HIV-Leitfaden - Virawoche

HIV und AIDS 

Ein Leitfaden für Ärzte, 

Apotheker, Helfer und Betroffene 

Dr. Martin Hartmann 

Universitätshautklinik Heidelberg 

Mit freundlicher Unterstützung von 

ABCD

HIV und AIDS 

Ein Leitfaden für Ärzte, Apotheker, Helfer und Betroffene 

Textfassung der Onlineversion des HIV-Leitfadens (www.hivleitfaden.de) herausgegeben 

vom HIV-Arbeitskreis Südwest, Karlsruhe. 

Stand 17.05.2010

Inhaltsverzeichnis 

Vorwort .. 5 

Autorenverzeichnis .. 6 

1. Grundlagen .. 8 

1.1 ...Epidemiologie .. 8 

1.2 ...Das Virus .. 8 

1.3 ...Infektionsverlauf .. 17 

2. Diagnostik .. 21 

2.1 ...Laboruntersuchungen.. 21 

3. Vom Symptom zur Diagnose .. 27 

3.1 ...Fieber und/oder Gewichtsverlust .. 28 

3.2 ...Pulmonaler Symptomenkomplex .. 30 

3.3 ...Gastrointestinaler Symptomenkomplex .. 31 

3.4 ...Neurologisch- psychiatrischer Symptomenkomplex .. 33 

3.5 ...Ophtalmologischer Symptomenkomplex .. 34 

4. Vorgehen bei diagnostizierter HIV-Infektion .. 35 

5. Therapie .. 37 

5.1 ...Antiretrovirale Therapie .. 37 

5.2 ...Spezifische Nebenwirkungen.. 92 

5.3 ...Resistenz und Tropismus .. 99 

5.4 ...Antiretrovirale Therapie bei HIV-infizierten Drogenkonsumenten .. 111 

5.5 ...Besonderheiten bei Migrationshintergrund .. 125 

5.6 ...Komplementäre Therapieformen bei HIV .. 128 

5.7 ...Immunglobuline bei HIV .. 131 

5.8 ...Schmerztherapie bei HIV .. 133 

5.9 ...Psychotherapie bei HIV-Patienten .. 134 

6. HIV-assoziierte Krankheitsbilder .. 136 

6.1 ...Orale Haarleukoplakie .. 137 

6.2 ...Candida-Infektionen .. 138 

6.3 ...Herpes simplex-Infektionen .. 140 

6.4 ...Varizella zoster-Infektionen .. 141 

6.5 ...CMV-Infektionen .. 142 

6.6 ...Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PjP) .. 144 

6.7 ...Zerebrale Toxoplasmose .. 146 

6.8 ...Tuberkulose .. 148 

6.9 ...Atypische Mykobakteriose .. 150

6.10 ...Kryptosporidiose .. 151 

6.11 ...Aspergillose .. 152 

6.12 ...Kryptokokkose .. 153 

6.13 ...Wasting-Syndrom .. 154 

6.14 ...HIV-Enzephalopathie (AIDS-Demenz-Komplex) .. 155 

6.15 ...Syphilis .. 156 

7. HIV-assoziierte Neoplasien .. 159 

7.1 ...Epidemiologie .. 160 

7.2 ...Kaposi-Sarkom (KS) .. 164 

7.3 ...Lymphome .. 174 

7.4 ...Andere Malignome .. 184 

8. Organspezifische Erkrankungen .. 187 

8.1 ...Dermatologische Krankheitsbilder .. 188 

8.2 ...Hepatitis .. 193 

8.3 ...HNO-Manifestationen .. 207 

8.4 ...Zahnärztliche Krankheitsbilder .. 211 

8.5 ...Neurologische Manifestationen .. 213 

9. Ernährung bei HIV-Infektion .. 214 

Adressen und Webadressen .. 216 

Literaturliste .. 218

Vorwort 

Mitte 1990 gründeten wir den HIV-Arbeitskreis Südwest, um den Erfahrungsaustausch 

aller mit der HIV-Thematik betrauten Personen unserer Region zu verbessern. Unser Ziel 

war es daher, eine übersichtliche, individuell strukturierbare und einfach zu 

aktualisierende Arbeitshilfe für Ärzte, Helfer und Betroffene zu erstellen. Seit fast 20 

Jahren besteht der HIV-Leitfaden im Internet, seit 2004 werden die Inhalte von den 

Autoren selbst per Content-Management-System (www.CMSconnect.de) gepflegt und 

dabei von Iconmed bzw. Michael Hägele und Christian Leopold unterstützt. Einmal pro 

Jahr findet eine Redaktionssitzung statt, in der nochmals alle Beiträge auf Vollständigkeit 

und Aktualität überprüft und ggf. ausgetauscht werden. 

Anregungen und Verbesserungen von Ihrer Seite sind deswegen herzlich willkommen. 

Jeder Benutzer kann zudem seine Ergänzungen per E-Mail an die Herausgeber schicken 

(Dr. Martin Hartmann: Martin_Hartmann@krzmail.krz.uni-heidelberg.de). 

Erstmalig wird 2010 eine kitteltaschengerechte hard-copy des Leitfadens hergestellt, um 

im täglichen Alltag auch off-line alle HIV-relevanten Informationen bei sich zu haben. 

Insofern stellt der Leitfaden die ideale Ergänzung zum HIV-Buch (ehemals hiv.net) dar. 

Dank gilt allen, die an der Entstehung dieses Kompendiums mitgearbeitet haben. 

Ein besonderer Dank gilt der Firma Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG, die 

die Onlineversion unterstützt und die Printversion erst möglich macht. 

Martin Hartmann 

Sprecher des Redaktionskomitees 

5

6 

Autorenverzeichnis (alphabetisch) 

● Dr. med. Jörg Bechtold 

Facharzt für Innere Medizin, Ernährungsmediziner DAEM/DGEM 

Nowackanlage 15-17 

76137 Karlsruhe 

● Dr. med. Heiko Billing 

Universitätsklinikum Kinderklinik 

Im Neuenheimer Feld 430 

69120 Heidelbergl 

● Dr. phil. nat. Jürgen Brust 

Mannheimer Onkologie Praxis 

Q5, 14-22 

68161 Mannheim 

● Dr. med. Bernd Buchholz 

HIV-Ambulanz der Universitätskinderklinik am Klinikum Mannheim 

Theodor-Kutzer-Ufer 


● Dr. med. dent. Gernot Eigel 

Neuer Markt 9 

76275 Ettlingen 

● Dr. med. Stefan Esser 

Universitätsklinikum Essen 

Klinik für Dermatologie und Venerologie 

Hufelandstr. 55 

45122 Essen 

● Dr. Joachim Goldbach 

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG 

Abteilung Medizinische Wissenschaft 

55216 Ingelheim am Rhein 

● Dr. med. Jörg Gölz 

Praxiszentrum Kaiserdamm 

Kaiserdamm 24 

14057 Berlin 

● PD Dr. med. Martin Hartmann 

Universitätsklinikum Hautklinik 

Voßstr. 2 

69115 Heidelberg 

● Prof. Dr. med. Manfred Hensel 


Q5, 14-22 


● Prof. Dr. med. Hartwig Klinker 

Universitätsklinikum, Medizinische Klinik und Poliklinik II 

Schwerpunkt Infektiologie und Hepatologie 

Oberdürrbacherstr. 6 

97080 Würzburg

● Dr. med. Heribert Knechten 

Blondelst. 9 

52064 Aachen 

● Petra Losse-Brust 

H1, 6-7 


● Dr. med. Franz Mosthaf 

Gemeinschaftspraxis für Hämatologie, Onkologie und Infektiologie 

Kriegsstr. 236 


● Hannelore Mosthaf 

Fachapothekerin für Offizinpharmazie 

Schillerstr. 53 


● Markus Müller 

Schwabstr. 26 

70197 Stuttgart 

● Dr. med. Wilfried Pfitzer 

Facharzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 

Georg-Friedrich-Str. 24 


● Dr. med. Maria Procaccianti 

Gemeinschaftspraxis für Hämatologie, Onkologie und Infektiologie 

Kriegsstr. 236 


● Dr. med. Katja Römer 

Gemeinschaftspraxis Gotenring 

Gotenring 27 

50679 Köln 

● Prof. Dr. P. Schnitzler 

Universitätsklinikum 

Inst. für Virologie 

INF 324 


● Dr. med. Dieter Schuster 


Q5, 14-22 


● Dr. med. Susanne Usadel 

HIV-Schwerpunktpraxis 

Medizinische Klinik 

Hugstetter Str. 55 

79106 Freiburg 

● Prof. Dr. med. Brigitte Wildemann 

Neurologische Klinik 

INF 410 


7

Grundlagen 

8 

Aktuelle Zahlen Epidemiologie 

Die aktuellsten Zahlen für Deutschland bekommen Sie beim 

● Robert-Koch-Institut 

(www.rki.de) 

Die aktuellsten internationalen Zahlen finden Sie bei 

● UNAIDS-HIV DATA 

(www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/default.asp) 

● oder bei der WHO 

(www.who.int/hiv/en) 

Das Virus - Aufbau 

Das HI-Virus gehört zur Gruppe der Retroviren. Es trägt seine genetische Information auf 

der RNA und benötigt somit zur Vermehrung in der menschlichen Wirtszelle ein Enzym, 

die reverse Transkriptase (RT), das diese Information in proteincodierende DNA 

umschreibt. 

Den Großteil des Virusgenoms bilden drei Strukturgene: gag, pol und env. Diese werden 

ergänzt durch diverse Regulatorgene (tat, ref, nef, vif, vpu, vpr), die für die Kontrolle der 

Virusreplikation wichtig sind. 

Die terminalen Enden des Genoms bilden LTR-Sequenzen, die Start und Ende der 

Transkription steuern. Die viralen Gene codieren für die Virusproteine, Protease, 

Integrase, Reverse Transkriptase (pol), die Capsid-, Matrix- und Nukleocapsidproteine 

(gag), sowie die HIV-Hüllproteine gp120 (Glycoprotein) und gp41 (env). gp120 ermöglicht 

die Ankoppelung des Virus an die CD4-Moleküle der menschlichen Zielzellen.

Grundlagen 

Schematische Darstellung des HIV-Virus: Auf der linken Seite sind die am Aufbau 

des Viruspartikels beteiligten Moleküle und auf der rechten Seite die daraus 

resultierenden Viruskomponenten aufgeführt 

9

Grundlagen 

10 

Virusgenom

Das Virus - Vermehrung 

Replikationszyklus und Angriffspunkte der verfügbaren Medikamente 

Stufen der HIV-Replikation (Vermehrung) Wirkmechanismen der antiretroviralen 

Medikamente 

1 Zielzellen vom HI-Virus sind vornehmlich 

die CD4-Zellen. Die CD4-Zellen tragen auf 

ihrer Zelloberfläche ein Protein, das zum 

Hüllprotein des HI-Virus gp 120 paßt. 

Weitere Korezeptoren wie CXCR4, auch 

Fusin genannt, und CCR5 sind an der 

Einschleusung des Virus an die Zielzelle 

beteiligt. 

2 Das Virus "dockt" an und verliert seine 

Hülle. Die virale genetische Information 

wird mit Hilfe der Reversen-Transkriptase in 

DNA umgeschrieben und in das 

Wirtsgenom integriert. Für die Integration 

wird ein viruseigenes Protein, die Integrase 

verwendet. 

HIV ist ein Retrovirus, d. h., seine 

genetischen Informationen sind auf einer 

Einzelstrang-RNA statt auf einer 

Doppelstrang-DNA wie beim Menschen 

gespeichert. Das Virus muss seine 

genetische Information also umschreiben. 

Dafür bringt es ein Enzym (Werkzeug) mit, 

die Reverse-Transkriptase. 

Grundlagen 

Eintritts-/Entry-Inhibitoren 

Korezeptor-Antagonist: Korezeptor-Antagonisten 

verhindern die Interaktion zwischen den 

Oberflächenrezeptoren der Zelle und dem viralen 

Hüllprotein, indem sie die Rezeptorenstellen 

blockieren oder verändern. Das Virus kann so nicht 

in die Wirtszelle eindringen. 

Fusions-Inhibitoren: Fusions-Inhibitoren arbeiten 

ebenfalls außerhalb der Zelle. Sie hindern HIV 

daran, in eine CD4-Zelle einzudringen, indem sie 

eine Verschmelzung der äußeren Membran des 

Virus mit der Zellmembran blockieren. 

Nukleosid-/Nukleotidanaloga (NRTI): Die erste 

effektive Klasse von antiretroviralen Medikamenten 

waren die Nukleosidanaloga. Beim Umschreiben 

der RNA in DNA werden sie als falsche Bausteine 

eingesetzt. Dies führt zum Abbruch der 

Erbinformationskette und damit wird wiederum die 

HIV-Replikation verhindert. Nukleotide arbeiten in 

einer ähnlichen Weise wie Nukleoside, besitzen 

aber eine unterschiedliche chemische Struktur. 

Nicht-nukleosidale Reverse-Transkriptase- 

Inhibitoren (NNRTI): Nicht-nukleosidale Reverse- 

Transkriptase-Inhibitoren binden an die Reverse- 

Transkriptase und hemmen das Enzym. So kann 

die Umschreibung von RNA in DNA nicht 

stattfinden. Ein wichtiges Werkzeug fehlt. Diese 

Medikamente werden nicht-nukleosidale Inhibitoren 

genannt, weil sie am gleichen Ort, aber in einer 

grundlegend anderen Art wirken als die 

sogenannten Nukleosidanaloga. 

11

Grundlagen 

12 

3 Die HIV-DNA dringt in den Nukleus 

(Zellkern) der CD4-Zelle ein. Die HIV-DNA 

leitet dann die Zelle an, viele Kopien des 

Virus zu machen. 

4 Der Zellstoffwechsel wird aktiviert und 

produziert Virusbestandteile. Am Ende der 

Virusreplikation steht die 

Zusammensetzung der neuen Viren aus 

den einzelnen viralen Proteinen. Das HI- 

Virus bringt wieder ein Enzym(Werkzeug) 

mit: die Protease. Mit Hilfe dieser Protease 

werden die Viruspartikel zusammengesetzt 

und als neue HI-Viren durch die 

Zellmembran geschleust. 

Integrase-Inhibitoren: Hier wird die vom Virus 

mitgebrachte Integrase, ein weiteres Enzym 

(Werkzeug), blockiert. Damit kann die HIV-DNA 

nicht in die DNA des Zellkerns integriert werden. 

Protease-Inhibitoren: Protease-Inhibitoren 

arbeiten am Ende des Replikationszyklus. Sie 

binden an die Protease und verhindern so, dass 

neue, infektiöse Viruspartikel zusammengesetzt 

werden und die CD4-Zelle verlassen können.

Das Virus - Zielzellen für HIV 

Grundlagen 

sind die CD4-Rezeptor tragenden Zellen des Menschen: T-Zellen und Zellen des 

Monozyten-Makrophagen-Systems (Langerhans’sche-Zellen der Epidermis, follikuläre 

dendritische Zellen, antigenpräsentierende Zellen, Gehirnmikroglia, sowie CD4-Zellen des 

Darms). 

HIV-Zielzellen (Die Therapie der HIV-Infektion 1993. Hrsg. H.W. Busch / L. Gürtler) 

13

Grundlagen 

14 

Das Virus - Übertragung 

HIV ist außerhalb von Körperflüssigkeiten sehr instabil. 

HIV kann übertragen werden durch: 

● ungeschützten Geschlechtsverkehr 

● gemeinsamen Gebrauch von kontaminierten Nadeln und Spritzen 

● Nadelstichverletzungen, offene Hautwunden und Schleimhautkontakte (siehe 

Kapitel Postexpositionsprophylaxe) 

● Schwangerschaft, Geburt und Stillen 

● Gabe von Blut oder Blutprodukte 

● Transplantation infizierter Organe 

HIV wird nicht übertragen durch: 

● Toilettensitze, Schwimmbecken, Wasserhähne, Duschen 

● Berühren und Umarmen von HIV-Infizierten 

● Küssen 

● Geschirr, Bettwäsche oder sonstige von HIV-Infizierten benutzte Gegenstände 

● Nahrungsmittel, die von HIV-Infizierten zubereitet wurden 

● Tröpfcheninfektion 

● Mücken oder andere Insekten 

● nichtsexuellen Sozial- und Körperkontakt 

● Schmierinfektion (fäkal-oral)

Das Virus - HIV-Subtypen 

Aufgrund umfangreicher Sequenzanalysen von HIV-1 wurden die Subtypen A bis J (HIV-1 

Gruppe M) und das entfernt verwandte HIV-O (HIV-1 Gruppe O) nachgewiesen. Die 

Hauptsubtypen sind 1A, 1B, 1C und 1D. Die Subtypen 1E, 1G und 1H sind eng mit HIV- 

1A verwandt. Auch HIV-1A und 1C sowie 1B und 1D zeigen untereinander Homologien, 

so daß eine gemeinsame Abstammung des HIV angenommen wird. HIV-O ist 

heterogener in den einzelnen Virusisolaten als HIV-1. Eine Einteilung in Subtypen läßt 

sich nicht vornehmen. 

Die derzeitige Einteilung der Subtypen wird in naher Zukunft revidiert. HIV-2 kann in die 

Subtypen A bis E unterteilt werden. Es hat eine mildere Pathogenität als HIV-1 und hat 

sich deshalb langsamer verbreitet. 

Die genetische Variabilität führt zu Änderungen der externen Hüllproteine. Der Einfluß auf 

den Zelltropismus, sowie die Frage, in wie weit das mit unterschiedlichen 

Transmissionswahrscheinlichkeiten einher geht, ist nicht ausreichend geklärt. Auch 

hinsichtlich der Entwicklung von Vakzinen ist noch kein allen Subtypen gemeinsamer 

Angriffspunkt gefunden worden. Doppelinfektionen mit verschiedenen Subtypen (z.B. B 

und E) wurden beobachtet. 

Sämtliche HIV-1-, HIV-2- und HIV-0-Subtypen werden durch die gängigen Routine- 

Testmethoden erfaßt. 

Subtyp Ausbreitung 

HIV-1 (GruppeM) 

A 

B 

C 

D 

E 

F 

G 

H 

I 

HIV-1 (Gruppe O) 

Zentral- und Ost-Afrika, 

selten Nordamerika, Europa 

Zentral-Afrika, Nordamerika, Südamerika, hauptsächlich Europa, Indien, Indochina 

Zentral- und Süd-Afrika, Europa, Indien, 

Indochina 

Zentral-Afrika, Europa 

Zentral-, Ost- und Süd-Afrika, Europa, 

Indien, Indochina 

Zentral-Afrika, Südamerika, Europa 

Zentral- und West-Afrika, Europa 

Zentral-Afrika, Europa 

Nahost 

Grundlagen 

15

Grundlagen 

16 

O 

HIV-2 

A 

B 

C, D, E 

West-Afrika (Kamerun) 

vereinzelt Europa, USA 

Weltweit 

West-Afrika, Europa, Indien 

West-Afrika 

Subtyp Ausbreitung

Klinischer Verlauf 

(ohne medikamentöse Therapie) 

Grundlagen 

Beispielhafter Verlauf häufig auftretender Erkrankungen in Abhängigkeit vom 

Immunstatus. Komplette klinische Krankheitsbilder siehe Kapitel CDC Klassifikation 

17

Grundlagen 

18 

Laborverlauf 

(ohne medikamentöse Therapie) 

Mögliche Laborverlaufskurve der HIV-Infektion. Eine kontinuierliche HIV-Replikation 

findet in allen Phasen der Infektion statt.

Die Laborkategorien 1 bis 3: 

1: ab 500/µl CD4-Lymphozyten 

2: 200-499/µl CD4-Lymphozyten 

3: < 200/µl CD4-Lymphozyten 

CDC-Klassifikation (1993) 

Die klinischen Kategorien A bis C: 

Kategorie A 

● Asymptomatische HIV-Infektion 

● persistierende generalisierte Lymphadenopathie (LAS) 

● akute, symptomatische (primäre) HIV-Infektion 

(auch in der Anamnese) 

Kategorie B 

● Krankheitssymptome oder Erkrankungen, die nicht in die AIDS-definierende 

Kategorie C fallen, dennoch aber der HIV-Infektion ursächlich zuzuordnen sind 

oder auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hinweisen 

● Bazilläre Angiomatose 

● Oropharyngeale Candida-Infektion 

● Vulvovaginale Candida-Infektionen, die entweder chronisch (länger als ein 

Monat) oder nur schlecht therapierbar sind 

● Zervikale Dysplasien oder Carcinoma in situ 

● Konstitutionelle Symptome wie Fieber über 38,5ø C oder länger als vier 

Wochen bestehende Diarrhöe 

● Orale Haarleukoplakie 

● Herpes Zoster bei Befall mehrerer Dermatome oder nach Rezidiven in einem 

Dermatom 

● Idiopathische Thrombozytopenische Purpura 

● Listeriose 

● Entzündungen des kleinen Beckens, besonders bei Komplikationen eines 

Tuben- oder Ovarialabszesses 

● Periphere Neuropathie 

Kategorie C (AIDS-definierende Erkrankungen) 

● Pneumocystis jirovecii-Pneumonie 

● Toxoplasma-Enzephalitis 

Grundlagen 

● Ösophageale Candida-Infektion oder Befall von Bronchien, Trachea oder Lunge 

● Chronische Herpes simplex-Ulcera oder Herpes-Bronchitis, 

-Pneumonie oder -Ösophagitis 

● CMV-Retinitis 

19

Grundlagen 

20 

● generalisierte CMV-Infektion (nicht von Leber oder Milz) 

● Rezidivierende Salmonellen-Septikämien 

● Rezidivierende Pneumonien innerhalb eines Jahres 

● Extrapulmonale Kryptokokken-Infektionen 

● Chronische intestinale Kryptosporidien-Infektion 

● Chronische intestinale Infektion mit Isospora belli 

● Disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose 

● Tuberkulose 

● Infektionen mit Mykobakterium avium complex oder M. kansasii, disseminiert 

oder extrapulmonal 

● Kaposi-Sarkom 

● Maligne Lymphome (Burkitt´s, immunoblastisches oder primär zerebrales 

Lymphom) 

● Invasives Zervix-Karzinom 

● HIV-Enzephalopathie 

● Progressiv multifokale Leukenzephalopathie 

● Wasting-Syndrom 

Laborkategorie 

(CD4-Lymphozyten) 

Klinische Kategorie: 

A B C 

1: (ab 500/µl) Stadium I Stadium I Stadium III 

2: (200 - 499/µl) Stadium I Stadium II Stadium III 

3: (< 200/µl) Stadium II Stadium II Stadium III 

Anmerkung: 

Aus sozial- bzw. versicherungsrechtlichen Gründen gilt in den USA jede Helferzellzahl 

unter 200/µl unabhängig von der klinischen Kategorie C als AIDS-definierend.

Laboruntersuchungen 

Jürgen Brust, Dieter Schuster 

Das Monitoring einer HIV Erkrankung erfordert die routinemäßige Kontrolle zahlreicher 

Laborparameter. 

Bei dem individuell unterschiedlichen Verlauf der Erkrankung kann es keine absolut 

gültigen Schemata geben, die jede Situation vollständig erfassen. 

Selbstverständlich können je nach klinischer Situation Untersuchungen weggelassen oder 

um eine entsprechende, weiterführende Diagnostik erweitert werden. 

Erstuntersuchung 

Bei der Erstuntersuchung müssen der Immunstatus und die Dynamik der HIV Infektion 

erfasst werden, sowie die Ausgangslage in Bezug auf bereits vorbestehende Resistenzen 

und Wirtsfaktoren (z.B. HLA B57). Dazu kommen weitere Untersuchungen zur Diagnostik 

von Begleiterkrankungen, weiteren Virusinfektion, sexuell übertragbaren Krankheiten (z.B. 

Syphilis), Prognoseparameter und Mangelzuständen. 

Tabelle Erstuntersuchung 

Parameter: 

Blutsenkung / CRP X 

Differentialblutbild X 

Urinstatus X 

alkalische Phosphatase, GPT, GOT, Gamma-GT X 

Laktatdehydrogenase, Elektrolyte, Lipide, Glukose, HbA1c X 

Kreatinin X 

Harnsäure, Harnstoff (X) 

Cholinesterase (X) 

Amylase (X) 

Lipase X 

Eiweißelektrophorese, IgG, IgA, IgM X 

Ferritin, Eisen, Zink (X) 

Vitamin B12, Folsäure (X) 

Diagnostik 

21

Diagnostik 

22 

Lymphozytensubpopulation X 

HIV-RNA quantitativ X 

HIV-Westernblot X 

AK-Hepatitis A, B, C 

ggf. HCV-RNA, HBV-DNA 

Syphilis-Serologie X 

Cytomegalie-, Epstein-Barr-, Herpes-simplex-Virus 

ggf. CMV-Antigen 

Varicella-Zoster-Virus X 

Toxoplasma IgG/IgM X 

HLA B57 X 

Resistenzbestimmung siehe Kapitel Resistenz und Tropismus 

( ) fakultativ 

Verlaufskontrolle und Untersuchungsfrequenz: 

Bei asymptomatischen Patienten ohne ART sollten der Immunstatus und die Viruslast in 

der Regel quartalsweise kontrolliert werden. 

