IPS ÄrztInnen - Swiss ANP

Gemeinsam ethische Entscheidungen treffenauf der Intensivstation – Ein interprofessionelles ProjektUrsi Barandun Schäfer, MNS, FA IPInterdisziplinäre IntensivstationKantonsspital OltenSolothurner Spitäler AG

Ursi Barandun Schäfer Okt. 2009 2

• IPS Olten 2008: Mortalität ≈ 4% (≈40 von ≈1000 Pat.)• bis 90% der Todesfälle auf IPS: nach Therapieabbruchentscheid (Campbell, 2007).Probleme / Belastungen zu Therapieabbruch:■ IPS Pflegende: Zweifel am Sinn der Therapie, Leiden der Pat.(Albisser et al., 2008; Badger, 2005; Stroud, 2002 u.a.)■ IPS ÄrztInnen: Kritik der Pflegenden (nur lokal?); Entscheidungsverantwortung(Albisser et al., 2008; Badger, 2005; Stroud, 2002 u.a.)■ Umsetzung des Abbruchs sehr unterschiedlich(Campbell, 2007; Cook et al.,1999 u.a.)■ Moral Distress (Albisser et al., 2008; Badger, 2005; Hamric & Blackhall, 2007, u.a.)Ursi Barandun Schäfer Okt. 2009 3

Ausgangslage• Pflegende• 2005 Fortbildungstag• 2006 ‚Auffrischung‘ (Fortbildungstag)• 2007 Training (Fallbesprechungen)• ÄrztInnen• ???• Gemeinsam• Workshop: 7 Pflegende, 6 ÄrztInnen und Ethikfachmann• Probleme? Werte? Bedürfnisse - Bedarf?• Auftrag: Richtlinien zu a) Entscheidungsfindung b) UmsetzungUrsi Barandun Schäfer Okt. 2009 4

VorgehenArbeitsgruppe Ethik• 5 Pflegende und 4 ÄrztInnen• Leitung und ‚Sekretariat‘: Pflegeexpertin MNS• Jahresplan: 8 Sitzungen à 1½ - 2 Std.• Diskussionsgrundlage:Resultate aus Literaturübersicht und Befragung• Intensive Auseinandersetzung• 3 exemplarische FallbesprechungenM. Moser, R. PaganoniUrsi Barandun Schäfer Okt. 2009 5

Aus Datenschutzgründen wurde das automatische Herunterladen dieser externen Grafik von PowerPoint verhindert. Klicken Sie auf der Statusleiste auf 'Optionen', und klicken Sie dann auf 'Externe Inhalte aktivieren', um diese Grafik herunterzuladen und anzuzeigen.Publikationen derEthik-KommissionEthische Richtlinienwww.sbk-asi.chwww.samw.chUrsi Barandun Schäfer Okt. 2009 6

Resultate Literaturreview und Umfrage:Zentrale und umstrittene ThemenEntscheidungsfindungsprozess: Konsens• Entscheidungen breit abstützen(PatientIn, Angehörige, ÄrztInnen,Pflege)• Intuition(en) berücksichtigen• Prinzipien (Beauchamp & Childress, 1994):• Autonomie→ wie weit zu berücksichtigen?!• Gutes tun, Helfen• Schaden vermeiden→ was gilt als Schaden?• GerechtigkeitUmsetzung Therapieabbruch: strittig• schnell versus langsam• z.B. Vasoaktiva• z.B. Beatmung, O 2• Extubation• ja / nein• Opioide, Sedativa• Indikation• Dosis• Überwachung (z.B. Monitor)• Verlegung• ja / neinUrsi Barandun Schäfer Okt. 2009 7

Result: Guideline 1Richtlinie zur EntscheidungsfindungGut vorbereitet, systematisch, moderiertVorbereitung:• Alle Beteiligten können Bedarf anmelden• Ärztliche und Pflegeleitung organisieren:• Teilnehmende Bezugspersonen• Zeitpunkt innerhalb 24 Std.• Informationen• KG und Pflegedok.• Patientenverfügung,• Rücksprache mit HA• Ansichten Angehörige• Ansichten ÄrztInnen und PflegendeEntscheidungsfindung in 5 Schritten:1. Ethisches Problem?2. Optionen (‚Pros‘ und ‚Cons‘)3. Bewertung gem. Normen, Werten,Prinzipien (Beauchamp & Childress):• Respekt vor der Autonomie• Nicht schaden, Schaden vermeiden• Gutes Tun, Helfen4. Bewertung Gerechtigkeit (Ressourcen,..)5. Entscheidung (‘best interest‘): inkl.Konsequenzen und Verantwortung(Kommunikation, Dokumentation, etc.)Ursi Barandun Schäfer Okt. 2009 8

Result: Guideline 2Richtlinie zur Umsetzung im IPS AlltagEthik, Ziele und Methoden der Palliative ‘Care‘• Ethik: Keine Verlängerung des Lebens Sterbender (SAMW, 1999, 2004, 2006)• Ziele: Leiden/Symptome reduzieren, Wohlbefinden/Komfort verbessern• Tempo: Vasoaktiva und Sauerstoff stoppen innerhalb 1 Std.• Fokus konsequent auf Symptomen und Stresszeichen:• Beatmung: Tubus, Druckunterstützung, …• Medikamente: Opiate, Sedativa, …• Pflege: Körperpflege, Mundpflege, Mobilisation, …• Monitoring: Klinische Überwachung, Monitor, …• Verlegung von Sterbenden• nicht wenn Tod innerhalb weniger Stunden zu erwarten• nicht nachtsUrsi Barandun Schäfer Okt. 2009 9

