Aufnahmeantrag der BKK Pfalz

Seite 4 - 7Seite 8 - 9Seite 10Seite 11Seite 12… Mehrleistungen der BKK Pfalz… BKK Pfalz Bonusmodelle… Wahltarif ChancePLUS… Problemlos wechseln… Service im Überblick2 von 16 Seiten/ Stand: Januar 09

Bei uns darf es etwas „Mehr“ seinDer Gesetzgeber lässt den gesetzlichen Krankenkassen Spielräume bei der zusätzlichenLeistungserbringung in ausgewählten Bereichen. Diese Freiräume nutzen wir im Sinneunserer Versicherten. So bieten wir Ihnen die unten beschriebenen Leistungen, die über diegesetzlichen Vorgaben hinausgehen. Die Gesundheitsvorsorge und das Wohl von Familienmit Kindern liegt uns dabei besonders am Herzen.Unsere Mehrleistungen im Einzelnen:AktivPLUSMit AktivPLUS gehen Sie für Ihre Gesundheit auf Reisen. Sie haben die Wahl zwischen vielenreizvollen Ferien-Regionen in Deutschland, Italien, Österreich und Tschechien. Die BKK Pfalzbezuschusst diese Präventionsreisen mit bis zu 150 € pro Person. Vor Ort sorgen erstklassige Trainerfür ein ausgewähltes Programm aus den Bereichen Bewegung oder Entspannung. Unser Angebotrichtet sich sowohl an Einzelpersonen jeden Alters als auch an Familien mit Kindern. Fordern Sieunseren kostenlosen AktivPLUS-Katalog an.AkupunkturDie Wirkung der traditionellen chinesischen Heilkunst hat sich bewährt. Die Akupunkturbehandlung beichronischen Knie- und Rückenleiden ist eine Leistung der BKK Pfalz. Wir bezahlen die Therapie, wennsie von Kassenärzten durchgeführt wird, die eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigunghaben.BabyCareUm das Risiko einer Frühgeburt zu verringern, bieten wir unseren schwangeren Versicherten dasumfassende und bewährte Vorsorgeprogramm BabyCare an. Es wurde von Medizinern der BerlinerCharité entwickelt und wird vom Berufsverband der Frauenärzte in Deutschland empfohlen. DasProgramm beinhaltet Maßnahmen der gesundheitlichen Aufklärung und der individuellen Gesundheitsberatung.4 von 16 Seiten/ Stand: Januar 09

Die PrämienHaben Sie die Voraussetzungen für den Bonus erfüllt, können Sie zwischen zwei Bonusvarianten wählen:Variante 1: Finanzielle Prämie für MitgliederBeitragszahlende Mitglieder der BKK Pfalz erhalten pro Kalenderjahr 40 € von uns ausbezahlt.Variante 2: Zuschuss zu Gesundheits- oder VorsorgemaßnahmenDie BKK Pfalz beteiligt sich mit einem Zuschuss von bis zu 150 € jährlich an den Kosten für Vorsorge- oderGesundheitsmaßnahmen, die privat finanziert werden. Dazu zählen beispielsweise Kosten für:Brillen und KontaktlinsenMassagenBehandlungen beim HeilpraktikerHomöopathische ArzneimittelImpfungen bei AuslandsreisenPrivate VorsorgeuntersuchungenPrivate KrankenzusatzversicherungenPrivate Arzt- und ZahnarztrechnungenProfessionelle ZahnreinigungAktivPLUS-GesundheitsreisenEigenleistungen zur Gesundheitsvorsorge (z. B. Fitness-Studio oder Sportverein)Mit der BKK Pfalz weltweit krankenversichertEin weiteres Plus: Wenn Sie und Ihre Familie an unserem Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen, zahlen wir Ihnen einKalenderjahr lang eine Auslandsreise-Krankenversicherung. Im Schadensfall leiten wir die Rechnungen gerne an dieVersicherungsgesellschaft zur Abwicklung weiter.Bonusmodell KidsPLUSAls freundliche Familienkasse machen wir uns stark für Familien mit Kindern. Bei KidsPLUS können Ihre teilnehmendenKinder einen jährlichen Zuschuss zu Vorsorge- und Gesundheitsmaßnahmen in Höhe von bis zu 25 € erhalten! Dazuzählen beispielsweise Kosten für die Behandlung beim Heilpraktiker oder Zuzahlungen beim Kieferorthopäden, Kostenfür eine privat abgeschlossene Krankenzusatzversicherung für Ihr Kind (zum Beispiel Chefarzt/Einbettzimmer oderPflegevorsorge) oder die Mitgliedsgebühren im Sportverein. Zusätzlich zu den Voraussetzungen des BonusmodellsVorsorgePLUS muss Ihr Kind normalgewichtig sein oder an einer qualifizierten Maßnahme zur Gewichtskorrektur, wiezum Beispiel an unserem Programm „ Gesund statt rund“, teilnehmen.9 von 16 Seiten/ Stand: Januar 09

