Die Umweltmedizin ist tot. Lang lebe die ... - UMG-Verlag

umweltmedizin ......Anke Bauer, Eberhard Schwarz, Christoph MaiDie Autoren des Artikels geben einen ausführlichen Überblick überdie Vorgehensweisen und Probleme der klinischen Umweltmedizinund wir begrüßen ausdrücklich, dass dieses wichtige Thema imDeutschen Ärzteblatt zur Sprache kommt. Einige Aspekte desArtikels müssen jedoch kritisch hinterfragt werden:1. Zum einen geben die Autoren an, nur 0-15% der Patientenvon universitären oder öffentlichen umweltmedizinischenEinrichtungen hätten tatsächlich umweltmedizinische Störungen.Hierzu wird unter anderen die Multicenterstudie des RKI zitiert(1), an welcher die Autoren ebenfalls beteiligt waren. Allerdingshat diese Studie erhebliche methodische Mängel (2), diessind insbesondere schwerwiegende Zentrumseffekte bei derEinschätzung umweltmedizinischer Anteile an den Erkrankungendurch die untersuchenden Ärzte, uneinheitliches Vorgehen beider Rekrutierung der Studienteilnehmer und bei der Verwendungvon Ausschlusskriterien. So gab es umweltmedizinische universitäreEinrichtungen, die im ganzen Untersuchungszeitraumweniger als 20 umweltmedizinische Patienten beisteuerten unddavon keinen=0% als umweltbedingte Erkrankung einschätztenim Vergleich zu 48% in einer anderen universitären Einrichtungund 66% in einer umweltmedizinischen Fachklinik mit deutlichmehr Fällen. Hier Mittelwerte zu bilden ist nicht zulässig.2. Weiterhin geben die Autoren an, 40-75% der Patienten mitVerdacht auf umweltbezogene Beschwerden hätten Somatisierungsstörungen(S. 529 und 530). Hierzu ist zu berücksichtigen,dass die Diagnose der „Somatisierungsstörung“ eine Ausschlussdiagnosedarstellt und daher voraussetzt, dass keine andereUrsache für die Erkrankungen gefunden wird. Wenn nundie Einschätzung, ob Schadstoffbelastungen als Ursache vonKrankheitssymptomen gelten können, untersucherabhängig ist(s. Punkt 1 und 4), so gilt das auch für die automatische Diagnoseeiner psychischen Erkrankung bei angeblichem „Fehlen“ andererUrsachen.Die zur Diagnosestellung verwendeten psychometrischen Fragebogenund Tests fragen unter anderem nach einer ganzen Anzahlvon unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwindel,Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Erschöpfung, depressivenGefühlen und Ängsten. Werden mehrere dieser Symptome bejaht,so erfolgt automatisch ein hoher Wert in dem Ergebnis des psychometrischenFragebogens. Dieselben Symptome sind aberauch die Leitsymptome der Auswirkungen vieler häufig vorkommenderSchadstoffe (insbes. Lösemittel, Schwermetalle, Pestizide/Holzschutzmittel) und sind auch für erhöhte Belastungen mit z.B.Desinfektionsmitteln, Schimmelpilzen in Innenräumen und beiPersonen in frisch renovierten Räumen international oft und vielfachbeschrieben worden (z.B. 3-4). Dies führt dazu, dass Personenmit derartigen Schadstoffbelastungen regelmäßig hohe Werte inpsychometrischen Fragebogen und Tests erreichen. Die Korrelationzwischen psychometrischen Fragebogen und Fragebogen, dieden Einfluss von Schadstoffen auf Nerven, Gehirn (und Psyche!)messen sollen, ist daher sehr hoch (5,6). So haben lösemittelexponierteMaler sogar höhere Werte in der Skala „Somatisierung“ desFragebogens SCL-90-R, als eine Vergleichsgruppen mit „echten“Somatisierungsstörungen (5).3. Die Literaturauswahl der Autoren stellt sich einseitig dar.Insbesondere zum Sick Building Syndrom, gibt es eine gute internationaleAuswahl an Studien, welche die diesbezügliche Rolle derpsychosozialen, aber auch der raumklimatischen und insbesondereder chemisch-biologischen Bedingungen in Innenräumennachweisen (z.B. 5, 7-9).4. Die Autoren geben an, dass nur bei 15% der