschaftlich
als auch therapeutisch
für den Betroffenen sinnvoll ist.
Korrespondenzadresse:
André Michael Prangel
RENAFAN AG
Berliner Straße 27
13507 Berlin
MedReview 07 ·2010 15

Christoph Jaschke
AUSSERKLINISCHE BEATMUNGSPFLEGE
Wenn der Preis die Versorgungsqualität
bestimmt
CHRISTOPH JASCHKE, UNTERHACHING
„Die Würde des Menschen ist unantastbar“ und „Jeder hat
das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“,
diese Grundrechte stehen am Anfang des Grundgesetzes.
Selbstverständlich gilt das auch für kranke, pflegebedürftige
Menschen, für Menschen mit Behinderungen und
natür lich auch für diejenigen, die maschinell beatmet
werden und intensivpflegerisch versorgt werden müssen.
Doch was ist es der Gesellschaft
wert, ihre Mitglieder
medizinisch und pflegerisch
zu versorgen – in
einer Zeit, in der mehr von
Gesundheitswirtschaft denn vom
Gesundheitswesen gesprochen
wird? Es geht um Geld, konkret um
270 Mrd. Euro! 0,8 % davon entfallen
auf Säuglinge, Kinder,
Jugendliche und Erwachsene jeden
Alters, die ambulant intensivpflegerisch
versorgt werden müssen.
Es ist wohl keinem dieser Klienten
bewusst, dass sie außer ihrem
Mensch-Sein auch die Rolle eines
„Wirtschaftlichkeitsgebotsfaktors“
spielen. Aber oft genug bekommen
sie es zu spüren. Über die Bezahlung
der Versorgung der Betroffenen
wird geschachert wie auf einem
Basar.
Es darf nicht nur um den Preis
gehen!
Es darf bei den Menschen nicht um
den Preis gehen. Das ist eine
ethisch-moralische Frage, die sich
jeder Akteur im Gesundheitswesen
immer wieder neu stellen muss und
die sich oftmals an der Realität
bricht. Denn:
� Die Leistungsträger haben das
Wirtschaftlichkeitsgebot.
� Oft sehen sie nicht, ob ihr Geld
tatsächlich dort ankommt, wo für
sie es geben.
� Die Leistungserbringer leiden
unter dem Dokumentationsirrsinn,
doch mehr noch unter der
Frage: Müssen wir uns nicht
schämen, mit der Not unserer
Klienten auch noch Geld zu verdienen?
Darf ich überhaupt und
wie viel Rendite machen?
� Wenn ja, wie viel Rendite ist
zulässig?
� Oder umgekehrt: Wie viel sind
Anbieter ambulanter Intensivpflege
bereit, in den Gesundheitstopf
zu geben?
Die Versorgung von schwerstkranken
Menschen darf sich nicht nur
über den Preis definieren, obgleich
hier ein planwirtschaftliches System
auf der einen Seite ständig mit
den Gesetzen der freien Marktwirtschaft
kollidiert. Das kann auf
Dauer nicht funktionieren, wenn
anstatt optimaler Pflegequalität
Lobbyarbeit und Cleverness einen
höheren Stellenwert haben als die
Würde schwerstkranker Menschen.
Gute Qualität hat ihren Preis.
Nur dann kann ein ambulanter
Intensivpflegedienst überhaupt
weiter geführt werden. Hierzu
brauchen personallastige Unternehmen
wie Pflegedienste ausreichende
Kapazitäten zur Reinvestition
in:
� Qualifizierung des Managements
und der Mitarbeiter,
� Weiterbildung des Personals,
� Entwicklung neuer Konzepte,
� Realisierung neuer Versorgungsformen
wie z. B. Mehrgenerationenhäuser,
� innovative Technik,
� Pflege einer hohen Arbeitsplatzkultur,
� die Möglichkeit, den Betrieb
überhaupt weiter führen zu können.
Angesichts des demographischen
Wandels puscht der Staat die Qualifizierung
von Altenpflegekräften.
