Anlage 1a DMP Brustkrebs Fragebogen zur Erhebung der ...
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<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong>zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (<strong>DMP</strong>) <strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Versorgungssituation von<strong>Brustkrebs</strong>patientinnen<strong>DMP</strong> <strong>Brustkrebs</strong><strong>Fragebogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Erhebung</strong> <strong>der</strong> Strukturqualität im KrankenhausKrankenhaus:____________________________________________________Adresse:_________________________ Stadt: _____________________<strong>DMP</strong>-Ansprechpartner:_________________________ Funktion: ___________________Kontakte: Tel.: _____________________ Fax: _____________________E-Mail: _____________________________________________Vertreter(in):Kontakte:_________________________ Funktion: ___________________Tel.: _____________________ Fax: _______________________E-Mail: ______________________________________________Strukturvoraussetzungen lt. <strong>Anlage</strong> 1 Absatz 1. und 2.Operative TherapieWie viele <strong>Brustkrebs</strong>operationen führt Ihr Haus jährlich durch?Primärerkrankungen:_______/ Rezidive:_____________Bei weniger als 150 Operationen: Kooperation mitWie viele OperateurInnen mit spezieller Ausbildung in <strong>der</strong> Mammachirurgie stehendem Haus <strong>zur</strong> Verfügung und wie verteilt sich die Anzahl <strong>der</strong> OPs auf die einzelnenOperateure?OperateurIn:AnzahldurchgeführteErst-OPs beiPrimärerkrankung/Jahr<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong> zum <strong>DMP</strong>- Vertrag <strong>Brustkrebs</strong> in Hessen „Strukturfragebogen stationäre Einrichtungen“(Stand 01.01.2011) Seite 1 von 6Die Fragen beziehen sich nur auf die Diagnose <strong>Brustkrebs</strong> !
<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong>zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (<strong>DMP</strong>) <strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Versorgungssituation von<strong>Brustkrebs</strong>patientinnen<strong>DMP</strong> <strong>Brustkrebs</strong><strong>Fragebogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Erhebung</strong> <strong>der</strong> Strukturqualität im KrankenhausBildgebende DiagnostikWelche FachärztInnen für Gynäkologie und/ o<strong>der</strong> Radiologie mit spezieller Ausbildungund Erfahrung in bildgeben<strong>der</strong> Mammadiagnostik stehen dem Haus <strong>zur</strong> Verfügung?Bitte namentlich nennen.__________________________________________________________________________________________________________________________________________Wie viele in <strong>der</strong> Mammadiagnostik qualifizierte radiologisch technische AssistentInnensind an Ihrem Haus tätig?_____________________________________________________________________Wie viele Mammographien werden in Ihrem Haus pro Jahr durchgeführt?_____________________________________________________________________Wie oft werden die jeweiligen diagnostischen Geräte geprüft?_____________________________________________________________________Histologische BefundungWelche FachärztInnen für Pathologie mit speziellen Kenntnissen in <strong>der</strong> Mamma-Pathologie bzw. PathologInnen mit fortgeschrittener Weiterbildung und mit speziellenKenntnissen in <strong>der</strong> Mammapathologie stehen dem Haus <strong>zur</strong> Verfügung?Bitte namentlich nennen, bei noch nicht abgeschlossener Facharztausbildung bitte dasWeiterbildungsjahr angeben__________________________________________________________________________________________________________________________________________Strahlentherapeutische BehandlungWelche FachärztInnen für Strahlentherapie/ FachärztInnen für Radiologie mitSchwerpunkt Strahlentherapie mit speziellen Kenntnissen in <strong>der</strong> Therapie desMammakarzinoms stehen dem Haus <strong>zur</strong> Verfügung? Bitte namentlich nennen._________________________________________________________________________________________________________________________________________<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong> zum <strong>DMP</strong>- Vertrag <strong>Brustkrebs</strong> in Hessen „Strukturfragebogen stationäre Einrichtungen“(Stand 01.01.2011) Seite 2 von 6Die Fragen beziehen sich nur auf die Diagnose <strong>Brustkrebs</strong> !