umweltmedizinischenVerdachtsfälle relevante Expositionen identifiziert werdenkönnen. Nun hat die Multicenterstudie des RKI (1) deutlich gezeigt,dass das was als „relevant“ in diesem Zusammenhang gilt, sehrdeutlich untersucherabhängig ist (0-66%: s.o.). Dies ist allerdingsnicht weiter verwunderlich, denn die Autoren weisen selbst auf dieProblematik hin: HBM-Werte existieren nur für wenige Schadstoffe,gelten nicht für die üblicherweise vorliegenden Gemische undMehrfachexpositionen und die Anwendung bei empfindlichenBevölkerungsgruppen ist fragwürdig. Die strenge Anwendungeines HBM-Wertes oder sogar BAT-Wertes bei einem Kind mitAsthma und Neurodermitis ist ethisch sicher nicht zu vertreten. Eswäre besser, es so zu schreiben, wie die Realität sich darstellt:„Die Expositionen waren häufig nicht relevant nach den geltendenHBM- bzw. Grenzwerten“, über die gesundheitliche Relevanzbesteht Uneinigkeit.Dr. rer. nat. Anke Bauer (korrespondierender Autor)Dr. med. Eberhard Schwarz, Facharzt für Neurologie, Psychiatrieund PsychotherapieDr. med. Christoph Mai, Facharzt für Psychiatrie undPsychotherapie, UmweltmedizinFachkliniken Nordfriesland GmbHKrankenhausweg 3, 25821 BredstedtTelefon: 04671 904 140, Telefax: 04671 904 240email: dr-anke-bauer@web.de(1) Eis D, Dietel A, Mühlinghaus T, et al.: Studie zum Verlauf und der Prognose desMCS-Syndroms (MCS Studie II). WaBoLU 01/05; Umweltbundesamt, Berlin; 2005.(2) Bauer A, Schwarz E: Welche Aussagekraft hat die MCS-Multicenterstudie?Eine Stellungnahme des Deutschen Berufsverbands der Umweltmediziner (dbu).Umwelt Medizin Gesellschaft 2007; 20 (4):289-296.(3) Hartman DE, ed.: Neuropsychological Toxicology. 2 Edition. Plenum Press NewYork; 1995.(4) US-EPA (Oberste Umweltbehörde der USA) : Indoor Air Pollution: A Guide forHealth Professionals 1994; EPA 402-R-94-007 (www.epa.gov/iaq/pubs/hpguide.html).(5) Karlson B, Österberg K, Orbaek P: Euroquest The validity of a new symptomquestionnaire. Neurotox 2000; 21:783-790.(6) Bauer A, Schwarz E: Zur Validität von Fragebögen der psychologisch-psychiatrischenDiagnostik bei Personen, die gegenüber neurotoxischen Schadstoffenexponiert sind oder waren. Umwelt Medizin Gesellschaft 2006; 19: 43-49.(7) Auger PL, Pepin P, Miller JD et al. Chronic toxic encephalopathies apparentlyrelated to exposure to toxigenic fungi. In: Bioaerosols, Fungi and Mycotoxins:Health effects, assessment, prevention and control (Johanning E, ed):131-138,Eastern New York Occupational and Environmental Health Center, Mount SinaiSchool of Medicine New York, New York Department of Community Medicine;1999.(8) Hodgson M. Sick Building Syndrome. Occup Med: State of the Art Reviews2000; 15:571-585.(9) Nordstrom K, Nordback D, Akselsson R. Influence of indoor air quality and personalfactors on the sick building syndrome (SBS) in Swedish geriatric hospitals.Occup Environ Med 1995; 52:170-176.IV ...l

...... umweltmedizinVolker von BaehrSehr geehrter Frau Kollegin Herr,mit Interesse habe ich Ihren o.g. Artikel gelesen. Die sicherlichnotwendigen Kommentare zur klinischen Umweltmedizinan sich, möchte ich den praktisch tätigen und ausgebildetenUmweltmedizinern überlassen. Kommentieren muss ichals Immunologe und Laborarzt allerdings Ihre Ansicht, dassimmunologische Testverfahren und insbesondere allergologischeUntersuchungsmethoden keine Bedeutung bei Patientenhaben, welche den Umweltmediziner aufsuchen. Aus meinerSicht als Arzt ist es sogar unbedingt notwendig, im Rahmender Differentialdiagnostik auch Allergien zu berücksichtigen.Sehr häufig sind diese nicht ausgeschlossen, ehe die Patientenden Umweltmediziner aufsuchen. Eine auf einer ausführlichenAnamnese und einer klinischen Untersuchung begründeteAllergiediagnostik