Die übrigen Laborkontrollen richten sich nach klinischem Befinden, Begleiterkrankungen 

und den Ergebnissen der letzten Kontrolle. 

Entscheidend für die Häufigkeit und den Umfang der Kontrollen sind jedoch der Verlauf 

der Erkrankung und die Art und die Dauer der antiretroviralen Therapie. 

Ebenso können unter antiretroviraler Therapie Kontrollen des Routinelabors auf Grund 

der medikamentösen Nebenwirkungen und Toxizitäten häufiger indiziert sein. 

X 

X

Viruslastbestimmung 

Paul Schnitzler 

Bestimmung der Virusbelastung HIV-1-infizierter Patienten 

Seit bekannt ist, daß während der langen asymptomatischen Phase HIV-1-infizierter 

Patienten eine ständige, dynamische Virus-Replikation stattfindet, gilt die Anzahl der HIV- 

1-RNA-Kopien im Plasma der Patienten (Virusbelastung, "Viral load") als ein 

prognostischer Marker der HIV-1-Krankheit. In klinischen Studien konnte nachgewiesen 

werden, daß eine hohe Virusbelastung (> 100.000 HIV-1-RNA-Kopien/ml) sowie eine 

niedrige CD4-T-Zellzahl mit einer schnelleren Krankheitsprogression assoziiert ist. Daher 

kann die Virusbelastung HIV-1-infizierter Patienten zusammen mit der CD4- und CD8-T- 

Zellzahl, dem HIV-1-p24-Antigen-Gehalt und dem klinischen Krankheitsbild zur Bewertung 

der Krankheitsprogression oder einer antiretroviralen Chemotherapie eingesetzt werden. 

Von einem Therapieansprechen kann ausgegangen werden, wenn die Virusbelastung 8- 

12 Wochen nach Therapiestart um ein 5 bis 10-faches (0.7-1 log-Stufe) gesunken ist. Ziel 

der antiretroviralen Therapie ist die vollständige Senkung der Virusbelastung und die 

Wiederherstellung eines intakten Immunstatus der Patienten (Ansteigen der CD4-T- 

Zellzahl). Zum Nachweis der HIV-1-RNA-Kopien-Anzahl im Plasma HIV-1-infizierter 

Patienten sind verschiedene Methoden, die auf dem Prinzip der Nukleinsäure- 

Amplifikation (1., 2.) oder Signal-Amplifikation (3.) beruhen, anwendbar und als 

kommerzielle Testsysteme erhältlich (siehe auch Tabelle 1): 

1. Quantitative kompetitive Reverse-Transkriptase Polymerase-Kettenreaktion 

(HIV-1-MonitorTM; Hoffmann La Roche, Grenzach Whylen) 

2. Isotherme quantitative RNA-Amplifikation (NucliSense NASBA®-Methode, 

Organon Teknika Rockville,USA) 

3. "Branched"-DNA-Methode (QUANTIPLEX® HIV-1-RNA-Assay, Chiron). 

Diese Methoden erlauben eine direkte Bestimmung der HIV-1-RNA-Kopienzahl im 

Plasma der Patienten und besitzen den Vorteil, daß ein Virusnachweis noch vor 

Serokonversion (HIV-1 Antikörperbildung) des Patienten möglich ist. Mit Hilfe dieser 

Testsysteme wird eine Nachweisgrenze von 20-500 HIV-1-RNA-Kopien/ml Plasma 

erreicht (siehe Tabelle 1). Ein Bestreben ist es, Testverfahren zu entwickeln, mit deren 

Hilfe noch weniger HIV-1-RNA-Kopien im Blut der Patienten nachweisbar sind. Die 

Bestimmung der Virusbelastung wird bei unbehandelten HIV-1-Patienten alle 6-12 

Monate, bei antiretroviral behandelten HIV-1-Patienten alle 3-6 Monate empfohlen. Das 

Ergebnis sollte möglichst durch eine zweite Bestimmung bestätigt werden, um eventuelle 

technische Variationen zu vermeiden. 

Zusammenfassung: 

Diagnostik 

● Die Virusbelastung im Plasma HIV-1-infizierter Patienten kann als zuverlässiger 

Marker zur Bewertung der Krankheitsprogression und antiretroviralen Therapie 

eingesetzt werden. Die Bewertung sollte jedoch stets in Zusammenhang mit der 

CD4-T-Lymphozytenzahl und klinischen Symptomen der Patienten erfolgen. 

● Ein Unterdrücken der Virusbelastung unter die Nachweisgrenze zeigt einen 

Therapie-Erfolg an, gibt jedoch nicht an, ob das Virus vollkommen aus dem 

23

Diagnostik 

24 

Körper entfernt wurde. 

● In klinischen Patienten-Studien konnte nachgewiesen werden: je niedriger die 

Virusbelastung der HIV-1-Patienten zu Beginn einer Therapie ist, desto länger 

ist die Zeitspanne des Therapieansprechens. 

● Wird die Virusbelastung nicht unter die Nachweisgrenze gedrückt, können sich 

resistente Virusmutanten bevorzugt bilden.

Vergleich der Reduktion in log-Stufen im Vergleich zur prozentualen Reduktion vom 

Ausgangswert 

Tabelle 1: Testsysteme zum Nachweis von HIV-1-RNA-Kopien im Plasma HIV-infizierter 

Patienten 

Diagnostik 

25

Diagnostik 

26 

QC-PR Ultra-Sensitiv NASBA bDNA 

RNA-Quelle Plasma aus EDTA-Blut Plasma Plasma aus EDTA-Blut 

Probenvolumen 200 µl 500 µl 100-2000 µl 1000 µl a 

Sensitivität 200 HIV-1- 

RNA-Kopien/ml 

Linearer 

Meßbereich 

200 - 7.5 x 10 5 

HIV-1-RNA- 

Kopien/ml 

50 HIV-1- 

RNA-Kopien/ml 

20 - 3 x 10 4 


Kopien/ml 


RNA-Kopien/mlb 

40 - 1 x 10 7 


Kopien/ml b 


RNA-Kopien/ml 

50 - 5-8 x 10 5 


Kopien/ml 

a im Doppelansatz 

b bei einem Probenvolumen von 2000 µl, bei kleineren Probenvolumen vermindert sich 

die Sensitivität 

Bestimmung des Geno- und Phänotyps der HI-Virusisolate HIV-1-infizierter 

Patienten 

Eine hohe Virusbelastung und damit fortschreitende Virusreplikation unter antiretroviraler 

Therapie stellt einen kritischen Faktor dar, da die Entwicklung resistenter Virusmutanten 

gefördert wird. Durch die Bestimmung der Virusbelastung können resistente 

Virusmutanten sowie Zell-Tropismus oder Zytopathogenität des Virus jedoch nicht 

nachgewiesen werden. 

Die Langzeitbehandlung von HIV-1-Patienten mit antiretroviral wirksamen 

Chemotherapeutika kann zur Bildung von Punktmutationen im viralen Reverse- 

Transkriptase- oder Protease-Gen und zu Aminosäuresubstitutionen in den Proteinen 

führen. Dadurch kann sich die Empfindlichkeit gegenüber den Substanzen vermindern 

und die therapeutische Wirksamkeit der Medikamente versagt. Diese genotypischen 

Muster der HI-Virusisolate, die zur Resistenzbildung beitragen, können durch 

Sequenzierung des Reverse Transkriptase- oder Protease-Gens der HIV-1-RNA- 

Patienten-Isolate erkannt werden. 

Eine phänotypische Resistenzbestimmung ist notwendig, um die Beziehung zwischen 

dem Genotyp des HIV-1-Patienten-Isolates und des daraus resultierenden Phänotyps des 

Virus herzustellen. Die phänotypische Resistenzbestimmung kann mit Hilfe eines in 

vitroAssays (Protease-RT-AntivirogrammTM; VIRCO, Antwerpen, Belgien) nachgewiesen 

werden. Dazu wird ein genetisches Konstrukt des HI-Virus Typ-1, dem die Reverse- 

Transkriptase- und Protease-kodierende Sequenz fehlt, angewendet. Der fehlende 

Bereich wird aus den im Blut der Patienten zirkulierenden HIV-1-Virus-Populationen 

isoliert, amplifiziert und in das Konstrukt eingesetzt. Auf einer Trägerzellinie kann in vitro 

die Empfindlichkeit des Virus-Konstruktes gegenüber allen zur Zeit klinisch anwendbaren 

Reverse-Transkriptase- sowie Protease-Inhibitoren untersucht werden.

Überblick: 

Beachte: 

Vom Symptom zur Diagnose 

● Fieber und/oder Gewichtsverlust 

● Pulmonaler Symptomenkomplex 

Hartwig Klinker 

● Gastrointestinaler Symptomenkomplex 

● Neurologisch- psychiatrischer Symptomenkomplex 

● Ophtalmologischer Symptomenkomplex 


● Im Kapitel "Fieber und/oder Gewichtsverlust" ist die Differenzialdiagnose der 

Diagnostik und der Fragestellung zeilenweise direkt geordnet, in den übrigen 

Kapiteln sind die Differenzialdiagnosen zusammengefasst 

● Die Differentialdiagnose HIV-assoziierter Erkrankungen hängt entscheidend 

vom aktuellen Immunstatus ab - je niedriger die T4-Zellen, desto umfangreicher 

die Differentialdiagnose. 

● Viele Patienten mit HIV-Infektion erhalten eine Multimedikation; Medikamenten- 

Nebenwirkungen können opportunistische Infektionen imitieren und sind 

deshalb immer in differenzialdiagnostische Überlegungen einzubeziehen 

● Es können durchaus mehrere opportunistische Infektionen gleichzeitig 

vorliegen 

● Da insbesondere bei fortgeschrittenem Immundefekt opportunistische 

Infektionen rasch entstehen können, ist ggf. auch eine kurzfristige 

Wiederholung einzelner diagnostischer Maßnahmen sinnvoll. 

● Die genannten Differentialdiagnosen ergeben sich in der Regel nicht zwingend 

aus einzelnen Untersuchungen. 

● Die Reihenfolge der Diagnostik kann durchaus dem Krankheitsbild 

entsprechend anders erfolgen, einzelne Untersuchungen können auch 

entbehrlich sein. 

● Ein Symptom allein kann das gesamte Diagnostikspektrum erforderlich 

machen. 

● "Blockanalyse" = Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Gesamteiweiß, Albumin, 

Bilirubin, Transaminasen, GGT, alk. Phosphatase, LDH, CK, Amylase, Lipase. 

27


28 

Fieber und/oder Gewichtsverlust 


Symptom Immunstatus Diagnostik Fragestellung Differentialdiagnose 

a) mit 

Organsymptomatik 

→ siehe dort 

b) ohne 

Organsymptomatik 

CD4-Zellen > 

500/µl 

(CDC 1) 

CD4-Zellen 

200 - 500/µl 

(CDC 2) 

CD4-Zellen 

HHV 8-PCR Kaposi-Sarkom- 

Risiko? Lymphom- 

Risiko? 

→ Kaposi-Sarkom, 

Lymphom 

Kryptokokken-Ag positiv? → Kryptokokkose 

Serielle Blutkulturen 

EDTA-Blut 

Stuhlmikroskopie 

Stuhlkulturen 

CMV-Ak, pp 65-Ag, 

CMV-DNA, 

Augenhintergrund 

Bakteriennachweis? → Bakteriämie, z.B. 

auch atyp. 

Mykobakterien, 

Erregernachweis? 

(Wurmeier, 

Lamblien, Krypto-/ 

Mikrosporidien, 

Salmonellen, 

Campylobacter, 

Shigellen) 

CMV-Risiko? 

Infiltrate? 

→ bakt. 

Darminfektion 

→ Lambliasis 

→ Wurmerkrankung 

→ Krypto-, 

Mikrosporidiose 

→ CMV-Infektion 

cranielles CT/MR Fokalläsionen? → Toxoplasmose 

→ Lymphom 

→ progr. multifok. 

Leukenzephalopathie 

Bronchoskopie 

mit BAL/TBB 

Gastroskopie 

mit Magennüchternsaft, 

Duodenalsaft,PE 

Duodenum 

→ Pathologie 

→ Mikrobiologie 

Coloskopie mit PE 



Knochenmarkspunktion 



diffuse 

Veränderungen? 


Histologie? (Gram-, 

Grocott-, Auramin- 

Färbung) 


(Mykobakterien, 

Lamblien, 

Kryptosporidien) 

Histologie? 

(CMV, 

Mykobakterien) 


Histologie? 


Histologie? 


→ HIV-Enzephalo- 

pathie 

→ Bakterien / 

Pilzinfektion 

→ PcP 

→ CMV-Pneumonie 

→ Mykobakteriose 

→ Tuberkulose/ 

atyp. Mykobakt. 

→ Lambliasis 

→ Kryptosporidiose 

→ CMV-Infektion 

→ Kaposi-Sarkom 

→ CMV-Colitis 

→ atypische 

Mykobakteriose 

→ Kaposi-Sarkom 

→ HIV-Myelopathie 

→ Lymphominfiltration 

→ atypische 



29


30 

Pulmonaler Symptomenkomplex 



Husten 

(produktiv? 

trocken?) 

CD4-Zellen > 

500/µl (CDC 

1) 

CD4-Zellen 

200 - 500/µl 

(CDC 2) 

wie bei nicht-HIV- 

Infizierten 

Klinische 

Untersuchung 

Fieber Labor mit 

"Blockanalyse", BB, 

Quick, CRP, CD4- 

Zellen 

Husten 

(produktiv?/ 

trocken?) 

Fieber 

Dyspnoe 

CD4-Zellen 

< 200/µl 

(CDC C3) 

Sputumuntersuchung 

Blutkulturen 

Mendel-Mantoux- 

Test (GT 10), γ- 

Interferon-Test 

Inspirationstiefe? 

Klinisch Erguss? 

Infiltrat? Pleurareiben? 

Entzündungsreaktion? →Bakterielle 

Pneumonie 

(Hämophilus 

influencae, 



positiv? 

Röntgen Thorax Infiltrate? Erguss? 

Röntgen 

Nasennebenhöhlen 

wie CDC 2, 

zusätzlich 

Verschattung? 

Blutgasanalyse respiratorische Partial-/ 

Globalinsuffizienz? 


Risiko? 

Lymphom-Risiko? 

Kryptokokken-Ag positiv? 

Toxoplasma-Ak Toxoplasma-Risiko? 

CMV-Ak, pp 65 Ag, 

CMV-DNA 

Bronchoskopie 

mit BAL/TBB 

CMV-Risiko? 


Histologie? (Gram-, 

Grocott-, Auramin - 

Färbung) 

CT-Thorax Lymphome? Infiltrate? 

Einschmelzungen? 

Pneumokokken, 

Staphylokokken) 

→Virusinfekt 

→Tuberkulose 

→Sinusitis 

wie CDC 2, zusätzlich 

→P C P 

→CMV-Pneumonie 

→Aspergillose 

→Kaposi-Sarkom 

→diss. Toxoplasmose 

→atyp. 


→Kryptokokkose 

→malignes Lymphom

Gastrointestinaler Symptomenkomplex 



Inappetenz 

Brechreiz 

Abdominale 

Schmerzen 

Diarrhoe 

Inappetenz 

CD4-Zellen > 

500/µl (CDC 

1) 

CD4-Zellen 

200 - 500/µl 

(CDC C2) 

CD4-Zellen < 

200/µl 

(CDC 3) 


Infizierten 

Medikamentenanamnese 

Auslandsaufenthalt 

Klinische Untersuchung Ernährungszustand? 

Lipodystrophie? 

Abwehrspannung? 

path. Resistenzen? 

Hepato- 

Splenomegalie? 

Ascites? rektaler 

Befund? 

Labor mit 

"Blockanalyse", Diff-BB, 

Quick, CD4-Zellen, HI- 

Viruslast, CRP 

Haemoccult Positiv? 

Progression der HIV- 

Infektion? 

Stuhlkulturen Pathogene 

Darmbakterien? 

(Salmonellen, 

Campylobacter, 

Shigella) 

Noro-/Rotaviren? 

Clostridium difficile- 

Toxin? 

Sonographie, ggf. CT Lymphome? 

Hepatosplenomegalie? 

Cholelithiasis? 

Gastroskopie Refluxösophagitis? 

Ulcus? Helicobacter 

pylori? 

→Medikamentöse 

Ursachen 

→Tropeninfektion 

→Infektiöse Enteritis 

→malignes Lymphom 

→Refluxösophagitis 

→Gastritis Ulcus 

→Cholelithiasis 

→Virushepatitis 

→Pseudomembranöse 

Colitis nach Antibiose 

→Chronisch 

entzündliche 

Darmerkrankung 

→Pankreatitis 

→Ileus 

→Adnexitis 

→Lactoseintoleranz 

→bakterielle 

Fehlbesiedlung 

→chologene Diarrhoe 

→Malignom 

wie CDC 2, zusätzlich wie CDC 2, zusätzlich 

serielle Stuhlkulturen Wurmeier? path. 

Darmbakterien? 

Kryptosporidien? 

Lamblien? 

Mikrosporidien? 

Clostridium difficile - 

Toxin? 

Blutkulturen Erregernachweis? 


Risiko? Lymphom- 

Risiko? 


→Soorösophagitis 

→virales Ulcus (CMV, 

Herpes) 

→atyp. Mykobakteriose 

→Kaposi-Sarkom 

→malignes Lymphom 

→Krypto-/ 

Mikrosporidose 

31


32 

Brechreiz 

Abdominale 

Schmerzen 

Diarrhoe 

Fieber 

Ikterus 

Cholestase 

Hepatitis 

CD4-Zellen 

unabhängig 

Gastroskopie mit Magen- 

nüchternsaft, 

Duodenalsaft, PE 

Duodenum 

→Pathologie 

→Mikrobiologie 

Coloskopie mit PE 

→Pathologie 

→Mikrobiologie 

Neurologische 

Untersuchung 

Mykobakt. 

tuberkulosis? 

Kryptosporidien? 

Lamblien? CMV- 

Infektion? Herpes- 

Ulcus? 

Kaposi-Sarkom? 

CMV-Infektion? 

atypische 

Mykobakterien? 

Kaposi-Sarkom? 

Cerebrale 

Erkrankung? (mit 

Hirndruck?) 

Rö.-Abdomen Übersicht Spiegel, freie Luft? 

Röntgen-Dünndarm 

nach Sellink 

(Enteroklysma) 

Gynäkologische 

Untersuchung 

Passagehindernis? 

Adnexitis? 

Sonographie, CT Lebergröße, -struktur? 

Erweiterte 

Gallenwege? 

Raumforderung? 

Hepatitis-Serologie 

Lues-Serologie 

chron. Virushepatitis B/ 

C/D? 

Floride Lues? 

MRCP/ERCP Abflussbehinderung? 

Entzündliche 


Leberblindpunktion opportunistische 

Infektion? (CMV, 

Mykobakterien) 

tox. Veränderungen? 

Virushepatitis? 

→Intra-/ 

extrahepatische 

Raumforderung (z.B. 

Lymphom) 

→Cholangitis (CMV, 

Kryptosporidien) 

→Hepatitis (viral, 

toxisch, mykobakteriell) 


Hyperbilirubinämie 

(Indinavir/Atazanavir) 

→Hämolyse 

→Lues II 

Symptom Immunstatus Diagnostik Fragestellung Differentialdiagnose

Neurologisch- psychiatrischer Symptomenkomplex 



Kopfschmerzen 

Fieber 

Parästhesien 

Fieber 

Kopfschmerzen 

Hirnorganisches 

Psychosyndrom 

Krampfanfälle 

Paresen 

Meningismus 

CD4 > 500/µl 

(CDC 1) 

CD4 200 - 

500/µl 

(CDC 2) 

CD4 < 200/µl 

(CDC 3) 


Infizierten 

Klinische Untersuchung Neurologische 

Defizite? 

Medikamentenanamnese 

Labor (Blockanalyse, BB, 

Quick, CD4-Zellen, HI- 

Viruslast, CRP) 

Röntgen 

Nasennebenhöhlen 

Progression der 

HIV-Infektion? 

Verschattung? 

MR/CT Raumforderung? 

ggf. Liquorpunktion Erregernachweis? 

Glukosekonzentration? 

Nervenleitgeschwindigkeit pathologisch? 

→HIV-unabhängige 

Erkrankungen (z.B. 

Migräne, art. 

Hypertonie, Tumore, 

Drogen-/ 

Alkoholentzug u.a.) 

→Sinusitis 

→ bakt./virale 

Meningitis 

→ Medikamentös 

bedingte / HIV- 

assoziierte / 

Diabetische / 

Alkoholische 

periphere 

Neuropathie 

wie bei CDC 2 wie bei CDC 2, 

zusätzlich 

Blutkulturen 

EDTA-Blut 


Mykobakterien? 

Toxoplasmose-Ak Toxoplasmose-Risiko? 

Kryptokokken-Ag Kryptokokkose? 

CMV-Ak, pp65-Ag, CMV- 

DNA 

immer: 

cran. CT/MR 

Liquordiagnostik 

(Gram-, Ziehl-Neelsen- 

Färbung, Tuschepräparat) 

Glucose, Zellzahl, Lues- 

Serologie, JC-Virus, CMV 

CMV-Risiko? 

Fokalläsionen? 

Atrophie? 

Diffuse 


Bakterien? 

Kryptokokken? 

Mykobakterien? Viren? 


→Zerebrale 

Toxoplasmose 

→ZNS-Lymphom 

→Kryptokokken- 

Meningitis 

→tuberkulöse 

Meningitis 

→HIV- 

Enzephalopathie 

→CMV-Enzephalitis 

→progress. multifok. 

Leukenzephalopathie 

→Neuro-Lues 

33


34 

Ophtalmologischer Symptomenkomplex 



Jegliche 

Sehstörungen, 

insbesondere 

Doppelbilder 

Verschwommensehen 

Schmerzen 

CD4 > 500/µl 

(CDC 1) 

CD4 200 - 

500/µl 

(CDC 2) 

CD4 < 200/µl 

(CDC 3) 


Infizierten 


Infizierten 

Medikamentenanamnese Myambutol? 

Inspektion Injektion? 

Infiltration? 

Fundusspiegelung Cotton-Wool- 

Herde? 

Labor: Blockanalyse, BB, 

CD4-Zellen, HI-Viruslast 

CMV-Ak, pp 65-Ag, CMV- 

DNA 

Progression 

der HIV- 

Infektion? 

CMV-Risiko? 

Toxoplasmose-Ak Toxoplasmose- 

Risiko? 

Neurolog. Untersuchung 

ggf. cran. CT/MR 

Cerebraler 

Prozess? 

Glaukom, 

Netzhautablösung, 

Diabetische 

Retinopathie, Lues, 

Migraine 

accompagné u.a. 


Ursache 

→CMV-Retinitis 

→ Toxoplasmose 

des Auges 

→ZNS-Erkrankungen

Vorgehen bei diagnostizierter HIV-Infektion 

I. Anamnese 

A. Aktuelle Anamnese 


derzeitige Beschwerden (z.B. Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust, neurologische 

Auffälligkeiten) 

B. Eigenanamnese 

generelles Befinden 

Kinderkrankheiten 

Vorerkrankungen (z.B. Tbc) 

Krankenhausaufenthalte 

Erhalt von Blutprodukten 

sexuell übertragbare Krankheiten (z.B. Syphilis, Gonorrhoe, Hepatitis) 

Impfungen 

psychisches Befinden/Krankheitsverarbeitung 

C. Medikamente- und Drogenanamnese 

Medikamente 

Drogen (Heroin, Kokain, Alkohol etc.) 

komplementäre Behandlungen 

D. Sozialanamnese 

Partnerschaft 

Beruf 

soziales Umfeld 

finanzielle Situation 

Krankenversicherung, 

Anspruch auf Renten- und Pflegeversicherung 

E. Familienanamnese 

Tumorerkrankungen 

Tbc 

F. Tierkontakte 

G. Auslandsanamnese 


35


36 

II. Untersuchung 

1. Erstuntersuchung 

Körperlicher Untersuchungsstatus incl. 

