Audit Bericht - Altenheim St. Josefhaus

01 100 000917
Bericht zum Audit gemäß
ISO 9001:2000
für das Unternehmen
St. Josef Haus
D - 52477 Alsdorf

Audit Bericht
Kunde Zertifizierungsnummer
St. Josef Haus 01 100 000917
Auditart Standard Akkreditierung
Überwachungsaudit ISO 9001:2000 TGA / TUV CERT / TIS
Inhaltsverzeichnis
1 Auditschlussfolgerungen ...................................................................................................... 3
2 Geltungsbereich ..................................................................................................................... 4
2.1 Unternehmensbeschreibung................................................................................................. 4
2.2 Geltungsbereich der Zertifizierung ...................................................................................... 4
3 Änderungen im Management System / Prüfung der Vertragsgrundlage ......................... 4
4 Feststellungen ........................................................................................................................ 4
5 Hinweise zur Verbesserung .................................................................................................. 4
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Kunde Zertifizierungsnummer
St. Josef Haus 01 100 000917
Auditart Standard Akkreditierung
Überwachungsaudit ISO 9001:2000 TGA / TUV CERT / TIS
Managementsystembeauftragter:
Herr Kaußen
Leitauditor: Schwill Claudia
Auditteam: _
Auditdatum: 29.04.2008
1 Auditschlussfolgerungen
Die Funktionalität des Managementsystems wurde durch ein angemessen ausgewähltes Auditteam vor Ort im
Unternehmen stichprobenartig überprüft. Dies gilt insbesondere für die Konformität der Arbeitsabläufe mit den
Normforderungen und den Beschreibungen in der Managementsystemdokumentation. Ebenso wurden die
Besonderheiten der unternehmerischen Tätigkeiten und die zutreffenden Forderungen von Gesetzen und
behördlichen Vorschriften und anderer übergeordneter Dokumente berücksichtigt. Dies geschah stichprobenhaft
u.a. durch Befragungen und Einsichtnahme in die entsprechenden Unterlagen. Auditfeststellungen und Hinweise
zur Verbesserung sind in den Kapiteln 4 und 5 dieses Berichts beschrieben.
x
Im letzten Audit wurden Abweichungen festgestellt, die nachweislich behoben wurden. Die dazu
durchgeführten Korrekturen und Korrekturmaßnahmen wurden verifiziert.
In Rahmen eines Audits Stufe 1 wurde die Zertifizierungsfähigkeit festgestellt. Festgestellte
Schwachstellen wurden beseitigt und Korrekturen dazu nachgewiesen.
Im aktuellen Audit wurden Abweichungen festgestellt:
Standard(s): Nr. der Abweichung
ISO 9001
Aufgrund gravierender Abweichungen zu einzelnen Normforderungen ist zur Überprüfung der
Korrekturen und Korrekturmaßnahmen die Durchführung eines Nachaudits erforderlich
Die Organisation hat ein effektives System zur Erfüllung ihrer Politik und Ziele aufgebaut und umgesetzt.
Gemäß der Auditziele bestätigt die Auditorin, dass das Managementsystem der Organisation die
Anforderungen der Norm erfüllt und angemessen aufrechterhalten sowie umgesetzt wird.
Die Auditorin empfiehlt daher:
x
Die Erteilung der neuen Zertifikate.
Die Aufrechterhaltung der bestehenden Zertifizierung.
Die Aufnahme der Änderungen (s. Kap. 3) in den Geltungsbereich der bestehenden Zertifizierung.
Die Aufrechterhaltung oder Erteilung der Zertifikate erst nach erfolgreichem Abschluss des
Nachaudits.
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2 Geltungsbereich
2.1 Unternehmensbeschreibung
Das St. Josef Haus ist ein Altenpflegeheim mit zwei Wohnbereichen und Plätzen für 72 Bewohner. Es arbeiten 88
Mitarbeiter in den Abteilungen Pflege, Sozialer Dienst, Küche, Wäscherei und Haustechnik. Die wesentlichen
Prozesse sind die Pflege alter Menschen sowie deren Betreuung und hauswirtschaftliche Versorgung. Der
Hauptkundenkreis besteht somit aus den Bewohnern des Pflegeheims. Kooperationspartner sind u.a. Ärzte,
Krankenhäuser, Apotheke.