erspart nicht selten das nachfolgende „doctorhopping“ und somit Kosten zu Gunsten der Solidargemeinschaft.Im Abschnitt Human-Biomonitoring wird auf den Lymphozytentransformationstest (LTT) zum Nachweis individuellerEmpfindlichkeiten eingegangen und angemerkt, dass er „zumjetzigen Zeitpunkt in seiner Aussagekraft nicht ausreichend ist“.Dabei wird die sehr viel differenzierter formulierte Stellungnahmedes Robert-Koch-Institutes aus dem Jahre 2002 als Quelle aufgeführtdie 2008 inhaltlich erheblich korrigiert wurde (1). Dazuist anzumerken, dass der LTT bei gegebener methodischerSorgfalt und laborinterner Validierung geeignet ist, eine zelluläreSensibilisierung vom Typ IV nachzuweisen. Für viele Allergenegibt es hier eine umfassendere Literaturlage im Vergleich zumEpikutantest. Professor Merk von der RWTH Aachen hat auf derBasis eigener Ergebnisse mit dem LTT die Problematik schon2004 gerade bei Umweltallergenen sehr viel differenzierter dargestelltund betont, dass in vitro-Tests bei toxikologisch bedenklichenSubstanzen eine wichtige Alternative darstellen (2). ZumNachweis von Typ IV-Sensibilisierungen auf pharmakologisch aktiveSubstanzen mit dem LTT sind in den letzten Jahren zahlreicheArbeiten erschienen, was zur Aufnahme des LTT in die Richtliniender Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie fürdie Diagnostik von Medikamentensensibilisierungen geführt hat(3). Die RKI-Stellungnahme hat richtigerweise festgestellt, dassder LTT als Labortest nicht die aktuelle klinische Relevanz derSensibilisierung zeigen kann. Hier unterscheidet er sich nicht vonanderen Testverfahren wie dem Labornachweis von allergenspezifischemIgE oder auch den Hauttestungen. Die Diagnose Allergiekann ausschließlich der klinisch tätige Arzt unter Zuhilfenahmeder Sensibilisierungsteste stellen.zu häufig toxikologische und immunologische Fragestellungenundifferenziert betrachtet werden. In der täglichen Praxis musssich der klinisch tätige Umweltmediziner in seiner Funktion alsArzt aber ausgehend von der eingehenden Anamnese häufig beidenThematiken widmen und die für jede Fragestellung geeignetenUntersuchungsmethoden anwenden. Auch zum Arzt mit derZusatzbezeichnung Umweltmedizin kommt ein Patient mit demAnspruch, dass dieser sein Beschwerdebild umfassend betrachtetund untersucht und sich nicht auf sein Spezialgebiet beschränkt.Ich finde es bedauerlich, dass hier den tatsächlich klinisch praktizierendenUmweltmedizinern der Blick über den Tellerrand abgesprochenwerden soll.Mit kollegialen GrüßenDr. med. Volker von BaehrInstitut für Medizinische DiagnostikNicolaistraße 22, 12247 BerlinTel. 030-77001-220Fax: 030-77001-236v.baehr@IMD-Berlin.de(1) Qualitätssicherung beim Lymphozytentransformationstest, Addendum zumLTT-Papier der RKI-Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“Bundesgesundheitsblatt 2008; 51: 1070-76(2) Merk K.H., Allergische Berufsdermatosen, Stellungnahme zur In vitro-Diagnostik,2004. Hautarzt 55;31-34(3) Pichler WJ, Tilch J The lymphocyte transformation test in the diagnosis of drughypersensitivity. Allergy. 2004 ;59 :809-20.Für mich ist die unterschiedliche Betrachtungsweise des LTT inder Allergologie und der klinischen Umweltmedizin schwer verständlich.Warum wird der LTT zum Sensibilisierungsnachweisauf eine Substanz empfohlen, solange sie in einem Medikamentverarbeitet ist, nicht aber, wenn der Kontakt anderweitig stattfindet?Und warum sollten diese im Speziallabor durchgeführtenallergologischen Verfahren eine Sensibilisierung nachweisenkönnen, wenn sie vom Allergologen angewendet werden, nichtaber, wenn sich ihrer ein Umweltmediziner bedient? Ein Grundfür diese Konfusität in der Beurteilung ist sicherlich, dass noch.....