Lymphknotenstatus 

Neurologischer Status 

Inspektion der anogenitalen Region incl. rektaler Untersuchung 

Größe und Gewicht 

Augenhintergrund 

gynäkologischer Status 

2. Folgeuntersuchung (symptomorientiert) 

Gewicht 

Bei weiblichen Patienten: regelmäßiger Gyn-Status 

Bei männlichen Patienten Inspektion der anogenital Region, ggfs. weitere proktologische 

Untersuchung Bei CD4 < 200/µl: regelmäßige Augenfunduskontrolle, regelmäßiger 

Neurostatus 

3. Labor (siehe Kapitel Laboruntersuchungen) 

4. Technische Untersuchungen 

A: Initial 

Rö-Thorax 

EKG 

Oberbauchsonographie (Milzgröße, LK) 

B: Folgeuntersuchungen 

Symptom-klinikorientiert bei fortgeschrittenem Immundefekt, evtl. 

regelmäßige Kontrolle auf opportunistische Erreger (z.B. MAI etc.)

Therapiebeginn 

Franz Mosthaf 

Prognose in Abhängikeit von der Viruslast 

Studienteilnehmer der Multicenter Aids Cohort Study (MACS) wurden im Mittel über 10,6 

Jahre beobachtet. Keiner der Studienteilnehmer bekam eine antiretrovirale Therapie zum 

Zeitpunkt der Studienaufnahme oder zum Zeitpunkt des Follow-up-Besuches nach 6 

Monaten. Nur 41% der Patienten erhielten eine antiretrovirale Therapie im weiteren 

Verlauf der Beobachtung. Die Viruslast lag zu Beginn der Studie bei den Teilnehmern 

zwischen 10 

500 - 3.000 > 10 

3.000 - 10.000 8,3 

10.000 - 30.000 5,5 

> 30.000 2,8 

Mediane Zeit bis AIDS oder Tod 

(Jahre) 

Nach Mellors et al. XI. Int. Conf. on Aids, 1996. 

Erweiterte Analyse der Daten aus der MACS-Studie mit 1604 Teilnehmern. 

Literatur: 

● Die Basiswerte der HIV-1 RNA-Konzentration sind wichtige Indikatoren für die 

Prognose. 

● Es gibt eine enge zeitabhängige prognostische Beziehung zwischen HIV-1 

RNA-Konzentration und Progression. 

● Verringerte Konzentrationen von HIV-1 RNA als Ergebnis einer antiretroviralen 

Therapie weisen auf eine verbesserte Prognose. 

● Mellors J.W., Rinaldo Jr. C.R., Gupta P. et al.: Prognosis in HIV-1 Infection Predicted by 

the Quantity of Virus in Plasma. Science 272: 1167-1170, 1996 

● Egger M, May M, Chene G, Phillips AN, Ledergerber B, Dabis F, Costagliola D, 

D'Arminio Monforte A, de Wolf F, Reiss P, Lundgren JD, Justice AC, Staszewski S, 

Leport C, Hogg RS, Sabin CA, Gill MJ, Salzberger B, Sterne JA; ART Cohort 

Collaboration. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral 

therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet. 2002 Jul 13;360 

(9327):119-29. 

Therapie 

37

Therapie 

38 

Wann mit der Therapie beginnen? 

Obwohl es weiter keinen "Goldstandard" für den Therapieginn der HIV-Infektion gibt, 

können die folgenden Empfehlungen gegeben werden. Zu beachten ist, dass die Therapie 

immer individuell gestaltet werden sollte. Hierbei kommt neben den klinischen und 

immunologischen Gesichtspunkten insbesondere dem Gespräch mit dem Patienten eine 

große Bedeutung zu. 

Eine antiretrovirale Therapie ist empfohlen 

● bei jeder symptomatischen HIV-Infektion 

● bei jeder asymptomatischen HIV-Infektion unter 350/µl Helferzellen (kontrolliert) 

● bei Patienten mit 350-500/µl Helferzellen und Koinfektion mit Hepatitis C; 

behandlungsbedürftiger Hepatitis B; HIV-assoziierter Nephropathie oder 

anderer spezifischer Organerkrankung 

Eine antiretrovirale Therapie sollte erwogen werden 

● bei asymptomatischen Patienten mit Helferzellen von 350- 500/µl und einer 

Viruslast über 100 000 Viruskopien/ml 

● bei asymptomatischen Patienten mit Helferzellen von 350- 500/µl und einer 

schnellen Helferzellzahlabnahme von 50-100/µl/Jahr oder Alter > 50 Jahre oder 

Schwangerschaft oder hohem kardivaskulärem Risiko oder HIV-assoziierten 

Malignomen 

Die Strenge der Therapieindikation richtet sich zum Einen nach der individuellen 

Prognose in Abhängigkeit von Viruslast und Geschwindigkeit des Helferzellabfalls. Zum 

Anderen nach der zu erwartenden Compliance bzw. Adherence, auch in Hinsicht auf die 

Lebensqualität des Patienten unter der Therapie. 

Einen Sonderfall stellt die akute HIV-Infektion dar. Sie ist gekennzeichnet durch Fieber, 

eine Lymphadenopathie und in der Hälfte der Fälle durch ein Exanthem. Hier sollte die 

Behandlung falls möglich noch vor der Serokonversion oder je nach klinischer 

Einschätzung bis zu 12 Wochen danach begonnen werden. 

Regeln für den Beginn der Therapie 

In der Regel erfolgt der Therapiebeginn mit einer 3-fach Therapie aus zwei NRTI 

(Nukleosidaler Reverse Transkriptasehemmer) und einem NNRTI (Nicht-Nukleosidaler 

Reverse Transkriptasehemmer), bzw. zwei NRTI und einem oder zwei PI 

(Proteaseinhibitor). Weiterhin kann auch der Einsatz eines Integrasehemmers oder 

Fusionsinhibitors notwendig werden. Vor der Therapie muss in einem ausführlichen 

Gespräch zwischen Arzt und Patienten besprochen werden, dass die Therapie 

● komplex ist 

● über einen sehr langen Zeitraum (wahrscheinlich lebenslänglich) durchgeführt 

werden muss 

● Nebenwirkungen haben kann.

Anmerkung: Die Therapieeinstellung oder -umstellung sollte immer in Zusammenarbeit 

mit einem in der HIV-Therapie erfahrenen Arzt erfolgen. 

Links zu offiziellen Therapieleitlinien: 

● Seite des Robert-Koch-Institutes zu den Deutsch-Österreichischen 

Therapieleitlinien http://www.rki.de/cln_011/nn_334524/DE/Content/InfAZ/H/ 

HIVAIDS/Therapie/Leitlinien/leitlinien__node.html__nnn=true 

● Seite der Europäischen Leitlinien [EACS] http://www. 

europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp 

● Seite der aktuellen US-amerikanischen Leitlinien http://aidsinfo.nih.gov 

Therapie 

39

Therapie 

40 

Therapie beim nicht vorbehandelten Patienten 

Franz Mosthaf 

Einsatz der einzelnen Medikamente immer unter Beachtung der Neben- und 

Wechselwirkungen, sowie der Begleiterkrankungen! 

mindestens 2 nukleosidale Reverse 

Transkriptasehemmer (NRTI): 

TDF 1 (Viread) + FTC 1 (Emtriva) 

bzw. 

Abacavir 2 (Ziagen) + 3TC 2 (Epivir) 

bzw. 

AZT 3 (Retrovir) + 3TC 3 (Epivir) 

bzw. 

TDF (Viread) + 3TC (Epivir) 

bzw. 

ddI (Videx) + FTC (Emtriva) 

bzw. 

ddI (Videx) + TDF (Viread) 4 

in Kombination mit 

oder 

einem nicht-nukleosidalem 

Reversen Transkriptasehemmer 

(NNRTI): 

Nevirapine 5,6 (Viramune) 

bzw. 

Efavirenz 6 (Sustiva) 

Proteaseninhibitoren (PI): 

in alphabet. Reihenfolge 

Atazanavir (Reyataz 300) + Ritonavir 

(Norvir) 

bzw. 

Darunavir (Prezista 800) + Ritonavir 

(Norvir) 

bzw. 

Fosamprenavir (Telzir) + Ritonavir 

(Norvir) 

bzw. 

Lopinavir (Kaletra) - enthält Ritonavir 

bzw. 

Saquinavir (Invirase 500) + Ritonavir 

(Norvir) 

oder Integrasehemmer 

Raltegravir (Isentress) 

1 in Truvada 

2 in Kivexa (Einsatz von Abacavir nur bei negativem HLA B5701 Test! 

3 in Combivir 

4 Anwendung bei hoher Viruslast und niedriger CD4-Zellzahl nicht empfohlen. Falls 

diese Kombination unbedingt notwendig: sorgfältige Beachtung der DDI-bedingten 

Nebenwirkungen 

5 bei Männern nur wenn CD-4 Zellzahl < 400/µl; bei Frauen nur wenn CD-4 Zellzahl < 

250/µl 

6 wirkt nicht bei HIV-2 und HIV-1 Gruppe O

Wechsel der Therapie bei: 

● Anstieg der Viruslast unter Therapie (kontrolliert) 

● CD-4 Zellzahl-Abfall (kontrolliert) 

● ungenügendem Abfall der Viruslast unter Therapie (Abfall < 1 log) 

● bei klinischer Progression 

-> Austausch von mindestens zwei Substanzen 

● Unverträglichkeit 

-> Austausch der nicht tolerierten Substanz 

Empfehlungen zum Therapiewechsel der International AIDS 

Society - USA Panel 

Grund des Therapiewechsels Art der Therapieänderung 

Nebenwirkungen oder Unverträglichkeit 

HIV-RNA unterhalb der Nachweisgrenze Austausch der nicht tolerierten Substanz 

HIV-RNA niedrig aber oberhalb der 

Nachweisgrenze und Therapiedauer kürzer als 8- 

16 Wochen* 

HIV-RNA oberhalb der Nachweisgrenze und 

Therapiedauer länger als 8-16Wochen** oder 

früherer Therapieerfolg*** 

Adhärenzprobleme 

HIV-RNA unterhalb der Nachweisgrenze und neu 

aufgetretene Adhärenzprobleme 

HIV-RNA unterhalb der Nachweisgrenze und 

Therapiedauer kürzer als 8-16 Wochen 

HIV-RNA oberhalb der Nachweisgrenze und 

Therapiedauer länger als 8-16 Wochen** oder 

früherer Therapieerfolg *** 

Virologisches Therapieversagen 

Kein Abfall der Viruslast unter die 

Nachweisgrenze innerhalb von 8-16 Wochen** 

nach Therapiebeginn 

Kein Abfall der Viruslast unter die 

Nachweisgrenze innerhalb von 24-36 Wochen 

nach Therapiebeginn 

Austausch der nicht tolerierten Substanz 

Wechsel der gesamten Kombination 

Wechsel zu einfacherem Therapieschema mit 

gleicher Potenz, oder falls möglich Austausch der 

nicht tolerierten Substanz 

Wechsel zu einfacherem Therapieschema mit 

gleicher Potenz, oder falls möglich Austausch der 

nicht tolerierten Substanz 


Therapieregime beibehalten, Adhärenz 

überprüfen, evtl. Medikamentendosis steigern**** 


Therapie 

41

Therapie 

42 

früherer Therapieerfolg***, jetzt aber kontrolliertes 

virologisches Therapieversagen 


*Zunächst sollte versucht werden die Nebenwirkung zu beeinflussen, nur bei Erfolglosigkeit sollte die 

entsprechende Substanz ausgetauscht werden (Dies gilt nicht für eine vermutete Abacavir- 

Unverträglichkeit!) 

**Die Zeit bis zum Abfall der Viruslast unter die Nachweisgrenze (z.B. HIV-RNA1,5 log) ohne bislang die Nachweisgrenze zu erreichen. Vor einer Dosisintensivierung 

muss die Therapietreue genau überprüft werden. 

Links zu offiziellen Therapieleitlinien: 

● Seite des Robert-Koch-Institutes zu den Deutsch-Österreichischen 

Therapieleitlinien (http://www.rki.de/cln_011/nn_334524/DE/Content/InfAZ/H/ 

HIVAIDS/Therapie/Leitlinien/leitlinien__node.html__nnn=true 

● Seite der Europäischen Leitlinien [EACS] (http://www. 

europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp) 

● Seite der aktuellen US-amerikanischen Leitlinien (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 

sites/entrez/18677028

Einnahmehinweise für Medikamente zur 

antiretroviralen Therapie 

(in alphabetischer Reihenfolge) 

Hannelore Mosthaf 

In bestimmten Kombinationen können abweichende Tagesdosierungen erforderlich sein! 

Name, (Freiname) 

Darreichungsform 

Aptivus® (Tipranavir) 

Weichkapseln 

Atripla® (Efavirenz/Emtricitabin/ 

Tenofovir) 

Filmtabletten 

Celsentri® (Maraviroc) 

Filmtabletten 

Combivir® (Lamivudin/Zidovudin) 

Tbl. 

Crixivan® (Indinavir) 

Kps. 

Emtriva® (Emtricitabin) 

Kps., Lösung 

Epivir® (Lamivudin) 

Tbl., Lösung 

Fuzeon® (Enfuvirtid) 

Injektionslösung 

Intelence® (Etravirin) 

Tbl. 

Einnahmeintervall, 

Dosierung 

2 x tgl. 500mg zusammen 

mit 2 x tgl. 200mg Ritonavir 

Einnahmehinweise, bzw. 

Applikationshinweise 

zusammen mit einer Mahlzeit, 

dann ist die Vertäglichkeit 

besser! 

1 x tgl. 1 Tbl. 2 Std. nach dem Abendessen 

2 x tgl. ( 12stdl.) 150 - 600 

mg 

2 x tgl. 1 Tbl. keine 

3 x tgl. (8stdl.) 

800 mg 

1 x tgl. 200 mg keine 


150 mg oder 

1 x tgl. 300 mg 

2 x tgl. 90mg subkutan (in 

die Haut) injizieren 

unabhängig von einer Mahlzeit, 

Dosierung ist abhängig von 

antiretroviralen 

Kombinationspartnern 

nüchtern bis 1 Std. vor den 

Mahlzeiten; möglich ist die 

Einnahme mit einer leichten, 

fettfreien Mahlzeit; auf 

ausreichende Flüssigkeitszufuhr 

achten (2 - 3 Liter pro Tag)! 

keine 

Injektionsstellen: Haut am 

Oberarm, am vorderen 

Oberschenkel, am Bauch; 

Injektionsstelle bei jeder 

Injektion wechseln! 

2 x tgl. 200mg nach dem Essen, bei 

Schluckschwierigkeiten dürfen 

die Tabletten in Wasser 

aufgelöst werden. 

Therapie 

43

Therapie 

44 

Invirase® (Saquinavir) 

Tbl. 

Isentress® (Raltegravir) 

Filmtabletten 

Kaletra® (Lopinavir 133mg/ 

Ritonavir 33mg) 

Kps., Lösung, Filmtabletten mit 

200mg Lopinavir und 50mg 

Ritonavir 

Kivexa® (Lamivudin/Abacavir) 

Tbl. 

Norvir® (Ritonavir) 

Kps., Lösung 

Prezista® (Darunavir) 

Filmtabletten 

Retrovir® (Zidovudin) 

Kps., Lösung 

Reyataz® (Atazanavir) 

Kps. 

Sustiva® (Efavirenz) 

Kps. , Lösung 

Telzir® (Fosamprenavir) 

Tbl. 

Trizivir® (Abacavir/Lamivudin/ 

Zidovudin) 

Tbl. 

Truvada® (Tenofovir/Emtricitabin) 

Tbl. 

Videx® (Didanosin) 

Kps., Pulver 

Viracept® (Nelfinavir) 

Kps., Granulat 


1000 mg 

2 x tgl. 400mg 

2 x tgl. (12stdl.) 3 Kps. 

400/100mg oder 2 x tgl. 2 

Filmtabletten 

unmittelbar bis zwei Std. nach 

den Mahlzeiten, immer 

zusammen mit 2 x 100mg 

Ritonavir 

keine 

1 x tgl. 1 Tbl. 300/600mg keine 


600 mg 


mit 2 x tgl. 100mg Ritonavir 


250 mg - 300 mg 


mit 100mg Ritonavir 

zu den Mahlzeiten 

zu den Mahlzeiten, Therapie 

einschleichend beginnen: 1. 

Tag 2 x 300 mg, 2. u. 3. Tag 2 x 

400 mg, 4. Tag 2 x 500 mg, 

dann 2 x 600 mg, zusammen mit 

Saquinavir innerhalb 2 Std. nach 

einer Mahlzeit 

zu den Mahlzeiten 

keine 

zum Essen, eventuell nötige 

magensäurebindende 

Arzneimittel erst 2 Std. nach 

Reyataz/Ritonavir einnehmen! 

1 x tgl. 600 mg vor dem Schlafengehen, mind. 2 

Std. nach einer Mahlzeit 

2 x tgl. 700 mg, geboostert 

mit 2 x tgl. 100 mg 

Ritonavir 

2 x tgl. (12stdl.) 1 Tbl. keine 

1 x tgl. 1 Tbl. zum Essen 

tgl. 250 - 400 mg, aufgeteilt 

in 1 oder 2 Einnahmen 

3 x tgl. (8 stdl.) 

750 mg 

für Fosamprenavir keine, 

Ritonavir zu den Mahlzeiten 

nüchtern 

zu den Mahlzeiten; zur 

Einnahme sollte immer eine 

Kleinigkeit gegessen werden

Viramune® (Nevirapin) 

Kps., Suspension 

Viread® (Tenofovir) 

Tbl. 

Zerit® (Stavudin) 

Kps. 

Ziagen® (Abacavir) 

Tbl., Lösung 

Name, (Freiname) 

Darreichungsform 

2 x tgl. (12 stdl.) 200 mg Therapie einschleichend 

beginnen: 14 Tage 1 x 200 mg, 

dann 2 x 200 mg, sonst keine 

Hinweise 

1 x tgl. 300 mg zum Essen 

2 x tgl. (12stdl.) 15-40 mg 

(gewichtsabhängig) 


300 mg 

Einnahmeintervall, 

Dosierung 

keine 

keine 

Einnahmehinweise, bzw. 

Applikationshinweise 

Therapie 

45

Therapie 

46 

Nukleosidale Reverse Transkriptaseinhibitoren 

(NRTI) 


Bei allen NRTI kann selten eine gefährliche Lactatazidose und schwere Hepatomegalie 

mit Steatose auftreten! 

Combivir ® (Lamivudin 150 mg/Zidovudin 300 mg), OP à 60 Tbl. 

● Dosierung: 2 x tgl. (12 stdl.)1 Tbl. 

● Kontraindikationen: siehe Epivir und Retrovir, Patienten mit KG

● Dosierung: 2 x tgl. (12-stdl.) 250 - 300 mg 

● Kontraindikationen: Neutropenie (< 750 µl); Anämie (Hb 8 mg/dl) 

● Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Anämie, Leukopenie, Myalgie 

● Wechselwirkungen: Ganciclovir verstärkt myelotox. Wirkung; bei gleichzeitiger 

Einnahme von Clarithromycin kann die antiretrovirale Wirkung von AZT 

abgeschwächt sein; Methadon oder Fluconazol können die unerwünschten 

Wirkungen von AZT verstärken 

Trizivir® (Abacavir 300mg/Lamivudin 150 mg/Zidovudin 300 mg), OP à 60 Tbl. 

● Dosierung: 2 x tgl. 1 Tbl. 

● Kontraindikationen, häufige Nebenwirkungen und Wechselwirkungen: 

siehe Epivir, Retrovir und Ziagen; 

Truvada® (Emtricitabin 200 mg + Tenofovir 300mg) OP à 30 Tbl. 

● Dosierung: 1 x tgl. 1 Tbl.; 

● Kontraindikationen, häufige Nebenwirkungen und Wechselwirkungen: 

siehe Emtriva und Viread 

Videx® (Didanosin) OP à 60 Kps zu 125, 200, 250 und 400mg, Pulver 2g u. 4 g für 

Suspension 2mg/ml 

● Dosierung: tgl. 200 - 400 mg (gewichtsabhängig), verteilt auf 1 oder 2 

Einnahmen; 

● Kontraindikationen: Pankreatitis in der Anamnese; Vorsicht bei 

eingeschränkter Leber- u. Nierenfunktion; 

● Häufige Nebenwirkungen: Pankreatitis, Neuropathie, Durchfall 

● Wechselwirkungen: bei Kombination mit Tenofovir DDI-Dosis senken; bei 

Kombi mit Ribavirin erhöhtes Risiko eine Lactatacidose; bei Kombination mit 

Retrovir und Epivir erhöhte Hämatotoxizität von Retrovir und Epivir; nicht mit 

AM kombinieren, die Neuropathie oder Pankreatitis hervorrufen können; 

Wirkungsverstärkung durch Allopurinol, 

Viread®* (Tenofovir, PMPA) OP à 30 Tbl. zu 300 mg; 

● *Neue Substanzklasse: Nukleotidaler- Reverse- Transkriptasehemmer 

● Dosierung: 1 x tgl. 300 mg 

● Kontraindikationen: Vorsicht bei Niereninsuffizienz 

● Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Hypophosphatämie 

● Wechselwirkungen: möglich mit Arzneimitteln, die renal ausgeschieden 

werden; in Kombination mit Didanosin ist eine Dosisanpassung von Didanosin 

nötig; 

Zerit® (Stavudin = D4T) OP à 56 Kps. zu 15, 20, 30 u. 40 mg, Pulver für Suspension 1mg/ 

ml 

● Dosierung: 2 x tgl. (12-stdl.) 15-40 mg gewichtsabhängig 

Therapie 

47

Therapie 

48 

● Kontraindikationen: Pankreatitis in der Anamnese, Polyneuropathie; 

● Häufige Nebenwirkungen: Polyneuropathie 

● Wechselwirkungen: WW möglich mit Arzneimitteln, die renal ausgeschieden 

werden; nicht kombinieren mit Medikamenten, die selbst Polyneuropathie 

hervorrufen können 

Ziagen® (Abacavir = ABC) OP à 60 Tbl. zu 300 mg, Lösung 20mg/ml 

● Dosierung: 2 x tgl. 300 mg 

● Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber der Substanz 

● Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, respiratorische 

Symptome, bei ca. 5% der Patienten "ABC- Überempfindlichkeits-syndrom", tritt 

meistens innerhalb der ersten 4 Wochen auf: Fieber, Hautausschlag, Übelkeit, 

Transaminasenanstieg, bei Reexposition lebensbedrohliche allerg. Reaktion, 

● Wechselwirkungen: Keine schwerwiegenden Wechselwirkungen, vgl. andere 

NRTI

Nicht-Nukleosidale Reverse 

Transkriptaseinhibitoren (NNRTI) 


Die Wechselwirkungen sind vielfältig, weshalb zum Teil ganze Arzneistoffgruppen 

erwähnt werden. Einzelheiten sind den einzelnen Fachinformationen zu entnehmen. 

Intelence® (Etravirin), OP à 120 Tbl. zu 100 mg 

● Dosierung: 2 x tgl. 200 mg, nach einer Mahlzeit; bei Schluckschwierigkeiten 

können die Tabletten in Wasser aufgelöst werden 

● Kontraindikationen: NNRTI-assoziierte Hautreaktionen in der Vorgeschichte, 

Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen oder Hepatitis-B oder -C-Koinfektion 

● Häufige Nebenwirkungen: Hautausschlag, der nach 1 - 2 Wochen meist 

abklingt; Durchfall, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, 

Thrombozytopenie, Anstieg der Blutfette 

● Wechselwirkungen: 

● Die Kombination mit folgenden Arzneimitteln ist kontraindiziert/nicht 

empfohlen: andere NNRTI, Nelfinavir, Fosamprenavir, Indinavir, Raltegravir, 

Tipranavir, keine Kombi mit anderen NNRTI, Rifampicin, Clarithromycin, 

Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Johanniskraut; 

● Die Kombination mit folgenden Arzneimitteln ist unter Dosisanpassung/ 

Überwachung möglich: Antimykotika, Rifabutin, Antiarrythmika, Statine, PDE- 

5-Hemmer 

Viramune® (Nevirapin) OP à 60 Tbl. und 120Tbl. zu 200 mg, Suspension 10mg/ml 

● Dosierung: 2 x tgl. (12-stdl.)200 mg oder 1 x tgl. 400mg, Therapie unbedingt 

einschleichend beginnen: 14 Tage 1 x 200 mg, dann 2 x 200 mg, unabhängig 

von den Mahlzeiten 

● Kontraindikationen: Vorsicht bei Nieren- und Leberinsuffizienz 

● Häufige Nebenwirkungen: allerg. Hautreaktionen bis hin zu Stevens-Johnson- 

Syndrom, Transaminasenerhöhung 



empfohlen: Efavirenz, Atazanavir, Clarithromycin, Rifampicin, Johanniskaraut, 

Ketokonazol, 


Überwachung möglich: Itraconazol, Fluconazol, Rifabutin, Methadon 

● Nevirapin senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere oder 

zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen ergreifen! 