Sie sind gesund und gehen selten zum Arzt? Dann können Sie mit unserem WahltarifChancePLUS viel Geld sparen. Die BKK Pfalz kombiniert die PrämienbausteineBeitragsrückzahlung und Bonus aus Selbstbehalt in einem Wahltarif. Durch diese clevereKombination können Sie eine Prämie von bis zu 900 € jährlich erhalten; maximal 30 % des vonIhnen gezahlten Beitrags. Sie erhalten also Jahr für Jahr bis zu 3,5 Monatsbeiträge zurück.Wenn Sie sich in ChancePLUS einschreiben, können Sie weiterhin alle Vorsorgeuntersuchungen völlig kostenfreiin Anspruch nehmen. Auch sind Behandlungskosten für mitversicherte Angehörige unter 18 Jahren für diePrämienauszahlung unerheblich.Bestimmen Sie Ihren Beitrag selbstIhr Risiko ist kalkulierbar und beträgt maximal die Differenz zwischen Selbstbehalt und Prämienhöhe (100 bis300 €) – egal in welcher Höhe Leistungen angefallen sind. Sie können zunächst mit einer niedrigenSelbstbehaltstufe beginnen und dann schrittweise erhöhen.Ein Tarif – zwei Bausteine1.BeitragsrückzahlungNehmen Sie und Ihre mitversicherten Angehörigen über 18 Jahre im Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch,erhalten Sie 1/12 Ihrer gezahlten Beiträge zurück. Vorsorgeuntersuchungen und Behandlungskosten fürmitversicherte Angehörige unter 18 Jahren sind für die Prämienauszahlung unerheblich.2. Selbstbehalt mit PrämienzahlungZusätzlich erhalten Sie für die Bereitschaft, im Leistungsfall einen Selbstbehalt zu übernehmen, eine Prämie vonbis zu 600 €. Auf den Selbstbehalt werden die Kosten für ärztliche- und zahnärztliche Behandlungen ohne Verordnungsfolgen(Beispiel: ein Arztbesuch ohne Rezept für Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel) nicht angerechnet.10 von 16 Seiten/ Stand: Januar 09

Versicherte können ihre Krankenkasse grundsätzlich jederzeit wechseln. Die Kündigungsfrist beträgtzwei volle Kalendermonate. Sie ist auch bei Arbeitgeberwechsel, Eintritt von Arbeitslosigkeit oderWechsel in den Ruhestand einzuhalten. Angehörige, die aus der kostenlosen Familienversicherungausscheiden, können ohne Kündigungsfrist sofort bei der BKK Pfalz Mitglied werden.Unsere Beitragssätze im Überblick:Einheitlicher, allgemeiner Beitragssatz: 15,5%*Gültig für Arbeitnehmer und Rentner.Einheitlicher, ermäßigter Beitragssatz: 14,9%*Gültig für Selbstständige und sonstige freiwillig Versicherte, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben.Wahltarif KrankengeldPLUS für Selbstständige:Die Absicherung des Einkommens im Krankheitsfall ist für selbstständige Mitglieder aller gesetzlichen Krankenkassennicht mehr abgedeckt. Bei der BKK Pfalz können Sie Ihren Anspruch auf Krankengeld mit unserem neuen WahltarifKrankengeldPLUS sichern.Beitrag für Studenten: Euro 55,55*Ein Wechsel ist so einfachMitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse können zum Ende des übernächsten Monats ihre Mitgliedschaft kündigen,um in eine andere Kasse zu wechseln. Nach einem Wechsel ist das Mitglied 18 Monate an die neue gesetzlicheKrankenkasse gebunden. Ausnahme: Erhebt die neue Krankenkasse einen Zusatzbeitrag, besteht ein Sonderkündigungsrecht.Die Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse kann durch einfachen Brief oder Faxübermittlung erfolgen. Ihrebisherige Kasse ist gesetzlich verpflichtet, innerhalb von 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung auszustellen.Für die Mitgliedschaft in der BKK Pfalz ist nur die beigefügte einfache Beitrittserklärung sowie eine Kopie derKündigungsbestätigung der bisherigen Kasse erforderlich.*) zuzüglich Pflegeversicherung11 von 16 Seiten/ Stand: Januar 09