umweltmedizin ......Hans-Peter Donate, Richard StraubeSehr geehrter Herr Stüwe, sehr geehrte Damen und Herren,im Nachgang zu o.g. Artikel und aus gegebenem Anlass fordernwir die Redaktion des DÄB auf, den Charakter der Veröffentlichungeindeutig als Meinung der Autoren und nicht als allgemeineLehrmeinung der Umweltmedizin zu kennzeichnen!Auf Grund des hohen Verbreitungsgrades Ihres Blattes bedarf dero.a. Artikel dringend einer Gegendarstellung von Seiten der praktizierendenklinischen Umweltmedizin, da die Arbeit geeignet ist,bei den in der Umweltmedizin unerfahrenen Kollegen ein völligfalsches Bild umweltassoziierter Krankheiten zu vermitteln.Da das Deutsche Ärzteblatt offizielles Organ der DeutschenÄrzteschaft ist, entsteht der Eindruck, der Inhalt der Veröffentlichunghätte offiziellen Charakter und gäbe den aktuellen Stand derWissenschaft wider. Verstärkt wird dieser Eindruck durch diegleichzeitige Publikation der englischen Version auf der Websitedes DÄB.Da der Artikel wesentliche Aspekte der Immunologie, Toxikologieund Humangenetik unbeachtet lässt, zu dem auch nur einen Teilder fachbezogenen internationalen Literatur reflektiert, kann erden Anspruch, den aktuellen Stand der Wissenschaft darzustellen,nicht erheben. Es handelt sich hier offensichtlich lediglich umdie Auffassung der Autorengruppe um das Giessener Institut fürHygiene und Umweltmedizin von Prof. Thomas Eikmann.Als eine der ersten Reaktionen auf diese Übersichtsarbeit schriebder Leitende Medizinaldirektor des Zentrums Bayern Familie undSoziales (ZBFS), Region Schwaben, Augsburg, Dr.med. Hans-UlrichKaiser, am 30.07.2008 in einem Brief an einen Patienten (Zitat):„Ich darf Ihnen dazu eine ganz aktuelle Übersichtsarbeit aus demDeutschen Ärzteblatt vom 28.07.2008 übersenden. Sie gibt denaktuellen Stand gesicherter medizinischer Erkenntnisse bei sog.Umwelterkran-kungen wieder. Hinzuweisen ist insbesondere aufdie Ausführungen zur MCS. Anders lautende Auffassungen umweltmedizinischerÄrzte gelten derzeit als nicht konsensfähige Außenseitermeinungen.“Der von uns beanstandete Artikel dient also ganz offensichtlichschon kurz nach seinem Erscheinen Vertretern des ÖffentlichenGesundheits-wesens (Amtsärzten, MDK) als Werkzeug, berechtigteForderungen von Umweltpatienten abschlägig zu bescheidenund die behandelnden Umweltärzte als nicht konsensfähigeAußenseiter zu diskreditieren und zu diskriminieren.Die Autoren berufen sich bei ihrer Analyse neben eigenen Erfahrungenauf eine „selektive“ Literaturrecherche. Nach ihrer Meinunggelingt es nur bei ca. 15% der Fälle eine relevante Exposition zuerkennen, während bei bis zu 75% der Patienten eine psychosomatischebzw. psychische Erkrankung ohne Exposition vorliegt.Über die restlichen 10% der analysierten Fälle wird keine Aussagegemacht. Durch die von den Autoren selbst postulierten Resultatewerden Aussagekraft und Evidenzgrad der Studie deutlich herabgestuft!Unsere Kritik richtet sich im Wesentlichen gegen folgendePunkte:• Die Autoren folgen dem arbeitsmedizinischen Prinzip derMonokausalität von umweltrelevanten Schädigungen undmachen die Anerkennung der daraus resultierenden Erkrankungenvon der Überschreitung stoffbezogener Grenzwerteabhängig. Sie übersehen dabei, dass es sich bei umweltassoziiertenKrankheitsbildern um chronische Krankheiten auf demBoden chronischer Entzündungen handelt, die meist nicht aufdie Wirkung eines Einzelstoffes zurückgeführt werden können.Summationseffekte durch das gleichzeitige Einwirken mehrererStoffe werden gar nicht erst in Erwägung gezogen, diesbezüglicheArbeiten, wie z.B. von Frau Prof. Irene WITTE1 von derUniversität Oldenburg, werden ignoriert.