Rescriptor TM (Delarvidine) OP à 360 Tbl. zu 100 mg 

● Dosierung: 3 x tgl. 400 mg (8-stdl.), in mind. 75 ml Wasser auflösen, möglich 

ist auch Cola oder Orangensaft 

Therapie 

49

Therapie 

50 

● Kontraindikationen: Vorsicht bei Leberinsuffizienz 

● Häufige Nebenwirkungen: Hautausschläge, Übelkeit, Durchfall 



empfohlen: Rifabutin, Rifampicin 


Überwachung möglich: Videx gepuffert 1 h zeitversetzt einnehmen, Antazida 

ebenfalls zeitversetzt einnehmen 

Sustiva® (Efavirenz = EFV) OP à 30 Kps. zu 50 mg, 100 mg, 600 mg, OP à 90 Kps. zu 

200 mg, Lösung 30 mg/ml 

● Dosierung: 1 x tgl. 600 mg oder 3 x tgl. 200 mg, Einnahme vor dem 

Schlafengehen, um NW zu umgehen! Einnahme nüchtern oder mind. 2 Std. 

nach einer Mahlzeit! vor allem bei Therapiebeginn 

● Kontraindikationen: schwere Leberschädigung 

● Häufige Nebenwirkungen: ZNS-Symptome, Schwindel, Schlaftrunkenheit, 

Alpträume, nach längerer Einnahme Depression, Efavirenz kann zu einem 

falsch positiven Canabisnachweis führen! 



empfohlen: Saquinavir, Ritonavir hochdosiert, andere NNRTI, Clarithromycin, 

Carbamazepin, 


Überwachung möglich: Fosamprenavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir, 

Rifabutin, Rifampicin, Ketoconazol, Itraconazol, Phenytoin, Phenobarbital, 

Methadon 

● Efavirenz senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere 

kontrazeptive Maßnahmen ergreifen!

Proteaseinhibitoren 


Proteaseinhibitoren besitzen eine hohe Affinität zu dem Cytochrom-P450-Enzymsystem. 

Deshalb sind zahlreiche Wechselwirkungen mit allen Arzneimitteln zu erwarten, die 

ebenfalls über dieses Enzymsystem abgebaut werden: Antimykotika, Antibiotika, 

Tuberkulostatika, Antiarrhythmika, Antihistaminika, Steroide, Statine, Antidepressiva, 

Neuroleptika, Protonenpumpenhemmer, Immunsuppressiva, Ca-Antagonisten, 

Benzodiazepine, Hypnotika, Methadon, Fentanyl, Warfarin, Mutterkornalkaloide, PDE-5- 

Hemmer, Johanniskraut (noch wenig dokumentiert, in Packungsbeilagen oft keine 

Hinweise auf Wechselwirkungen; von einer gleichzeitigen Einnahme wird abgeraten!), 

(Viagra und ähnliche). Die Wirkung von "Exstacy" kann verstärkt werden! 

In der Aufstellung werden Substanzen aufgezählt, bei denen Wechselwirkungen zu 

erwarten sind, die eine Kombination verbieten oder eine Dosisanpassung erfordern. 

Einzelheiten bitte aus der Information für Fachkreise entnehmen. 

Unter Therapie mit Proteaseinhibitoren können Lipodystrophie, Hyperlipoproteinämien 

oder Störungen des Glucosestoffwechsels auftreten. Deshalb regelmäßig Blutfette und 

Blutglucose kontrollieren! 

Aptivus® (Tipranavir) OP à 120 Weichkapseln, OP à 95ml Lösung mit 100mg Tipranavir/ 

ml, eine Kapsel enthält 100mg Ethanol! Die Lösung ist alkoholfrei. 

● Dosierung: 2 x tgl. 500 mg immer zusammen mit 2 x tgl. 200mg Ritonavir als 

pharmakokinetischen Verstärker (Booster), Einnahme zusammen mit einer 

Mahlzeit, um die Verträglichkeit zu verbessern! 

● Kontraindikationen: mittelgradige bis schwere Leberfunktionsstörung 

● Häufige Nebenwirkungen: Hypertriglyderidämie, Hyperlipidämie, 

Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Hautausschlag, selten erhöhtes 

Blutungsrisiko 



empfohlen: Zidovudin, Abacavir (eine Kombination mit anderen 

Proteasehemmern ist nicht kontraindiziert, wird aber nicht empfohlen), 

Fluconazol, Voriconazol, Rifampicin, Antiarrhythmika, Antihistaminika, 

Glucocorticoide (auch inhalative), Atorvastatin,Simvastatin, Lovastatin, 

Neuroleptika (Pimozid, Sertindol), Protonenpumpenhemmer, 

Mutterkornalkaloide, Cisaprid, Disulfiram (da Tipranavirkapseln 7% Alkohol 

enthalten), Midazolam oral, Triazolam, Johanniskraut, Vitamin E bei einer 

Dosierung von mehr als 1200I.E./Tag, 


Überwachung möglich: 

Itraconazol, Clarithromycin, Rifabutin, Antikonvulsiva (Carbamazepin, 

Phenytoin, Phenobarbital), Pravastatin, Omeprazol, Warfarin, ASS, PDE5- 

Hemmer, Methadon, Midazolam iv., Östrogene zur Hormonersatztherapie, 

● Tipranavir senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere oder 


Therapie 

51

Therapie 

52 

Crixivan® (Indinavir) OP à 360 Kps. zu 200 mg, OP à 180 Kps. zu 400 mg 

● Dosierung: 3 x tgl. 800 mg (8-stdl.), nüchtern bis 1 Std. vor den Mahlzeiten; 

möglich ist die Einnahme mit einer leichten, fettfreien Mahlzeit; auf 

ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (2-3 Liter pro Tag)! 

● Kontraindikationen: Vorsicht bei schweren Leberfunktionsstörungen und 

Patienten mit Hämophilie! 

● Häufige Nebenwirkungen: Nierensteine, Kristallurie, Magen- 

Darmbeschwerden, Kopfschmerz, Hyperglykämie, selten, aber schwerwiegend: 

hämolyt. Anämie; bei Hämophilen steigt die Blutungsneigung 



empfohlen: Fosamprenavir, Efavirenz, andere Proteaseinhibitoren, Rifampicin, 

Rifabutin, Chinidin bei mit Lopinavir geboostetem Indinavir, Lovastatin, 

Simvastatin, Rosuvastatin, Midazolam oral, Johanniskraut 


Überwachung möglich: Nevirapin, gepuffertes Didanosin, Delavirdin, 

Itraconazol, Ketoconazol, Antikonvulsiva (Carbamazepin, Phenytoin, 

Phenobarbital), Antihistaminika, Ca-Antagonisten, Dexamethason, Atorvastatin, 

Pravastatin, Fluvastatin, Warfarin, PDE5-Hemmer, Midazolam iv; bei mit 

Lopinavir geboostetem Indinavir außerdem Digoxin und Trazodon, 

Invirase® (Saquinavir-Mesylat) OP à 120 Tbl. zu 500 mg 

● Dosierung: 2 x tgl. (12-stdl.) 1000 mg in Kombination mit 2 x tgl. 100mg 

Ritonavir zu den Mahlzeiten 

● Kontraindikationen: bei Hämophilen steigt die Blutungsneigung! Vorsicht bei 

schweren Leberfunktionsstörungen 

● Häufige Nebenwirkungen: Magendarmbeschwerden, Ausschlag, Neuropathie, 

selten, aber schwerwiegend: hämolytische Anämie, Stevens-Johnsons- 

Syndrom 



empfohlen: Tipranavir, Ketoconazol über 200mg/Tag, Fluconazol (nicht 

untersucht), Rifampicin, Antiarrhythmika (Amiodaron, Flecainid, Propafenon), 

Antikonvulsiva (nicht untersucht), Antihistaminika, Simvastatin, Lovastatin, 

Pimozid, Mutterkornalkaloide, Cisaprid, Midazolam oral, Triazolam, 

Johanniskraut. Knoblauch 


Überwachung möglich: Delavirdin, Itraconazol, Rifabutin, Antiarrhythmika 

(Chinidin, Lidocain, Bepridil), Ca-Antagonisten, Corticoide (auch inhlative), 

Pravastatin, Fluvastatin , Atorvastatin, Antidepressiva, 

Protonenpumpenhemmer, Herzglykoside, Immunsupressiva, Warfarin, PDE5- 

Hemmer, Benzodiazepine, Midazolam iv., 

● Saqiunavir senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere oder 

zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen ergreifen!

Kaletra® (Lopinavir /Ritonavir ) OP à 120, 360 Tbl. zu 200mg/50mg oder 60 Tbl. zu 

100mg/25mg, Lösung 5 x 60ml mit 80mg/20mg pro ml 

● Dosierung: 2 x tgl. (12-stdl.) 400/100 mg zu den Mahlzeiten 

● Kontraindikationen: schwere Leberfunktionsstörung 

● Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, bei Hämophilen steigt die 

Blutungsneigung! 



empfohlen: Itraconazol und Ketoconazol in Dosierungen über 200mg/Tag, 

Voriconazol, Rifampicin, Flecainid, Propafenon, Terfenadin, Lovastatin, 

Simvastatin, Rosuvastatin, Mutterkornalkaloide, Cisaprid, Vardenafil, Triazolam, 

Midazolam oral, Johanniskraut 


Überwachung möglich: andere Proteaseinhibitoren, Efavirenz, Nevirapin, 

Rifabutin, Clarithromycin, Antiarrhythmika (Chinidin, Bepridil, Lidocain), 

Antikonvulsiva, Ca-Antagonisten, Corticoide (auch inhalative), Fluvastatin, 

Pravastatin, Atorvastatin, Bupropion, Trazodon, Herzglykoside, Ciclosporin, 

Warfarin, Sildenafil, Tadalafil, Vinkaalkaloide, Methadon, Midazolam iv. 

● Lopinavir/Ritonavir senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere 

oder zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen ergreifen! 

Norvir® (Ritonavir) OP à 84 und 336 Kps. zu 100 mg, OP à 30 Tbl. Zu 100mg, Lösung 

80mg/ml 

Therapie 

● Dosierung: 2 x tgl. (12-stdl.) 600 mg, in Kombination mit Saquinavir 2 x tgl. 400 

mg, zu den Mahlzeiten, Therapie einschleichend beginnen: 1. Tag 2 x 300 mg, 

2. und 3. Tag 2 x 400 mg, 4. Tag 2 x 500 mg, dann 2 x 600 mg 


● Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Ausschlag, 

Geschmacksstörungen, Parästhesien, bei Hämophilen steigt die 

Blutungsneigung! 



empfohlen: Voriconazol, Rifabutin, Antiarrhythmika, Antihistaminika 

(Terfenadin), Statine außer Pravastatin und Fluvastatin, Clozapin, Pimozid, 

Mutterkornalkaloide, Cisaprid, Sildenafil, Benzodiazepine, Hypnotika, 

Midazolam oral, Johanniskraut 


Überwachung möglich: Delavirdin, Itraconazol, Ketoconazol, Loratadin, 

Antikonvulsiva, Ca-Antagonisten, Steroide (auch inhalative), Haloperidol, 

Risperidon, Antidepressiva, Vinkaalkaloide, Immunsuppressiva, Warfarin, 

Tadalafil, Vardenafil, Methadon, Midazolam iv., Zolpidem 

● Ritonavir senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere 

kontrazeptive Maßnahmen ergreifen! 

53

Therapie 

54 

Prezista® (Darunavir) OP à 120 Filmtabletten 

● Dosierung: 2 x tgl. 600mg zusammen mit 2 x tgl. 100mg Ritonavir zu den 

Mahlzeiten 

● Kontraindikationen: schwere Leberfunktionsstörung, Vorsicht bei 

Sulfonamidallergie! 

● Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, 

Hypertriglyderidämie, Schlaflosigkeit 



empfohlen: weitere Proteaseinhibitoren, Voriconazol, Rifampicin, 

Antiarrhythmika, Antihistaminika, Steroide (auch inhalative), Simvastatin, 

Lovastatin, Neuroleptika, Mutterkornalkaloide, Cisaprid, Triazolam, Midazolam 

oral, Vinkaalkaloide, Johanniskraut 


Überwachung möglich: Efavirenz, Maraviroc, Itraconazol und Ketoconazol bis 

200mg/Tag, Rifabutin, Clarithromycin, Antikonvulsiva, Calciumantagonisten, 

Dexamethason, Atorvastatin, Pravastatin, Digoxin, Immunsuppressiva, 

Östrogene zur Hormonersatztherapie, Methadon, Warfarin, PDE5-Hemmer, 

Midazolam iv., 

● Darunavir senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere oder 


Telzir® (Fosamprenavir) OP à 60 Tbl. zu 700 mg 

● Dosierung: 2 x tgl. 700mg mit 2 x tgl. 100mg Ritonavir 

● Kontraindikationen: schwere Leberfunktionsstörung, Vorsicht bei 

Sulfonamidallergie! 

● Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, 

Hautreaktionen bei Hämophilen steigt die Blutungsneigung, selten Steven- 

Johnson-Syndrom 



empfohlen: Tenofovir, Lopinavir, Rifampicin, Ketoconazol, Itraconazol, 

Antiarrhythmika, Carbamazepin, Phenobarbital, Antihistaminika, Simvastatin, 

Lovastatin, Neuroleptika, Mutterkornalkaloide, Cisaprid, Halofantrin, Lidocain 

systemisch, inhalative Glucocorticoiddde außer Beclomethason, PDE5- 

Hemmer (SIldenafil u.a.), Östrogene zur Hormonersatztherapie, Triazolam, 

Midazolam oral, Johanniskraut, Dexamethason 


Überwachung möglich: Rifabutin, Clarithromycin, Phenytoin, 

Immunsuppressiva, Warfarin, Pravastain, Fluvastatin, Atorvastatin, trizykl. 

Antidepressiva, Paroxetin, Midazolam iv., Methadon 

● Fosamprenavir senkt Östrogenspiegel oraler Kontrazeptiva, deshalb andere, 

nicht hormonelle kontrazeptive Maßnahmen ergreifen!

Reyataz® (Atazanavir), OP à 60 Kps. zu 150mg, 200mg, OP à 30 Kps. Zu 300mg 

● Dosierung: 1 x tgl. 300mg, zusammen mit 100mg Ritonavir, zu den Mahlzeiten 

● Kontraindikationen: Leberinsuffizienz, Vorsicht bei Patienten mit 

Reizleitungsstörungen am Herzen 

● Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Hautausschlag, bei 

Hämophilen steigt die Blutungsneigung! 



empfohlen: andere Proteasehemmer, Efavirenz, Nevirapin, Voriconazol, 

Clarithromycin, Rifampicin, Chinidin, Terfenadin, Warfarin, Bepridil, Omeprazol, 

Benzodiazepine, Mutterkornalkaloiden, Cisaprid, Pimozid, inhalative 

Corticosteroide außer Beclomethason, Simvastain, Lovastatin, Midazolam oral, 

Triazolam, Johanniskraut, hormonelle Kontrazeptiva 


Überwachung möglich: Rifabutin, Ketoconazol und Itraconazol bis 200mg/ 

Tag, Amiodaron, Lidocain systemisch, Ca-Antagonisten, Pravastatin, 

Fluvastatin, Atorvastatin, Irinotecan, Immunsuppressiva, Midazolam iv., PDE5- 

Hemmer, Antazida, H2-Rezeptorantagonisten 

Viracept® (Nelfinavir) OP à 300 Tbl. zu 250 mg, OP à 144 g Granulat mit 50 mg /g 

● Dosierung: 3 x tgl. (8-stdl.) 750 mg oder 2 x tgl. 1000mg - 1250 mg, zu den 

Mahlzeiten; zur Einnahme sollte immer eine Kleinigkeit gegessen werden 


● Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Exanthem, Panzytopenie 



empfohlen: Indinavir, Delavirdin, Rifampicin, Terfenadin, Amiodaron, Chinidin, 

Carbamazepin, Phenobarbital, Pimozid, Cisaprid, Simvastatin, Lovastatin, 

Omeprazol, Triazolam, Sildanefil, Midazolam oral, Johanniskraut, hormonelle 

Kontrazeptiva 


Überwachung möglich: Rifabutin, Phenytoin, Atorvastatin, Pravastatin, 

Fluvastatin, Methadon, Midazolam iv. 

Therapie 

55

Therapie 

56 

Entry-Inhibitoren 


Fuzeon® (Enfuvirtid) OP à 60 Durchstechflaschen mit 108mg Enfuvirtid Trockensubstanz 

zur Injektion, die fertige Lösung enthält 90mg/ml 

● Dosierung: 2 x tgl. 90mg subcutan injizieren, Injektionsorte sind Bauch, 

Oberschenkel, Oberarm, Injektionsstelle immer wechseln! 

● Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen die Substanz, Vorsicht bei 

Patienten mit chron. Hepatitis! 

● Häufige Nebenwirkungen: Juckreiz, Schwellung, Rötung an der Einstichstelle, 

lassen im Laufe der Therapie nach, Neurpoathie, Gewichtsabnahme 

● Wechselwirkungen: es wurden bisher keine schwerwiegenden 

Wechselwirkungen beobachtet 

Celsentri® (Maraviroc) OP à 60 Filmtabletten mit 150mg oder 300mg 

● Dosierung: 2 x tgl. 150mg - 600 mg, unabhängig von den Mahlzeiten, 

Dosierung ist abhängig von weiteren antiretroviralen Kombinationspartnern 

● Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen die Substanz, Erdnussallergie, 

Sojaeiweissallergie, Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion und 

gleichzeitiger Gabe von PI 

● Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Husten, Hautausschlag, 

Schwindel, Schlaflosigkeit 



empfohlen: 

Efavirenz und Rifampicin gleichzeitig, Proteaseinhibitor und Rifabutin 

gleichzeititg, Johanniskraut 


Überwachung möglich: 

Proteaseninhibitoren, Efavirenz, Rifampicin, Rifabutin, Ketoconazol, 

Itraconazol, Clarithromycin

Integrase-Inhibitoren 


Isentress® (Raltegravir)OP à 60 Filmtabletten mit 400mg Raltegravir 

● Dosierung: 2 x tgl. 400mg, unabhängig von den Mahlzeiten 

● Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen die Substanz, Vorsicht bei 

Leberfunktionsstörung! 

● Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Schwindel, Pruritus, Müdigkeit, 

Arthralgie 

● Wechselwirkungen: AM, die den PH-Wert im Magen erhöhen, erhöhen 

Raltegravirspiegel (z.B. H2-Rezeptorantagonisten, Protonenpumpen-hemmer), 

Rifampicin senkt Raltegravirspiegel, d.h. Dosis anpassen. 

Therapie 

57

Therapie 

58 

Pharmakokinetik und Wechselwirkungen 

antiretroviraler Substanzen 


In der Behandlung der HIV-Infektion sind in den vergangenen 15 Jahren große 

Fortschritte erzielt worden. Derzeit stehen 22 Einzel-Medikamente aus 6 Substanzklassen 

zur Verfügung, zusätzlich 5 Präparate mit Fixkombinationen. 

Angesichts der Notwendigkeit einer ständigen Kombination mehrerer antiretroviraler 

Wirkstoffe und lebenslanger Medikation sowie oft gleichzeitiger Gabe weiterer Pharmaka 

zur Behandlung opportunistischer Infektionen oder von Begleiterkrankungen spielen 

pharmakologische Wechselwirkungen und die Beachtung der Pharmakokinetik (PK) der 

einzelnen Substanzen eine überragende Rolle im Langzeit-Management der HIV- 

Infektion. Hierzu zählen auch geschlechtsspezifische Unterschiede in der HIV-Therapie 

(Florida et al., 2008). 

Der nachfolgende Artikel gibt einen Überblick über pharmakokinetische Kenngrößen der 

derzeit verfügbaren antiretroviralen Wirkstoffe sowie über wichtige 

Medikamenteninteraktionen. Wegen der Vielzahl möglicher Interaktionen ist ein 

zusätzlicher Rückgriff auf bestehende Datenbanken häufig von großem Nutzen. 

Mechanismen pharmakologischer Interaktionen 

Arzneimittelinteraktionen können pharmakodynamischer oder pharmakokinetischer Natur 

sein. Die Einflüsse eines Pharmakons auf den Organismus werden mit dem Begriff 

Pharmakodynamik beschrieben. Die Wirksamkeit einer Therapie ist für die HIV-Infektion 

durch Senkung der HI-Viruslast und Anstieg der CD4-Zellzahl definiert. 

Pharmakodynamische Interaktionen beeinhalten, dass mehrere Pharmaka potenzierend, 

synergistisch, additiv oder antagonistisch in dasselbe biologische System, hier also die 

HIV-Replikation und seine Folgen für den Organismus, einwirken. Bei Kenntnis der 

Wirkmechanismen der beteiligten Substanzen sind diese Effekte meist vorhersagbar. 

Unter dem Begriff Pharmakokinetik werden alle Einflüsse des Organismus auf ein 

Pharmakon zusammengefasst, die letztlich das Schicksal der Substanz im Organismus 

bestimmen. Pharmakokinetische Interaktionen sind oft schwieriger zu erkennen und 

beziehen sich auf Alterationen der Absorption, des Transportes, der Verteilung, des 

Metabolismus und der Elimination. Dadurch kommt es zu Konzentrationsänderungen 

eines Pharmakons in Plasma und Geweben, oft mit der Folge einer Wirkungsverstärkung 

oder -abschwächung sowie Änderung des Nebenwirkungsprofils. 

Bereits eine Beeinflussung des gastralen pH, eine Komplexbildung, eine Hemmung der 

Magenentleerung, die Beeinflussung der gastrointestinalen Motilität oder des intestinalen 

Blutflusses kann durch eine Variation der Absorption eine signifikante Veränderung der 

Plasmaspiegel einer Substanz zur Folge haben. 

Medikamenteninteraktionen, die auf einer Beeinflussung der renalen Elimination durch 

Änderung der tubulären Sekretion oder glomerulären Funktion beruhen, spielen in Bezug 

auf die antiretrovirale Therapie eine untergeordnete Rolle. Lediglich für Nukleosidanaloga

ist mit einer gewissen Beeinflussung durch eine Komedikation mit Probenecid, 

Trimethoprim oder Aminoglykosid-Antibiotika zu rechnen. 

Dagegen kommt in der HIV-Therapie der Alteration des Transmembrantransportes und 

des Metabolismus durch Arneimittelinteraktionen eine große Bedeutung zu. Wesentlich 

beteiligt sind hier das Cytochrom P-450-System in der Darmmukosa und in der Leber 

sowie das P-Glykoprotein. 

Betroffen hiervon sind vor allem NNRTI und PI. 

Cytochrom P450 

Der für viele Pharmaka entscheidende hepatische Metabolismus erfolgt in einer Phase I - 

Reaktion vorwiegend als Oxidation am Cytochrom P450-Enzymsystem (CYP) des 

endoplasmatischen Retikulums. Die weitere Metabolisierung durch eine Phase II-Reaktion 

besteht z. B. aus einer Konjugation mit Schwefelsäure oder Glucuronsäure, die eine 

Ausscheidung des Substrates ermöglicht. 

Das mikrosomale Cytochrom P450-Enzymsystem mit über 70 Isoenzymen 

unterschiedlicher Genfamilien spielt eine bedeutende Rolle im Arzneimittel-Metabolismus. 

Besondere Bedeutung kommt den Isoenzymen CYPIA2, CYPIIC9, CYPIIC19, CYPIID6, 

CYPIIE1 und CYPIIIA4 zu, wobei über 50% des CYP-Gehaltes der Leber durch CYPIIIA4 

gebildet wird. Eine Auswahl wichtiger Substrate ist Tabelle 1 zu entnehmen. 

CYP IIIA4 CYP IID6 CYP IIC19 

Clarithromycin Codein Diazepam 

Cyclosporin Haloperidol Omeprazol 

Dapson Imipramin Proguanil 

Efavirenz Methadon 

Erythromycin Morphin 

Etravirin Paroxetin 

Fentanyl Propafenon 

Midazolam Tropisetron 

Nifedipin 

Östrogene 

Prednison 

Proteaseinhibitoren 

Sildenafil 

Tacrolimus 

Therapie 

59

Therapie 

60 

CYP IIC9 CYP IA2 CYP IIE1 

Celecoxib Coffein Äthanol 

Diclofenac Theophyllin Halothan 

Tab. 1: Substrate wichtiger Cytochrom P450 Isoenzyme (Auswahl) 

Cytochrom P450 kann durch Fremdstoffe (z. B. Pharmaka, auch Nahrungsbestandteile 

wie Grapefruitsaft-Komponenten), Hormone und Metabolite in seiner Aktivität moduliert 

werden. Eine Enzyminduktion führt zu einer erhöhten Clearance von Cytochrom P450 - 

abhängigen Pharmaka, was in der Regel mit einer verkürzten Halbwertszeit und 

niedrigeren Plasmakonzentrationen einhergeht. Die Inhibition des Enzymsystems geht 

umgekehrt mit einer Verringerung der Clearance, einer Verlängerung der Halbwertszeit 

und höheren Plasmaspiegeln einher. Tabelle 2 zeigt Inhibitoren und Induktoren einzelner 

Cytochrom P450-Isoenzyme. 