Mehr Zeit fürs Wesentliche –Mit unserem Rundum- ServiceDie Service-Bedürfnisse unserer Versicherten sind so unterschiedlich wie Ihre jeweiligeLebenssituation. Darauf stellen wir uns ein. Wir beraten Sie zeitnah, unbürokratisch undkompetent per Telefon oder E-Mail. Garantierte Beantwortungszeiten sind für uns dabeiselbstverständlich. Viele Serviceleistungen finden Sie auch auf unserer Homepage.Service-GarantienService ist für uns das A und O. Deshalb haben wir für Sie „Servicegarantien“ eingeführt, die von allenMitarbeitern der BKK Pfalz eingehalten werden.Unsere Mitarbeiter am kostenlosen Service-Telefon erreichen Sie deutschlandweit von montags bisfreitags von 8.00 bis 18.00 Uhr und samstags von 9.00 bis 12.00 Uhr sind wir für Sie da. Sollte eineFrage nicht zu beantworten sein, garantieren wir Ihnen einen Rückruf spätestens im Laufe desnächsten Arbeitstages.E-Mail-Anfragen beantworten wir spätestens am nächsten Arbeitstag.Kundenanfragen, Leistungs- oder Versicherungsanträge werden innerhalb von drei Arbeitstagennach Eingang bearbeitet. Sollten weitere Rückfragen oder Informationen erforderlich sein, die einelängere Bearbeitungszeit benötigen, erhalten Sie eine Zwischeninformation über den Bearbeitungsstand.Angeforderte Unterlagen versenden wir spätestens am nächsten Arbeitstag.Sollten wir eine beantragte Leistung aufgrund gesetzlicher Vorgaben nicht übernehmen dürfen,schlagen wir Ihnen im Rahmen unserer rechtlichen Möglichkeiten Alternativen vor.Unsere HomepageAuf unserer Homepage stellen wir ein umfassendes Dienstleistungsangebot zur Verfügung. Hierkönnen Sie Anträge anfordern, Broschüren downloaden und interessante Links rund um die Gesundheitfinden. Damit sind wir für Sie jederzeit und unabhängig von unseren Öffnungszeiten erreichbar!E-Mail NewsletterDie BKK Pfalz informiert Sie regelmäßig über alle Gesundheitsfragen und Neuigkeiten aus derSozialversicherung. Abonnieren Sie doch einfach unseren Newsletter, so sind Sie immer auf demneuesten Stand der Dinge!Unsere MitgliederzeitschriftAls Mitglied erhalten Sie viermal jährlich kostenlos unser Magazin GESUNDHEIT mit vielenGesundheitsthemen, Anregungen, Freizeittipps und Trends.Diese Leistungsübersicht ist eine gekürzte Zusammenfassung. Rechtsverbindlich ist alleinder Wortlaut von Gesetz und aktueller Satzung. Stand 01/2009, Leistungen 0109.Übereicht durch:Herbert BeckerUnabhängiger VersicherungsmaklerPaulsborner Str. 6514193 BerlinDeutschlandweit erreichbar:Service Telefon: 030/89738965Service Fax: 030/89738160E-Mail: kontakt@mbsparen.deInternet: www.mbberlin.de12 von 16 Seiten/ Stand: Januar 09

Für Fensterumschlag geeignetHerbert BeckerUnabhängiger VersicherungsmaklerPaulsborner Str. 6514193 BerlinBonusmodelle VorsorgePLUS und KidsPLUS Ja, ich möchte am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen! Bitte senden Sie mir (und meiner Familie)das Bonusheft zu. (Das Bonusheft gilt auch für das Bonusmodell KidsPLUS.)Auslandsreise- Krankenversicherung für 2009 Ja, ich will ab sofort die Auslandsreise-Krankenversicherung für das Jahr 2009 für mich (und die übermich bei der BKK Pfalz mitversicherten Angehörigen) und verpflichte mich dazu, die Voraussetzungen fürdas Bonusmodell VorsorgePLUS im Laufe dieses Jahres zu erfüllen. Ich habe die Versicherungsbedingungenfür die Auslandsreise-Krankenversicherung zur Kenntnis genommen.Ich habe bereits eine Auslandsreise- Krankenversicherung und benötige daher keine weitere.NameVornameStrasse und HausnummerPLZ und WohnortVersichertennummer bei der BKK PfalzOrt und DatumXUnterschrift des Mitglieds13 von 16 Seiten/ Stand: Januar 09