Die außerklinische Intensivpflege
bedarf einer ähnlichen Offensive.
Und die hochqualifizierten Intensivpflegekräfte,
die heute schon
rund um die Uhr die schwerstkranken
Klienten gemeinsam mit den
pflegenden Angehörigen in ihrer
Häuslichkeit pflegen, müssen einen
vernünftigen Lohn für ihre Arbeit
erhalten.
Das Gesundheitssystem müsste
einmal kräftig durchgeschüttelt
werden, um verkrustete Strukturen
aufzubrechen.
Korrespondenzadresse:
Christoph Jaschke
Heimbeatmungsservice Brambring
Jaschke GmbH
Ottobrunner Straße 43
82008 Unterhaching
16 MedReview 07 ·2010

BESONDERE SITUATIONEN IN DER BEATMUNG
Interstitielle Lungenerkrankungen und
Beatmung
JENS GEISELER, GAUTING
Die aktuelle Klassifikation
von American Thoracic
Society (ATS) und European
Respiratory Society
(ERS) unterscheidet folgende
Entitäten:
� Erkrankungen bei bekannter
Ursache (z. B. medikamenteninduzierte
interstitielle Lungen -
erkrankungen oder Organbefall
bei Kollagenosen),
� idiopathische interstitielle Lungenerkrankungen
(größte Gruppe:
idiopathische Lungenfibrose,
daneben unspezifische interstitielle
Pneumonie, desquamative
interstitielle Pneumonie,
kryptogene organisierende
Pneu monie u. a.),
� granulomatöse interstitielle
Lungenerkrankungen (z. B. Sarkoidose),
� andere Formen (z. B. Lymphangioleiomyomatose,
Histiozytosis
X u. a.).
Lungenfunktionell finden sich bei
allen interstitiellen Lungenerkrankungen
in der Regel eine Verminderung
von totaler Lungenkapazität
(TLC), Vitalkapazität (VC)
und Einsekundenluft (FEV 1),
wobei in den meisten Fällen ein
normales Verhältnis von FEV 1 /VC
vorliegt und somit das klassische
Bild einer reinen restriktiven Ventilationsstörung
(Sansores RH.
Lung 1996; 174:315-323). Die
Lungendehnbarkeit (Compliance)
ist regelhaft erniedrigt (Nava S et al.
Thorax 1999; 54:390-395),
wohingegen die Compliance der
Brustwand sich im Normbereich
befindet.
Blutgasanalytisch findet sich primär
eine Hypoxämie bei anfänglicher
Hyperventilation, aufgrund
einer erhöhten alveoloarteriellen
Sauerstoffdifferenz, sekundär kann
Interstitielle Lungenerkrankungen stellen eine
inhomogene Gruppe von Erkrankungen dar, die meist
progredient verlaufen und nach unterschiedlich langem
Verlauf in einer respiratorischen Insuffizienz münden.
sich im Endstadium der Erkrankung
auch eine prognostisch un -
günstige Hyperkapnie ent wickeln.
Die Hypoxämie ist bedingt
durch Diffusionsstörung, Shunt
und Ventilations-Perfusions-In -
homogenitäten – ältere Arbeiten,
u. a. von PD Wagner, Chest 1976,
konnten bei Lungenfibrosen Shunt -
areale in der Größenordnung von
bis zu 10 % und auch Areale mit
Ventilations-Perfusions-Inhomo ge -
ni täten von bis zu 10 % nachweisen.
Ein weiterer Grund für die
Hypoxämie ist die niedrige ge -
mischt-venöse Sauerstoff-Sättigung,
die zu einer Aggravierung der
Gasaustauschstörung führt, ins -
besondere bei begleitender Rechtsherzinsuffizienz,
und die Be -
atmungssituation dramatisch er -
schweren kann.