Inhibitor 

CYP- 

Isoenzym 

Induktor 

CYP- 

Isoenzym 

Amprenavir IIIA4 Carbamazepin IIIA4, IA2 

Atazanavir IIIA4 Efavirenz IIIA4 

Ciprofloxacin IA2 Johanniskraut IIIA4 

Clarithromycin IIIA4, IA2 Nevirapin IIIA4 

Fluconazol IIIA4, IIC19 Phenytoin IIIA4, IA2 

Indinavir IIIA4 Phenobarbital IIIA4, IA2 

traconazol IIIA4 Rauchen IA2 

Ketoconazol IIIA4 Rifampicin IIIA4, IIC19 

Lopinavir IIIA4 Rifabutin IIIA4 

Naringin (Grapefruitsaft) IIIA4 Ritonavir IA2 

Nelfinavir IIIA4 Tipranavir IIIA4 

Omeprazol IIC19 

Paroxetin IID6, IA2 

Ritonavir IIIA4 

Saquinavir IIIA4 

Tipranavir IIIA4 

Tab. 2: Wichtige Cytochrom P-450-Inhibitoren und -Induktoren 

Medikamente, die intensiv am Cytochrom P450 System (häufig handelt es sich um das 

Cytochrom P450IIIA4 - Isoenzym) verstoffwechselt werden, sind vielfältigen Interaktionen 

mit anderen Pharmaka unterworfen. Dies führt dazu, dass die Plasmakonzentrationen der 

verschiedenen Pharmaka intra- und interindividuell außerordentlich stark schwanken

können. Zu niedrige Plasmaspiegel sind häufig mit einem Wirkverlust der betreffenden 

Substanz, zu hohe Konzentrationen mit einer vermehrten Toxizität assoziiert. 

Allgemein werden pharmakokinetische Interaktionen für klinisch relevant erachtet, wenn 

eine zumindest 30%ige Änderung in der maximalen oder minimalen Substanz- 

Konzentration oder eine entsprechende Änderung der Fläche unter der Konzentrations- 

Zeit-Kurve (Area under curve = AUC) resultiert. 

Medikamenten-Wechselwirkungen am Cytochrom P-450-System sind allerdings nicht 

ausschließlich unerwünscht, sie können, gerade im Rahmen einer HAART, auch 

therapeutisch genutzt werden ('Ritonavir-Booster', s. u.). Veränderungen der Aktivität des 

Cytochrom P450 - Systems spielen nicht nur im Arneimittelmetabolismus in der Leber, 

sondern bereits in der Darmwand in Rolle. So wird die Konzentrationserhöhung von 

Saquinavir durch Ritonavir oder auch Grapefruitsaftkomponenten zum erheblichen Teil 

auf eine CYPIIIA4-Inhibition in der intestinalen Mukosa zurückgeführt. 

p-Glykoprotein 

P-Glykoprotein (P-GP) stellt ein wichtiges zelluläres Transportprotein dar. Es ist ein 

Produkt des multi drug resistance 1 (MDR 1) - Gens und wirkt ATP-abhängig als zelluläre 

"Efflux-Pumpe". P-Glykoprotein weist eine hohe Substratspezifität für diverse, strukturell 

unterschiedliche Pharmaka auf und kommt in verschiedenen epithelialen Zellen u.a. des 

Endothels, im Darm, in der Niere, der Leber oder in Lymphozyten vor. Es wurde gezeigt, 

dass u. a. HIV-Protease-Inhibitoren (PI) Substrate von P-GP sind. 

Im Gastrointestinaltrakt bewirkt P-Glykoprotein eine verminderte Absorption durch 

Zurückpumpen von Pharmaka in das Darmlumen. In der Leber führt P-GP zu einer 

verstärkten Elimination in die Galle, in der Niere wird die renale Elimination gefördert. 

Daneben wird P-GP im Bereich der Blut-Hirn-Schranke exprimiert und wirkt hier einer 

intracerebralen Penetration von Substanzen entgegen. 

Das Ausmaß der zellulären Expression entscheidet über die intrazelluläre Akkumulation 

des Wirkstoffes. So konnten bei einer erhöhten Expression von P-GP erniedrigte Spiegel 

von Saquinavir und Ritonavir in PBMC (peripheral blood mononuclear cells) HIV-infizierter 

Patienten gemessen werden. 

Der Polymorphismus des MDR1-Gens (C3435T des Exon 26) korreliert mit der 

Expression von P-GP, wobei Homozygote des T-Allels eine signifikant geringere 

Expression des P-GP zeigen als Homozygote für das C-Allel. Bei Afrikanern überwiegt 

das homozygote C Allel, während Europäer zu je 25% homozygot für T bzw. C sind, und 

zu 50% das heterzygote Allel vorliegt. 

P-GP-Substrate sind u. a. diverse Zytostatika, Digoxin, Chinidin, Cyclosporin A, 

Tacrolimus, Ondansetron, Loperamid, Erythromycin, Levofloxacin, Dexamethason, 

Atorvastatin, Lovastatin, Diltiazem, Verapamil, Terfenadin, Ranitiden, Losartan, Morphin, 

Phenytoin oder Rifampicin. P-GP kann induziert oder inhibiert werden. Damit scheint eine 

direkte Einflussnahme auf den intrazellulären Wirkspiegel möglich. 

Therapie 

61

Therapie 

62 

Pharmakokinetische Charakteristika 

antiretroviraler Medikamente 

Die Pharmakokinetik der einzelnen antiretroviralen Substanzen zeigt zwischen den 

Wirkstoffklassen, aber auch innerhalb dieser Klassen erhebliche Unterschiede (Tab 3 und 

4). Dies betrifft auch ihr Interaktionspotenzial. 

Wirkung Generic 

(Kürzel) 

FI 

CCR5-I 

NRTI 

NRTI 

NRTI 

NRTI 

Enfuvirtide (T- 

20) 

Maraviroc 

(MVC) 

Abacavir 

(ABC) 

Didanosin 

(ddI) 

Emtricitabin 

(FTC) 

Lamivudin 

(3TC) 

Handelsname Proteinbdg. 

(%) 

Fuzeon® 97 - 98 

T1/2 

(h) 

3,8 ± 

0,6 

Spitzenspiegel 

(ng/ml) 

Talspiegel 

(ng/ml) 

4.700 ± 500 1.400 ± 300 

Celsentri® 76 13,2 600 - 1.200 40 - 80 

Ziagen® ~ 50 20,5 * * 

Videx® < 5 

25 - 

40 

* * 

Emtriva® < 5 39 * * 

Epivir® < 35 12 * * 

NRTI Stavudin (d4T) Zerit® < 5 3,5 * * 

NRTI 

NRTI 

NtRTI 

NNRTI 

NNRTI 

Zalcitabin 

(ddC) 

Zidovudin 

(ZDV, AZT) 

Tenofovir 

(TDF) 

Efavirenz 

(EFV) 

Nevirapin 

(NVP) 

HIVID® < 4 1 -3 * * 

Retrovir® 34 - 38 3 * * 

Viread® < 0,7 - 7,2 

Sustiva® > 99 

Viramune® ~ 60 

12 - 

18 

40 - 

55 

25 - 

30 

* * 

4.000 ± 1.100 

5.700 

NNRTI Etravirin (ETV) Intelence® 99,9 30-40 600 300 

II 

Raltegravir 

(RGV) 

Isentress® 83 9 2.050 65 

FI = Fusions-Inhibitor 

CCR5-I = CCR5-Korezeptor-Inhibitor 

NRTI = Nukleosidischer Reverse Transkriptase-Inhibitor 

NtRTI = Nukleotidischer Reverse Transkriptase-Inhibitor 

NNRTI = Nicht Nukleosidischer Reverse Transkriptase-Inhibitor 

1.700 ± 

1.000 

4.500 ± 

1.900

II = Integrase-Inhibitor 

* = Prodrugs, intrazelluläre Konzentration entscheidend 

Tab. 3: Charakteristika von Fusions-Inhibitoren, CCR5-Inhibitoren, Reverse Transkriptase- 

Inhibitoren und Integrase-Inhibitoren 

Fusionsinhibitoren (FI) 

Der einzige Fusions-Inhibitor, Enfurvitid, ist kein CYP-Substrat und beeinflusst dieses 

auch nicht. Daher spielen Wechselwirkungen hier keine Rolle. 

Es wird erwartet, dass Enfurvitid als Peptid in einem katabolen Prozess in seine 

Aminosäuren verstoffwechselt wird, wobei nachfolgend eine Wiederverwertung der 

Aminosäuren in der Gesamtkörperbilanz erfolgt. 

Nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) / Nukleotidische Reverse 

Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI) 

Nukleosidische Reverse Transkriptase Inhibitoren werden durch Phosphorylierung erst 

intrazellulär in ihre wirksame Form überführt. Plasmakonzentrationen von NRTI 

korrelieren daher nicht mit Wirksamkeit (Kappelhoff et al. 2004). Eine Korrelation zur 

Wirksamkeit konnte dagegen mit intrazellulären Konzentrationen der entsprechenden 

Triphosphate nachgewiesen werden. Die Messung intrazellulärer NRTI-Konzentrationen 

ist allerdings methodisch sehr aufwendig und nicht etabliert. 

Die in der ART eingesetzten NRTI Abacavir, Azidothymidin, Didanosin, Emcitricitabin, 

Lamivudin, Stavudin und Tenofovir werden weder nennenswert am Cytochrom P450- 

System metabolisiert noch induzieren oder inhibieren sie die CYP-Enzyme. Es ist deshalb 

bei Kombination mit diesen Substanzen nicht mit relevanten Wechselwirkungen zu 

rechnen. 

Eine Ausnahme stellt die Kombination von Tenofovir mit Didanosin dar, hier muss die DDI- 

Dosierung von 400 mg/d auf 250 mg/d reduziert werden (s. u.). 

Die Ausscheidung erfolgt in erster Linie renal. Wechselwirkungen sind daher mit 

Substanzen möglich, die die renale Clearance oder die intrazelluläre Phosphorylierung 

beeinflussen (z. B. Amphotericin B, Cidofovir, Foscarnet, Tobramycin). 

Nicht Nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) 

Im Gegensatz zu NRTIs werden NNRTIs nicht in die provirale DNA inkorporiert, sondern 

binden direkt und nicht-kompetitiv an die Reverse Transkriptase. Durch eine 

Komplexbildung wird eine katalytisch aktive Bindungsstelle des Enzyms blockiert. 

NNRTI werden intestinal gut und gleichmäßig resorbiert und erreichen eine 

Bioverfügbarkeit von 85 - 95%. Interindividuell können jedoch erhebliche Schwankungen 

auftreten. Die Metabolisierung erfolgt unter wesentlicher Beteiligung des Cytochrom P450 

Systems, weshalb es zu klinisch relevanten Interaktionen mit PI und anderer 

Begleitmedikation kommen kann (Smith et al., 2001). 

Die Halbwertszeiten der in Deutschland zugelassenen NNRTI Nevirapin (NVP), Efavirenz 

(EFV) und Etravirin (ETV) sind relativ lang (s. Tab. 3). Dies ermöglicht einerseits eine 

einmal (bis zweimal) tägliche Einnahme, andererseits können Arzneimittel-Interaktionen 

einen längerfristigen Einfluss auf die Plasmakonzentrationen der Substanzen haben. 

Efavirenz und Nevirapin sind moderate Induktoren von CYPIIIA4, sie induzieren hier auch 

Therapie 

63

Therapie 

64 

ihren eigenen Metabolismus. Auf CYPIIC9 und CYPIIC19 wirkt Efavirenz dagegen leicht 

inhibitorisch, weshalb es bei Substraten dieser Isoenzyme zu einer (meist geringen) 

Konzentrationssteigerung kommen kann. Etravirin ist ein Substrat und schwacher Induktor 

von CYPIIIa4 sowie Substrat und schwacher Inhibitor von CYPIIC9 und CYPIIC19. 

Protease-Inhibitoren (PI) 

Die Hemmung der viral codierten HIV-Protease, die das gag-pol-Polyprotein in seine 

Untereinheiten spaltet, führt zu einer Reifungshemmung der Viruspartikel, die somit nicht 

mehr infektiös sind. 

Die antivirale Aktivität von Protease-Inhibitoren ist gut korreliert mit der 

Plasmakonzentration der Substanzen (Kappelhoff et al. 2004). Die derzeit verfügbaren PI 

Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir, Ritonavir, Saquinavir und 

Tipranavir unterliegen einem besonders ausgeprägten CYP-Metabolismus und sind 

außerdem in unterschiedlichem Ausmaß P-Glykoprotein-Substrate. Am CYP-System 

wirken sie vor allem inhibierend, an einigen Isoenzymen aber auch induzierend. Daher 

sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten in dieser Substanzklasse besonders 

häufig. 

Jeder PI hat sein eigenes Profil bezüglich seines CYP-Metabolismus und seiner CYPinhibierenden 

oder -induzierenden Eigenschaften. Prinzipiell werden alle Substanzen 

jedoch am CYP3A4 metabolisiert. Dieses CYP-Isoenzym wird auch in unterschiedlichem 

Ausmaß von den PI inhibiert, wobei Ritonavir die höchste inhibitorische Aktivität besitzt 

(>> Atazanavir > Indinavir = Amprenavir > Saquinavir). Diese wird seit einiger Zeit in der 

Durchführung einer PI-haltigen HAART regelmäßig therapeutisch genutzt: Ritonavir 

verbessert auch in geringer Dosierung (100-200 mg/d) dank seiner ausgeprägten CYP- 

Inhibition die Pharmakokinetik gleichzeitig gegebener anderer PI, sodass diese überhaupt 

erst ausreichend wirksam sind bzw. in geringerer Dosierung und/oder größerem zeitlichen 

Abstand verabreicht werden können. 

Dieser 'Booster-Effekt' führt zu einer erheblichen Verbesserung eines PI-haltigen HAART- 

Regimes und über die Verminderung der 'Pillenlast' auch der Therapie-Adhärenz. 

Ritonavir führt neben seiner CYP3A4-Inhibition auch zu einer CYP2D6-Inhibition, 

daneben induziert Ritonavir CYP1A2. 

Tipranavir, ein nicht-peptidischer PI, ist im Gegensatz zu den anderen Protease- 

Inhibitoren vornehmlich ein CYP3A4-Induktor. 

Wirkung Generic (Kürzel) Handelsname Proteinbdg. 

(%) 

PI 

Fosamprenavir 

(FAPV) 

T1/2 

(h) 

Spitzenspiegel 

(ng/ml) 

Talspiegel 

(ng/ml) 

Telzir® 90 ~ 7 6.800 2.100 

PI Darunavir (DRV) Prezista® 95 15 5.200 ± 1.600 

PI Atazanavir (ATV) Reyataz® 87 > 12 5.000 ± 2.000 

PI Indinavir (IDV) Crixivan® 60 - 65 

1,5 - 

2 

2.200 ± 

1.100 

2.000 ± 

1.000 

9.000 ± 2.900 180 ± 130

PI 

Lopinavir/RTV 

(LPV/r) 

PI Nelfinavir (NFV) Viracept® > 98 

Kaletra® 98 - 99 5 - 6 9.600 ± 4.400 

3,5 - 

5 

5.500 ± 

4.000 

4.000 ± 800 700 ± 400 

PI Ritonavir (RTV) Norvir® 89 -99 3 - 5 11.200 ± 3.600 

PI 

Saquinavir 

(SQV) 

3.700 ± 

2.600 

Invirase® 98 ~ 4 1.200 230 

PI Tipranavir (TPV) Aptivus® > 99,9 5 - 6 60 -100 µg/ml 

PI = Protease-Inhibitor 

* = Dosierung bei nicht vorbehandelten Patienten. Dosierung bei vorbehandelten 

Patienten 2 x 600 mg + 2 x 100 RTV 

Tab. 4: Charakteristika von Protease-Inhibitoren 

20 - 45 µg/ 

ml 

CCR5- Korezeptor-Inhibitoren (CCR5-I) 

Maraviroc ist der bislang einzige zugelassene CCR5-Inhibitor. Die Substanz ist ein 

Substrat des CYP P450 3A4-Isoenzyms und kann durch Stoffe, die dieses CYP-Isoenzym 

induzieren oder inhibieren, in seiner Pharmakokinetik erheblich verändert werden. Daher 

wird eine Dosisanpassung von Maraviroc empfohlen, wenn gleichzeitig CYP3A4- 

Induktoren oder -inhibitoren gegeben werden. 

Nur unwesentlich zum Metabolismus von Maraviroc tragen die CYP-Isoenzyme CYP2C9, 

CYP2D6 und CYP2C19 bei. 

Studien an Lebermikrosomen und rekombinanten Enzymsystemen haben gezeigt, dass 

Maraviroc in klinisch relevanten Konzentrationen die CYP-Isoenzyme 1A2, 2B6, 2C8, 

2C9, 2C19, 2D6 und 3A4 nicht inhibiert. 

Integrase-Inhibitoren (II) 

Raltegravir wurde vor kurzer Zeit als erster Integrase-Inhibitor eingeführt. Der Wirkstoff 

wird nicht am CYP-System metabilisiert und führt weder zu einer Induktion von CYP3A4 

noch zu einer Inhibition der wichtigsten Cytochrom P450-Isoenzyme 1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 

2C19, 2D6 oder 3A. 

Wie Studien mit Isoform-selektiven chemischen Hemmsubstanzen und cDNAexprimierten 

UDP-Glucuronosyltransferasen (UGT) gezeigt haben, wird Raltegravir 

hauptsächlich über die Glucuronosyltransferase 1A1 zum Raltegravir-Glucuronid 

abgebaut. Wesentliche Interaktionen mit Substanzen, die einem CYP-Metabolismus 

unterliegen, sind demnach nicht zu erwarten. 

Aus praktischen Erwägungen heraus erscheint es sinnvoll, pharmakologische 

Interaktionen zwischen den einzelnen HIV-Therapeutika selbst und solche zwischen 

antiretroviraler und sonstiger Medikation separat zu betrachten. 

Therapie 

65

Therapie 

66 

Pharmakologische Interaktionen zwischen antiretroviralen 

Substanzen 

Pharmakologische Interaktionen antiretroviraler Pharmaka mit NRTIs/NtRTIs sind 

insgesamt eher selten. 

Mit dem breiten Einsatz von Tenofovir sind jedoch überraschenderweise verschiedene 

Interaktionen offenkundig geworden, mit denen aufgrund des pharmakokinetischen Profils 

der Substanz nicht gerechnet worden war. So kommt es in Kombination mit Didanosin zu 

einer Erhöhung der Didanosin-Konzentrationen um fast 50%, weshalb eine 

Dosisreduktion von 400 mg auf 250 mg Didanosin erfolgen sollte, um eine vermehrte 

Didanosin-Toxizität zu verhindern (s.o.). 

Hingegen werden die Plasmakonzentrationen von Atazanavir um ca. 25% vermindert. 

Daher sollte bei Kombination mit Tenofovir Atazanavir nur in 'geboosteter' (s. o.) Form 

zusammen mit Ritonavir gegeben werden. 

Die NNRTI Efavirenz, Etravirin und Nevirapin sind Substrate von CYPIIIA4 und haben 

eine überwiegend induzierende Wirkung auf dieses Isoenzym. 

Nevirapin senkt die Plasmakonzentrationen von Lopinavir, Indinavir und Saquinavir 

deutlich, geringfügig die von Ritonavir, während die Konzentrationen von Nelfinavir etwas 

ansteigen (Tab. 5). Die Nevirapin-Konzentrationen bleiben weitgehend unbeeinflusst. 

Nevirapin 

Efavirenz 

Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Fosamprenavir 

SQV↓ 25% NVP 

↔ 

SQV↓ 62% EFV↓ 

12% 

RTV↓ 15% 

NVP ↔ 

RTV↑ 18% 

EFV↓ 21% 

Etravirin SQV ↓ 5% ETV ↓ 46% 

IDV↓ 28% 

NVP ↔ 

NFV↑ 10% 

NVP↓ 10% 

IDV↓ 31% NFV↑ 20% APV↓ 36% 

IDV ↓ 46% 

ETV ↑50% 

? APV ↑ 69% 

Lopinavir Atazanavir Darunavir Tipranavir 

Nevirapin LPV↓ 55% ATV↓ (?) DRV ↔ NVP ↑ 27% ? 

Efavirenz LPV↓ 40% EFV↔ ATV↓ 74% EFV↔ 

Etravirin 

LPV ↓ 20% ETV ↑ 

17% 

ATV ↓ 14-17% ETV ↑ 

30% 

DRV ↓ 13% EFV ↑ 

21% 

DRV ↑ 6% ETV ↓ 

37% 

? 

TPV ↔ EFV ↔ 

TPV ↑ 18% ETV ↓ 

76% 

Tab. 5: Interaktionen zwischen NNRTI und PI (Fettdruck: klinisch relevante Interaktionen) 

Efavirenz induziert oder inhibiert die Aktivität von CYP abhängig von der jeweiligen 

Begleitmedikation. Die Konzentrationen von Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir und 

Saquinavir werden durch den induzierenden Einfluss von Efavirenz auf CYPIIIA4 

abgesenkt, die Konzentrationen von Ritonavir und Nelfinavir steigen um ca. 20% an, 

möglicherweise durch Inhibition von CYPIIC9 oder CYPIIC19. Die Efavirenz-

Konzentrationen ändern sich unwesentlich (Tab. 5). Bei einer Kombination von Efavirenz 

mit Nevirapin muss mit einer Verminderung der Efavirenz-Exposition um 22% gerechnet 

werden. 

Die Therapie mit PI ist mit zahlreichen, klinisch bedeutsamen Interaktionen behaftet. 

Ritonavir ist einer der potentesten CYP P450-Inhibitoren überhaupt und interagiert 

deshalb mit einer großen Zahl von Pharmaka, so auch mit anderen PI und mit NNRTI. 

Allerdings ist auch bei den anderen HIV-Protease-Inhibitoren mit Wechselwirkungen 

untereinander zu rechnen (Tab. 6). 

SQV · 

RTV 

IDV 

NFV 

Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Fosamprenavir 

SQV ↑ 2000% 

RTV↔ 

SQV + 400- 

700% IDV ↔ 

SQV↑ 300- 

500% NFV↑ 

20% 

SQV ↑ 2000% 

RTV↔ 

SQV ↑ 400-700% 

IDV ↔ 

· IDV↑ 200-500% 

IDV↑ 200-500% · 

NFV↑ 150% 

RTV↔ 

FPV APV↓ 32% APV↑ 500% 

LPV SQV↑ (%?) 

LPV↑ (%?) (fixe 

Kombination) 

ATV SQV↑ 449% ATV↑ 238% 

DRV 

SQV ↔ DRV 

↓ 26% 

DRV ↑ 14000% 

IDV↑ 50% NFV↑ 

80% 

APV↑ 33% IDV↓ 

27% 

LPV↑ (%?) IDV ↑ 

(%?) 

Keine 

Komedikation 

indiziert 

IDV ↑ 23% DRV ↑ 

24% 

SQV ↑ 300- 

500% NFV↑ 

20% 

NFV↑ 150% 

RTV↔ 

IDV↑ 50% 

NFV↑ 80% 

APV↓ 32% 

APV↑ 500% 

APV↑ 33% IDV↓ 

27% 

· APV ↑ 150% 

APV ↑ 150% · 

? APV↑ (%?) 

? ? 

? ? 

TPV SQV ↓ 78% TPV ↑ (%?) ? ? APV ↓55% 

Lopinavir Atazanavir Darunavir Tipranavir 

SQV SQV↑ (%?) SQV↑ 449% 

RTV 

LPV↑ (%?) (fixe 

Kombination) 

IDV LPV↑ (%?) IDV ↑ (%?) 

SQV ↔ DRV ↓ 

26% 

SQV ↓ 78% 

ATV↑ 238% DRV ↑ 14000% TPV ↑ (%?) 

Keine Komedikation 

indiziert 

IDV ↑ 23% DRV ↑ 

24% 

NFV LPV↓ 27% NFV↑ 25%? ? ? ? 

FPV APV↑ (%?) ? ? APV ↓55% 

? 

