Fragebogen zur Pflege/Betreuung - Innsbrucker Soziale Dienste

III. FUNKTIONENSehen□ im Wesentlichen ungestört□ leichte Beeinträchtigung□ schwere BeeinträchtigungHören□ im Wesentlichen ungestört□ leichte Beeinträchtigung□ schwere BeeinträchtigungSich verständlich machen□ kann sich über fast alles verständlich machen□ kann nur einfache Sachverhalte (z.B. Hunger, Durst, etc.) ausdrücken□ kann sich nicht oder fast nicht verständlich machenOrientierung zu zeitlichen Aspkten (Uhrzeit, Tag, Monat, Jahr)□ im Wesentlichen ungestört□ leichte Beeinträchtigung□ schwere BeeinträchtigungOrientierung zu räumlichen Aspkten (Zurechtfinden an Orten)□ im Wesentlichen ungestört□ leichte Beeinträchtigung□ schwere BeeinträchtigungGedächtnis□ im Wesentlichen ungestört□ leichte Beeinträchtigung□ schwere BeeinträchtigungBesondere Hinweise................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. BESONDERES (Bitte beurteilen Sie die letzten 30 Tage)Schmerzzustände □ nein □ ja : ...............................................................................Wunden/Hautdefekte □ nein □ ja : ...............................................................................Auffälliges Verhalten (Schreien, Aggression, wehrt sich gegen Pflege)□ nein □ ja : ...............................................................................Deprimierte Stimmungslage (entmutigt, traurig, sozialer Rückzug, energielos, unglücklich)Weglauftendenzen, Umherirren, etc.□ nein □ ja : ...............................................................................□ nein □ ja : ...............................................................................V. WICHTIGES ZUR WEITEREN BETREUUNG(Vorsichtsmaßnahmen, Termine, etc.)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Vorliegen einer Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht? □ nein □ jaBitte bringen Sie eine Medikamentenverordnung von Ihrem Hausarzt mit!Bitte bringen Sie aktuelle/wichtige Arztbefunde mit!Name der Person/Pflegeperson(die den Fragebogen ausgefüllt hat):Ort (Einrichtung):Unterschrift:In den letzten 6 Monaten:□ Tagespflege □ Kurzzeitpflege □ Hauskrankenpflege□ 24h Betreuung □ Sonstige Betreuung: ........................................................Aktuelle Pflegegeldstufe: ................. Erhöhung beantragt: □ nein □ jaISD-SERVICETELEFON: 0512/53 31-80ISD IM INTERNET: www.isd.or.at4

BOARD MEMBERS’ DISCLOSURES OF INTERESTSMemberDr Paul McCormackChairPeter BallantyneDeputy ChairDisclosure of Interest• Consultant, Ministry of Health, Better, Sooner More ConvenientImplementation• General Practitioner Member, Pegasus Health• Advisor, Mauri Ora Associates• Appointed Board Member, Canterbury District Health Board• Chair; Quality, Finance, Audit and Risk Committee, Canterbury DistrictHealth Board• Retired partner now in a consultancy role, Deloitte• Council Member, University of Canterbury• Trust Board Member, Bishop Julius Hall of Residence• Spouse, Canterbury District Health Board employee (OphthalmologyDepartment)• Niece, Juliette Reese, Coordinator/Administrator Medical TrainingProgrammes, West Coast District Health BoardKevin Brown • Councillor, Grey District Council• Trustee, West Coast Electric Power Trust• Wife is a Pharmacy Assistant at Grey Base Hospital• Member of CCS• Co Patron and Member of West Coast Diabetes• Trustee, West Coast Juvenile Diabetes AssociationWarren Gilbertson • Chief Operational Officer, Development West Coast• Member, Regional Transport Committee• Director, Development West Coast Subsidiary CompaniesHelen Gillespie • Chair, St Mary’s Primary School, Hokitika, Board of Trustees• Peer Support Counsellor, Mum 4 Mum• Employee, DOCSharon Pugh • Shareholder, New River Bluegums Bed & BreakfastElinor Stratford • Clinical Governance Committee, West Coast Primary HealthOrganisation• Manager, Disability Resource Service West Coast• Committee member, Active West Coast• Chairperson, West Coast Sub-branch-Canterbury Neonatal Trust• Deputy Chair of Victim Support, Greymouth• Committee Member, Abbeyfield Greymouth Incorporated• Trustee, Canterbury Neonatal TrustJohn Vaile • Director, Vaile Hardware LtdSusan Wallace • Tumuaki, Te Runanga o Makaawhio• Member, Te Runanga o MakaawhioWest Coast District Health Board Meeting PapersDisclosures of Interest20 April 2012 Page 1

(Ansteckende Krankheiten, Blutungsneigung, etc.): □ ja □ nein........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Allergien □ ja □ nein....................................................................................................................................................Anfälle □ ja □ neinSchwere Schmerzzustände □ ja □ neinErhebliche Störung der Sinnesfunktion □ ja □ neinStändige Aufsicht notwendig □ ja □ neinStändige psychologische Beobachtung notwendig □ ja □ nein........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Infusionstherapie notwendig im Pflegeheim □ ja □ neinInfusionen: ............................................................................................................………....................................................................................................................Hinweis: Die Infusionstherapie ist nur möglich, wenn der Hausarzt diese Betreuungsleistung imHeim unterstützt. Deshalb bitte vorher unbedingt mit dem Hausarzt Kontakt aufnehmen!Besondere Verordnungen (RR-, BZ-Kontrollen etc. im Heim) □ ja □ nein....................................................................................................................................................Anus Präter □ ja □ neinDauerkatheter □ ja □ neinMagensonde □ ja □ neinTrachealkanüle □ ja □ neinKostform: □ Normalkost □ Schonkost □ Diabeteskost □ Breikost□ Sondennahrung............................................................................................................................................................................................................................................................................................................Bitte legen Sie eine aktuelle Medikamentenverordnung für den Heimwerber bei!Name des Arztes in Blockbuchstaben:Innsbruck, am:Unterschrift und Stempel:ISD-SERVICETELEFON: 0512/53 31-80ISD IM INTERNET: www.isd.or.at2