Die Inzidenz einer begleitenden
pulmonalen Hypertonie bei interstitiellen
Lungenerkrankungen ist
nicht genau bekannt, wird für die
idiopathische Lungenfibrose auf
30–50 % (Lettieri. Chest 2006;
Mejia. Chest 2009) geschätzt und ist
prognostisch ungünstig.
Die sich sekundär entwickelnde
Hyperkapnie ist Ausdruck einer
verminderten alveolären Ventilation.
Primär sind hier eine Atemmuskelüberlastung
bei deutlich
eingeschränkter Compliance und
vermehrte Totraumventilation auf -
grund des Atemmusters (hohe
Atemfrequenz, niedriges Atemzugvolumen)
verantwortlich. Ob im
Rahmen der Grunderkrankung
auch die Atemmuskulatur mitbeteiligt
ist, ist bis jetzt noch nicht
abschließend geklärt.
Wann werden Patienten mit
interstitiellen Lungenerkrankungen
beatmungspflichtig?
Zum einen bei Progress der Grunderkrankung
– hierbei sind v. a.
nichtinfektiöse Exazerbationen zu
nennen, die mit einer Häufigkeit
von bis zu 10 % in zwei Jahren
(Kim et al. Eur Respir J 2006) auftreten.
Auf der anderen Seite sind
infektiöse Komplikationen, insbesondere
unter der häufig verabreichten
immunsupprimierenden
Therapie verantwortlich. Auch
anderweitige Störungen, die z. T.
therapeutisch angehbar sind wie
Pneumothorax, Herzinsuffizienz,
Lungenembolie u. a. können über
eine akute Verschlechterung der
respiratorischen Situation zu einer
Beatmungsindikation führen. Zu -
letzt kann – überwiegend nichtinvasiv
– Beatmung auch in palliativer
Absicht bei medikamentös
nicht ausreichend beeinflussbarer
Dyspnoe eingesetzt werden.
Bei der Beatmung stehen grundsätzlich
eine invasive und eine
nichtinvasive Beatmung zur Ver -
fügung. Wenn auch letztere bei
COPD und anderen Pathologien
aufgrund der Datenlage zu einer
signifikanten Reduktion von Infektionsrate,
Dauer der Beatmung,
Dauer des Krankenhausaufenthalts
MedReview 07 ·2010 17
Dr.
Jens Geiseler

Fortsetzung
Interstitielle
Lungen -
erkrankungen
und Beatmung
Dr.
Christoph Aring
und Mortalität führt, ist sie aufgrund
der atemmechanischen
Veränderungen bei interstitiellen
Lungenerkrankung mit wenigen
Ausnahmen (z. B. postoperative
respiratorische Insuffizienz nach
Lungenbiopsie) nicht effektiv
durchführbar.
In der Regel sind hohe Beatmungsdrücke
bis zu 50 mbar und
mehr für ein relativ niedriges Atemzugvolumen
erforderlich – das ist
praktisch nur invasiv möglich. Wir
bevorzugen wie viele andere Zentren
die volumenkontrollierte Beatmung
in dieser Situation, wobei
weitere Schädigungen, u. a. durch
zu hohe inspiratorische Sauerstoff-
Konzentration nach Möglichkeit
vermieden werden sollten.
Ein zu hoher PEEP (> 5 mbar)
sollte vermieden werden, da
erstens rekrutierbares Lungen -
gewebe wie beim ARDS nicht vorhanden
ist, und zudem in Studien
(Fernandez-Perez E et al. Chest
2008; 133:1113-1119) eine deutliche
höhere Mortalität gezeigt
werden konnte. Auch die beim
ARDS häufig eingesetzte Bauch -
lagerung führt bei interstitiellen
Lungenerkrankungen zu keiner
Anatomie/Physiologie
Je jünger das Kind, umso instabilerer
ist der knöcherne Thorax
(höherer Knorpelanteil, beweglichere
Gelenke), enger sind die
Verbesserung von Blutgasen und
Prognose (Nakos. Am J Respir Crit
Care Med 2000).