• Grenzwertbetrachtungen wurden mit der Einführung desHuman-Biomonitoring I und II zwar etwas verfeinert, dochkonnten damit die Kardinalschwächen des Vorgehens für dieRisikobewertung in keinster Weise beseitigt werden. Nur fürwenige Stoffe existieren HBM-I- + HBM-II-Werte. Grundsätzlichmuss ihre Höhe diskutiert werden. Da nur Einzelstoffe gemessenwerden, können andere gleichzeitig wirkende Noxen wieToxine im Rahmen bestehender Infektionen (z.B. bei Borrelioseoder EBV), physikalische Phänomene wie Lärm oder EMF, andereChemikalien oder fehlende Schutzmechanismen ( z.B. Verletzungder Blut-Hirn-Schranke bei SHT) nicht erfasst werden undführen zu einer nicht adäquaten Abbildung der Pathogenesedes Krankheitsgesche-hens. Toxische Langzeitbelastungen imNiedrigdosisbereich werden im HBM nicht gewürdigt, da sie ineiner toxikologisch-arbeitsmedizinischen Beurteilung sowiesoohne aussagefähige Relevanz angesehen werden. Die Tatsache,dass dabei lipophile Toxine im Körper kumulieren, späteraber jederzeit mobilisierbar sind und dann zu erheblichenGesundheitsstörungen führen können, wird dabei übersehen.Die Definition des HBM, die von der Gruppe um Prof. Eikmannausschließlich anerkannt wird, führt dazu, dass anderenParametern, die etwa aus dem biochemischen Effektmonitoringoder dem Suszeptibilitätsmonitoring gewonnen werden könnten,keine oder allenfalls eine untergeordnete Bedeutung zugebilligtwird.• Die Autoren halten Untersuchungen des Empfindlichkeitsmonitorings(=Suszeptibilitätsmonitoring) wie z.B. zu Polymorphismenim Fremdstoffmetabolismus bezüglich der umweltmedizinischenDiagnostik für nicht weiterführend. Damit stehensie im Widerspruch zu den Ausbildungskriterien sowohl desalten (200 h) wie des neuen (80 bzw. 100 h) Curriculums derUmweltmedizin, herausgegeben von der Bundesärztekammer.Dies ist umso erstaunlicher, da sie doch an der Ausarbeitungdieser Curricula selbst mitgearbeitet haben. Die Autoren ignorierengleichermaßen die Empfehlungen der WHO von 1993bezüglich der umweltmedizinischen Relevanz der CytochromeP450, des NAT2 und der GSTs wie die „Grundlagen von Genetikund Gesundheitsforschung“2, die im Gesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheisschutz im Oktober 2006 veröffentlichtwurden. Der Verzicht auf ein Suszeptibilitätsmonitoringverhindert ein individuell ausgerichtetes TherapiekonzeptVI ...l

...... umweltmedizinfür den Patienten. Humangenetiker üben hierzu dezidierteKritik. Wir wollen uns an dieser Stelle nur auf einige wenigeAspekte beschränken:1. CYP 2D6: Dieses Enzym der Phase I der Detoxifikation istan mehreren biochemischen Stoffwechselschritten beteiligt. DiePrävalenz für Variationen des Enzyms liegt bei rund 40%. Ca.25% aller Arzneimittel sind Substrate des Enzyms, darüber hinausauch viele Umweltgifte. Auch in den Serotonin-Melatonin-Zyklus ist es involviert. Besonders hervorzuheben ist allerdings,dass es fast alle Psychopharmaka inklusive der Antidepressivaund der Neuroleptika verstoffwechselt. Wenn also nach derMeinung der Autoren bis zu 75% der Umweltpatienten einenpsychosomatischen Hintergrund haben, werden viele mit solchenMedikamenten behandelt. Besteht dann ein Polymorphismusdes Cytochrom P450 2D6 mit eingeschränkter oder gar fehlenderEnzymaktivität folgt mit Sicherheit eine Unverträglichkeits- bzw.