"Aufnahme" (PDF) - AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS

PatientenaufkleberFDK VE Aufnahme- und kostenübernahmevereinbarungANTRAG der AGAPLESION FRANKFURTER DIAKONIE KLINIKEN gGmbHIch beantrage für mich selbst für den Patienten (Vertreter mit Vertretungsmacht)Familienname, Vorname des Patienten bzw. seines Vertretersin dasAGAPLESION BETHANIEN KRANKENHAUSAGAPLESION DIAKONISSEN KRANKENHAUSAGAPLESION MARKUS KRANKENHAUSzur ambulanten Behandlungvoll-/teil-/vor- und nachstationären Behandlungzu den in den z.Zt. gültigen Allgemeinen Vertragsbedingungen des Krankenhauses und dem Krankenhaus-/DRG-Entgelttarif bzw. Pflegekostentarifniedergelegten Bedingungen (Wahlleistungen sind gesondert zu vereinbaren).BESONDERE HINWEISE UND KOSTENÜBERNAHMEERKLÄRUNG1. Bei Versicherten einer Krankenkasse übernimmt diese anstelle des Patienten die Krankenhauskosten für die versicherten Leistungennach den gesetzlichen Regelungen. Sofern kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht oder Leistungen (sowohl allgemeineKrankenhausleistungen als auch Wahlleistungen) in Anspruch genommen werden, die vom gesetzlichen Krankenversicherungsschutznicht umfasst sind, besteht nach Maßgabe der jeweiligen geltenden gesetzlichenVorschriften keine Leistungspflicht eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers (z. B. Krankenkassen). In diesen Fällen ist der Patient alsSelbstzahler zur Entrichtung des Entgelts für die Krankenhausleistung verpflichtet.2. Die Leistungen des Krankenhauses umfassen regelmäßig insbesondere die ärztliche Leistung sowie die Pflege, Versorgung mit Arzneimitteln,Unterkunft und Verpflegung des Patienten. Bei der Behandlung in Belegabteilungen gilt eine andere Regelung. Hier erstrecktsich die Leistung des Krankenhauses nicht auf die Leistungen des Belegarztes. Die Leistungen des Belegarztes sind seine persönlichenLeistungen, der ärztliche Bereitschaftsdienst, die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte im Krankenhaus und die vonihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen innerhalb und außerhalb des Krankenhauses. Der Belegarztsowie von ihm hinzugezogene Ärzte bzw. ärztlich geleitete Einrichtungen berechnen ihre Leistungen gesondert. Dabei entfällt eine Pflichtzur Gebührenminderung gemäß der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) für ambulante, außerhalb des Krankenhauses erbrachte privatärztlicheLeistungen.3. Beratungen durch das Ethik-Komitee des Krankenhauses und Ethische Fallbesprechungen gehören zur Krankenhausbehandlung.4. Soweit der Patient nicht auf einer allgemeinen Station, sondern in einer Belegabteilung bzw. von einem Belegarzt behandelt wird unddie Krankenhausleistungen deshalb nicht die ärztliche Leistung mit umfassen, haftet das Krankenhaus nur für eventuelle Schäden, die aufden Leistungen des Krankenhauses beruhen. Für ärztliche Leistungen haftet in diesen Fällen der verantwortliche Arzt.Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass ich die Krankenhauskosten übernehme, sofern kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutzbesteht oder Leistungen (sowohl allgemeine Krankenhausleistungen als auch Wahlleistungen) in Anspruch genommen werden, die vomgesetzlichen Krankenversicherungsschutz nicht umfasst sind.Datum Unterschrift Patient Unterschrift KrankenhausIch handle als Vertreter m. VertretungsmachtUnterschrift Anmelder/Vertreter1. Ich habe die Hinweise (s. Rückseite) zum Umgang mit persönlichen Patientendaten zur Kenntnis genommen und erkläre mich damiteinverstanden.2. Ich habe jeweils eine Ausfertigung erhalten von:der Aufnahme- und Kostenübernahmevereinbarungder Patienteninformation über Identifikationsarmbänderder WahlleistungsvereinbarungDRG Entgelttarif/ Liste liquidationsberechtigte Ärzte3. Ich habe Kenntnis genommen von:den Allgemeinen Vertragbedingungen (AVB), die in den Räumen der Aufnahme einsehbar sind. Ich erkläre mich mit der Geltung derAVB einverstanden.dem Krankenhaus-/DRG-Entgelttarifs bzw. Pflegekostentarifs (Unterrichtung des Patienten nach §14 Absatz 12 BPflV bzw. §8 KHEntgG)PatienteninformationsmappeDatum Unterschrift Patient Unterschrift KrankenhausIch handle als Vertreter m. VertretungsmachtUnterschrift Anmelder/Vertreter