<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong>zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (<strong>DMP</strong>) <strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Versorgungssituation von<strong>Brustkrebs</strong>patientinnen<strong>DMP</strong> <strong>Brustkrebs</strong><strong>Fragebogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Erhebung</strong> <strong>der</strong> Strukturqualität im KrankenhausFakultative Frage:Wie viele Bestrahlungs-Zyklen bei Mamma-Ca-Patientinnen werden pro Jahr in IhremHaus durchgeführt?_____________________________________________________________________Medikamentöse/ onkologische BehandlungWelche FachärztInnen für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologieund Onkologie o<strong>der</strong> FachärztInnen für Gynäkologie mit mindestens 2jähriger Erfahrungim Bereich gynäkologischer Onkologie stehen dem Haus <strong>zur</strong> Verfügung?Bitte namentlich nennen.InternistInnen: _______________________ _______________________________________________________GynäkologInnen: ________________________________________ ___________________________________________Wie viele onkologisch qualifizierte examinierte Krankenschwestern/ -pfleger sind anIhrem Haus tätig?_____________________________________________________________________Fakultative Zusatzfrage:Wie viele Therapiezyklen Chemotherapie führt Ihr Haus pro Jahr durch?__________ Zyklen pro Jahr, davon stationär: _________ bzw. ambulant__________Wie viele Therapiezyklen wurden in Ihrem Hause insgesamt bisher durchgeführt?Stat. / amb. Chemotherapie-Zyklen: ______/ ______ in den Jahren ______ - ________________________________________________________________Strukturvoraussetzungen lt. <strong>Anlage</strong> 1 Absatz 3.Angebot assoziierter DienstleistungenBitte Namen angeben sowie Adressen bei Nicht-Krankenhaus-MitarbeiterInnen:PsychologInnen: ___________________________________________________________<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong> zum <strong>DMP</strong>- Vertrag <strong>Brustkrebs</strong> in Hessen „Strukturfragebogen stationäre Einrichtungen“(Stand 01.01.2011) Seite 3 von 6Die Fragen beziehen sich nur auf die Diagnose <strong>Brustkrebs</strong> !
<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong>zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (<strong>DMP</strong>) <strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Versorgungssituation von<strong>Brustkrebs</strong>patientinnen<strong>DMP</strong> <strong>Brustkrebs</strong><strong>Fragebogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Erhebung</strong> <strong>der</strong> Strukturqualität im Krankenhaus_______________________________________________________________PsychiaterInnen: ______________________________________________________________________________________________________________________SchmerztherapeutInnen: ______________________________________________________________________________________________________________PhysiotherapeutInnen:______________________________________________________________________________________________________________Arbeiten Sie mit regionalen und/ o<strong>der</strong> überregionalen Selbsthilfegruppen zusammen?Bitte Namen und Anschriften angeben______________________________________________________________________________________________________________________________Interdisziplinäre FallbesprechungenTeilnehmer? Häufigkeit?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Interdisziplinäre Tumorkonferenzen/ QualitätszirkelKrankenhausintern: Art <strong>der</strong> Veranstaltung, Häufigkeit, Teilnehmerkreis?__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong> zum <strong>DMP</strong>- Vertrag <strong>Brustkrebs</strong> in Hessen „Strukturfragebogen stationäre Einrichtungen“(Stand 01.01.2011) Seite 4 von 6Die Fragen beziehen sich nur auf die Diagnose <strong>Brustkrebs</strong> !
<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong>zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (<strong>DMP</strong>) <strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Versorgungssituation von<strong>Brustkrebs</strong>patientinnen<strong>DMP</strong> <strong>Brustkrebs</strong><strong>Fragebogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Erhebung</strong> <strong>der</strong> Strukturqualität im KrankenhausGemeinsam mit am Brustkompetenzzentrum beteiligten Leistungserbringern:Art <strong>der</strong> Veranstaltung, Häufigkeit, Teilnehmerkreis?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Fortbildung des ärztlichen und nicht ärztlichen PersonalsGibt es in Ihrer Klinik ein Fortbildungsangebot zum Thema <strong>Brustkrebs</strong>?Wie oft? Für welchen Teilnehmerkreis? Interne/ externe Angebote?Teilnahmepflicht?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Prüfung medizinischer GeräteWerden die medizinischen Geräte wöchentlich geprüft?Patientinnen-Information, Übermittlung ArztbriefErhalten alle Patientinnen schriftliche und umfassende mündliche Informationenüber Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten?Wird eine zeitnahe Übermittlung des Arztbriefs an den weiterbehandelnden Arzt(spätestens am 2. Werktag nach Entlassung) gewährleistet? ___________Erhält die Patientin auf Wunsch ein Duplikat des Arztbriefes? ____________Fakultative Frage:Versorgung mit Heil- und HilfsmittelnArbeiten Sie hierfür mit zugelassenen Leistungserbringern zusammen?<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong> zum <strong>DMP</strong>- Vertrag <strong>Brustkrebs</strong> in Hessen „Strukturfragebogen stationäre Einrichtungen“(Stand 01.01.2011) Seite 5 von 6Die Fragen beziehen sich nur auf die Diagnose <strong>Brustkrebs</strong> !
<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong>zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (<strong>DMP</strong>) <strong>zur</strong> Verbesserung <strong>der</strong> Versorgungssituation von<strong>Brustkrebs</strong>patientinnen<strong>DMP</strong> <strong>Brustkrebs</strong><strong>Fragebogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Erhebung</strong> <strong>der</strong> Strukturqualität im KrankenhausWenn ja, mit welchen?Namen/ Anschriften________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Eigene Anmerkungen/ Ergänzungen:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Unterschrift: _______________________ Datum: _____________________<strong>Anlage</strong> <strong>1a</strong> zum <strong>DMP</strong>- Vertrag <strong>Brustkrebs</strong> in Hessen „Strukturfragebogen stationäre Einrichtungen“(Stand 01.01.2011) Seite 6 von 6Die Fragen beziehen sich nur auf die Diagnose <strong>Brustkrebs</strong> !
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