Überdosierungs-reaktion. Da man den Grund dafür wegen derfehlenden Genuntersuchung aber nicht erkannt hat, wird demPatienten fälschlicherweise fehlende Einsicht in die psychogeneKrankheitsursache unterstellt, da er, die Medikation wegenUnverträglichkeit verweigernd, „sich sogar gegen die Einnahmevon Psychopharmaka zur Wehr setzt“. Diese „Renitenz“ stellt ihnnur noch weiter in die psychosoma-tische Ecke. In diesem Fallemuss dem Therapeuten ein Kunstfehler vorgeworfen werden,den er bei Beachtung des § 4 (Fortbildungspflicht des Arztes)der ärztlichen Berufsordnung leicht hätte vermeiden können.KIRCHHEINER et al. 2c stellen die Vertretbarkeit einer Therapie mitTrizyklika oder Neuroleptika ohne vorausge- gangene Genanalysedes CYP 2D6 in Frage.2. GSTT1/M1/P1: in der Phase II der Biotransformation (Entgiftung)stellt die Konjugation ausscheidungspflichtiger Substanzen mitGlutathion einen der wichtigsten Entgif-tungsmechanismen dar.Die Fähigkeit, Fremdstoffe adäquat zu eliminieren, ist dabei entscheidendvon der Enzymaktivität der Glutathion-S-Transferasenabhängig. Ist diese eingeschränkt oder fehlt sie gar, so führt dieserPolymorphismus zu einer erhöhten Sensibilität des Patientengegenüber Umweltgiften. GSTM1 ist u.a. an der Eliminationvon Metallen und Mykotoxinen beteiligt. GSTP1 entgiftet v.a.neurotoxische Substanzen, da es die einzige im ZNS exprimierteGlutathion-S-Transferase ist. Nach KEZIC et al. 3 erhöht eingenetischer Polymorphis-mus der GSTP1 das Risiko für einechronische toxische Enzephalopathie (TE) durch Lösemittel. Auchin BG-Verfahren ist die Kenntnis einer solchen Genvariation derGSTP1 zur Beurteilung einer Berufskrankheit nach BK-Nr. 1317 vonerheblicher Relevanz.3. SOD2: Die manganabhängige Superoxiddismutase 2 ist ebenfallsdurch einen genetischen Polymorphismus gekenn-zeichnet. SOD2stellt einen intrazellulären, antioxidativen Schutzmechanismus derMitochondrien dar. Eine reduzierte Aktivität dieses Enzyms führt zueiner negativen Energiebilanz der Zelle mit dem Beschwerdebildeiner erhöhten Erschöpfbarkeit. Diesen Umstand zu kennen dürftesowohl diagnostisch wie therapeutisch von Bedeutung sein!4. CYP1A2: Diese Enzym der Phase I der Biotransformation ist v.a. amMetabolismus der bei unvollständiger Verbrennung (Autoabgase,Zigarettenqualm) entstehenden VOCs beteiligt. Bei mehr als 90%der Umwelterkrankten liegt ein Polymor-phismus als „ultra-rapidmetabolizer“vor. Dioxine wirken als Inducer. In der Folge entstehenviele Intermediärmeta-bolite, die in der Regel aggressiverreagieren als ihre Aus-gangsprodukte und somit zu einer „Giftung“führen. Das Ausmaß des dabei entstehenden oxidativen Stresseshängt von der Funktion der Phase II der Biotransformation, vornehmlichvon der Funktion der N-Acetyltransferase NAT2 ab.5. NAT2: Dieses Enzym ist der Hauptreaktionspartner in Phase IIdes Fremdstoffmetabolismus für die Zwischenprodukte aus derReaktion von CYP1A2. Da ca. 50% der europäischen Bevölkerungzu den Langsamacetylierern zählen, entsteht aus der Kombinationvon hochaktivem CYP1A2 und reduzierter Acetylierung einerhöhtes Risiko für die Ausbildung von umweltassoziiertenKrankheiten.