2.2 Geltungsbereich der Zertifizierung
Geltungsbereich
Standard):
der Zertifizierung (für jeden
Normkapitel, die bei ISO 9001 ausgeschlossen
werden:
Betreuung und Pflege einschließlich sämtlicher
Dienstleistungen für alte Menschen
7.3
Begründung der Ausschlüsse: Wird nicht im Sinne der Norm durchgeführt
Die Zertifizierung umfasst alle Abteilungen, die unter Punkt 2.1 genannt sind, der Standort ist Alsdorf. Das
Audit umfasste alle im Auditplan vom 04.04.2008 angegebenen Einheiten innerhalb des Geltungsbereiches.
3 Änderungen im Management System / Prüfung der Vertragsgrundlage
Seit dem letzten Audit wurden folgende Veränderungen am Managementsystem sowie der
Managementsystemdokumentation durchgeführt. Die wesentlichen Veränderungen sind: Wechsel der QMB,
Umsetzung des AGG, Budgetverantwortung der Leitenden Mitarbeiter.
Die Implementierung dieser Veränderungen in das bestehende Managementsystem und die
Managementsystemdokumentation wurde im Rahmen des Audits überprüft.
4 Feststellungen
Das QM-System wird kontinuierlich weiter entwickelt. Positive Neuerungen sind z.B. der Bereitschaftsbegleitdienst
für Bewohner in der Nacht und die geplanten Fremdeinsätze der Mitarbeiter in anderen Abteilungen. Der neu
eingerichtete Internetzugang für die Bewohner entspricht der Zeit.
Die Auditfeststellungen gemäß der auditierten Standards sind in Anlagen zu diesem Bericht (s. Annex ISO 9001)
aufgeführt.
Alle Informationen, die während des Audits gewonnen wurden, werden durch die Auditorin einschließlich der
Zertifizierungsstelle streng vertraulich behandelt. Im Hinblick auf den Stichprobencharakter des Audits ist darauf
hinzuweisen, dass Schwachstellen und Abweichungen vorhanden sein können, die beim Audit nicht festgestellt
wurden.
5 Hinweise zur Verbesserung
Die nachstehenden Empfehlungen und Hinweise der Auditorin sollen zur kontinuierlichen Verbesserung des
Managementsystems beitragen. Sie dienen gleichzeitig auch zur Beseitigung der noch vorhandenen
Schwachstellen im Unternehmen, der Sicherstellung der Wirksamkeit des Managementsystems und der
Vorbeugung gegen Abweichungen.
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Nr. Normkap. Referenz Empfehlungen und Hinweise zur Verbesserung
1 5.1 AGG
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12
Arbeitschutzgesetz
Das AGG sollte flächendeckend – und daher in den Dienstgesprächen –T
Thema sein.
Für 2008 sollte die Belehrung zum Thema Arbeitsschutz geplant werden.
5.5 Das Organigramm sollte dem Funktionsdiagramm angeglichen werden.
5.6 Ins Managementreview kann die Analyse der Verbesserungsvorschläge
mit aufgenommen werden.
7.2.3 Das Heimeinzugskonzept kann als Grundlage für die Begrüßungsmappe
der Bewohner dienen.
7.5.1 Die Pflegeplanung kann zeitnah nach Einzug der Bewohner erstellt und
nach und nach ergänzt werden.
4.2.3 Das Formblatt für die Medikamentenbestellung sollte gelenkt werden.
Dies gilt auch für die Teilnehmerlisten der Schulungen der
Küchenmitarbeiter.
6.2.2 Für die Einarbeitung der Zivildienstleistenden im Bereich Haustechnik
wäre eine Checkliste sinnvoll.
7.5.2 HACCP Für die Temperaturkontrollbögen der Kühlschränke und -häuser wäre ein
festgelegter Temperaturintervall und eine Spalte für eventuelle
Maßnahmen sinnvoll.
7.5.3 HACCP Es sollte darauf geachtet werden, dass alle Lebensmittel in den
Kühlräumen beschriftet sind.
7.5.5 HACCP
Hygienerichtlinien
In der Toilette der Küchenumkleideräume wäre ein kleines Regal
empfehlenswert. Der Desinfektionsplan für die Händedesinfektion sollte
auch hier aushängen. Ebenso wäre an dieser Stelle ein Hautschutzmittel
sinnvoll.
7.2.3 Die besonderen Essengewohnheiten der neuen Bewohner sollten zeitnah
an die Küche weiter gegeben werden.
7.5.1 HACCP Mit der Kindertagesstätte sollte schriftlich vereinbart werden, dass ein
einmaliges Aufwärmen der Speisen erlaubt ist.
