Mamma-MRT und MR-Biopsie - Radiologie - UniversitätsSpital Zürich
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<strong>Mamma</strong>-<strong><strong>MR</strong>T</strong> <strong>und</strong> <strong>MR</strong>-<strong>Biopsie</strong>9. MTRA Symposium am UniversitätsSpital ZürichAndreas Boss, Julia WiedererInstitut für Diagnostische <strong>und</strong> Interventionelle <strong>Radiologie</strong>UniversitätsSpital Zürich
Idee der <strong>Mamma</strong>-<strong>MR</strong>I: TumorvaskularisierungArterieZytokineTumorzellenTumorentstehungTumorzell-ChemotaxisInv-dukt. <strong>Mamma</strong>-CAEntstehung einer RaumforderungGefässinvasionArterielle Neovaskularisation• Initial starkeKontrastmittelaufnahme!• Schneller Washout!
Untersuchungsprotokoll• T2w 2D Turbo Spin-Echo Fat-Sat axial• ev. zus. sag. T2w TSE• Ev. Diffusion 2D Echo-Planar Imaging• T1w 3D Gradienten-Echo Fat-Sat ax• (z.B. FLASH 3D)• T1w 3D GRE Fat-Sat Dynamik ax• Applikation von 0.1 mmol/KG Dotarem (oderanderes KM) mit 2ml/sec über Power-Injektor, 20ml NaCl-Bolus im Anschluss• T1w 3D GRE Fat-Sat HiRes ax
Untersuchungsprotokoll: T2w TSE Fat-SatT2w TSETE/TR 82ms/6180msSPAIR Fat-SatPatientin mit bekannten Zysten <strong>und</strong> DuktektasienT2w TSETE/TR 70ms/3500msohne Fat Sat• Lymphknoten• Zysten• Duktektasien• Ödem
Untersuchungsprotokoll: T1w 3D GRE Fat-Sat3D FLASHTE/TR 1.7ms/4.4msFlip-Winkel 10°Matrix 400x448x89Auflösung 0.8x0.8x1.4mm• Proteinreiche Strukturen hell• Notwendig für Subtraktion
Untersuchungsprotokoll: T1w 3D GRE Fat-Sat HiRes3D FLASHTE/TR 1.7ms/4.4msFlip-Winkel 10°Matrix 512x512x240Auflösung 0.6x0.6x0.7mm• Beurteilung der Begrenzungeiner Läsion
Untersuchungsprotokoll: DiffusionEPIB0EPIB600• Diffusionssequenzenzeigen oft räumlicheVerzerrungen• Nimmt zu mit derFeldstärke (3T!)ADC
<strong>MR</strong>I-Indikationen• Präoperatives lokales Staging (v.a. bei invasiv lobulärem Ca <strong>und</strong>mammographisch dichtem Parenchym; DCIS)•Lokale Bef<strong>und</strong>ausdehnung•Multifokalität (mehrere Karzinomherde in EINEM Quadranten)•Multizentrizität (ein/mehrere Herde in MEHREREN Quadranten)•Ausschluss kontralaterales Karzinom• Früherkennung bei Hochrisikoprofil (BRCA 1/2)• Monitoring unter neoadjuvanter Therapie• CUP-Syndrom („cancer of unknown primary“)• „Problem solver“• Implantate
Keine <strong>MR</strong>I-Indikationen• Abklärung von mammographischem Mikrokalk• Mammographie / Sonographie in mangelnder Qualität• Mammographisch nicht vollständig erfasster Bef<strong>und</strong> ➝Wiederholung der Mammographie• Sonographisch nicht dokumentiertes Areal ➝ vollständigeSonographie
Untersuchungszeitpunkt• Prämenopausal: Zyklus-adaptierte Untersuchung in der 2.Zykluswoche (Absetzen der Pille nicht nötig!)• Postmenopausale Hormonsubstitution➝ Oft diffuse kontinuierliche Anreicherung➝ gegebenenfalls Wiederholung der Untersuchung 2-3 Monatenach Absetzen der Hormontherapie• Postoperativ➝ Frühestens 6 Monate postoperativ➝ Frühestens 12 Monate nach Beendigung der Radiotherapie• Nach Stanzbiopsie/VAB: evtl. Hämatom, Clipartefakt
Problem: Untersuchung unterHormonstimulation/ohne Adaptationunter Hormonstimulationohne HormonstimulationCA nicht nachweisbarunter Hormonstimulation