• Viele Umweltbelastungen fallen im Humanen BiomonitoringHBM nicht mehr auf, wenn die Exposition zwischenzeitlichbeendet wurde. Fettlösliche Schadstoffe sind ins Gewebe abgedriftetund werden dort gespeichert. Sie lassen sich in derPeripherie nicht mehr oder nur noch unterhalb der Grenzwertein Blut, Urin oder Speichel nachweisen. Trotzdem könnensie proinflammatorische Effekte und Autoimmunreaktionenauslösen. Diese wären im Effektmonitoring erkennbar, welchesaber die Autoren für überflüssig halten. Mit Hilfe derTherapeutischen Apherese werden pathologische Eiweiße, anEiweiße gebundene pathologische Stoffe und pathologischeBlutzellen aus dem Blutstrom entfernt. In dem durch diesesextrakorporale Verfahren gewonnenen Eluat (=Filtrat) lassen sichUmweltschadstoffe wie Lösemittel, Schwermetalle und Biozideund die durch sie entstandene Stoffwechselprodukte wie zirkulierendeImmunkomplexe und (-2-Makroglobuline nachweisen.Obwohl die Werte für diese Schadstoffe nativ im Serum oderPlasma unterhalb der Nachweisgrenze lagen, erreichten sieim Eluat, v.a. nach der 2. Apherese, oft ein Niveau, das um einVielfaches die Referenzwerte überschritt. Da die Eluate je nachZusammensetzung ein in Farbe und Transparenz unterschiedlichesAussehen zeigten, konnten wir damit „Krankheit“ sichtbarmachen. Die Meinung der Autoren, dass nur bei auffälligenHBM-Werten eine Erkrankung vorliegt, konnten wir durch dieApherese eindrucksvoll widerlegen.Da in der vorliegenden Arbeit wesentliche Aspekte der Praktisch-Klinischen Umweltmedizin bewusst ausgeklammert wurden,muss ihr der offensichtlich angestrebte Anspruch auf Richtlinienkompetenzabgesprochen werden.Bei Beachtung der in dieser Publikation dargestellten DiagnoseundTherapieregeln wird schwerkranken Umweltpatienten dieweitergehen-de, richtungweisende Diagnostik vorenthalten undsomit eine ihrem Leiden angepasste individuelle Therapie verhindert.Ein solches Vorgehen stellt einen eklatanten Verstoß gegendas europäische Antidiskriminierungsgesetz dar. Darüber hinauswird damit einer Verschärfung der schon jetzt zunehmendenUmweltungerechtigkeit Vorschub geleistet. Aus ethischer Sicht istein solches Vorgehen für eine ernstzunehmende Umweltmedizininakzeptabel!..... VII

thema umweltmedizin ...... ......Wir fordern deshalb die Redaktion des Deutschen Ärzteblattesin aller Dringlichkeit auf, in einer Stellungnahme klarstellen,dass es sich bei diesem Artikel um die Meinung einer einzelnenAutorengruppe handelt und die darin gemachten Aussagen nichtden aktuellen Stand des Wissens in der Umweltmedizin abbilden.Mit freundlichen GrüßenDr.med. Hans-Peter DonateFA f. Allgemeinmedizin-Umweltmedizin-Leiter Abt. Umweltmedizin2. Vorstandvorsitzender des Deutschen Berufsverbandes derUmweltmediziner dbuIn Vertretung des GesamtvorstandesDr.med. Richard StraubeFA f. Innere Medizin-Nephrologie-Leiter Int. ApheresestationINUS Medical CenterDr.-Adam-Voll-Str. 1, 93437 Furth im WaldTel.: 09973/50054-0, Fax: 09973/500 54 50info@inus-world.de , www.inus-world.de(1) WITTE, Irene: Toxische Kombinationswirkung von Umweltchemikalien; Vortrag,gehalten auf der 3. Umwelttagung, VHUE e.V., 19.07.2008 in Nürnberg(2) Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 10-2006; Leitthema:Genetik und Gesundheitsforschung, Teil 1: Grundlagena. BAMMANN, K. und WAWRO, N.: Die Einbeziehung genetischer Faktoren in Studiender Epidemiologie; Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz2006-49:974-981b. SCHMIDTKE, J.: Genetische Diagnostik in der Medizin; Bundesgesundhietsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2006-49: 982-988c. KIRCHHEINER, J.;SEERINGER, A.; BROCKMÖLLER, J.: Stand der Pharmakogenetikin der Klinischen Arzneimitteltherapie; Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2006-49: 995-1003d. SCHULZ, T.: Toxikogenetik und Toxikogenomik; Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2006-49:1004-1010(3) KEZIC, S.; CALKOEN, F.; WENKER, M.A.M.; JACOBS, J.J.L.; VERBERK, M.M. : Geneticpolymorphism