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7.5 Hygienerichtlinien
Es sollte geprüft werden, ob das neue desinfizierende Waschmittel aus
der Wäscherei auch für die Berufskleidung der Mitarbeiter einsetzbar ist.
8.2 Zur Erweiterung der Grundlage der Lieferantenbewertung kann die Küche
Lieferantenaudits durchführen.
___29.04.2008____________Claudia Schwill_____________
Datum / Audit-(Team)-Leiter / Unterschrift
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Annex ISO 9001
Politik / Ziele
Punkt Auditergebnis
Prozesslenkung
inklusive ausgelagerte
Prozesse
Kundenspezifische und
andere Anforderungen
Kundenzufriedenheit
und Beschwerden
Internes Audit und
Management Review
Die Geschäftsführung hat ihre Q-Politik für verbindlich erklärt und
implementiert. Die Q-Politik ist angemessen und bildet einen Rahmen für
die jeweiligen Q-Ziele. Sie verpflichtet alle Mitarbeiter zur ständigen
Verbesserung des QM-Systems.
Die wesentlichen Qualitätsziele sind:
• Ausbau des Dachgeschosses und Umbau des Erdgeschosses
• Umstellung auf Elektronische Pflegdokumentation
• Einsatz weiterer Expertenstandards
Die vorhandenen Prozesse im Unternehmen wurden erkannt und
festgelegt. Deren Abfolge und Wechselwirkung sind mittels einer Grafik
dargestellt, sie werden entsprechend gelenkt.
Die Reinigung wurde ausgelagert, die Lenkung und Überprüfung dieser
Prozesse erfolgt angemessen.
Kundenanforderungen, bzw. Anfragen, sowohl dokumentierte, vorausgesetzte
als auch gesetzliche und behördliche Anforderungen, werden im
Team analysiert und bewertet.
Die wichtigsten gesetzlichen, behördlichen und Kundenanforderungen
sind:
• MedProdGesetz
• Brandschutzgesetz
• Gefahrstoffverordnung
• Infektionsschutzgesetz
• Hygienevorschriften
• Arzneimittelgesetz
• Arbeitsschutzgesetzgebung
Die Einhaltung dieser Vorgaben wurde stichprobenweise geprüft.
Das Unternehmen überwacht und misst die Kundenzufriedenheit anhand
von regelmäßigen Bewohner- und Angehörigenbefragungen,
Informationen aus den täglichen Gesprächen der Mitarbeiter und
Bewohner sowie der Auswertung von den Beschwerden.
Im Berichtszeitraum sind Beschwerden eingegangen. Die Auswertung
erfolgte nach konzeptionellen Vorgaben.
Mit den Mitarbeitern werden strukturierte Gespräche geführt.
Die Verwirklichung, Aufrechterhaltung und Wirksamkeit des MS wird
anhand jährlich geplanter Systemaudits zuverlässig gemessen. Zusätzlich
sind Prozessaudits geplant. Diese Audits werden im Unternehmen
zuverlässig durchgeführt.
Die Empfehlungen des letzten externen Audits wurden auf Ihre
Machbarkeit überprüft und korrigiert. Die daraus resultierenden Korrekturund
Vorbeugemaßnahmen wurden angemessen umgesetzt und deren
Wirksamkeit überprüft.
Die Heimleitung bewertet das System einmal jährlich. Grundlagen der
Bewertung sind
Bewertung*
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Punkt Auditergebnis
Nutzung von Zertifikat
und Logo
• interne Audits,
• Reklamations- und Fehleranalysen,
• Prozessleistungen,
• durchgeführte Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen,
• Beschwerdemanagement,
• Umsetzung der Q-Ziele,
• Ergebnisse aus der Kundenzufriedenheits- und
Mitarbeiterermittlung.
Die Ergebnisse der Bewertung werden im Unternehmen bekannt gemacht.
Die Nutzung von Logo und Zertifikat erfolgt anforderungsgerecht.
Normforderung 4.1 4.2 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6.1 6.2 6.3 6.4
Überprüft
Nr. der Abweichung
- x x x x x x x x x - x
Normforderung 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5
Überprüft
Nr. der Abweichung
- - - x x x - x - - x
* Bewertung: 1 = erfüllt; 2 = erfüllt mit Verbesserungspotenzial; 3 = nicht erfüllt/Abweichung (siehe
Abweichungsbericht); 4 = nicht zutreffend
Bewertung*
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