Diskussion: „Doctor-Nurse Game“(Stein, 1967 in Dätwyler, ?, und in Lindgard et al., 2004)Belastend für Zusammenarbeit (Hofmann, 2001):• Selbstbild: Klarheit des Auftrags, Anerkennung, Organisationsgrad• Allgemeinbildung und berufliche Ausbildung• Naturwissenschaftlicher vs sozialwissenschaftlicher Ansatz• Rechte und Pflichten: Entscheidungsfreiheit und Verantwortung• Distanz bzgl. Zeit, Raum und statusbedingt• Je mehr Medizin, desto weniger direkte Pflege• Gender: ‚männliche‘ Medizin – ‚weibliche‘ PflegeStilles Spiel: Process of ‚Ownership‘ and ‚Trade‘ (Lingard et al., 2004)Ursi Barandun Schäfer Okt. 2009 10

ErfahrungenStärken■ Themenwahl: Problem für alle■ Vorgehen: induktiv und deduktiv■ Akzeptanz■ Austausch an Visiten■ Erstes interprof. ProjektHerausforderungen■ Unterschiede zw. Berufen■ Fluktuation■ Mut■ Zeitaufwand■ FührungUrsi Barandun Schäfer Okt. 2009 11

Interprof. Kommunikation und KooperationOutcomes (u.a. Baggs et al., 1999; Higgins, 1999; Knoll & Lendner, 2008;Manojlovich et al., 2009; Stein-Parbury & Liaschenko, 2007; Puntillo et al., 2006)• Outcomes für Pat. (während und nach IPS) bzgl.• Fehler und Komplikationen• Gesundheitszustand, Überleben, Leistungsfähigkeit• Befinden• Zufriedenheit von Pat. und Angehörigen• Situation für Personal bzgl.• Zufriedenheit, Motivation• Fluktuation,Rekrutierung• Weiterentwicklung• ► Schlüsselelement für ANP (Kesselring & De Geest, 2002)Ursi Barandun Schäfer Okt. 2009 12

10 Herausforderungen (Kesselring, 2005)• PatientInnen ‚gehören‘ weder Medizin noch Pflege• Fokus auf Optimierung der Betreuung• Expertise wird gegenseitig anerkannt• Entscheidungskompetenz und Verantwortlichkeit gehen zusammen• Kommunikation und Entscheidungsfindung werden geübt• Erfolge und Misserfolge werden analysiert• Barrieren werden bewusst hinterfragt• Ressourcen werden gemeinsam geplant• Erfolgreiche Modelle werden bekannt gemacht• Lernen aus Studien über ZusammenarbeitKesselring, A. (2005). Gemeinsam um das Wohl der Patienten besorgt. Krankenpflege, 10, 18-20.Editorial: Interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Medizin und Pflege. Pflege 18, 143-145.Ursi Barandun Schäfer Okt. 2009 13

Literatur ICU- Badger, J.M. (2005). Factors that enable or complicate end-of-life transitions incritical care. American J of Critical Care, 14(6), 413-522- Campbell (2007). How to withdraw mechanical ventilation (systematic lit.review).AACN, 18(4), 397-403- Cook, D.J., Giacomini, M., Johnson, N., Willams, D. for the Canadian CriticalCare Trials Group (1999). Life support in the intensive care unit: a qualitativeinvestigation of technologgical purposes. JAMC, 161(9), 1109-9113- Knoll, M. & Lendner, I. (2008). “... dann wird er halt ..”. Interprofessionelle Kommunikationvon Pflegenden einer chirurgischen Intensivstation. Pflege, 21, 339-351.- Manojlovich, M., Antonakos, C., Ronis, D. (2009). ICU, Communication betweenNurses and Physicians and Patients’ outcomes. Am J Crit Care, 18, 21-30.- Pronovost, P., Berenholtz, S., Dorman, T., Lipsett, P., Simmonds, T., Haraden, C.(2003). Improving communication in ICU using daily goals. J Crit Care, 18(2), 71-5.- Puntillo, K.A., McAdam,J.L. (2006). Communication between physicians andnurses as a target for improving enfd-of-live care in ICU … . Crit Care Med, 34(11Suppl.), S332-40.- Stroud, R. (2002). Withdrawal of life support in adult intensive care: an evaluativereview of the literature. Nurs Crit Care, 7(4), 176-184.Ursi Barandun Schäfer Okt. 2009 14

Literatur allg.- Albisser Schleger, H., Pargger, H., Reiter-Theil, S. (2008). “Futility”-Übertherapie am Lebensende? Z Palliativmed, 9, 67-75- Dätwyler, B. (Ende 1980, Anfang 1990?)., Interprofessionalität: Plädoyer für dieAbschaffung des Arzt-Krankenschwester-Spiels. In: ?. S. 6600-6613.- Hofmann, I. (2001). Schwierigkeiten im interprofessionellen Dialog zwischenärztlichem und pflegerischem Kollegium. Pflege, 14, 207-213.- Kesselring, A. De Geest, S. (2002). Medizin und Pflege: Siamesische Zwillinge?Krankenpflege, 12, 17-19.- Kesselring, A. (2005). Gemeinsam um das Wohl der Patienten besorgt.Krankenpflege, 10, 18-20.- Kesselring, A. (2005) Editorial: Interprofessionelle Zusammenarbeit zwischenMedizin und Pflege. Pflege 18, 143-145.- Lindgard, L., Espin, S., Evans, C. & Hawryluck, (2004). The rules of the game:interprofessional collaboration on the ICU team. Crit Care 8, R403-8.Dank an:Michaela Moser und Dr. med. Reto Paganoni (IDIS Olten)Ilka Lendner, MNS (Spital Grenchen)Kontakt: ursi.barandun@spital.so.chUrsi Barandun Schäfer Okt. 2009 15