of metabolic enzymes modifies the risk of chronic solvent-inducedencephalopacy; Toxicolgy and Industrial Health 2006; 22:281.289Lutz HöhneAls Zahnarzt steht es mir vordergründig nicht zu, die hier dargestellteklinische Umweltmedizin zu kritisieren, hat die Zahnmedizindoch mit diesem Thema nur bedingt zu tun. Allerdings werdeneinige Behauptungen in den Raum gestellt, die mir zweifelhafterscheinen und aus meiner Sicht wissenschaftlich fragwürdigsind.HBM 1 und 2 Werte sind in keiner Weise geeignet, generellErkrankungen auszuschließen, sie können allenfalls als Hinweisdiagnostikgewertet werden.Prof. Drasch konnte im Rahmen seiner Studien an QuecksilberbelastetenPatienten nachweisen, dass HBM 1 und 2 Werte inkeiner Form mit der Schwere der Erkrankung korellieren.Solange man Umwelterkrankung nur als toxisch bedingteErkrankung ansieht und nach relevanten Mengen sucht, wird mangerade im Bereich der Quecksilber-Belastung nicht erfolgreichtherapieren können. An dieser Problematik ist man seinerzeitübrigens schon bei den Holzschutzmittelprozessen gescheitert.Bei HBM Werten zwischen I und II keine Gesundheitsgefahr anzunehmenist fahrlässige Verharmlosung. Dann kann man natürlichauch nur mit solchen niedrigen Erfolgsraten von 15 % bei derIdentifizierung von Umweltnoxen aufwarten.Schwerwiegender noch als die unkritische Fixierung auf HBMWerte ist die Negierung der allergologischen Problematik unddiesbezüglich der immunologischen Untersuchungsverfahren.Im zahnärztlichen Bereich haben wir gegenüber der Umweltmedizinden Vorteil, nur mit einer begrenzten Anzahl von Fremd/Schadstoffen konfrontiert zu sein. Nach Identifizierung des individuellunverträglichen Werkstoffs ist ein Expositionsstopp zu100 % möglich.Entsprechende „Erfolgs“erlebnisse einer relevanten Verbesserungder Gesundheitszustands sind nach Expositionsstopp regelmäßigzu beobachten und protokolliert. Insofern zeigt auch dieBeobachtung, dass gerade die Immundiagnostik mit LTT undEffektorzelltypisierung zur Typ IV-Allergiediagnostik und demBasophilendegranulationstest (Typ I-Allergie) eine unverzichtbarediagnostische Stütze geworden sind, um immunologischbedingte Unverträglichkeiten zu erkennen und somit chronischkranken Menschen zu helfen.Positive Ergebnisse bei immunologischer Diagnostik in Verbundmit Genpolymorphismen im Bereich zytotoxischer Zytokine wieTNFa und Il 1 erklären in vielen Fällen relevante chronischeEntzündungszustände und sind unbedingt bei der Therapie zuberücksichtigen.Unsere diagnostischen Erfolgsraten sind mangels Statistik nichtmit Zahlen zu benennen. Wir würden allerdings auch bei einerErfolgsrate von 15 % nach anderen Wegen der Diagnostik suchen.Im überschaubaren oralen Bereich haben wir in der Kombinationvon gründlicher Anamnese in Verbindung mit immunologischer,genetischer aber auch quantitativer Diagnostik Erfolgsquoten,die sicher über 90% liegen.Wenn für die Autoren immunologische und genetische Testverfahrenkeinen Nutzen in der klinischen Umweltmedizin haben,dann kann es auch an einer wenig zielgerichteten, unsystematischenUntersuchungsmethodik liegen.Es bleibt offen, ob die dargestellte Ablehnung immunologischerund genetischer Diagnostik auf einer persönlichen Meinung derVerfasser beruhen, oder ob für solche Äußerungen tatsächlichwissenschaftlich fundierte Studienvorliegen.Lutz HöhneZahnarzt - Umwelt-ZahnMedizinBahnhofstr.24, 67246 DirmsteinTel. 06238 - 2110, Fax 06238 - 3057lc.hoehne@t-online.dVIII ...l