Insgesamt gesehen ist die Sterblichkeit
bei invasiver Beatmung bei
interstitieller Lungenerkrankung,
wenn nicht eine behandelbare
zusätzliche Störung vorliegt,
extrem hoch (Review der Studien:
Mallick S. Respir Med 2008;
102:1355-1359). Die einzige therapeutische
Option besteht oft nur
noch in einer Lungentransplantation.
Für das Erreichen dieses Ziels
ist es häufig notwendig, neben der
Beatmung auch extrakorporal das
CO 2 zu eliminieren – mittels
pECLA (pumpless extracorporal
lung assist) oder venovenöser
ECMO (extracoporal membrane
oxygenation). Diese Therapie sollte
allerdings nur bei der Option auf
eine rasche Lungentransplantation
eingesetzt werden.
Für die nichtinvasive Beatmung
bei chronischer hyperkapnischer
Insuffizienz wird in der aktuellen
S2-Leitlinie „Nichtinvasive und
invasive Beatmung bei chronischer
respiratorischer Insuffizienz“
(Pneumologie 2010; 64:207-240)
keine Empfehlung ausgesprochen.
Atemwege, weicher und verletzlicher
die Trachea und der Kehlkopf,
niedriger die funktionelle
Residualkapazität und höher der
O 2 -Verbrauch respektive die CO 2 -
Produktion. Außerdem liegen eine
In einer aktuellen retrospektiven
Analyse von zehn Patienten
(Koschel D et al. Respir Med 2010)
konnte jedoch gezeigt werden, dass
sich mit einer NIV mit hohen inspiratorischen
Drücken der pCO 2
leicht absenken ließ. Allerdings
waren einige der behandelten
Patienten sehr übergewichtig, so
dass durchaus eine zusätzliche
obstruktive Störung der oberen
Atemwege, die mit CPAP oder
PEEP behandelt werden kann, vorgelegen
haben könnte. Insofern
muss ein nichtinvasiver Be -
atmungsversuch bei interstitieller
Lungenerkrankung immer eine
Einzelfallentscheidung bleiben –
die Erfahrungen in Gauting bei dieser
Indikation sind nicht positiv.
Korrespondenzadresse:
Dr. Jens Geiseler
ASKLEPIOS Fachkliniken
München-Gauting
Klinik für Intensivmedizin und
Langzeitbeatmung
Robert-Koch-Allee 2
82131 Gauting
j.geiseler@asklepios.com
Beatmung und Weaning bei Kindern
und Jugendlichen
CHRISTOPH ARING, VIERSEN
Kinder sind für Pädiater alle Menschen unter 18 Jahre, für
Rettungsmediziner alle unter 8 Jahre und für Pharmakologen
alle Menschen unter 12 Jahre. Kinder mit schweren
und mehrfachen Behinderungen (z. B. Spina bifida), ange -
borenen Stoffwechselerkrankungen (z. B. Mitochondrio -
pathien, PKU) oder Diabetes mellitus Typ 1 werden von
Kinderärzten oft über das 18. Lebensjahr hinaus betreut.
höhere alveoläre Ventilation und
niedrigere normale arterielle O2- Konzentration vor: Neugeborene
50–60 mmHg, Kinder 70 mmHg,
Erwachsene 80 mmHg.
Entwicklungsneurologie/
-psychologie
Welche Besonderheiten sollten un -
bedingt bekannt sein?
� die chronische Hypoxie behindert
global die kindliche Entwicklung,
� die nächtlichen Hypoxien ebenso,
18 MedReview 07 ·2010

� Panik vor Luftnot bei allen Kindern
(Frühchen bis Jugendliche),
� altersabhängig bestehen spezifische
Kommunikations- und Ko -
operationsmöglichkeiten,
� Meilensteine der kindlichen Entwicklung
kennen, inkl. Varianz,
� altersabhängige Schmerzäußerungen
erkennen.