Therapie 

67

Therapie 

68 

LPV · ? 

DRV ↓ 38% LPV 

↔ 

ATV ? · ATV ↔ DRV ↔ 

DRV DRV ↓ 38% LPV ↔ ATV ↔ DRV ↔ . ? 

TPV LPV ↓ 70% TPV ↑ 75% ATV ↓ 70% ? . 

LPV ↓ 70% 

TPV ↑ 75% ATV ↓ 

70% 

Tab. 6: Interaktionen zwischen Protease-Inhibitoren (Fettdruck: klinisch relevante 

Interaktionen) 

Zu beachten ist, dass im Rahmen der Einführung neuer Substanzen immer mit neuartigen 

Wechselwirkungen zu rechnen ist, weshalb in diesen Fällen eine besonders genaue 

Beobachtung von Therapieerfolg einerseits und Nebenwirkungen andererseits angezeigt 

ist. 

Komplexe, bisher nicht bekannte Interaktionen in der antiretroviralen Therapie können 

jedoch auch bei neuartiger Kombination mit bereits bekannten Substanzen, z. B. Doppel- 

PI-Medikation in der Salvage-Therapie, auftreten. So wurden unter einer APV/LPV/r- 

Therapie sowohl die APV- als auch die LPV-Plasmakonzentrationen deutlich erniedrigt 

gefunden. 

Raltegravir als derzeit einziger Integrase-Inhibitor wird nicht am CYP-System metabilisiert 

und führt weder zu einer Induktion von CYP3A4 noch zu einer Inhibition der wichtigsten 

Cytochrom P450-Isoenzyme IA2, IIB6, IIC8, IIC9, IIC19, IID6 oder IIIA (s.o.). Bei 

gleichzeitiger Anwendung von geboostertem Atazanavir oder Tipranavir wird ebenso 

wenig eine Dosisanpassung empfohlen wie für die Kombination mit Tenofovir und 

Efavirenz. Die Datenlage ist insgesamt aber noch begrenzt. 

Der CCR5-Inhibtor Maraviroc ist ein Substrat des CYP P450 3A4-Isoenzyms und kann 

durch Stoffe, die dieses CYP-Isoenzym induzieren oder inhibieren, in seiner 

Pharmakokinetik erheblich verändert werden. So ist die Standarddosierung von 2 x 300 

mg/d bei gleichzeitiger Gabe eines Protease-Inhibitors infolge der CYPIIIA4-Hemmung 

auf 2 x 150 mg/d zurück zu nehmen. Ausnahmen stellen geboostertes Fosamprenavir und 

Tipranavir dar, hier kann die normale Maraviroc-Dosierung gegeben werden. 

In Kombination mit NRTIs wurden keine wesentlichen Interaktionen beobachtet, auch bei 

Kombination mit Nevirapin ist die Maraviroc-Dosierung 2 x 300 mg/d. Dagegen muss die 

Dosierung bei Kombination mit Efavirenz wegen der deutlichen CYPIIIA4-Induktion auf 2 x 

600 mg/d erhöht werden. 

Für den Fusions-Inhibitor Enfuvirtid sind bislang keine relevanten Arzneimittel- 

Interaktionen bekannt. 

Pharmakologische Interaktionen zwischen antiretroviralen 

Medikamenten und anderen Substanzklassen 

Wechselwirkungen zwischen NRTIs/NtRTIs und anderen Substanzen sind vor allem 

möglich, wenn die renale Clearance oder die intrazelluläre Phosphorylierung beeinflusst 

werden. So kommt es z. B. bei einer Komedikation mit Probenecid zu einer

Ausscheidungshemmung von AZT. 

In vitro konnte gezeigt werden, dass Ribavirin die Phosphorylierung von AZT und d4T 

herabsetzt. Auf eine Kombination sollte daher, ebenso wie auf die Kombination von DDI 

mit Ribavirin, verzichtet werden. 

Die NNRTI Efavirenz und Nevirapin sind Substrate des CYP-Systems, beeinflussen seine 

Aktivität und haben daher ein erhebliches Interaktionspotenzial. 

Nevirapin senkt die Konzentration von Ketonazol um ca. 60% bei gleichzeitiger Nevirapin- 

Konzentrationserhöhung um 15-30%, weshalb diese Kombination nicht empfohlen wird. 

Zur Komedikation von Efavirenz mit Ketoconazol gibt es kaum Daten, hier muss allerdings 

ebenso mit Interaktionen gerechnet werden wie bei einer Kombination von Efavirenz oder 

Nevirapin mit Voriconazol. 

Die Nevirapin-Konzentration ist unter einer Begleittherapie mit Rifampicin um 20-60%, 

unter einer Medikation mit Rifabutin um 16% abgesenkt, was die antivirale Wirksamkeit 

von NVP absenken kann. Andererseits ist eine additive Lebertoxizität zu beachten. Unter 

Rifampicin ist die Efavirenz-Konzentration um ca. 25% erniedrigt. Es ist deshalb eine 

Dosiserhöhung von EFV auf 800 mg/d in Erwägung zu ziehen. Rifabutin verändert die 

EFV-Konzentration kaum. 

Clarithromycin-Plasmakonzentrationen werden unter NVP um ca. 26%, unter EFV um ca. 

39% abgesenkt. 

Eine Interaktion zeigt sich auch zwischen oralen Kontrazeptiva und NNRTI. So ist unter 

NVP der Ethinylestradiol-Spiegel um 20% erniedrigt. Es sollten daher zum sicheren 

Konzeptionsschutz andere oder zusätzliche Maßnahmen angewendet werden. EFV 

erhöht hingegen die Estradiol-Spiegel um ca. 37%. 

Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Phenobarbital oder Phenytoin sollten mit Vorsicht unter 

regelmäßiger Kontrolle des Serumspiegels angewendet werden, wenngleich zu 

Interaktionen mit NNRTI bislang nur wenige Daten vorliegen. Eine Interaktion von NVP 

mit Antikoagulantien wie Warfarin ist dagegen beschrieben; es wird eine Erhöhung der 

Warfarindosis empfohlen. 

Berücksichtigt werden muss in jedem Fall eine Wechselwirkung mit Methadon. Sowohl 

NVP als auch EFV führen zu Erniedrigungen der Methadon-Konzentration, so dass ohne 

eine entsprechende Dosisanpassung Entzugssymptome auftreten können. 

Etravirin als neu eingeführter NNRTI ist hinsichtlich relevanter Arzneimittel-Interaktionen 

noch nicht sehr umfangreich untersucht. Aufgrund seines Metabolismus muss mit 

zahlreichen Wechselwirkungen gerechnet werden und ein genaues Monitoring bei 

verschiedenster Komedikation erfolgen. 

Nicht empfohlen wird eine Kombination mit Diazepam, Johanniskraut-Präparaten, den 

Antikonvulsiva Carmamazepin, Phenobarbital und Phenytoin sowie Rifampicin. Vorsicht 

ist geboten bei der gleichzeitigen Anwendung von Clarithromycin, Rifabutin, 

Dexamethason, diversen Antiarrhythmika, HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren, den 

Immunsuppressiva Ciclosporin, Sirolimus und Tacrolimus, sowie den Phosphodiesterase- 

Inhibitoren Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil. 

Keine Dosisanpassungen werden derzeit für die Komedikation mit Digoxin, Azithromycin, 

Azol-Antimykotika, Ribavirin, östrogen- und/oder progesteronhaltigen Kontrazeptiva, 

Therapie 

69

Therapie 

70 

Ranitidin, Omeprazol, Methadon und Paroxetin für notwendig gehalten. 

Protease-Inhibitoren werden intensiv am CYP-System in der Darmmukosa und in der 

Leber metabolisiert, daneben sind sie Substrate des P-Glykoproteins. Pharmakologische 

Interaktionen mit anderen Substanzen sind daher geradezu an der Tagesordnung. Dabei 

müssen nicht nur Einflüsse der PI auf die Komedikation, sondern auch umgekehrt z. T. 

erhebliche Einflüsse der Komedikation auf die PI-Plasmakonzentrationen 

Berücksichtigung finden. 

Wegen der Vielzahl der Pharmaka und der möglichen Interaktionen ist dabei häufig ein 

Rückgriff auf die Medikamenten-Fachinformation, Übersichtsartikel (Aberg 2008, Antoniou 

et al. 2002, Dasgupta et al. 2001, de Maat et al. 2003, Piscitelli et al. 2001, Robertson et 

al. 2007, Warnke et al. 2007) oder entsprechende pharmakologische Datenbanken 

notwendig. Für den Bereich der HIV-Therapie relevante Datenbanken finden sich unter: 

● http://www.hiv-druginteractions.org 

● http://www.hivinsite.com 

● http://www.aidsinfo.nih.gov 

● http://www.drug-interactions.com 

● http://www.hivmedicationguide.com 

● http://www.hivpharmacology.com/ 

An dieser Stelle kann nur exemplarisch auf einige, wichtige Interaktionen eingegangen 

werden. Unter einer Begleitmedikation mit Rifampicin ist mit einer drastischen 

Verminderung von PI-Plasmakonzentrationen um 80-90% zu rechnen. Diese 

Komedikation ist deshalb zu vermeiden, allenfalls kann unter PI-Boosterung mit RTV und 

ggf. zusätzlicher Dosisanpassung unter engmaschigem Therapeutischen Drug Monitoring 

ein therapeutischer PI-Spiegel erreicht werden. 

Rifabutin erniedrigt die PI-Konzentrationen um durchschnittlich ca. 30%, es kommt 

allerdings zu einer Erhöhung des Rifabutin-Spiegels um das 2 -4fache. Es ist deshalb 

eine Dosisreduktion von Rifabutin auf 1 x 150 mg/d oder 1 x 300 mg dreimal pro Woche 

erforderlich. 

Ein erhebliches Interaktionspotenzial ist auch bei einer Komedikation mit Statinen zur 

Cholesterinsenkung gegeben. Insbesondere ist hier mit einem deutlichen Anstieg der 

Statinkonzentration zu rechnen. Dies betrifft vor allem Atorvastatin, Lovastatin und 

Simvastatin. Aufgrund ihres weitgehend CYP P450 - unabhängigen Metabolismus ist 

diese Interaktion bei Pravastatin und Fluvastatin nur gering ausgeprägt. 

Die AUC von Sildenafil ist unter einer Begleitmedikation mit PI um das 2 - 11fache, die 

AUC von Vardenafil unter IDV um das 16fache, unter RTV um das 49fache erhöht. Diese 

Substanzen sollten deshalb einschleichend mit einer niedrigen Dosis (Sildenafil 25 mg in 

48 Stunden, Vardenafil 2,5 mg in 72 Stunden) gegeben werden, daneben eine genaue 

Beobachtung unerwünschter Wirkungen erfolgen. 

Beachtet werden sollten Interaktionen mit oralen Kontrazeptiva. Überwiegend kommt es 

unter PI zur Absenkung von Ethinylestradiol um bis zu 40%, was zusätzliche 

Kontrazeptionsmaßnahmen erforderlich macht. IDV und ATV führen jedoch zu einer

Erhöhung der Ethinylestradiol-AUC. 

Bei der gleichzeitigen Anwendung von Benzodiazepinen ist mit 

Konzentrationserhöhungen dieser Substanzgruppe mit konsekutiver Wirkungsverstärkung 

zu rechnen. So kann es z. B. im Rahmen einer Midazolam- Medikation vor 

endoskopischen Eingriffen o. ä. zu einer relevanten Atemdepression kommen, weshalb 

die Kombination entweder ganz zu vermeiden ist oder die Möglichkeit einer lückenlosen 

klinischen Überwachung gegeben sein sollte. 

Die Konzentrationen von Methadon werden von den einzelnen PI ebenfalls 

unterschiedlich beeinflusst. Erniedrigungen sind unter einer Komedikation mit RTV 

beschrieben, ebenso mit FPV. Hier kann es zu Entzugserscheinungen kommen. 

Insgesamt existieren hierzu jedoch noch wenige verlässliche Daten, was sicherlich auch 

auf das oft schwierige Umfeld dieser Patienten zurückzuführen ist. 

Dies trifft auch zu auf die Interaktion von PI mit diversen Designerdrogen. Beschrieben 

sind Wechselwirkungen mit u. a. Amphetaminen, Lysergsäurediethylamid (LSD), 

Gammahydroxybutyrat (GHB), Ketamin und Phencyclidine (PCP) (Antoniou et al. 2002). 

Zu rechnen ist insbesondere mit einer Inhibition des Metabolismus dieser Substanzen mit 

der konsekutiven Möglichkeit einer Überdosierung. Die Patienten sollten bei Beginn einer 

PI-, aber auch NNRTI-Therapie unbedingt auf diese Gefahren hingewiesen werden. 

Allgemein unterschätzt werden pharmakologische Interaktionen diverser Pharmaka mit 

Nahrungsbestandteilen und pflanzlichen Arzneimitteln. 

So kann der Genuss von Grapefruitsaft über eine Inhibition von CYPIIIA4 in der 

Darmmukosa zu einer erheblichen Erhöhung von Saquinavir-Plasmakonzentrationen 

führen (s. o.), Indinavir-Spiegel finden sich dagegen eher erniedrigt (26%). 

Die Einnahme von Knoblauch kann, überwiegend über eine Hemmung der CYP-Systeme, 

in geringerem Ausmaß auch über eine Inhibition des P-GP, erhöhte PI-Wirkspiegel 

bewirken. 

Besonders intensive Interaktionen bestehen zwischen Johanniskraut (St. John’s wort) und 

Protease-Inhibitoren. Über eine Induktion von CYPIIIA4 und eine erhöhte Expression von 

P-Glykoprotein resultiert eine deutliche Erniedrigung von PI-Plasmakonzentrationen. 

Durch Johanniskraut werden darüber hinaus viele andere CYPIIIA4-Substrate (s. o.) in 

ihrer Aktivität beeinflusst. 

Da sich PI und NNRTI sehr unterschiedlich in Bezug auf Interaktionen mit diversen 

Substanzen verhalten und die Vielfalt möglicher Wechselwirkungen immens ist, sollten 

vor Beginn einer Interaktions-wahrscheinlichen Komedikation Interaktionstabellen 

(Literatur, Internetadressen s. o.) zu Rate gezogen werden. 

Denkbar sind Interaktionen besonders bei Koadministration von Azolantimykotika, 

Tuberkulostatika, Makrolidantibiotika, Calciumantagonisten, oralen Kontrazeptiva, CSE- 

Inhibitoren, Antiepileptika, Immunsuppressiva, Methadon, Pharmaka zur Therapie der 

erektilen Dysfunktion und Johanniskraut-haltigen Präparaten. 

Für den Fusions-Inhibitor Enfuvirtid sind bislang keine relevanten Arzneimittel- 

Interaktionen bekannt. 

Der Integrase-Inhibitor Raltegravir wird hauptsächlich über UGT1A1 verstoffwechselt und 

ist weder Substrat noch Induktor oder Inhibitor der CYP-Enzyme, weshalb das 

Interaktionspotenzial generell gering ist. 

Rifampicin ist allerdings nicht nur ein CYP-Enzym-, sondern auch ein starker UGT1A1- 

Therapie 

71

Therapie 

72 

Induktor. Es ist deshalb mit einer Erniedrigung der Raltegravir-Plasmaspiegel zu rechnen. 

Ggf. ist eine Verdoppelung der Raltegravir-Dosis vorzunehmen. Die Kombination mit 

magensäurehemmenden Medikamenten kann zu einer erheblichen Erhöhung der AUC 

von Raltegravir (z. B. 312% unter Omeprazol) führen und sollte deshalb vermieden 

werden. Inhibitoren der UGT1A1 (z. B. Atazanavir) können die Raltegravir-Plasmaspiegel 

erhöhen. 

Bei Komedikation mit Midazolam ist keine Dosisanpassung notwendig. 

Interaktionen mit dem CCR5-Inhibitor Maraviroc sind häufig, da die Substanz ein 

CYPIIIA4-Substrat ist. Bei Gabe von Rifampicin muss die Maraviroc-Dosierung auf 2 x 

600 mg/d erhöht. Eine Komedikation mit Johanniskraut sollte unterbleiben, da mit einem 

deutlichen Abfall der Maraviroc-Konzentration zu rechnen ist. Bei gleichzeitiger 

Behandlung mit Clarithromycin, Telithromycin, Ketoconazol oder Itraconazol ist die 

Maraviroc-Dosierung auf 2 x 150 mg/d zurück zu nehmen. Keine Dosisanpassung ist 

erforderlich bei Komedikation mit Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Fluconazol, HCV- 

Therapeutika, Methadon, Buprenorphin, CSE-Inhibitoren, Ethinylestradiol oder 

Midazolam. Diese Empfehlungen beruhen allerdings mehr auf Annahmen als auf 

durchgeführten pharmakokinetischen Untersuchungen. Vorsicht ist also in jedem Fall 

angebracht. 

Da in der antiviralen Therapie der HIV-Infektion kontinuierlich ausreichende Wirkspiegel 

der Medikamente notwendig sind, um die Entstehung von Resistenzmutationen des Virus 

zu verhindern, andererseits vielfältige Beeinflussungen dieser Wirkspiegel durch z. B. 

pharmakologische Interaktionen möglich sind, sind zusätzliche Instrumente zur 

Therapieüberwachung und -optimierung notwendig. Eine Möglichkeit hierzu eröffnet das 

Therapeutische Drug Monitoring (TDM). 

Literatur: 

● Aberg JA. Perspective: Drug-drug interactions with newer antiretroviral agents. Top HIV 

Med 2008; 16: 146-150 

● Antoniou T, Lin-in Tseng A. interactions between recreational drugs and antiretroviral 

agents. Ann Pharmacother 2002; 36: 1598-1613 

● Dasgupta A, Okhuysen PC. Pharmakokinetic and other drug interactions in patients with 

AIDS. Ther Drug Monit 2001; 23: 591-605 

● de Maat MMR, Ekhart GC, Huitema ADR, Koks CHW et al.. Drug interactions between 

antiretroviral drugs and comedicated agents. Clin Pharmacokinet 2003;42: 223-282 

● Florida M, Giuliano M, Palmisano L, Vella S. Gender differences in the treatment of HIVinfection. 

Pharmacol Res 2008; 58: 173-182 

● Klinker H. Pharmakologische Interaktionen bei der antiretroviralen Therapie. 

Arzneimitteltherapie 2005; 23: 80-88 

● Piscitelli SC, Gallicano KD. Drug therapy: Interactions among drugs for HIV and 

opportunistic infections. N Engl J Med 2001; 344: 984-996 

● Robertson SM, Penzak SR, Pau A. drug interactions in the management of HIV 

infection: an update. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 2947-2963 

● Smith PF, DiCenzo R, Morse GD. Clinical pharmacokinetics of non-nucleoside reverse 

transcriptase inhibitors. Clin Pharmacokinet 2001; 40: 893-905 

● Warnke D, Barreto J, Temesgen Z. Antiretroviral Drugs. J Clin Pharmacol 2007; 47: 

1570-1579

Therapeutisches Drug Monitoring 


Als Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) bezeichnet man die Messung der 

systemischen Wirkkonzentration eines Pharmakons und eine auf dieser 

Konzentrationsmessung beruhende Dosisanpassung einer Medikation. 

Im Bereich der HIV-Therapie hat sich ein TDM von Protease-Inhibitoren und Nicht 

Nukleosidischen Reverse Transkriptase Inhibitoren als hilfreich erwiesen (Übersichten 

Aarnoutse et al. 2003, Clevenbergh et al. 2004, Klinker und Langmann 2003, Rendón et 

al. 2005). 

Plasmakonzentrationen von NRTI korrelieren unzureichend mit der virologischen 

Wirksamkeit, da sie erst intrazellulär in ihre wirksame Form überführt werden müssen. 

Eine direkte Beziehung des Erfolgs der antiretroviralen Therapie und der systemischen 

Wirkstoffmenge ist dagegen für PI und NNRTI belegt. Andererseits besteht auch ein 

Zusammenhang zum Auftreten von toxischen Wirkungen. Daher ist unter klinischen 

Bedingungen eine Messung von NNRTI- und PI-Plasmakonzentrationen grundsätzlich 

sinnvoll, nicht jedoch ein TDM von NRTI. 

Zum TDM von NNRTI und PI stehen vor allem HPLC-basierte Methoden zur Verfügung. 

Indikationen 

Ein TDM von NNRTI und PI sollte immer dann durchgeführt werden, wenn ein 

Wahrscheinlichkeitsprofil für besonders niedrige oder besonders hohe 

Wirkstoffkonzentrationen besteht. Es steht somit ein Instrument zur Verfügung, 

Risikosituationen für ein Therapieversagen oder eine ART-Toxizität frühzeitig zu erkennen 

und zu reagieren, bevor manifeste klinisch-laborchemische Veränderungen auftreten 

(Abb. 1). 

Therapeutisches Drug Monitoring 

ermöglicht eine Orientierung über die individuellen Wirkspiegel 

einzelner Medikamente und damit einen 

wertvollen Informationsgewinn für die Therapieführung. 

Entsprechend der gültigen nationalen Leitlinien (s. www.daignet.de/site-content/hivtherapie/leitlinien-1) 

ist eine Medikamentenspiegelkontrolle bei folgenden therapeutischen 

Situationen indiziert: 

● komplexen Wirkstoffkombinationen und Begleitmedikationen, die zu 

Interaktionen führen können 

● mangelnder Wirksamkeit eines Wirkstoffes oder einer Wirkstoffkombination (DD 

Resistenz) 

● Hinweisen auf eine Absorptionsstörung 

● dem Auftreten toxischer Effekte 

● deutlich eingeschränkter Leberfunktion (z. B. bei chronischer Hepatitis) 

Therapie 

73

Therapie 

74 

● Umstellungen von Nahrungsgewohnheiten oder Drogengebrauch 

Unterstützend kann ein TDM in der Beurteilung der Therapieadhärenz sein. Sinnvoll 

erscheint ein TDM darüber hinaus bei der Einführung jeglicher neuer Substanzen in das 

Behandlungsregime, da in dieser Situation immer mit neuen Wechselwirkungen (auch 

bisher unbekannten!) zu rechnen ist. Ein Nutzen könnte weiterhin möglich sein im 

Rahmen einer HAART bei Kindern oder in der Schwangerschaft. 

Ein Drug Monitoring der neuen Substanzen Raltegravir, Etravirin und Maraviroc ist bislang 

noch nicht etabliert. Aufgrund des Metabolismus und der bisher bekannten 

pharmakokinetischen Kenngrößen erscheint vornehmlich die Bestimmung von Etravirin 

und Maraviroc sinnvoll. 

Eine besondere Bedeutung kommt einem TDM sicherlich bei der Evaluation 

pharmakologischer Interaktionen zu. Es sollte daher besonders bei der Integration neuer 

Substanzen in ein Therapieregime Bestandteil der Therapie-begleitenden Diagnostik sein 

(s.o.). 

Durchführung 

Abnahmezeitpunkt 

Für die Beurteilung der Wirksamkeit ist der 'Talspiegel' (Blutentnahme am Ende eines 

Dosierungsintervalls, in der Regel also vor Einnahme der regulären Morgendosis) der 

wichtigste Parameter. Ein effizienter Plasmaspiegel zu diesem Zeitpunkt zeigt an, dass 

mutmaßlich über den gesamten Tag eine ausreichende virustatische Wirksamkeit besteht. 

Diese ist erforderlich, um nicht eine - auch kurzzeitige - Virusreplikation und damit die 

Entwicklung von Resistenzmutationen zu ermöglichen. 

Für die Einschätzung des Toxizitätspotentials muss eher der Gesamtverlauf der 

Medikamentenspiegel betrachtet werden. Die Durchführung einer kompletten 

Pharmakokinetik ist wegen der notwendigen, häufigen Blutentnahmen über 24 Stunden 

allerdings sehr aufwendig und im ambulanten Setting kaum durchführbar. 

Ein Anhaltspunkt ergibt sich aus einer Bestimmung des Spitzenspiegels. 

Diese Information ist zu erhalten aus der zusätzlichen Bestimmung einer PI-/NNRTI- 

Plasmakonzentration 1-3 Stunden nach Einnahme der Medikation, was in der Regel 

auch unter den Bedingungen eines Ambulanzbetriebes möglich ist. Zusätzlich kann diese 

Untersuchung auch Aufschluss über evtl. vorliegende Resorptionsstörungen als Ursache 

sehr niedriger Talspiegel geben ("Resorptionstest"). 

Nach Neubeginn einer Medikation oder Therapieumstellung/-ergänzung dauert es einige 

Zeit, bis sich ein Konzentrationsgleichgewicht ("steady state") eingestellt hat. Dies beträgt 

ca. 4 - 5 Halbwertszeiten der betreffenden Substanz (bei NNRTI also durchaus 7 -12 

Tage!). Dies ist bei der Wahl des Zeitpunktes einer Spiegelmessung zu berücksichtigen, 

da ein TDM in der Regel nur im steady state sinnvoll zu beurteilen ist. 