1 BeitrittserklärungÜbermittlung per Fax genügt!Fax: (030) 89738160Ja, ich möchte bei der BKK Pfalz zum 0 12 0 0 9 Mitglied werdenPersönliche DatenNameGeburtsdatumVornameStrasse und HausnummerStaatsangehörigkeit weiblich männlichGeschlechtPLZ und WohnortTelefonnummer (Wichtig für Rückfragen)Geburtsname Geburtsort GeburtslandBankverbindung (vom Mitglied) Bankleitzahl Kontonummer Rentenversicherungsnummer (1FamilienversicherungIch beantrage die kostenfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatten/ Ehegattin, Kinder)Wenn ja, bitte Zusatzfragebogen „Antrag auf Familienversicherung“ ausfüllen)Angaben zum BeschäftigungsverhältnisMein Beschäftigungs-/ Ausbildungsverhältnis besteht seit:beginnt am:als Arbeitnehmer/in Angestellte/r Praktikant(in) Auszubildende(r)Der Beitrag zur Krankenversicherung wird durch meinen Arbeitgeber überwiesen Ja Nein nein jaArbeitgebernameArbeitgeber-Betriebsnummer (2) Straße und Hausnummer des ArbeitgeberIch bin Beschäftigt als (Berufsbezeichnung): ! " # $Bisherige KrankenkassePLZ und Ort des ArbeitgeberArt der Verwandtschaft/ der UnternehmungsbeteiligungIch war versichert bei der:Name und Anschrift der Krankenkasse bzw. Krankenversicherungvon/ bisdort bin ich selbst gesetzlich versichert freiwillig versichert privat versichert (private Krankenversicherung)als Familienangehörige/r gesetzlich mitversichert:Name und Vorname des MitgliedsMeiner bisherigen Krankenkasse habe ich am zum schriftlich gekündigt.Die Kündigungsbestätigung ist beigefügt Ja Nein, werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichertIch bin als Arbeitnehmer pflichtversichert als Arbeitnehmer freiwillig versichert, Der B % & Ja Nein Selbständig Existenzgründer seit dem:beginnt am: Arbeitslos gemeldet beim Arbeitsamtbitte Kopie des Bescheids beilegen Rentner/in (bitte aktuelle Rentenbescheide beilegen) Rentenbescheid liegt bei wird nachgereicht Student/in (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen) liegt bei wird nachgereicht Sonstiges freiwillig Versicherte/r:Beziehen Sie zusätzlich zu Ihrem Einkommen eine Rente? Ja (bitte Bescheid beilegen) Nein' ( " ) * * + , -. / 0 "1 ' 1Ort und DatumXUnterschrift des MitgliedsVertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in 14193 Berlin 8297(1) Diese Nummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, auf den Meldungen zur Sozialversicherung oder in den Personalunterlagen IhresArbeitgebers. Berufsanfänger, die noch keine Nummer erhalten haben, bitte Geburtsname und Ort angeben. Beispiel für solch eine Nummer:23 010168 B 502(2) Diese Nummer erhalten Sie in der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Sie steht auch auf der letzten Meldung zur Sozialversicherung (Nachweis über Ihregezahlten Rentenversicherungsbeiträge) Ihres jetzigen Arbeitgebers. Die Betriebsnummer ist 8-stellig und wurde vom Arbeitsamt Ihrem Betrieb zugeteilt.Druckstück: 0621-68559222 Stand: September 08