Diagnostische Kriterien• Identifikation Kontrastmittel-aufnehmender Läsionen(Subtraktionsaufnahmen)• Evaluation des dynamischen Kontrastmittelverhaltens• Morphologische Evaluation auf T2w <strong>und</strong> KM-verstärkten T1wBildern• Bef<strong>und</strong>interpretation im klinischen <strong>und</strong> bildgebendenGesamtkontext (Mammographien!!!)• Malignom: Frühe, starke KM-Anreicherung, dann wash-out oderPlateau-Kinetik
Beispiel39jährige Patientin mit wenig differenzierteminvasiv-duktalen Karzinom• Initial starker Anstieg (> 100%)• Post-initialer Washout
Göttinger ScoreGöttinger Punktschema (nach Prof. Dr. U. Fischer)Punktanzahl proKriterium0 1 2KriteriumInitialer Signalanstieg(%)< 50 %, gering 50-100%, mäßig > 100%, starkpostinitialerSigalverlauf>+ 10% Anstieg "- 10% - + 10%"
Präoperatives <strong>MR</strong>I: Sensitivität
PräOP <strong>MR</strong>I: Lokale Bef<strong>und</strong>ausdehnungFragen:• Mamillen-Infiltration?• Cutis-Infiltration?• Pectoralis-Infiltration?Invasiv-dukt. Karzinom mitMamillen <strong>und</strong> Cutis-Infiltration
PräOP <strong>MR</strong>I: Lokale Bef<strong>und</strong>ausdehnung + DCISSt.n. BET links, NachsorgemammographieNeu: Mx hochsuspekter Bef<strong>und</strong> linksMx Vd.a peritumorales DCISHistologie Mastektomie links:Wenig diff. invasiv duktales Ca,intra- <strong>und</strong> peritumorales DCIS highgrade
Ausschluss Karzinom bei post-OP NarbeSt.n. BET links, Nachsorgemammographie<strong>Mamma</strong>-<strong>MR</strong>I: Kein Anhalt fürKarzinom!
PräOP <strong>MR</strong>I: Multifokales/-zentrisches KarzinomKlinik: Tastbef<strong>und</strong> retromamillär<strong>MR</strong>I: T1w früh post-KM (Subtraktion)Mx: ACR IVSonographie retromamillär
<strong>MR</strong>I bei klinischer <strong>und</strong> Mx/US-DiskrepanzKlinik: Blutige Sekretion linksMx: Asymmetrie zugunsten links oben aussenUS: BlandeStanzbiopsie ohne AP für MalignitätNon-masslike EnhancementHistologie:DCIS non high grade,rekonstruiert 7 cmDurchmesserMultifokales invasiv duktalesKarzinom, max. 1,2 mm<strong>MR</strong>-gesteuerte <strong>Biopsie</strong>
Limitationen: DrahtartefaktR-CC
Silikonsensitive SequenzenT2w water-suppRadiäre Einfaltungenmit Chemical-Shift-ArtefaktLarmor-Frequenz von Silikonbei 3T200 Hz niedriger als Fett <strong>und</strong>640 Hz niedriger als H 2 0.Gorczyca DP et al., Radiology 1992; 185:407T2w water-suppT2w“Linguini”-Zeichen bei Kapselruptur
<strong>MR</strong>-gesteuerte Vakuumbiopsie• Nur im <strong>MR</strong>I-sichtbare Läsionen (BIRADS 4 <strong>und</strong> 5)• In Ausnahmefälle Abklärung von BIRADS 3-Bef<strong>und</strong>en• Kein eindeutiges Korrelat im Ultraschall oder Mammographie(Second-Look Ultraschall)• Nicht der <strong>MR</strong>I-Bef<strong>und</strong> sondern die Histologie ist massgeblich für dieTherapieentscheidung• Gute Patientenaufklärung nötig
<strong>MR</strong>-gesteuerte <strong>Biopsie</strong><strong>Mamma</strong>-<strong>MR</strong>ISubtraktionStrukturstörungVorschiebendes TrokarsHämatom <strong>und</strong>CoilHinstologie:InvasivduktalesKarzinom
EndeVielen Dank für dieAufmerksamkeit!
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