Die zeitliche Grenze fÃ¼r die Nachforderung durch das Krankenhaus ...

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, "f-2-* * >.Gründe:lStreitig ist die nachträgliche Erhöhung einer Krankenhausrechnung um 1007,10 Euro.Die Klägerin, eine in Schleswig-Holstein ansässige Stiftung, ist Trägerin eines zur Versorgungvon Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Krankenhauses inDort wurde die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientinn der Zeit vom 20. bis zum 29. Juli 2006 wegen nachhaltiger Beschwerden imMagen-Darm-Trakt vollstationär behandelt. Dokumentiert sind nach der OPS-301 Version GM2006 die ärztlichen Prozeduren 1-440.a (endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas: 1-5 Biopsien an oberem Verdauungstrakt), 1-632 (diagnostischeÖsophagogastroduodenoskopie), 1-650.2 (diagnostische Koloskopie: total, mit lleoskopie) und5-452.5 x (lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarms: Destruktion,endoskopisch: Sonstige). Die Krankenhausverwaltung kodierte gemäß ICD-10 Version GM2006 die Hauptdiagnose K 29.6 (sonstige Gastritis) sowie die Nebendiagnose R 53 (Unwohlseinund Ermüdung), was nach dem DRG-Vergütungssystem des Jahres 2006 (FallpauschalenkatalogG-DRG Version 2006) zum Grouping-Ergebnis DRG G67C (Ösophagitis, Gastroenteritisund verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane ohne komplexe oder komplizierendeDiagnose) führte. Die als "Schlussrechnung" bezeichnete Abrechnung vom 31.7.2006 endetemit einem Gesamtbetrag von 1780,94 Euro, den die Beklagte am 15.8.2006 überwies.Mit Schreiben der Stabsstelle Medizincontrolling und Qualitätssicherung vom 20.2.2007 teiltedas Krankenhaus mit, anlässlich einer internen Überprüfung sei festgestellt worden, dass die fürdie Abrechnung des Behandlungsfalls relevanten Nebendiagnosen E 87.6 (Hypokaliämie), R 15(Stuhlinkontinenz) und R 32 (Harninkontinenz, ohne nähere Angaben) versehentlich nicht kodiertworden seien. Die Behandlung sei deshalb nicht nach der DRG G67C, sondern nach derDRG G48Z (Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CG oder komplizierendemEingriff) abzurechnen. Die Klägerin stornierte demgemäß die Rechnung vom 31.7.2006 underteilte am 20.2.2007 eine neue Schlussrechnung über 2788,04 Euro. Die Beklagte lehnte dieZahlung des Differenzbetrages von 1007,10 Euro ab, weil eine Rechnungskorrektur undNachberechnung nach Ausgleich einer erteilten Schlussrechnung weder rahmenvertraglich nocheinzelvertraglich vereinbart worden sei.Im Klageverfahren hat die Klägerin die Zulässigkeit der Neuberechnung des - in der Höhe nichtstreitigen- Vergütungsanspruchs auf das Urteil des S.Senats des BSG vom 17.12.2009(B 3 KR 12/08 R - BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 A/r 20) gestützt. Die Nachforderung seinach den Grundsätzen von Treu und Glauben (§242 BGB) zulässig, weil der Differenzbetragdie in der BSG-Rechtsprechung festgelegten Bagatellgrenzen (Nachforderung mehr als100 Euro, ab 25.3.2009 mehr als 300 Euro, und mindestens 5% des Ausgangsrechnungs--3-
-3-wertes) überschreite, die neue Schlussrechnung innerhalb von sieben Monaten und damit zeitnaherteilt worden sei und von einer systematischen Rechnungsoptimierung nicht die Rede seinkönne.Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 1007,10 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom21.6.2011). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 10.11.2011):Die Einwände gegen die Zulässigkeit der Nachberechnung seien unbegründet. Da die Bagatellgrenzenüberschritten seien, komme eine Nachberechnung trotz vorheriger Erteilung einer vorbehaltlosenSchlussrechnung in Betracht, auch wenn dies außerhalb der sechswöchigen Überprüfungsfristder Krankenkassen (§275 Abs 1c 52 SGB V) geschehe und das Haushaltsjahr2006 im Zeitpunkt der Korrektur bereits abgelaufen gewesen sei. Eine Nachberechnung seiprinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist (§ 45 Abs 1 SGB l analog) denkbar;auf das Kriterium der Zeitnähe der Nachberechnung komme es nicht mehr an, weil die daraufnoch abstellende Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 8.9.2009 (B 1 KR 11/09 R - SozR4-2500 § 109 Nr 19) durch die spätere Entscheidung des 3. Senats vom 17.12.2009 als überholtzu gelten habe. Die Nachberechnung sei hier auch nicht das Ergebnis einer regelmäßigen, systematischenRechnungsoptimierung durch die Klägerin. Der Charakter einer Nachberechnungals absoluter Ausnahmefall der Korrektur einer bereits beglichenen Schlussrechnung sei gewahrt,weil die Klägerin im Jahre 2006 nur 16 der 1850 Behandlungsfälle von Versicherten derBeklagten und damit lediglich 0,86 % der ihr erteilten Schlussrechnungen neu berechnet habe.Bei einer so geringen Korrekturquote könne eine - dem Zweck des beschleunigten Abrechnungsverfahrenswidersprechende- zielgerichtete, flächendeckende Rechnungsoptimierungnicht unterstellt werden. Auf das Nachberechnungsverhalten der Klägerin gegenüber anderenKrankenkassen komme es nicht an, sodass der Antrag der Beklagten abzulehnen gewesen sei,der Klägerin analog § 421 ZPO die Offenlegung der Daten zur gesamten Rechnungsüberprüfungfür das Jahr 2006 aufzugeben.Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts(§ 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 275 Abs 1c SGB V sowie § 242 BGB) und einen Verstoß gegen diePflicht zur Amtsermittlung (§ 103 SGG). Sie sieht das Urteil des I.Senats des BSG vom8.9.2009 nicht als überholt an und macht geltend, die Nachberechnung sei unzulässig gewesen,weil sie erst am 20.2.2007, also rund sieben Monate nach Erteilung der Schlussrechnung vom31.7.2006 und außerhalb des am 31.12.2006 endenden Haushaltsjahres (§67 SGB IV) erfolgtsei, was der vom 1. Senat geforderten Voraussetzung der "zeitnahen" Korrektur widerspreche.Aus ihrer Sicht könne in Analogie zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V von einer zeitnahen Nachberechnungnur die Rede sein, wenn sie innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Schlussrechnungüber einen Behandlungsfall geschehe. Außerdem sei zu bemängeln, dass das LSG denEinwand der systematischen Rechnungsoptimierung nur auf das Verhältnis der Klägerin zurBeklagten und nicht auf das Prüfungsgebaren der Klägerin gegenüber allen Krankenkassenbezogen und deshalb insoweit keine Ermittlungen durchgeführt habe. Die Frage der unzulässigenzielgerichteten Rechnungsoptimierung lasse sich nur aus einer Gesamtschau aller Fälle-4.
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