Download: Antrag Erlaubnis Hundehaltung - Gemeinnützige ...

G e m e i n n ü t z i g e B a u g e n o s s e n s c h a f t e G- Bad Lauterberg im Harz seit 1927 -Antrag auf Hundehaltung__________________________________Hundehalter/in: Name, Vorname__________________________________Straße, Hausnummer__________________________________PLZ, Ort__________________Datum__________________Telefon__________________GeburtsdatumSehr geehrte Damen und Herren,hiermit beantrage ich die Haltung von einem Hund in meiner o.g. Mietwohnung:1. Angaben zum Hund:Rasse: ___________________________________________(bei Mischling/Kreuzung angeben)Gewicht (ausgewachsen): _____ kgGröße (ausgewachsen): _____ (Widerristhöhe in cm)Fellfarbe: ______________ Geburtsjahr: _________ Geschlecht: ________________Chip-Nr./Tätowierungen________________________ Rufname: ______________________Weitere unveränderliche Merkmale/ Signalelemente: _________________________________(Verletzungsmerkmale, gestutzte Rute, etc.)Kastriert/sterilisiert: ( ) Ja( ) Nein, geplant am ________________Tierhalterhaftpflichtversicherung liegt vor: ________________ (bitte Kopie beifügen)wenn ja, genaue Bezeichnung mit Ort und Deckungssummen: ______________________Hund ist bei der Stadt gemeldet: ( ) Ja( ) Nein, geplant am ________________Den Hund halte ich seit dem___________ (Datum angeben).Anmerkung: Ein Foto des Hundes ist diesem Antrag zwingend beizufügen.2. Angaben zum Ort der HundehaltungAnzahl der Wohnräume: ___________Wohnfläche: ___________Geldinstitute: Sparkasse im Kreis Osterode Volksbank im Harz eG(BLZ 26351015) Kto-Nr. 6011217 (BLZ 26891484) Kto-Nr. 400246600Aufsichtsratsvorsitzender: Gerold Hoffmann - Vorstand: Barbara Fiedler und Dirk Bauermeistereingetragen im Genossenschaftsregister des Amtsgerichtes Göttingen unter Nr.120104

3. Bisherige AuffälligkeitenDer Hund ist in der Vergangenheit bereits negativ aufgefallen____ Nein_____ Ja, _________________________________ (Beschreibung)4. Zuverlässigkeit und EignungIch versichere, dass ich bislang nicht gegen die Vorschriften des Tierschutzgesetztes oder gegenspezielle Vorschriften zur Hundehaltung verstoßen habe. Schließlich versichere ich, dass ich nichtalkohol-, arzneimittel-, oder drogenabhängig bin.5. KontaktpersonAls Kontaktperson, die sich bei Krankheit, Urlaub oder ganztägiger Berufstätigkeitum den Hund kümmert, benenne ich:Name/ Adresse/ Tel.Nr.__________________________________________________________6. Bemerkung und sonstige Angaben:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ich versichere, die vorstehenden Angaben nach besten Wissen und Gewissen vollständig undwahrheitsgemäß gemacht zu haben. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Angaben vomVorstand geprüft werden. Mir ist bekannt, dass unvollständige oder wahrheitswidrige Angaben zurRücknahme der Erlaubnis führen können. Mir ist bekannt, dass bei Erlaubnis eine Mieterhöhung von5,00 Euro monatlich fällig wird. (ab Folgemonat der Erteilung der Erlaubnis)Ich nehme zur Kenntnis, dass im Rahmen der Ordnung und Sauberkeit, sowie auch im Interesse allerübrigen Bewohner, die durch meinen Hund verursachten Exkremente auf Wiesen, Anlagen undGehwegen von mir zu beseitigen sind, sowie die Tatsache, dass die Genehmigung unter demVorbehalt, dass es zu keinerlei Beeinträchtigungen anderer Mitmieter im Haus kommt, beiNichteinhaltung wieder entzogen werden kann.______________________Ort/Datum_____________________________Unterschrift des Antragsstellers------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Raum für Vermerke der Baugenossenschaft (bitte nicht ausfüllen)Genehmigung erteilt:___ Ja___ Nein, weil ____________________________________Antragssteller schriftlich informiert:___ Ja, (Datum) _________________ Nein, weil ______________Datum/ Unterschrift: ______________________________________________________________