Adipositas - Dialyseshunt
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Veränderte Shuntstrategie bei verändertemPatientenklientel -Alter - <strong>Adipositas</strong> - Diabetes mellitus - HypertoniePD Dr. Jürgen ZanowKlinik für Allgemein-, Viszeral- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum JenaWeimar 28.11.2009
Epidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikum JenaJenaQuasi Niere 2007
Epidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaQuasi Niere 2007
Epidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieStatistisches BundesamtUniversitätsklinikum JenaJena
ProblemEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazit<strong>Adipositas</strong>‣ schlechtere Beurteilbarkeit der oberflächlichen Venen‣ höhere Komorbidität‣ tiefliegende VCE zur Punktion‣ axilläre Kompression der VenenAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaPlumb et al. Am J Kidn Dis 2007
<strong>Adipositas</strong>Epidemiolog.<strong>Adipositas</strong>Diabetes‣ Duplexsonographie, (Phlebographie)Präferenz av-Fistel‣Schlechtere Reifungs- und Offenheitsrate ?AlterBlutdruckFazitChan et al. Sem Dialysis 2007Allgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikum JenaJenaCave:- ausreichend gereifte VCE- jüngere Frauen
<strong>Adipositas</strong>Epidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazit‣ Duplexsonographie, (Phlebographie)Präferenz av-Fistel‣Schlechtere Reifungs- und Offenheitsrate ?‣Vorverlagerung von arterialisierten VenenV. basilicaV. cephalicaAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikum JenaJenaCave:- ausreichend gereifte VCE- jüngere FrauenWoo et al, JVS 2007
ProblemEpidemiolog.Diabetes mellitus<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazit• Veränderungen der proximalen und distalen arteriellenStrombahn(Steifigkeit, Verkalkung, Stenosen, Mikroangiopathie)• Unzureichende Dilatation der proximalen Arterie‣ Verzögerte / unzureichende ReifungAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgie‣ Flussminutenvolumen‣ Risiko einer distalen IschämieUniversitätsklinikum JenaJena
Diabetes mellitusEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitKonner et al, Kidney Int 2002Allgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikum JenaJenaPrim. EBFPrim. UAFDiab. mell. (n=181) 76% 24%Non Diab. mell. (n=567) 38% 62%
Diabetes mellitusEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaJena‣ Besondere Beachtung des arteriellen Seite‣ Klinische und sonographische Beurteilung Armarterien‣ Ausschluss, ggf. Rekonstruktion arterieller Stenosen‣ Beachtung trophischer Störungen / PAVKKein prinzipieller Ausschluß einer UAF bei Diabetes!UAFEBFjüngerer Patientalter Patientkurze Diabetes-AnamneseLangzeit-Diabeteslängere Reifungszeitbereits dialysepflichtigsehr gute VCE am UAfragliche VCE am UAgute KooperativitätPAVKPräoperative Besprechung mit Patienten,ggf. intraoperativer Wechsel auf EBF
Diabetes mellitusEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazit‣ Präferenz AVF‣ Vermeidung EBF mit Arterialsation guter VCE und VBA‣ Ligatur Perforansvene!‣ ggf. Seitenastligatur‣ moderate Arteriotomie‣ bei AVG Präferenz axilläre av-Schlinge‣ Krückstock-ShuntsAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikum JenaJenaH. Scholz 2002
AlterEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazit‣ Komorbidität• Kardial• Vaskulär• Diabetes mellitus‣ Häufig ungeeignete oberflächliche Venen (Punktion)‣ Häufig alterierte zentrale Venen (ZVK, Pacemaker)‣ Fragile Hautverhältnisse und Venentextur‣ Dehydratation - Hypotonie Perioperatives RisikoAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaJena Unzureichende Dilatation der proximalen Arterie Verzögerte / unzureichende Reifung Risiko einer distalen Ischämie Zunahme der kardialen Insuffizienz
AlterEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaJenaLazarides et al. JVS 2007
AlterEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaJenaChan et al. Sem Dialysis 2007
AlterEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazit‣ OP in Lokalanästhesie‣ Schneller und sicherer av-Zugang‣ Beachten der Gesamtprognose‣ keine Anlage AVG bei unbestimmten Dialysebeginn‣ Schnellerer Entscheid für AVG vs. VBA‣ Vermeidung von Hyperflow-Shunts‣ Dehydratation - Hypotonie axilläre av-SchlingeAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaJena
Epidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazit‣ Langzeit-HypertonusProblemHypertonus? Steifigkeit, Arteriosklerose Ungenügender arterieller EinstromProblem‣ Vermeidung DehydrationHypotonus‣ Präferenz des mehr proximalen ZugangesAllgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgie‣EBF / axilläre Schlinge‣ u. U. AntikoagulationUniversitätsklinikumJenaJena
ZusammenfassungEpidemiolog.<strong>Adipositas</strong>DiabetesAlterBlutdruckFazitVeränderung des Patientenklientels bedingt:1. Erhöhte Bedeutung der präoparativen Planung.2. Patientenbezogene Entscheidung über av-Zugang.3. Abstimmung mit Nephrologen.4. Auch beim älteren, diabetischen und adipösenPatienten sollte permanenter ZVK Ausnahmebleiben.5. Es gelten die allgemeinen Prinzipien derShuntchirurgie.Allgemein-,Viszeral- undGefäßchirurgieUniversitätsklinikumJenaJenaAnlage eines adäquaten av-Zuganges
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