Technische Durchführung 

Entnahme von ca. 8 ml Vollblut. Zentrifugation bei ca. 4.000 U/min. Überführen des 

Serums (mindestens 2 -3 ml) in ein bruchsicheres, eindeutig beschriftetes 

Probenröhrchen. Dieses Probenröhrchen einfrieren oder direkt im Sicherheitscontainer 

auf dem normalen Postweg einsenden.

Bei der Anforderung sollten neben der Fragestellung die gesamte Medikation, die 

Dosierung, der letzte Einnahmezeitpunkt und der genaue Zeitpunkt der Blutentnahme 

unbedingt angegeben werden! 

Weitere Informationen und Anforderungsformulare sind z. B. zu erhalten unter: 

● www.medpoli.uni-wuerzburg.de/hepinf, Wiss. Labor Infektiologie/ 

Therapeutisches Drug Monitoring, Prof. Dr. Klinker, PD Dr. Langmann, Dr. W. 

Heinz, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Universitätsklinikum 

Würzburg, Haus A4, Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Würzburg. Tel.: 0931/201- 

40734. Fax: 0931/201-640734 

Interpretation 

Über die notwendige Höhe ausreichend wirksamer PI- und NNRTI-Plasmaspiegel 

herrscht noch keine vollständige Einigkeit. 

In vitro-Daten zur notwendigen minimalen Höhe von PI-Plasmakonzentrationen können 

nur sehr bedingt auf die Situation in vivo übertragen werden. Zu berücksichtigen ist 

insbesondere, dass bei HIV-Infizierten in der Regel nicht allein HI-Wildvirus, sondern eine 

heterogene Viruspopulation vorliegt mit entsprechend eingeschränkter Sensitivität 

gegenüber einer antiretroviralen Therapie. Die notwendige Wirkstoffkonzentration kann 

also je nach individueller Resistenzsituation unterschiedlich sein (ggf. zusätzliche 

Durchführung eines Resistenztest!). 

Therapieziel ist ferner eine Absenkung der HI-Viruslast unter die Nachweisgrenze von 10- 

20 Kopien/ml, im Idealfall eine vollständige Hemmung der Virusreplikation. Aus diesem 

Grund ist die Angabe einer IC95 (erforderliche Konzentration eines Medikamentes, um die 

Virusreplikation um 95% zu reduzieren) nur von begrenzter Aussagekraft. 

Wiederholt wurde zur Beurteilung der "Potenz" eines antiretroviralen Pharmakons die 

Angabe des "IQ" = Inhibitorischer Quotient vorgeschlagen. Dieser stellt den Quotienten 

aus der im Konzentrations-Zeit-Verlauf minimalen Plasmakonzentration (Cmin) und der 

notwendigen inhibitorischen Konzentration (IC50, 90 oder 95) dar. 

Die konkrete Verwendung des inhibitorischen Quotienten ist allerdings aus mehreren 

Gründen problematisch. So ist die Bestimmung von Cmin und IC50-95 abhängig von den 

angenommenen Voraussetzungen, der Methode und den statistischen Verfahren. Es 

kann daher für ein Medikament eine Vielzahl verschiedener Annahmen zum Cmin/IC50- 

95-Verhältnis gemacht werden. Da bislang keine Standardisierung der Daten erfolgte, 

können "best case" und "worst case" erheblich differieren (z. T. bis zum Faktor 120!!). Es 

ist deshalb nicht verwunderlich, dass von den Pharmafirmen der IQ "ihres" Medikamentes 

jeweils als mit Abstand am besten dargestellt wird. 

Aufgrund der obigen Ausführungen sollten Plasmakonzentrationen angestrebt werden, die 

um ein Mehrfaches über der aus in vitro Versuchen ermittelten IC95 liegen. Im Falle von 

PI-Therapien ist dies in der Regel nur mit einer Ritonavir-haltigen Kombination erreichbar. 

Allerdings bestehen noch einige Limitationen bei der Interpretation von NNRTI-und PI- 

Plasmakonzentrationen. 

Hier sind die erheblichen intraindividuellen Schwankungen der Plasmakonzentrationen 

trotz gleich bleibender Medikation, die noch nicht hinreichend definierten therapeutischen 

Therapie 

75

Therapie 

76 

Bereiche und auch die Variation der Plasmaeiweiß-Bindung zu nennen. 

Daher sind Dosisanpassungen aufgrund von Plasmakonzentrationsmessungen von PI 

und NNRTI noch mit Vorsicht durchzuführen. 

Aufgrund der publizierten pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Daten und 

der Auswertung eigener Ergebnisse (ca. 30.000 untersuchte Proben) halten wir derzeit 

folgende minimale PI-/NNRTI - Konzentrationen (Talspiegel) unter klinischen 

Bedingungen für erreichbar und ausreichend effizient: 

PI/NNRTI 

PI 

Untere Grenze (ng/ 

ml) 

Amprenavir (APV) 750 2.500 

Atazanavir (ATV) 150 1.000 

Darunavir (DRV) 2.400 4.600 

Indinavir (IDV) 300 800 

Lopinavir (LPV) 3.500 6.000 

Nelfinavir (NLV) 1.000 2.500 

Saquinavir (SQV) 100 800 

Tipranavir (TPV) 20.000 45.000 

NNRTI 

Efavirenz (EFV) 1.000 4.000 

Nevirapin (NVP) 3.000 5.000 

Obere Grenze (ng/ 

ml) 

Diese Angaben sind als Richtwerte zu verstehen. Bei Plasmakonzentrationen im 

angegebenen Bereich sind eine ausreichende Wirksamkeit bei Vorliegen von HI-Wildvirus 

und ein 'normales' Nebenwirkungsprofil zu erwarten. 

Bei Plasmakonzentrationen unterhalb des als 'untere Grenze' angegebenen Wertes ist mit 

häufigerem Therapieversagen zu rechnen. Plasmakonzentrationen oberhalb des als 

'obere Grenze' angegebenen Wertes erhöhen die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten 

von unerwünschten Wirkungen. 

Bei Vorliegen von Resistenzmutationen können erheblich höhere Plasmakonzentrationen 

erforderlich sein. Hier ist im Einzelfall abzuwägen, ob eine Dosiserhöhung die 

Wirksamkeit wiederherstellen kann und vom Nebenwirkungsprofil her vertretbar ist oder 

ein Umsetzen der Medikation erfolgen muss. 

Weitere Erfahrungen, insbesondere mit komplexen und/oder neuen Substanz- 

Kombinationen, können durchaus eine Korrektur der angegebenen Werte erforderlich 

machen. Derzeit erlaubt es die Datenlage noch nicht, PI-Plasmakonzentrationen auf 

bestimmte Werte 'einzustellen', wie es z. B. bei Immunsuppressiva- oder Antibiotika- 

Spiegeln möglich ist.

Die Interpretation von Plasmakonzentrationen erfordert immer eine Gesamtbetrachtung 

des Krankheitsgeschehens, der Komedikation, der (mutmaßlichen) 

Compliance und der Resistenzsituation. 

Es ist wird von großem Nutzen sein, TDM in der antiretroviralen Therapie in Verbindung 

mit virologischen und klinischen Endpunkten in weiteren Studien zu untersuchen. 

Abb. 1: Klinische Einsatzmöglichkeiten von TDM 

Literatur: 

● Aarnoutse RE, Schapiro JM, Boucher CA et al.. Therapeutic drug monitoring: 

an aid to optimising response to antiretroviral drugs? Drugs 2003; 741-753 

● Clevenbergh P, Mouly S, Sellier P et al.. Improving HIV infection management 

using antiretroviral plasma drug levels monitoring: a clinicians point of view. 

Curr HIV Res 2004; 2: 309-321 

● Kappelhoff BS, Crommentuyn KM, de Maat MM et al.. Practical guidelines to 

interpret plasma concentrations of antiretroviral drugs. Clin Pharmacokinet 

2004; 43: 845-853 

● Klinker H, Langmann P. Therapeutisches Drug Monitoring in der HIV-Therapie. 

In: H. Jäger (Hrsg.): AIDS und HIV-Infektionen. Handbuch und Atlas für Klinik 

und Praxis. Ecomed Verlagsgesellschaft 1987ff (2003), II - 5.3, 1-18 

● Rendón AL, Núòez M, Jiménez-Nácher I et al.. Clinical benefit of interventions 

driven by therapeutic drug monitoring. HIV Medicine 2005; 6: 360-365 

Therapie 

77

Therapie 

78 

Neue Antiretrovirale Substanzen 

Dieses Kapitel ist nur in der Internet-Version, damit wir gewährleisten können, dass nur 

die aktuellsten Informationen zu finden sind. Dort haben Sie immer den neuesten Stand: 

http://www.hivleitfaden.de/cms/index.asp?inst=hivleitfaden&snr=2352

Postexpositionsprophylaxe (PEP) 


Zusammenfassung 

● Bei Nadelstichverletzungen ist ein Ausbluten der Wunde anzustreben. 

● Desinfektion der Wunde mit PVP-Jod oder alkoholischen Präparaten. 

● Kontaminierte Schleimhäute mit Schleimhautantiseptikum (Augen mit 

geeigneter Pufferlösung) waschen bzw. spülen. 

● Unfallmeldung! / BG-Meldung! 

● Eine Klärung der HIV-Serologie des Patienten bzw. des HIV- 

Krankheitsstadiums (Viruslast) und durchgeführte antiretrovirale Therapien des 

Patienten sind zu empfehlen. Gleichzeitig sollte die Hepatitisdiagnostik 

durchgeführt werden. 

● Nach dem derzeitigen Wissensstand ist möglichst die sofortige Einleitung einer 

antiretroviralen Postexpositionsprophylaxe (PEP) zu beginnen: Aktuelle 

Therapieempfehlung der medikamentösen PEP: 

Truvada ® (300mg TDF+200mg FTC) plus Kaletra Tbl. ® (2x400/100mg LPV/r) 

oder Sustiva ® (600mg EFV), siehe auch unten. 

Da diese Behandlungen nicht zugelassen sind, muss der Patient darüber und 

über mögliche Nebenwirkungen (z.B. Sustiva ® und Schwangerschaft!) 

umfassend aufgeklärt werden. 

Indikation und Therapie 

Die Wahrscheinlichkeit einer beruflichen erworbenen HIV-Infektion ist gering. Nur in 0,3% 

der Fälle bei beruflichen HIV-Expositionen ist mit einer Serokonversion zu rechnen. In 

Deutschland sind 41 beruflich erworbene HIV-Infektionen bekannt (Stand: 2001, RKI). 

Dabei ist das Risiko u.a. von der Art der Exposition, der Menge und der 

Viruskonzentration abhängig. Trotz PEP kann es zur HIV-Übertragung kommen (Cordes 

2004). 

Ein höheres Risiko besteht - nach einer multizentrischen, retrospektiven Fallkontrollstudie- 

unter folgenden Bedingungen: 

1. bei tiefen Stich- oder Schnittverletzungen mit einem ca. 10-fach erhöhten 

Infektionsrisiko 

2. bei sichtbaren Blutspuren auf dem verletzenden Instrument mit einem etwa 5fach 

erhöhten Infektionsrisiko 

3. bei Verletzung durch eine Kanüle, die zuvor in einem Blutgefäß eines HIV- 

Patienten lag, mit einem etwa 5-fach erhöhten Infektionsrisiko 

4. bei hoher Viruskonzentration im Blut von HIV-Patienten, wie sie im Primär- und 

im Finalstadium vorliegt, mit einem mehr als 6-fach erhöhten Infektionsrisiko. 

Tabelle 1: Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition 

Therapie 

79

Therapie 

80 

Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel 

(Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, 

Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial) 

--> HIV-PEP Empfehlen 

Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut --> HIV-PEP Empfehlen 

Nadel nach intravenöser Injektion --> HIV-PEP Empfehlen 

Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) --> HIV-PEP Anbieten 

- ggf. Ausnahme, falls Indexpatient AIDS oder eine hohe HI- 

Viruskonzentration hat 

Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit 

Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration 

Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut 

(wie Urin oder Speichel) 


--> HIV-PEP Anbieten 

--> HIV-PEP Nicht empfehlen 

Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) --> HIV-PEP Nicht empfehlen 

Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und 

Speichel 

Tabelle 2: Indikation zur HIV-PEP bei nicht-beruflicher HIV-Exposition 

Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit 

hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten oder Organen 

Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr mit einer 

HIV-infizierten Person 

Nutzung HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere 

Drogengebrauchende 

ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von 

Sperma des HIV-infizierten Partners in den Mund 

Verletzung an gebrauchten Spritzenbesteck zur Injektion von Drogen, 

Medikamenten oder Insulin 

* bei zusätzlichen Risikofaktoren anbieten 





--> HIV-PEP Nicht empfehlen* 


Die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie ist durch die Einführung neuer 

Medikamente wesentlich erhöht worden. Mit der gleichzeitigen Verabfolgung dieser 

Substanzen ergeben sich hinsichtlich der Reduktion der Viruslast im Blut wesentlich 

bessere Ergebnisse als unter der AZT-Monotherapie. Üblich ist die Kombination von 2 

reverse Transskriptaseinhibitoren (NRTI´s) und zwei Proteinaseinhibitoren (PI´s) oder 

einem nichtnukleosidalen reversen Transkriptaseinhibitor (NNRTI).

Bei hohem Risiko ist folgende Postexpositionsprophylaxe (PEP) zu empfehlen: 

Risiko Medikamente 

Risiko bei HIV-Exposition 

(z.B. tiefer Nadelstich mit aufgelagertem Blut) 

Truvada ® (Viread ® ,Tenofovir 300mg + Emtriva ® , 

Emtricitabin 200mg) 

oder 

Combivir ® (Retrovir ® , AZT 2x300mg + Epivir ® , 

Lamivudin 2x150mg) 

und 

Kaletra Tbl. ® (Lopinavir/r, 2x400/100mg) 

oder 

Sustiva ® (Efavirenz 600mg) 

Truvada ® und Combivir ® werden in der Regel gut vertragen. Kaletra ® 

(Kombinationspräparat mit 2 Proteaseinhibitoren) hat ein günstiges Resistenzprofil. An 

Nebenwirkungen treten am häufigsten Diarrhoen auf. Der nicht nukleosidale reverse 

Transskriptaseinhibitor (NNRTI) Sustiva ® (Efavirenz) ist eine gleichwertige Alternative. Es 

kann einmal täglich gegeben werden, an Nebenwirkungen sind Exantheme und 

zentralnervöse Nebenwirkungen am häufigsten. Wegen schweren Nebenwirkungen bei 

der Postexpositionsprophylaxe kann Viramune ® (1 Kps. = 200mg Nevirapin) trotz guter 

Daten bei Mutter-Kind Übertragung nur in der Einmaldosis empfohlen werden (CDC 

2001). Am häufigsten ist ebenfalls mit Diarrhoen zu rechnen. Andere 

Proteinaseinhibitoren kommen wegen des ungünstigeren Nebenwirkungsprofil eher nicht 

in Frage. 

Die Therapie sollte möglichst schnell eingeleitet werden. Wenn mehr als 24 Stunden 

verstrichen sind, sollte Rat von in der PEP erfahrenen Ärzten eingeholt werden. Nach 

mehr als 72 Stunden kann nach heutigen Wissensstand keine Prophylaxe mehr 

empfohlen werden. Die Prophylaxe sollte 4 Wochen durchgeführt werden. An 

Laboruntersuchungen sollten Blutbild, Leberenzyme und Blutzucker (Proteaseinhibitoren) 

durchgeführt werden. 3TC und TDF wirken zusätzlich gegen Hepatitis B. Durch die 

Metabolisierung der Proteaseinhibitoren im Cytochrom-P-450-Stoffwechsel bestehen 

zahlreiche Medikamenteninteraktionen. 

Falls das Blut bei der Stichverletzung von einem antiretroviral vorbehandelten HIV- 

Patienten stammt, sollte umgehend eine HIV-Schwerpunkteinrichtung aufgesucht werden, 

um eine alternative Postexpositionsprophylaxe zu erwägen. Eine geno- und/oder 

phänotypische Resistenzuntersuchung kann im Einzelfalle durchgeführt werden. 

Interferon scheint nach einer Publikation in der Postexpositionsprophylaxe der Hepatitis C 

wirksam zu sein (Jäckel 2001). 

Da sofortige Behandlungsbeginn für den Erfolg der Postexpositionsprophylaxe von großer 

Bedeutung. Deshalb sollte in Klinik und Praxis Klarheit darüber bestehen, wo die 

Medikamente für den Notfall bereitgehalten werden. Serologische Kontrolluntersuchungen 

sollten nach 6 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten durchgeführt werden. 

Bei beruflicher Exposition werden die Kosten durch die Träger der gesetzlichen 

Unfallversicherung übernommen, bei nichtberuflicher Exposition können die 

Therapie 

81

Therapie 

82 

Kosten nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. 

PEP-Guidelines: 

Literatur: 

● Deutsch-Östereichische Empfehlungen: 

http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/Leitlinien%20zur% 

20postexpositionellen%20Prophylaxe%20der%20HIV-Infektion.pdf (Stand 

2008) 

● Europäische Empfehlungen: 

http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/ 

guidelinespdf/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf (Stand 2008, Seite 12) 

● Amerikanische Empfehlungen: 

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5409.pdf (CDC 2005) 

● Cardo DM et al. A case-Control Study of HIV Serokonversion in Health Care 

Workers after Percutaneous Exposure. New Engl J Med: 1485 (1997) 

● Cordes C, Marcus U. HIV transmission despite HIV post-exposure prophylaxis 

after non-occupational exposure. AIDS 18: 582-584 (2004) 

● CDC-Empfehlungen: CDC. Serious Adverse Events Attributed to Nevirapine 

Regimes for Postexposure Prophylaxis after HIV Exposures-Worldwide, 1997- 

2000. MMWR 49: 1153-1156 (2001) 

● Henderson DK. Postexposure Chemoprophylaxis for Occupational Exposures 

to the Immunodeficiency Virus. JAMA: 931 (1999) 

● Jäckel E et al. Treatment of Acute Hepatitis C with Interferon alpha-2b. New 

Engl J Med: 345: 1452-1457 (2001) 

● Petzoldt D, Hartmann M. Neue Möglichkeiten der medikamentösen Prophylaxe 

der beruflichen HIV-Infektion. Hautarzt 48: 295 (1997) 

● RKI Berufsbedingte HIV-Infektionen bei medizinischem Personal. Epi Bull 42: 

319-321 (2001) 

● Young TN et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational 

HIV. Cochrane Database system Rev 1: CD002835 (2007)

Strukturierte Therapiepausen 

Jürgen Brust 

Es ist ein wesentlicher Bestandteil der Patientenaufklärung und Patientenführung, vor und 

während der Durchführung einer antiretroviralen Therapie immer wieder auf die 

Bedeutung einer korrekten und zuverlässigen Einnahme der Medikamente hin zu weisen. 

Die unzuverlässige Einnahme der Medikamente führt zu einem erhöhten Risiko der 

Resistenzentwicklung und damit zum viralen Therapieversagen. Medikamentenpausen 

bedingen zwangsläufig einen raschen Anstieg der Viruslast auf das Niveau vor der 

antiretroviralen Therapie und in der Folge eine Verschlechterung des Immunstatus. 

Dennoch gab es aus unterschiedlichen Gründen klinische Situationen, bei denen 

Therapiepausen eingelegt werden müssen, z. B. bei 

● Medikamentennebenwirkungen, 

● dem Auftreten unerwünschter Begleiterscheinungen, 

● ungenügender Compliance / Adhärenz, 

● schweren Begleiterkrankungen, z. B. Tbc, akute Hepatitis. 

Im Gegensatz dazu versteht man unter strukturierten Therapiepausen (STI, structured 

therapy interruption) Pausen, die unter kontrollierten Bedingungen durchgeführt werden, 

weil sie aus theoretischen Überlegungen in besonderen klinischen Situationen von Vorteil 

sein könnten. 

Therapiepausen bei multiresistenten Viren 

Bei Patienten mit resistenten Viren gegen alle verfügbaren Medikamente führt ein 

Unterbrechen der Therapie zum wieder Auftreten des nicht mutierten Wildtyps, während 

die resistenten Viruspopulationen nach und nach abnehmen. Aus diesem Grund wurden 

strukturierte Therapiepausen für diese Patienten vorgeschlagen, um ein erneutes 

Therapieansprechen zu induzieren. Es kommt jedoch nicht zur vollständigen Elimination 

der resistenten Viren. Hoch empfindliche selektive PCR-Untersuchungen konnten nach 

drei Monaten immer noch einen Anteil von 0,05 % an resistenten Viren nachweisen. Aus 

diesem Reservoir rekrutieren sich bei einer erneuten Therapie nach einiger Zeit wieder 

die dominant werdenden multiresistenten Virusstämme. 

Bei entsprechenden Versuchen konnte ein vorübergehendes Ansprechen und eine 

klinische Verbesserung gesehen werden, andererseits kann es unter der Therapiepause 

zu einer raschen Verminderung der CD4-Zellzahlen sowie zum Auftreten von 

opportunistischen Infektionen kommen. Das erhebliche Risiko einer strukturierten 

Therapiepause ist daher gegen die möglichen Vorteile abzuwägen und es muss wieder 

eine erhöhte Aufmerksamkeit auf die Prophylaxe opportunistischer Infektionen verwandt 

werden. 

Diese Vorgehensweise ist heute nur noch in den seltensten Fällen notwendig. Durch die 

Verfügbarkeit neuer antiretroviraler Medikamente die bestehende Resistenzen 

überwinden oder das Virus an neuen Angriffspunkten hemmen, gelingt es in den meisten 

Fällen, auch Patienten mit multiresistenten Viren erfolgreich zu behandeln. 

Therapie 

83

Therapie 

84 

Stimulierung der Immunantwort gegen das HI-Virus 

Es ist nachgewiesen, dass es nach vollständiger Unterdrückung der Viruslast durch eine 

antiretrovirale Therapie zu einem Verlust der spezifischen Immunantwort gegen das Virus 

kommt. Therapieunterbrechungen könnten daher durch das wieder Auftreten einer 

geringen Virenzahl zu einer Stimulation des Immunsystems und der Generierung HIVspezifischer 

Effektorzellen führen. Unter dieser Vorstellung wurden in verschiedenen 

Pilotstudien unterschiedliche Konzepte einer intermittierenden Therapieunterbrechung 

bei Patienten mit einer Viruslast unter der Nachweisgrenze untersucht. 

Tatsächlich kam es nur bei einem Teil der Patienten zu einem Anstieg der Viruslast auf 

geringere Werte als die Ausgangswerte vor der Therapie. Offensichtlich können bei der 

chronischen Infektion keine neuen T -Zellklone generiert werden. Es kommt zwar zu einer 

Proliferation von präexistenten CTL-Spezifitäten, aber es fehlt die Möglichkeit, auf escape- 

Varianten immunologisch reagieren zu können. Lediglich bei der primären HIV-Infektion 

scheint sich die Hoffnung zu erfüllen, dass durch diese Vorgehensweise die HIVspezifische 

Immunität stimuliert werden kann. Langzeitergbnisse und der Vergleich mit 

Kontrollgruppen fehlen noch, aber die immunologischen Untersuchungen stützten bisher 

das Konzept. 

So attraktiv das Konzept der strukturierten Therapiepause für einige Patienten ist, die sich 

davon eine Reduktion der Langzeittoxizitäten versprechen oder die einfach erlaubter 

Weise 'Drug Holidays' genießen möchten, so sehr muss auf die möglichen Risiken einer 

Resistenzentwicklung hingewiesen werden. Ein weiterer Grund, der gegen die 

Durchführung von Therapiepausen spricht, ist die Beobachtung in entsprechenden 

Studien, dass sowohl HIV-assoziierte als auch nicht HIV-assoziierte Erkrankungen in den 

Patientengruppen, die die Therapie pausieren, häufiger auftreten, als in den Gruppen, die 

die Therapie kontinuierlich fortführen. Außerhalb von Studien sollten Therapiepausen nur 

im begründeten Einzelfall unter Abwägung der Risiken und des potentiellen Nutzens unter 

engmaschigen Verlaufskontrollen von erfahrenen HIV-Behandlern durchgeführt werden.

Therapieerfolg und Therapieversagen 

Franz Mosthaf 

Große Kohortenanalysen und Meta-Analysen haben entscheidend dazu beigetragen, 

Faktoren zu erkennen, die die Wirksamkeit einer antiretroviralen Therapie beeinflussen. 