Aufnahmeantrag für Studenten und PraktikantenIch beantrage die Mitgliedschaft ab 0 1 2 0 0 9Persönliche DatenNameGeburtsdatumVornameStrasse und HausnummerStaatsangehörigkeit weiblich männlichGeschlechtPLZ und WohnortTelefonnummer (Wichtig für Rückfragen)Geburtsname Geburtsort Geburtsland Rentenversicherungsnummer (1 Ich bin Studienbewerber/in eingeschriebene/r Student/in (bitte Studienbescheinigung beifügen!) Praktikant/in Vor-/Nachpraktikum ZwischenpraktikumAnschrift der Hochschule Erstmalige Aufnahme des Studiums Voraussichtliches StudienendeSemesterbeginn Tag der Einschreibung/ Rückmeldung Laufendes Semester Mein Praktikum ist in der Prüfungsordnung vorgeschrieben: Ich übe eine Erwerbstätigkeit aus: als selbständige Tätigkeit als Arbeitnehmer/in als Praktikant/in Anschrift des Arbeitgebers:Wöchentliche ArbeitszeitStundenMonatliches BruttoeinkommenEuro Nein Ja (bitte Nachweis beifügen) Nein Ja (bitte Bescheid beifügen) Ich beziehe zur Zeit eine Rente:Rentenversicherungsträger «Geburtsort2» Ich erhalte BaföG: Nein Ja (bitte einen aktuellen Rentenbescheid beifügen) Nein Ja (bitte Bescheid beifügen)Angaben zur bisherigen VersicherungDie Kündigungsbestätigung/ Versicherungsbescheinigung meiner bisherigen Krankenkasse ist beigefügt Nein Ja werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert bei: Ich habe mich von der Pflegeversicherungspflicht befreien lassen. Bitte den rechtsgültigen Bescheid der Krankenkasse/ Pflegekasse beifügenDie Beiträge zur studentischen Krankenversicherung sind jeweils für ein Semester im Voraus zu zahlen. SofernSie uns eine Einzugsermächtigung erteilen werden wir die monatlichen Beiträge jeweils am 15. eines Monats fürden Vormonat von Ihrem Konto abbuchen.Hiermit ermächtige ich Sie zum Einzug meiner Beiträge von folgendem KontoBankverbindung Bankleitzahl KontonummerName des KontoinhabersUnterschrift Kontoinhaber, sofern abweichend vom Antragsteller' ( " ) * * + , -. / 0 "1 ' 1Ort und DatumXUnterschrift des MitgliedsVertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in 14193 Berlin 8297* Aufgrund des Kinderberücksichtigungsgesetztes wird der Beitrag zur Pflegeversicherung für Kinderlose ab dem 01.01.2005 von bisher 1,7 v.H. auf 1,95 v.H.angehoben. Ausgenommen sind alle selbst versicherten, kinderlosen Personen, welche das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben sowie kinderlose, die vordem 1. Januar 1940 geboren sind.-Aufnahmeantrag für Studenten und Praktikanten- Druckstück: 0621-68559222 Stand: September 08

Anmeldung zur freiwilligen Kranken- und PflegeversicherungIch beantrage die freiwillige Mitgliedschaft ab 0 1 2 0 0 9 mit KrankengeldanspruchAngaben zur PersonNameGeburtsdatumVornameStrasse und HausnummerStaatsangehörigkeit weiblich männlichGeschlechtPLZ und WohnortTelefonnummer (Wichtig für Rückfragen)Familienstand Anzahl unterhaltspflichtiger Kinder RentenversicherungsnummerGeburtsname Geburtsort GeburtslandBezieher einer Rente ab:Rentenversicherungsträger:Selbständig seit:wöchentlicher Zeitaufwand in Stunden:Selbständig als:Gewerbeanmeldung/Kopie bitte beifügenAnzahl der im Betrieb beschäftigten versicherungspflichtigen Arbeitnehmer:VersicherungsverhältnisLetzte Krankenkasse bei der:Name und Anschrift der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung von/ bisIch bin Kinderlos habe Kinder (entsprechende Nachweise sind beigefügt z.B. Geburtsurkunde) (1)Einkommensverhältnisse (bitte entsprechende Nachweise beifügen) Meine jährlichen Einnahmen übersteigen die für 2008 geltende Beitragsbemessungsgrenze von 43.200 Euro.Falls ja, brauchen sie die nachfolgenden Felder nicht ausfüllen und keine Nachweise beifügen.Art und Höhe der Bruttoeinnamendes Versichertenmonatlichdes Ehegattenmonatlich (2)Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit(nach den allgemeinen Gewinnermittlungs- Vorschriften des Einkommensteuerrechts) Euro EuroArbeitsentgelt aus einer Beschäftigung(Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen usw.) Euro EuroRenten aus der Sozialversicherung Euro EuroRentenähnliche Einnahmen(Versorgungsbezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen u.ä.) Euro EuroEinkünfte aus Vermietung, Verpachtung und Kapitalvermögen (Zinsen) Euro EuroSonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt (ohne Kindergeld) Euro EuroHilfe zum Lebensunterhalt (z.B. Sozialhilfe, Mietzuschüsse) Euro EuroLebenshaltungskosten (wenn keine eigenen Einnahmen vorhanden) Euro EuroSind Versorgungsbezüge (Versorgungsbezüge aus einem Arbeitsverhältnis,Betriebsrenten, Pensionen u.a.) in Aussicht gestellt? Nein Ja Nein JaWenn ja, voraussichtlich abVon welcher Stelle?Hiermit ermächtige ich Sie zum Einzug meiner Beiträge von folgendem KontoBankverbindung Bankleitzahl KontonummerName des KontoinhabersUnterschrift Kontoinhaber, sofern abweichend vom AntragstellerDie Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträger gespeichert.Ort und DatumXUnterschrift des MitgliedsVertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in 14193 Berlin 8297(1) Ab dem 01.01.2005 zahlen Kinderlose in der Pflegeversicherung (PV) einen zusätzlichen Beitrag in Höhe von 0,25 %. Folgende Nachweise belegen die Elterneigenschaftund verhindern den Beitragszuschlag in der PV: Geburtsbescheinigung, Abstammungsurkunde, Adoptionsurkunde usw. Kopien der vorgenannten Unterlagen sind zurNachweisführung zugelassen.(2) Nur ausfüllen, wenn der Ehegatte nicht gesetzlich krankenversichert ist.-Anmeldung zur freiwillige Versicherung- Druckstück: 0621-68559222 Stand: September 08