Beatmung bei Kindern
Langzeitbeatmung nennt man eine
Beatmung mit einer Dauer länger
als vier Wochen. Die druckkontrollierte
wird gegenüber der volumenkontrollierten
Beatmung bei
Kindern bevorzugt. Wer immer
volumenkontrolliert beatmet worden
ist, lässt sich nur schwer für
eine druckkontrollierte Beatmung
be geistern und umgekehrt. Dies ist
eher eine Frage von Gewohnheit
als die einer beatmungsmedizinischen
Gegebenheit oder Über -
legenheit der einen über die andere
Beatmungsform.
Die Beatmungseinstellungen sind
altersabhängig: je jünger das Kind,
desto kleiner der Kanülen-ID, desto
eher Kanülen-/Tubusobstruktion.
Inspirationszeiten:
� Frühchen ca. 0,3–0,4 s,
� Neugeborenes 0,4–0,5 s,
� 1 Jahr 0,6–0,8 s,
� 6 Jahre 0,8–1 s.
Bitte nie ohne PEEP beatmen (min.
2–3 cm H 2 O)! Der Inspirationsdruck
PIP über PEEP (Standardeinstellung)
liegt bei 10–15 cm H 2 O.
Die Frequenz beträgt für Säuglinge
30–50/min, Kleinkinder 20–
30/min und Schulkinder 15–
25/min. Das normale Tidalvolumen
ist für Kinder = Erwachsene
= 5 ml/kg KG. Es sind getriggerte
Beatmungsformen zu wählen,
wobei die Triggerschwelle umso
niedriger liegt, je jünger das Kind
ist. Nachts sollte immer eine aktive
Anfeuchtung (35–37°C) erfolgen.
Auf einen Tubus- oder Kanülenblock
sollte möglichst verzichtet
werden.
Zielbereiche Sauerstoffsättigung:
� SO 2 > 80 %: keine Laktatazidose,
normal für Kinder mit zyanotischen
Vitien und chronischer
Lungenkrankheit CLD,
� SO 2 85–90 %: ausreichend für
Wachstum und Gedeihen,
� SO 2 90–95 %: besser bei instabilen
Situationen, z. B. beginnender
Pneumonie,
� Alarmgrenzen bei Sauerstoffsupplementation:
85–96 %.
In der Regel ist einmal jährlich eine
Untersuchung von Atemwegen,
Stoma und eine Überprüfung der
Beatmung (HNO/Anästhesie/Pädiatrie),
Wachstumsparameter und
Entwicklungsdiagnostik erforderlich.
Der Kanülenwechsel erfolgt
zweiwöchentlich; die Kanüle wird
mechanisch gereinigt und luftig
gelagert. Bedarfsorientiert erfolgt
das Absaugen bzw. das sterile
Absaugen (unbedingt bei Säuglingen
und Kleinkindern).
Bei Säuglingen/unkooperativen
Kleinkindern wird immer zu zweit
gearbeitet. Bei muskel-/hustenschwachen
Kindern sind frühzeitig
maschinelle Hustenhilfen (bei peak
cough flow < 160 l/min), Mobilisieren
und eine Tagesstruktur notwendig.
Jedes Kind ist beschulbar
mit kompetenter Begleitung des
Kindes.
Weaning
Folgende Grundprinzipien sind
wichtig:
� das Kind muss extubierbar sein,
� man hat Zeit,
� Luftnot vermeiden,
� kein Zeitdruck,
� nicht erzwingen,
� das Kind entscheidet,
� bei Konflikten sofort abbrechen
und mehrere Wochen nicht über
Weaning sprechen,
� langsamst wieder beginnen, das
Kind entscheidet, z. B. beim
Baden, in Situationen, in denen
die Schläuche am meisten behindern,
die Tür zur Motivation des
Kindes finden,
� grober Fehler: das Kind überlisten
wollen.
Die beste Methode ist die intermittierende
Spontanatmung (mit/ohne
CPAP); Dauer individuell, langsam
verlängernd. Im Team werden Steigerungen
festgelegt, keine Eigenversuche!