HINWEISE ZUM UMGANG MIT PERSÖNLICHEN PATIENTENDATEN1. Ich habe davon Kenntnis, dass im Rahmen der von mir bzw. der zu meinenGunsten mit dem Krankenhaus abgeschlossenen Vereinbarung Datenüber meine Person, meinen sozialen Status sowie für die Behandlung notwendigemedizinische Daten gespeichert, verarbeitet bzw. genutzt werdenund im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichenRegelungen an Dritte (z. B. Kostenträger, weiter- bzw.mitbehandelnde Ärzte bzw. andere Einrichtungen der Gesundheitsversorgungoder -behandlung sowie Rehabilitationseinrichtungen) übermitteltwerden können.Die Speicherung, Verarbeitung und Nutzung der Daten erfolgt unter Beachtungdes §12 Absatz 5 des Hessischen Krankenhausgesetzes in Verbindungmit den Vorschriften des Kirchengesetzes über den Datenschutz der EvangelischenKirche in Deutschland.Das Krankenhaus ist gemäß §301 Sozialgesetzbuch V (SGB V) verpflichtet,insbesondere folgende Daten zu übermitteln:• Familienname und Vorname des Versicherten, Geburtsdatum, Anschrift,• Versichertennummer und Versichertenstatus,• Tag, Uhrzeit und Grund der Aufnahme sowie Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose,bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgendenDiagnosen sowie die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlungund, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkassedie medizinische Begründung dafür,• Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationenund sonstige Prozeduren,• Tag, Uhrzeit und Grund der Entlassung oder der Verlegung in ein anderesKrankenhaus sowie die für die Krankenhausbehandlung maßgeblicheHauptdiagnose und die Nebendiagnosen.2. Ich bin damit einverstanden, dass das Krankenhaus gemäß §73 Absatz1b SGB V• von meinem Hausarzt und den behandelnden Fachärzten die Übermittlungmeiner Behandlungsdaten und Befunde anfordert, soweit sie für meineanstehende Behandlung erforderlich sind, und• das Krankenhaus nach Abschluss der Behandlung meine Behandlungsdatenund Befunde an den Hausarzt sowie an den weiterbehandelndenFacharzt übermittelt.Ich kann diese Einwilligung in die Datenübermittlung jederzeit mit Wirkungfür die Zukunft widerrufen. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlungzwischen dem Hausarzt bzw. Facharzt und Krankenhaus statt.3. Ich bin damit einverstanden, dass mein Name, mein Geburtsdatum undder Behandlungsort in einem Krankenhaus des AGAPLESION-Verbundesin einem Krankenhausinformationssystem gespeichert und für den Fall einerWeiter- oder erneuten Behandlung in einem Krankenhaus des AGAPLE-SION-Verbundes diesem zugänglich sind. Ich bin ferner damit einverstanden,dass meine in elektronischer Form gespeicherten Krankenunterlagender weiter- oder erneut behandelnden AGAPLESION-Einrichtung übermitteltwerden. Dieser Austausch dient insbesondere dazu, die Behandlung dadurchzu optimieren, dass auf frühere medizinische Erkenntnisse zurückgegriffenwerden kann. Dieses Einverständnis kann jederzeit von mir widerrufenwerden.4. Ich bin mit einer Speicherung meiner E-Mail-Adresse einverstanden, damitmir Veranstaltungshinweise/Informationen des Krankenhauses auf elektronischemWege zugesandt werden können. Dieses Einverständnis kannvon mir jederzeit widerrufen werden.5. Im Rahmen seiner Dokumentationspflicht nimmt das Krankenhaus dieDienstleistung der Fa. Synios (Im Gellhornpark 20, 21509 Glinde) für dieArchivierung der Krankenakten in Form von einer Digitalisierung und Mikroverfilmungin Anspruch. Soweit es für deren Aufgabenerfüllung erforderlichist, werden Patientendaten zur Kenntnis gebracht. Die AGAPLESIONFRANKFURTER DIAKONIE KLINIKEN gewährleisten, dass das Datengeheimnisund die ärztliche Schweigepflicht auch hierbei vollumfänglich geschütztsind und dass alle rechtlichen Rahmenbedingungen erfüllt werden.Der Übermittlung der hierzu notwendigen Unterlagen stimme ich zu.6. Das Krankenhaus ist berechtigt, bei Verzug oder Nichtbezahlung der erbrachtenKrankenhausleistungen eine Inkassostelle seines Vertrauens mitdem Einzug der fälligen Forderungen zu beauftragen.Ich erteile meine Zustimmung, dass das Krankenhaus die erforderlichen Informationenund Daten zur Speicherung, Verarbeitung bzw. Nutzung an dieInkassostelle zu diesem Zweck weiterleitet.7. Bei Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen können Wahlärzte einePrivatärztliche Verrechnungsstelle mit der Abrechnung beauftragen. DerÜbermittlung der hierzu notwendigen Behandlungsdaten zur Speicherung,Verarbeitung bzw. Nutzung an diese Verrechnungsstelle stimme ich zu.8. Wird im Rahmen der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeiteiner direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus sowie ggf. Wahlärztenund einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung Gebrauchgemacht, bin ich damit einverstanden, dass das Krankenhaus bzw.die Wahlärzte die mich betreffenden Behandlungsdaten zur Speicherung,Verarbeitung bzw. Nutzung an das private Krankenversicherungsunternehmenzum Zwecke der Abrechnung übermitteln.Stand:01/2013Erstellt: Ltg. Patientenmanagement Freigabe: Geschäftsführung FDKUnsere Werte verbinden