Zusatzfragebogen:Antrag auf FamilienversicherungAntrag auf Familienversicherung ab: 0 1 2 0 0 9Angaben des Mitglieds (nicht Familienversicherte) weiblich männlichName des MitgliedsGeburtsdatum des MitgliedsVorname des MitgliedsGeburtsort des MitgliedsStrasse und Hausnummer des MitgliedsPLZ und Wohnort des MitgliedsFamilienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG(in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehegatte/in“ zu machen).Mein/e Ehegatte/in ist selbst gesetzlich versichert: Ja bei:Name der KrankenkasseMein/e Ehegatte/in ist privat versichert bei: :Name der KrankenversicherungMeine Kinder sollen bei der BKK Pfalz mitversichert werden: Ja NeinMeine Kinder waren bisher auch schon bei mir mitversichert: Ja Nein, bei:Name der Krankenkasse NeinAngaben über Familienangehörige Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatten/ Ehegattin, Kinder)Ehegatte/in Kind Kind KindNameVornameVerwandschaftsverhältnis:Stief-, Enkel-, Pflege- und Adoptivkinderbitte besonders kennzeichnenGeschlecht weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlichGeburtsdatumGgf. abweichende Anschrift2 " von % & & bisArbeitsverhältnis liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja NeinSelbständige Tätigkeit liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja NeinMonatliches Bruttoeinkommen Euro Euro Euro EuroEinkommensart:Gehalt, Einkommen aus selbständigerTätigkeit, Rente, Miete, Pacht, ZinsenSchulbesuch/Studiumvoraussichtlich bis(bei Kindern ab 23 Jahren bitte Schul-/Studienbescheinigung beifügen)Name und Anschrift derderzeitigen KrankenkasseAngaben zur Vergabe einer KrankenversicherungsnummerRentenversicherungsnummerDie folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.GeburtsnameGeburtsort/GeburtslandStaatsangehörigkeitÜber Veränderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen einesFamilienangehörigen erhöht oder ein Familienangehöriger Mitglied einer anderen Krankenkasse wird. Mit der Unterschrift erkläre ich, dieZustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe er erforderlichen Daten erhalten zu haben. Die Angaben sind erforderlich zur Feststellungdes Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284, 289 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz.Ort und DatumXUnterschrift des Mitglieds-Antrag auf Familienversicherung- / Druckstück: 0621-68559222 Stand: Juli 08