Die Spontanatmung sollte
zuerst tagsüber anvisiert werden,
nachts beatmen, zuletzt nächtliche
Beatmung reduzieren, erste Nacht -
hälfte beginnend. Alles kommunizieren!
Alternativen sind die schrittweise
Reduktion der Beatmung, assistierte
Beatmungsformen oder ein Beginn
mit langsamer Er höhung der
Triggerschwelle (+ 0,1–0,2 pro
Woche).
Familie und häusliche
Intensivpflegedienste
Welche allgemeinen Tipps kann
man geben?
� kein persönlicher Streit mit den
Eltern,
� alles zeitnah über PDL,
� Supervision,
� Mindestmaß an professioneller
Distanz,
� vor dem ersten Dienstantritt
lässt man sich am besten alles
von den Eltern (!) zeigen, während
der ersten Dienste die
Eltern in langsam abnehmender
Frequenz zu wesentlichen Sa -
chen hinzuziehen oder fragen,
� Eltern sind gnadenlos kritisch
und haben mit ihren Gefühlen
und Instinkten im Zweifelsfall
recht.
Korrespondenzadresse:
Dr. Christoph Aring
AKH Viersen GmbH
Kinderklinik St. Nikolaus
AG Lebenswelten von Kindern und
Jugendlichen mit Beatmung
Hoserkirchweg 63
41747 Viersen
c.a@akh-viersen.de
MedReview 07 ·2010 19
Fortsetzung
Beatmung und
Weaning bei
Kindern und
Jugendlichen

Aktuelles AUS DER INDUSTRIE
Covidien stellt neues Heimbeatmungsgerät PURITAN BENNETT 560 vor
Die neue Generation der Heimbeatmung
Auf dem 51. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) in Hannover und auf der
18. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorenentwöhnung e. V. in Halle stellte die Covidien Deutschland
GmbH erstmals das Heimbeatmungsgerät Puritan Bennett 560 (PB560) dem interessierten Fachpublikum vor.
Laut WHO nehmen die Atemwegserkrankungen
den 6.
Platz bei der Ursache einer
Behinderung in Deutschland
ein. Aus diesem Grund müssen
immer mehr Patienten in
Deutschland zu Hause be -
atmet werden. Für diese
Patienten ist es wichtig, ein
zuverlässiges Beatmungsgerät
zu haben, das wartungs-
und anwenderfreundlich ist,
gleichzeitig aber auch die Flexibilität
zulässt und unterstützt,
die zu einer verbesserten
Lebensqualität beiträgt.
Mit dem neuen Beatmungs -
gerät PB560, das im Herbst
2010 auf dem deutschen
Markt erhältlich sein wird,
setzt Covidien auch weiterhin
auf den Trend des stetig wachsenden
Marktes der Heimbe-
atmung und festigt damit
seine Stellung als starker Partner
in der klinischen und
außerklinischen Beatmung.
Patientenfreundlichkeit
Ein kleines, leichtes, kompaktes
Beatmungsgerät sorgt für
die nötige Unabhängigkeit des
Patienten im täglichen Leben
und verbessert dadurch die
Lebensqualität signifikant.
Auch die räumliche Flexibilität
ist im Bereich der Heimbeatmung
gerade für mobile
Patienten ein sehr wichtiger
Aspekt. Neben einem zuverlässigen
Beatmungsgerät bietet
Covidien in seinem Port -
folio für die Heimbeatmung
auch das passende Zubehör.
Zum Beispiel erlauben die
Abb. 1: Puritan Bennett 560.
Fotos: Covidien Deutschland GmbH
ANKÜNDIGUNG
externe Batterie auf moderner
Lithium-Ionen-Basis (Open
Pack) und das komfortable
Transporttaschensystem für
Gerät und externe Batterie
(Dual Bag) dem Patienten
trotz Beatmung, aktiv am täglichen
Leben teilnehmen zu
können. Neue Features, wie
die Echtzeitanzeige des Batteriestatus,
sorgen hierbei für
ein höchstes Maß an Sicherheit.
