EKG Vorbericht Formular - Tierkardiologie der LMU München
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<strong>LMU</strong><strong>EKG</strong> AuswertungenundHolter (24-Stunden-<strong>EKG</strong>) Verleihwww.ekgservice.de<strong>Vorbericht</strong> <strong>Formular</strong> zum Faxen von <strong>EKG</strong>’s FAX: 089/2180-991671Praxis:E-Mail Adresse:Telefonnummer:Fax:Besitzer Name:Wie sollen Ihnen die <strong>EKG</strong> Befunde mitgeteilt werden:Email Fax TelefonischTelefonisch und EmailTelefonisch und Fax<strong>Vorbericht</strong>:Tierart: Hund Katze Pferd an<strong>der</strong>e TierartAlter in Jahren:Rasse:Gewicht in kg:Herzgeräusch:JaNeinHerzgeräusch Grad: 0 1 2 3 4 5 6falls Herzgeräusch-Lokalisationlinks vornelinks hintenrechtsgeneralisiertBelastbarkeit: normal leicht reduziertmittelgradig reduzierthochgradig reduziertSynkopen: Ja NeinHusten: Ja Neinfalls Husten: akut chronisch<strong>EKG</strong> Service- <strong>EKG</strong> Auswertungen und Holter VerleihAbteilung für KardiologieVeterinärstr 13, 80539 München, Tel: 089/2180-2650- 1 -
Atemnot: Ja NeinBisherige UntersuchungenRöntgen: Ja Neinfalls ja, Verän<strong>der</strong>ungen:Herzultraschall: Ja Neinfalls ja, Verän<strong>der</strong>ungen:VorbehandlungMedikamente:Falls VorbehandlungTherapieerfolg?Beson<strong>der</strong>e Fragestellung:FALLS SIE UNSEREN EXPRESS SERVICE NUTZEN MÖCHTEN(ANALYSE INNERHALB EINER STUNDE),DANN RUFEN SIE BITTE 0176-18828807, ODER SCHICKEN SIE UNS AN DIESE NUMMER EIN SMSMIT DER MITTEILUNG: "<strong>EKG</strong> EXPRESS"<strong>EKG</strong> Service- <strong>EKG</strong> Auswertungen und Holter VerleihAbteilung für KardiologieVeterinärstr 13, 80539 München, Tel: 089/2180-2650
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