Fragebogen - Kinderklinik

4Machte Ihnen in den ersten Lebenswochen sonst etwas Sorgen? Ja, auffallende Bewegungsarmut Nein auffallende Unruhe häufiges Spucken Stuhlverstopfung Anfälle Schreckhaftigkeit häufiges Schreien Sonstiges ____________________________________________________Krankheiten Ihres KindesGab es besondere Erkrankungen, Operationen, Unfälle oder Beschwerden? Nein Ja, _______________________________________ im ____ Lebensjahr_______________________________________ im ____ Lebensjahr_______________________________________ im ____ Lebensjahr_______________________________________ im ____ LebensjahrWie verlief die Entwicklung?Erstes LächelnGezieltes GreifenUmdrehen von Rückenlage in BauchlageSelbständiges HinsetzenSelbständiges GehenErste 2 bis 3 sinnvolle WorteErste Zwei- bis DreiwortsätzeTagsüber sauber und trockenNachts sauber und trocken__________________________________ Monate__________________________________ Monate__________________________________ Monate__________________________________ Monate__________________________________ Monate__________________________________ Monate__________________________________ Monate__________________________________ Monate__________________________________ MonateBesucht/e Ihr Kind einen Kindergarten? Ja, und zwar vom ___________ bis ___________ Lebensjahr NeinWelchen? Regelkindergarten in _____________________________Tel.-Nr.: ______________________ Schulvorbereitende Einrichtung Integrationskindergarten / Sonderkindergarten mit TagesstätteWelche? _______________________________________ Tel-Nr.: _______________________Wo? _______________________________________________________________________

6Falls bei Ihrem Kind chronische Krankheiten oder Entwicklungsauffälligkeitenvorliegen:Wurde Ihr Kind wegen seiner Auffälligkeiten oder Krankheiten an anderer Stelle bereits untersucht? Ja Wann? _____________ Wo? _________________________________________________________________________________________________________________________________________ NeinWelche Untersuchungen sind dort durchgeführt worden?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Welche Diagnosen wurden Ihnen mitgeteilt?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Bekommt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Ja, _______________________________________________________________ _______________________________________________________________NeinBekommt/bekam es schon eine spezielle Förderung? Krankengymnastik nach Bobath von ................................... bis ............................................ Krankengymnastik nach Vojta von ................................... bis ............................................ Pädagogische Frühförderung von .................................... bis ............................................ Ergotherapie von .................................... bis ............................................ Heilpädagogik von ................................... bis ............................................ Sprachförderung oder Logopädie von ................................... bis............................................ SonstigesName der Einrichtung ________________________________________________________________Tel.-Nr.:______________________________________

7Sind Sie mit Ihrem Kind noch in einer zusätzlichen Betreuung, z.B. Arzt, Psychologe, Beratungsstelle? Ja, Neinwenn ja, wo? __________________________________________________________________________________________________Tel.-Nr.: _____________________Nutzt Ihr Kind Hilfsmittel? Ja, welche? ____________________________________________ NeinHat Ihr Kind Anfälle? Ja, zuletzt ____________________________ Neinwie häufig ____________________________wie lange ____________________________wie sehen die Anfälle aus? ____________________________________________________________________________________________________________________________Zur Familie:Hat Ihr Kind Geschwister/Halbgeschwister?Vorname:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Geburtsjahr:________________________________________________________________________________________________________________________Wurde bereits ein Geschwisterkind in unserem Zentrum vorgestellt?Wenn ja, Name des Geschwisterkindes _______________________________________________Gibt es besondere oder chronische Krankheiten bei Eltern, Großeltern und Geschwistern?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Gab es in der Familie Fehlgeburten oder Totgeburten? Ja, im Jahr ______ im ___ Schwangerschaftsmonat Nein______________________________________________________________________________________________

8Unsere Sozialpädagoginnen können Sie in folgenden Bereichen beraten und unterstützen:• Informationen über sozialrechtliche Hilfen wie z.B. Pflegegeld, Behindertenausweis• Entlastungsmöglichkeiten wie z.B. familienentlastende Dienste, Mutter-Kind-Kuren, Kinderkrankenpflege,sozialpädagogische Familienhilfe• Informationen über Hilfsangebote anderer Institutionen der Behinderten- und der Jugendhilfe• Kontakte zu gleich Betroffenen, z.B. Selbsthilfegruppen• Probleme innerhalb der Familie wie z.B. finanzielle Sorgen, Arbeitslosigkeit, Suchterkrankungen,sonstige schwierige LebensbedingungenWünschen Sie eine entsprechende Beratung?JaVielen Dank, dass Sie sich die Mühe gemacht haben, unsere Fragen zu beantworten.Bitte fragen Sie Ihren Kinderarzt oder Hausarzt, ob er Ihnen einen Überweisungsschein ausstellt, bevorSie uns diesen Fragebogen zurücksenden. Den Überweisungsschein bringen Sie jedoch erst zum Vorstellungsterminmit.Bitte beachten Sie, dass wir verpflichtet sind, dem überweisenden Arzt einen Bericht zuzusenden.Ich bin damit einverstanden, dass der überweisende Arzt einen Bericht über die Vorstellung meines Kindesim Sozialpädiatrischen Zentrum bekommt._____________________________, ______________ _______________________________Ort Datum Unterschrift des/der Sorgeberechtigten