Doch auch die bewährten
Funktionen der aktuellen
Generation, zum Beispiel das
Zielvolumen in den Druckbeatmungsmodi,
finden im
neuen PB560 TM weiterhin
ihre Anwendung.
Anwenderfreundlichkeit
Die einfache, intuitive und
bekannte Bedienführung er -
leichtert dem Benutzer die
Bedienung des PB560 ohne
großen Trainingsaufwand.
Darüber hinaus ist es für den
Anwender wesentlich einfacher,
die Beatmungssituation
des Patienten zu erfassen und
zu interpretieren. Hierfür sorgen
im besonderen Maße der
über 24 Stunden direkt am
Gerät ablesbare Beatmungs -
report, spezifische Anwender -
einstellungen und die neue
Displaytechnologie für einen
kontrastreicheren Bildschirm.
Die Menübildschirme sind
durch einen einfachen Tastendruck
zu Beatmungseinstellung,
Alarmeinstellung und
Kurvendisplay wählbar.
7. bis 9. Oktober 2010
18. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Schlafforschung und Schlafmedizin e. V.
Motto: Schlafmedizin – Interdisziplinär
Tagungsort:
Congress Centrum Bremen
Bürgerweide
28209 Bremen
Veranstalter:
Deutsche Gesellschaft für
Schlafforschung und
Schlafmedizin e. V. (DGSM)
Tagungsleitung:
Prof. Dr. med. Svenja Happe, Bremen
Prof. Dr. rer. nat. Heidi Danker-
Hopfe, Berlin, Bremen
Prof. Dr. med. Sylvia Kotterba,
Westerstede
Internet:
www.dgsm2010.de
Neue Technologien
In der Entwicklung des
PB560 hat man große An -
strengungen unternommen,
die Beatmungsperformance
noch weiter zu optimieren,
um somit den verschiedensten
Ansprüchen in der häuslichen
Beatmung gerecht zu werden.
Die Ergänzung von weiteren
Beatmungsmodi und auch die
Nutzbarkeit aller Schlauch -
systeme, ob Leckage oder
gesteuertes Exspirationsven-
Abb. 2: Übersichtliche Darstel -
lung durch neue Display-Tech -
no logie.
til, macht das PB560 zu
einem multifunktionellen Be -
atmungs gerät. Durch neue IT-
Technologie ist es für den
behandelnden Arzt sehr einfach
möglich, sich einen Überblick
über den Behandlungserfolg
der Beatmungstherapie
zu machen. Dies wird mit der
neuen Puritan Bennett Respiratory
Insight Software
sichergestellt. Notwendig zur
Darstellung, Analyse und
Archivierung der Patientendaten
auf dem PC ist hierfür
lediglich ein USB-Speicher -
medium.
Tagungsorganisation:
Conventus Congressmanagement
& Marketing GmbH
Jana Radoi
Markt 8, 07743 Jena
dgsm@conventus.de
www.conventus.de
20 MedReview 07 ·2010

�er
Mensch im Mittelpunkt.
Für uns mehr als eine Aussage – ein Auftrag.
Nach unserer Meinung liegt der Schlüssel für eine
erfolgreiche Zukunft im Menschen. Schließlich sind
wir seit mehr als 20 Jahren in der Verantwortung,
Patienten das wiederzugeben, was für andere so
selbstverständlich ist – Lebensqualität.
Mit strategischen Investitionen, zukunftsorientierten
Produktkonzepten und kontinuierlicher Personalentwicklung
werden wir auch weiterhin von Bad Ems
aus national und international eins vor allem anderen
beherzigen: Wir begleiten Menschen und helfen Leben
zu erhalten.
Heinen + Löwenstein · Arzbacher Str. 80 · D-56130 Bad Ems · Tel.: 02603/9600-0 · Fax: 02603/960050 · Internet: hul.de