Zusatzfragebogen für Wahltarif ChancePLUSBitte per Post oder als Fax-Antwort an 030/ 89738160Für Fensterumschlag geeignetHerbert BeckerUnabhängiger VersicherungsmaklerPaulsborner Str. 6514193 BerlinWahltarif ChancePLUSBewusst handeln – Prämie sichern!Antrag (bitte vollständig ausfüllen)Vorname Name GeburtsdatumStrasse, HausnummerPLZ, Ort Ja, ich nehme am Wahltarif ChancePLUS der BKK Pfalz ab 012009 teil!ChancePLUS beinhaltet die Prämienbausteine Prämienrückzahlung (1/12 meiner gezahlten Krankenversicherungsbeiträge)und Prämienzahlung aus Selbstbehalt.Als Selbstbehaltstufe wähle ich (bitte eine Stufe ankreuzen):ChancePLUS 200 – Meine Prämie beträgt 200 Euro bei einem Selbstbehalt von 300 EuroChancePLUS 400 – Meine Prämie beträgt 400 Euro bei einem Selbstbehalt von 600 EuroChancePLUS 500 – Meine Prämie beträgt 500 Euro bei einem Selbstbehalt von 750 EuroChancePLUS 600 – Meine Prämie beträgt 600 Euro bei einem Selbstbehalt von 900 EuroMit meiner Unterschrift bestätige ich:- Dass ich das Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUS der BKK Pfalz erhalten habe und die Tarifbedingungenakzeptiere.- Dass ich und meine mitversicherten Angehörigen durch die Einschreibung in den Wahltarif ChancePLUS in dennächsten drei Jahren auch automatisch am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen (Abschnitt B im Merkblatt).8297Datum Unterschrift des Mitglieds Abrechnungs- Nr.14 von 16 Seiten/ Druckstück: 0621-68559222 Stand: Juli 08

Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUSWahltarif ChancePLUSBewusst handeln – Prämie sichern!A – Tarifbeschreibung – allgemeinDer Tarif ChancePLUS besteht aus zwei Prämienbausteinen:1. Prämienbaustein Beitragsrückzahlung:Hat das Mitglied sowie seine mitversicherten Angehörigen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr ineinem Kalenderjahr nur folgende Leistungen in Anspruch genommen:– Leistungen für mitversicherte Angehörige vor dem vollendeten 18. Lebensjahr– Krebsvorsorgeuntersuchungen nach § 25 SGB V– Kindervorsorgeuntersuchungen nach § 26 SGB V– Schwangerschafts-Vorsorgeleistungen im Rahmen der Mutterschafts-Richtlinien– Von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Impfungen– Gesundheits- Check- Up (alle 2 Jahre ab 35)– Prävention und Selbsthilfe, z. B. Präventionskurse, Ernährungsberatung, Nordic Walking usw.– Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Prophylaxe)erhält es im folgenden Kalenderjahr eine Prämie in Höhe von 1/12 seiner gezahltenKrankenversicherungsbeiträge.2. Prämienbaustein Selbstbehalt:Das Mitglied verpflichtet sich für sich und für seine mitversicherten Angehörigen ab demvollendeten 18. Lebensjahr anfallende Kosten im Rahmen der gewählten Selbstbehaltsstufeselbst zu tragen. Dafür erhält das Mitglied eine entsprechende Prämie im folgenden Kalenderjahrausgezahlt.Zusätzlich zu den unter 1. genannten unschädlichen Leistungen bekommt der Versichertefolgende Leistungen nicht auf seinen Selbstbehalt angerechnet. Diese Leistungen vermindernsomit auch nicht den Prämienanspruch:– Ärztliche Behandlungen ohne Verordnungen (z.B. Arzneimittel, Massagen, Krankengymnastik)– Zahnärztliche Behandlungen (wenn nicht Verordnungen oder Behandlungspläne z.B. fürParodontosebehandlung, kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz, Implantatversorgungausgestellt werden und die Behandlung durchgeführt wird)Höhe des Selbstbehaltes und der PrämienzahlungFolgende Selbstbehaltstufen und daraus resultierende Prämien können gewählt werden:Tarifbezeichnung ChancePLUS 200 ChancePLUS 400 ChancePLUS 500 ChancePLUS 600Selbstbehalt 300 Euro 600 Euro 750 Euro 900 EuroPrämienhöhe 200 Euro 400 Euro 500 Euro 600 EuroSoweit der Tarif während des laufenden Kalenderjahres gewählt wird, erfolgt eine anteiligeBerechnung des Selbstbehaltes und der Prämie.Ein Wechsel ist nur in einen Tarif mit einem höheren Selbstbehalt bis 30.09. des Jahres für dasFolgejahr möglich.15 von 16 Seiten/ -Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUS- Stand: Juli 08

