Muster Patientenverfügung

1P a t i e n t e n v e r f ü g u n gFür den Fall, dass ich ………..…………………...…………………………………………….…………………………………………………... (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse)meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann, erteile ich hiermit Vollmacht zurDurchsetzung meiner Wünsche aus dieser Patientenverfügung an :1(Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon)2(Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon)3(Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon)Oin der Reihenfolge der Nennung jede/r für sich alleinO gemeinsam Situationen, in denen meine Patientenverfügung gelten sollMit großer Wahrscheinlichkeit nicht mehr abwendbarer unmittelbarerSterbeprozessEndstadium einer unheilbaren und voraussichtlich tödlich verlaufendenErkrankung oder Verletzung, auch wenn der Todeseintritt noch nichtabsehbar istVoraussichtlich unwiederbringliche Gehirnschädigung, auch wenn derTodeseintritt noch nicht absehbar istBei Vorliegen eines Wachkomas müssen die Geräte nach ….Monaten abgeschaltet werdenVergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Zustände sollen entsprechendbeurteilt werdenO JaO JaO JaO JaO JaO NeinO NeinO NeinO NeinO Nein

2 Betreuungs-, Pflege- und BehandlungsmaßnahmenPflegerische Maßnahmen sowie Medikamente gegen Unruhe, Angst, O Ja O NeinSchmerzen, Luftnot, Erbrechen u. ä.Die Möglichkeit der Verkürzung meines Lebens durch diese Mittel O Ja O Neinnehme ich in KaufSeelsorge O Ja O NeinBegleitung durch Malteser-Hospizhelfer/in O Ja O NeinLebenserhaltende intensivmedizinische Maßnahmen, die den Eintritt O Ja O Neinmeines Todes nur verzögern und somit mein Leiden unnötig verlängernwürdenWiederbelebung bei Herz- und Atemstillstand O Ja O NeinKünstliche Ernährung bei vorübergehender starker DurchfallerkrankungO Ja O NeinKünstliche Ernährung bei einer unheilbaren Krebserkrankung O Ja O NeinKünstliche Ernährung bei weit fortgeschrittener Demenz O Ja O NeinVerminderte Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen O Ja O NeinAntibiotika O Ja O NeinBlut oder Blutbestandteile O Ja O NeinO Ja O NeinDiese Maßnahmen beinhalten jedoch kein aktives Herbeiführen meines Todes ! OrganspendeIch habe einen Organspenderausweis O Ja O NeinEntnahme meiner Organe nach meinem Tod zu TransplantationszweckenO Ja O NeinKomme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnendenO Ja O NeinHirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür Maß-nahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügungausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaftzur Organspende vorKäme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnendenHirntod als Organspender in Betracht und müssten dafür Maßnahmendurchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügungausgeschlossen habe, dann gehen die Bestimmungen in meinerPatientenverfügung vorO Ja O Nein

3 Weitere VertretungsbereicheEntscheidungen in allen Bereichen der Gesundheitssorge,ambulanten, teilstationären und vollstationären PflegeEinsehen von Krankenunterlagen und Bewilligung bzw. Ablehnungder Herausgabe an DritteErlaubnis zu Untersuchungen und Behandlungen, die mit Lebensgefahrfür mich verbunden sein können oder zu schweren, gesundheitlichenSchädigungen führen könntenEntscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen (Bettgitter,Beckengurt, Medikamente), wenn diese für mein Wohl erforderlichsindEntscheidung über meine Unterbringung mit freiheitsentziehenderWirkungO JaO JaO JaO JaO JaO NeinO NeinO NeinO NeinO Nein_________________________________________________________________________________________________________(Ort, Datum, Unterschrift Vollmachtgeber/in)______________________________________________________________________(Ort, Datum, Unterschrift Vollmachtnehmer/in 1)______________________________________________________________________(Ort, Datum, Unterschrift Vollmachtnehmer/in 2)______________________________________________________________________(Ort, Datum, Unterschrift Vollmachtnehmer/in 3) Ärztin / Arzt(Zeugin/Zeuge)_________________________________________________________________________________________________________(Ort, Datum, Stempel, Unterschrift)

4 Diese Patientenverfügung wird von mir aufrechterhalten:Ort Datum Unterschrift Vollmachtgeber/in2014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032Auch ohne meine aktuelle Unterschrift soll diese Patientenverfügung Gültigkeitbehalten !Beispiel: lothar.blatt@ubv-aschaffenburg.de