B – Verpflichtende Teilnahme am Bonusmodell VorsorgePLUS gemäß § 13c der Satzungder BKK PfalzZwingende Voraussetzung für beide Prämienzahlungen ist die Teilnahme am BonusmodellVorsorgePLUS der BKK Pfalz. Also derzeit die Inanspruchnahme folgender, für den Versichertenkostenfreier Vorsorgemaßnahmen:– Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung (einmal jährlich; Kinder und Jugendliche bis 18 3) – Alle Kindervorsorgeuntersuchungen (U1 bis U9 / J1)– Krebsvorsorgeuntersuchung (Frauen ab 20, Männer ab 45)– Gesundheits- Check- Up (alle 2 Jahre ab 35)– Nachweis des ausreichenden Impfschutzes gegen Diphtherie, Tetanus und PolioAls Belohnung für die Teilnahme am Bonusmodell VorsorgePLUS erhält das Mitglied zusätzlich zuden Prämienbausteinen Beitragsrückgewähr und Selbstbehalt wahlweise 40 Euro in bar oder 150Euro Zuschuss für eigene Vorsorge- und Gesundheitsmaßnahmen oder Arzt- undZahnarztrechnungen.C – Anspruchsberechtigter PersonenkreisDen Wahltarif können alle Mitglieder wählen. Ausnahmen: Mitglieder, deren Beiträge vollständigvon Dritten getragen werden (z. B. Bezieher von ALG I, II und Unterhaltsgeld, Rehabilitanden).Wenn Angehörige kostenfrei mitversichert sind, gilt die Tarifwahl auch für diese. Sind beideEhepartner eigenständige Mitglieder, erfolgt die Tarifwahl getrennt.D – VoraussetzungenDie Teilnahme am Wahltarif der BKK Pfalz ist schriftlich zu erklären. Eine Einschreibung istfrühestens zu Beginn des nächsten Kalendermonats bzw. jedem folgenden 1. einesKalendermonats möglich.Die maximale Höhe der Prämienzahlung ist abhängig von den vom Mitglied selbst getragenenBeiträgen zur Krankenversicherung und der gewählten Selbstbehaltsstufe. Die Gesamtprämiebeträgt höchstens 30 Prozent der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge, maximal900 Euro.Die Prämienauszahlung erfolgt sobald der BKK Pfalz sämtliche Leistungs- und Beitragsdaten fürdas abgelaufene Kalenderjahr vorliegen.Ändert sich im Laufe der Zeit das Versicherungsverhältnis dahingehend, dass keine Beiträgegezahlt oder die Beiträge durch Dritte getragen werden, ruht der gewählte Selbstbehalttarif unddie Prämie wird anteilig berechnet.Werden in einem Kalenderjahr nicht mehr als 3 Monate eigene Beiträge gezahlt, entfällt eineBeitragsrückzahlung.Die Prämienzahlung reduziert sich um die im abgelaufenen Kalenderjahr zu Lasten der BKK Pfalzin Anspruch genommenen Leistungen. Sind die in Anspruch genommenen Leistungen höher alsdie Prämienzahlung, ist das Mitglied verpflichtet, den übersteigenden Betrag –begrenzt auf dengewählten Selbstbehalt– an die BKK Pfalz zu zahlen.E – Tarifbindung und KündigungDer Kunde ist an die Tarifwahl 3 Jahre gebunden. Die Mitgliedschaft bei der BKK Pfalz kannfrühestens zum Ablauf der 3jährigen Bindungsfrist gekündigt werden. Die Tarifwahl beginnt am1. des auf die Antragstellung folgenden Monats bzw. am vom Kunden gewählten 1. eineszukünftigen Monats. Die Tarifwahl verlängert sich nach Ablauf der Mindestbindung jeweilsautomatisch um ein Jahr, wenn nicht spätestens einen Monat vor Ablauf derMindestbindungsfrist bzw. vor Ablauf des Verlängerungszeitraumes bei der BKK Pfalz schriftlichgekündigt wird.Für den Wahltarif besteht für die BKK Pfalz bei Änderungen der rechtlichen Vorgaben durch denGesetzgeber/Aufsicht und für das Mitglied in besonderen Härtefällen ein Sonderkündigungsrecht.Als Härtefall zählt insbesondere der Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGBXII. Der Wahltarif kann dann innerhalb eines Monats nach Feststellung der Hilfebedürftigkeitgekündigt werden.16 von 16 Seiten/ -Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUS- Stand: Juli 08

Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /OrtHerbert BeckerUnabhängiger VersicherungsmaklerPaulsborner Str. 6514193 BerlinAufnahmeantrag der BKK PfalzGuten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker,anbei erhalten sie den Aufnahmeantrag der BKK Pfalz Zusatzfragebogen Antrag auf Familienversicherung Zusatzfragebogen Wahltarif ChancePLUSder BKK Pfalz im Original unterschrieben von mir zurück.Machen sie mir das Kündigungsschreiben für meine jetzige Krankenkasse fertig:Meine jetzige KrankenkasseAdresse der KrankenkasseKündigung zumMitgliedsnummerMit freundlichen Grüßen