Die Erfolgsrate (Anteil der Patienten mit einer Virusbeladung unter der Nachweisgrenze) 

von HAART (highly active antiretroviral therapy) lag in diesen Analysen nach 12 Monaten 

Therapie bei 60 bis 80%. 

Faktoren, die diese Erfolgrate positiv beeinflussten: 

● unvorbehandelte Patienten 

● möglichst hohe CD 4 Zellzahl zu Beginn der Therapie 

● möglichst niedrige Virusbeladung zu Beginn der Therapie 

● sehr gute Adhärenz (Therapietreue) 

● möglichst geringe Anzahl von Tabletten, einfache Einnahmemodalität 

● kurze Zeitspanne bis zum Erreichen des Nadirs (= Virusbeladung unter der 

Nachweisgrenze) 

● lange Zeitspanne mit einer Virusbeladung unter 500 Kopien/ml 

● bei vorbehandelten Patienten: Einsatz von ≥ 3 Substanzen, die in 

Resistenzanalysen eine Wirksamkeit gegen das Virus zeigten 

Faktoren, die diese Erfolgrate negativ beeinflussten: 

● hohe Virusbeladung zu Beginn der Therapie 

● gleichzeitiger i.v. Drogengebrauch 

● mangelnde Adhärenz (Compliance) 

● hohe Tablettenanzahl und komplizierte Einnahme einer Therapie 

Der Therapieerfolg wird zudem durch das CDC Stadium zu Beginn der Therapie 

beeinflusst. Insgesamt deuten diese Analysen daraufhin, dass ein möglichst früher 

Therapiebeginn mit einer verbesserten Ansprechrate korreliert und somit sinnvoll ist. 

Gründe für ein Therapieversagen 

Etwa 20% bis 33% aller Patienten, die initial auf eine Kombinationstherapie angesprochen 

hatten, zeigten im Verlauf von 6 bis 12 Monaten einen Anstieg der Virusbeladung. 

Die Ursachen für ein solches Therapieversagen sind vielschichtig: 

Therapie 

● etwa 20% bis 40% der Patienten brechen die Therapie wegen Nebenwirkungen 

ab 

● bei ca. 8% ist eine mangelnde Adhärenz (Compliance) feststellbar, diese ist 

häufig durch Nebenwirkungen verursacht 

● andere Gründe sind in etwa 3% der Fälle zu finden 

● in klinischen Studien trat ein weiterer Faktor auf: etwa 10% bis 15% der 

85

Therapie 

86 

Patienten erschienen nach einer gewissen Zeit nicht mehr bei den 

behandelnden Ärzten (sog. "lost-to-follow up") 

● rein virologisches Versagen: lediglich 1% bis 8% 

Es wird deutlich, dass der Hauptgrund für ein Therapieversagen in dem Abbruch der 

Therapie aufgrund von Nebenwirkungen liegt. Damit unmittelbar in Zusammenhang steht 

die Adhärenz als Ursache für ein Versagen der Therapie. Ein rein virologisches Versagen 

war nur in wenigen Fällen die Ursache für ein Therapieversagen. Die ICONA Kohorte 

konnte nachweisen, dass Frauen ein um 50% höheres Risiko haben, eine Therapie 

aufgrund von Nebenwirkungen abzubrechen. 

Vorgehen bei einem Therapieversagen 

1. Ursachenanalyse 

→ Adhärenz 

→ Nebenwirkungen 

→ Wirksamkeit der Kombinationstherapie 

→ Resorptionsstörungen (z.B. Erbrechen, Durchfall) 

→ Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten 

→ Resistenzen 

2. Diagnostische Maßnahmen 

→ ausführliche Anamnese 

❍ praktische Probleme bei der Einnahme der Medikamente 

■ Tablettenzahl 

■ Integration der Therapie in den Tagesablauf 

❍ ausreichende Aufklärung des Patienten 

■ Einstellung des Patienten gegenüber der Therapie 

■ Einstellung des Arztes gegenüber der Therapie 

❍ Begleiterkrankungen 

■ Malabsorptionsprobleme 

■ Stoffwechselstörungen 

❍ Begleitmedikation 

→ körperliche Untersuchung 

■ Medikamenteninteraktionen 

■ Lipodystrophie-Zeichen 

■ Begleiterkrankungen 

→ Routinelabor, z.B.

■ CD4 Zellzahl 

■ Virusbeladung (quantitative HIV-1 RNA PCR) 

■ Blutbild 

■ Leber- und Nierenwerte 

■ Lipide und Glukosestoffwechsel (nüchtern) 

→ Resistenzanalysen 

→ Pharmakokinetische Untersuchungen (sinnvoll in Kombination mit 

Resistenzanalysen) 

■ Spiegelbestimmungen der eingesetzten antiretroviralen Medikamente 

■ Spiegelbestimmungen von Begleitmedikamenten 

Quellen: 

EUROSIDA Kohorte, ICONA Kohorte, Swiss Cohort, Frankfurter Kohorte, Aquitaine Kohorte, 

CNA3005 Studie, DMP266-006 Studie, Atlantic-Studie, Meta Anaylse Bartlett et al. (Wold AIDS 

Conference, Durban 2004) 

Therapie 

87

Therapie 

88 

Der ältere/Langzeit-infizierte/Langzeittherapierte 

HIV-Patient 


Die Behandlungserfolge der Hochaktiven Antiretroviralen Therapie (HAART) haben sich in 

den vergangenen Jahren durch die Zulassung neuer Substanzen, effektivere 

Kombinationsregime und ein optimiertes Therapiemanagement weiter verbessert. 

Die klassischen, HIV-assoziierten Erkrankungen gehen kontinuierlich zurück, die 

Lebenserwartung von Patienten mit HIV-Infektion gleicht sich der Lebenserwartung der 

'Normalbevölkerung' immer mehr an. 

Nach einer großen Metaanalyse aus 14 Kohorten-Studien aus den Zeiträumen 1996- 

1999, 2000-2002 und 2003-2005 mit insgesamt mehr als 43.000 Patienten sank die 

Mortalitätsrate von 16,3 Todesfällen/1.000 Patientenjahre im Zeitraum 1996-1999 auf 10,0 

Todesfälle/1.000 Patientenjahre im Zeitraum 2003-2005. Die Lebenserwartung eines 20jährigen 

HIV-Patienten stieg im gleichen Zeitraum von 36,1 auf 49,4 Jahre. 

Im Einzelnen ergaben sich folgende Daten: 

Ausgangsbedingung Lebenserwartung (Jahre) 

Lebensalter 20 Jahre alle 49,4 (Zeitraum 2003-2005) 

Lebensalter 35 Jahre alle 37,3 (Zeitraum 2003-2005) 

gesamter Zeitraum 1996- 

2005 

Lebensalter 20 Jahre alle 43,1 

Lebensalter 35 Jahre alle 31,7 

Lebensalter 20 Jahre 

Mann 42,8 

Frau 44,2 

Intravenöser Drogenabusus (IVDA) 32,6 

Non-IVDA 44,7 

CD4-Zellen < 100/µl 32,4 

CD4-Zellen 100-199/µl 42,0 

CD4-Zellen > 200/µl 50,4 

Lebensalter 35 Jahre 

Mann 31,7

Frau 32,5 

Intravenöser Drogenabusus (IVDA) 23,4 

Non-IVDA 33,0 

CD4-Zellen < 100/µl 27,0 

CD4-Zellen 100-199/µl 30,4 

Lebensalter 20 Jahre, CD4-Zellen > 200/µl 37,2 

Infolge der verbesserten Lebensperspektive nimmt der Anteil älterer HIV-Patienten stetig 

zu. Bereits jetzt sind in Deutschland mehr als 25% der Patienten älter als 50 Jahre, mehr 

als 10% älter als 60 Jahre (Daten aus der deutschen HIV-Kohorte). 

Die klinische Präsentation von Patienten mit HIV-Infektion hat sich in den letzten Jahren 

durch diese Entwicklung deutlich verändert. 

In zunehmendem Maße treten bei Langzeit-infizierten und/oder Langzeit-therapierten und/ 

oder älteren Patienten gehäuft nicht unmittelbar HIV-assoziierte Erkrankungen auf. Zu 

nennen sind hier Leber- und Nierenerkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, 

Stoffwechselstörungen, Osteoporose und verschiedene Malignome. 

Pathogenetisch handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen, wobei neben 

individueller Disposition Lifestyle-Faktoren (Rauchen, Alkohol-/Drogenkonsum), Toxizität 

antiretroviraler Dauermedikation, physiologische Alterungsprozesse und möglicherweise 

eine persistierende HIV-assoziierte immunologische Dysfunktion und chronische 

Inflammation eine Rolle spielen. 

Bei vielen HIV-Infizierten entwickelt sich im langjährigen Verlauf auf diese Weise eine 

erhebliche Multimorbidität mit komplexen Auswirkungen auf notwendige Diagnostik und 

Therapie. 

Damit hat sich das Aufgabenspektrum in der Betreuung HIV-infizierter Patienten 

bedeutend erweitert. Gerade bei Langzeit-infizierten und/oder Langzeit-therapierten und/ 

oder älteren Patienten ist außer der Kontrolle HIV-assoziierter Parameter eine 

kontinuierliche und aktive Surveillance im Hinblick auf genannten, vielfältigen 

Krankheitsbilder notwendig. 

Therapie 

Für viele Situationen stehen dabei geeignete Screeningverfahren zur Verfügung, die 

nachfolgend tabellarisch aufgeführt sind. Neben apparativer Diagnostik finden sich hier 

diverse Laborparameter und Biomarker. 

Selbstverständlich ersetzen diese Untersuchungen nicht die gezielte Anamneseerhebung 

und körperliche Untersuchung. Die Auswahl der erforderlichen Diagnostik und geeignete 

Zeitintervalle sollten sich stets an individuellen Gesichtspunkten und Risikokonstellationen 

orientieren. 

89

Therapie 

90 

Erkrankung Screening-Diagnostik 

Lebererkrankungen/Hepatotoxizität 

(insbesondere bei Hepatitis B/C-Koinfektion) 

Nierenerkrankungen/Nephrotoxizität 

Diabetes mellitus/Insulinresistenz 

Bilirubin, GOT, GPT, GGT, AP, Quick, 

Albumin, 

Sonographie, Elastographie, 

Ösophagogastros-kopie, AFP 

Kreatinin, MDRD, Cystatin C, Sediment, 

anorg. Phosphat, Sonographie 

BZ, Urin-Glucose, HBA1C, HOMA 

(Homeostatic Model Analysis, BZ x 

Insulin/22,5) 

Fettstoffwechselstörung Cholesterin, HDL, LDL, Triglyceride 

Mitochondriale Toxizität Lactat 

Koronarrisiko Lipoprotein (a), Homocystein, CRP 

Herzinsuffizienz 

Osteoporose/Osteopenie 

Nicht-AIDS-assoziierte Malignome 

(z. B. Lungen-Karzinom, Haut-Malignome, 

Kolorektales Karzinom, Prostata-Karzinom, Anal- 

Karzinom) 

Literatur: 

BNP (B-Typ Natriuretisches Polypeptid)/NTproBNP, 

Echokardiographie 

Osteodensitrometrie, Kalzium, Phosphat, ggf. 

25-Hydroxy-Vitamin D3 

Klinischer Aspekt, Rö-Thorax/CT, Endoskopie, 

Sonographie, PSA 

● Baker J. V., Peng G. Et al.. CD4+ count and risk of non-AIDS diseases 

following initial treatment for HIV infection. AIDS 2008; 22: 841-848 

● Deeks S. G., Phillips A. N.. HIV infection, antiretroviral treatment, ageing, and 

non-AIDS related morbidity. BMJ 2009; 338: 288-292 

● Lohse N., Hansen A. B. et al.. Survival of persons with and without HIV infection 

in Denmark, 1995-2005. Ann Intern Med 2007; 146: 87-95 

● Mocroft A., Brettle R. et al.. Changes in the cause of death among HIV positive 

subjects across Europe: results from the EuroSIDA study. AIDS 2002; 16: 1663- 

1671 

● The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Life expectancy of individuals 

on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative 

analysis of 14 cohort studies. Lancet 2008; 372: 293-299

Antiretrovirale Therapie in der Kombination mit 

Maraviroc oder Raltegravir 


In Kombination nur mit einem NRTI backbone gelten die Standarddosierungen für 

Maraviroc und Raltegravir. 

Maraviroc in Kombination mit geboosteten Proteaseinhibitoren (Atazanavir, Darunavir, 

Lopinavir, Saquinavir): 

Dosisreduktion auf 2x150mg 

Ausnahme: in Kombination mit fosAmprenavir, Tipranavir: 

Standarddosierung 2x300mg 

Maraviroc mit Efavirenz ohne Proteasinhibitor: 

Dosiserhöhung auf 2x600mg 

Maraviroc mit Nevirapine ohne Proteaseinhibitor: 

Standarddosierung 2X300mg 

Maraviroc mit Etravirine: Zulassung nur in Kombination mit einen Proteaseinhibitor, Dosis 

richtet sich nach dem Proteaseinhibitor 

Raltegravir: Standarddosierung von Raltegravir gilt für alle Kombinationen 

Therapie 

91

Therapie 

92 

Metabolisches Syndrom 

Spezifische Nebenwirkungen 

Metabolisches und Lipodystrophie-Syndrom 


Unter einer Therapie mit PIs und geringer ausgeprägt den NNRTIs werden immer wieder 

metabolische Veränderungen beobachtet. Am häufigsten sind Triglycerid-, LDL-Erhöhung 

und HDL-Cholesterinerniedrigung, nicht selten eine Insulinresistenz mit 

Blutzuckererhöhung oder ein Diabetes mellitus. Dabei sind Hypertriglyceridämien häufiger 

als Hypercholesterinämien. Geringer ausgeprägt sind diese Veränderungen auch bei HIVpositiven 

Patienten ohne antiretroviraler Therapie zu finden. Stoffwechselstörungen 

werden am häufigsten unter einer Therapie mit Proteaseinhibitoren (PIs), speziell bei den 

mit Ritonavir geboosterten Regimen gesehen und geringer ausgeprägt mit nicht 

nukleosidalen reverse Transkriptaseinhibitoren (NNRTIs) beobachtet. 

Insulinresistenz mit Blutzuckererhöhungen oder Diabetes mellitus treten bei knapp 10% 

der Patienten mit proteaseinhibitorhaltigen Therapie auf. Die Insulinresistenz ist 

gekennzeichnet durch eine geringere Insulinwirkung bei der hepatischen Glukoneogenese 

und der Glukoseaufnahme in den Muskel. Bei Therapie mit PIs, insbesondere mit 

Indinavir oder Lopinavir, sollte auf diese Nebenwirkung geachtet werden. Deshalb sollten 

Blutfett- und Blutzuckerwerte vor und während der antiretroviralen Therapie regelmäßig 

untersucht werden. Das kardiovaskuläre Risiko steigt bei zusätzlichen Risikofaktoren 

an (Blutdruckerhöhung oder Nikotingenuss, s. a.: http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator. 

asp). 

Durch Umsetzen auf Nevirapin (Viramune®), Efavirenz (Sustiva®) oder Abacavir 

(Ziagen®) können die Fettstoffwechselstörungen wie auch die Glucosetoleranz häufig 

gebessert werden. An spezifischen (fettsenkenden) Medikamenten werden 

eingesetzt: Atorvastin (Sortis®), Fluvastin (Cranoc®, Locol®) und Pravastasin 

(Pravasin®). Da die HMG-CoA-Reduktaseinhibitoren (Statine) über Cytochrom P450 

verstoffwechselt werden, muss auf Wechselwirkungen geachtet werden. Auf 

Nikotinkarenz und ausreichende Bewegung sollte geachtet werden. Ggf. muss der 

Proteaseinhibitor abgesetzt werden. Bei Insulinresistenz kann Metformin (Glucophage®) 

versucht werden. 

Das Lipodystrophie-Syndrom 

Das Lipodystrophie-Syndrom bei HIV-Infektion wurde nach Einführung hochaktiven 

antiretroviralen Therapie (HAART) und dem Einsatz der Proteinaseinhibitoren (PI) nach 

1996 häufiger beobachtet. Die HIV-assoziierte Lipodystrophie (LD) ist eine 

Fettverteilungsstörung mit einer Kombination von Abbau des Fettgewebes (Gesicht, Arme 

und Beine) und einer Fettzunahme (Bauch, Brust und Nacken) oft verbunden mit 

Fettstoffwechselstörungen oder einer Insulinresistenz. Die Lipodystrophie wird nicht 

selten als erstes durch den Patienten wahrgenommen ("die Hose passt nicht mehr"). Sie 

können von zusätzlichen Beschwerden, wie z.B. Kopfschmerzen beim "buffalo hump (s. 

u.)" begleitet sein. Klinisch können folgende Fettverteilungsstörungen beobachtet werden:

Buffalo hump. Unter Buffalo hump versteht man eine Fettvermehrung im Nackenbereich. 

Bislang waren solche Fettvermehrungen ein bekanntes reversibles Krankheitsbild bei 

endogenem oder exogenem Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom). Bei HIV-Patienten 

mit einem "Buffalo hump" bestehen jedoch normale Kortisonwerte. Die Triglyceride sind 

bei diesen Patienten nicht erhöht, zugleich mit dem dorsozervikalen Fettzuwachs wurden 

eine abdominale Fettzunahme. 

Abdominelle Fettzunahme. Ein weiterer charakteristischer Fettumbau ist die zentrale 

Adipositas. Im Computer-Tomogramm zeigt sich häufig eine tiefe viszerale Beteiligung, 

dabei ist das Omentum bzw. das mesenteriale und retroperitoneale Fettgewerbe 

betroffen. Klinisch zeigt sich die abdominale Fettzunahme oft als Bauchumfangszunahme. 

Die zentrale Adipositas scheint ein Symptom des metablischen Syndroms zu sein. 

Fettzunahme der Brust. Bei Frauen tritt ein in ähnlich hohen Prozentsätzen wie die 

abdominelle Fettvermehrung eine Brustvergrößerung auf, ohne daß auffällige 

Hormonwerte bestehen. 

Lipoatrophie. Neben der Fettvermehrung wird auch ein Fettabbau beobachtet. Dieser ist 

an Armen und Beinen besonders deutlich, charakteristisch ist auch eine Verminderung 

des bukkalen Fettgewebes (Bichat'scher Fettpfropf) und des Fettgewebes der 

Glutealregion. Prominente Venen führen die Patienten nicht selten zum Arzt. 

Bis heute besteht keine gültige Definition des Lipodystrophie-Syndroms. Eine australische 

Arbeitsgruppe hat Diagnosekriterien vorgeschlagen. Neben den Angaben des Patienten 

werden die körperliche Untersuchung und ggf. anthropometrische Messungen 

hinzugezogen. Eine Objektivierung kann im Computertomogramm, in der 

Magnetresonanztherapie oder der "dual energy x-ray absorptiometry" (DEXA) erfolgen. 

Eine Rolle für das Auftreten der Lipodystrophie spielen sowohl die fortgeschrittene HIV- 

Infektion, die Dauer der antiretroviralen Therapie, Fettstoffwechselstörungen, niedrige 

CD4-Zellzahlen und das Alter des Patienten. 

Die Pathogenese der LD ist komplex. Diskutiert werden Störungen der 

Adipozytendifferenzierung, proinflammatorische Cytokine (TNF-α) und eine mitochondrale 

Schädigung der Zellen. Das für Replikation mitochondrialer DNA (mtDNA) verantwortliche 

Enzym Polymerase-γ ist der reversen Transkriptase ähnlich und wird beim Einsatz der 

NRTIs gehemmt. In vitro-Studien zeigen folgende Reihenfolge der Polymerase-Inhibition: 

ddC > DDI > d4T > AZT > 3TC = ABC = TDF. Da die Lipatrophie am häufigsten bei einer 

Therapie mit NRTI´s auftritt, wird eine NRTI-freie Therapie versucht. Den stärksten 

Einfluss auf die Lipoatrophie hat D4T. Zusätzlich wirken sich gesunde Ernährung und 

Bewegung positiv aus. Auch hormonelle Therapien (Testosteron) sind mit Erfolg 

eingesetzt worden. Bei Lipatrophie kann die Injektion von Poly-L-Milchsäure eine 

Besserung bringen. In letzter Zeit wurde Uridin mit Erfolg eingesetzt. Bei umschriebenen 

Fettverteilungsstörungen kann auch eine Fettabsaugung bzw. Fettimplantation versucht 

werden. 

Literatur 

Therapie 

● Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet 356:1423- 

1430 (2000) 

● Carr A, Emery S, Powderly WG. An objective case definition of lipodystrophy in 

HIV-infected adults: a case-control study. Lancet 361:726-735 (2003) 

● Chen D, Misra A, Garg A. Lipodystrophy in Human Immunodeficiency virusinfected 

patients. J Clin Endocrinol Metab 87: 4845-4856 (2002) 

93

Therapie 

94 

● Dube MP, Stein JH, Guidelines for the evaluation and management of 

dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving 

antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of the 

Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. 

Clin Infect Dis 37:613-627 (2003) 

● Friis-Moller N, Weber R, Lundgren JD (2003) Cardiovascular disease risk 

factors in HIV patients--association with antiretroviral therapy. Results from the 

DAD study. AIDS 17:1179-1193 (2003) 

● Hartmann M. Arzneimittelnebenwirkungen unter antiretroviraler Therapie. 

Hautarzt 57: 969-974 (2006) 

● Schambelan M, Benson CA, Carr A, Currier JS, Dubé MP, Gerber JG, 

Grinspoon SK, Grunfeld C, Kotler DP, Mulligan K, Powderly WG, Saag MS. 

Management of metabolic complications associated with antiretroviral therapy 

for HIV-1 infection: Recommendations of an International AIDS Society -USA 

Panel. JAIDS 31: 257-275 (2002)

Dermatologische Nebenwirkungen unter 

antiretroviraler Therapie 

Exantheme 


Typische Arzneimittelnebenwirkungen sind makulopapulöse Exantheme, die am 

häufigsten zwischen dem 10. und 14. Tag der Therapie auftreten. Klinisch imponieren 

stammbetonte, symmetrisch verteilte makulöse bis makulopapulöse exanthematische 

Eruptionen mit teils ausgeprägten Juckreiz. Vor der Zeit der hochaktiven antiretroviralen 

Therapie (HAART) waren makulopapulöse Arzneimittelexantheme bei der Therapie der 

opportunistischen Infektionen z.B. nach Sulfonamidgabe bei Pneumocystis-jiorveci 

Pneumonie (PjP) häufig. Nachdem die PjP und die zerebrale Toxoplasmose unter HAART 

immer mehr abnahmen, wurden diese Exantheme selten. Erst mit zunehmenden Einsatz 

der nicht nukleosidalen reverse Transkriptaseinhibitoren (NNRTs) ab 1995 wurden 

Arzneimittelexantheme in bis zu 30% Patienten beobachtet. Zu den NNRTI zählen 

Efavirenz (EFV, Sustiva®) , Nevirapin (NVP, Viramune®) und Etravirin (ETV, Intelence®). 

In späteren prospektiven Studien traten diese Hautreaktionen bei nur noch ca. 5% der 

Patienten auf. Nicht selten besteht bei diesen Patienten anamnestisch eine 

Sulfonamidallergie. Während die ersten PIs nur sehr selten allergische Reaktionen 

auslösten, werden bei Fosamprenavir (fAPV) und Atazanavir (ATV) in ca. 5% 

makulopapulöse Arzneimittelreaktionen beschrieben. 

Schwere Hautreaktionen sind am häufigsten bei Nevirapin, seltener bei Delavirdin und 

Efavirenz. Diese werden eingeteilt in Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), früher auch 

Erythema exsudativum multiforme majus genannt, SJS/TEN-Übergangsform und toxischepidermale 

Nekrolyse (TEN). Am Integument werden multiforme Erytheme beobachtet, 

die meist nicht die konzentrische Ringform des Erythema exsudativum multiforme (EEM) 

haben, Erosionen an den Schleimhäuten, den Körperöffnungen mit Krustenauflagerungen 

oder weißlichen Pseudomembranen. Typisch ist eine Mundschleimhautbeteiligung. Bei 

SJS/TEN-Übergangsform sind 10 bis 30 % der Haut betroffen, bei der TEN mehr als 30 % 

der Haut. Die Therapie besteht im Absetzen des Medikamentes und entspricht der einer 

schweren Verbrennung. Die Mortalität steigt bei der TEN im Gegensatz zum SJS steil an. 

Grundsätzlich kann erwogen werden, die Therapie bei Arzneimittelexanthemen 

fortzusetzen, wenn keine urtikariellen oder bullösen Hautveränderungen vorliegen, die 

Schleimhaut nicht betroffen ist und keine systemische Zeichen auftreten. Therapeutisch 

können bei Juckreiz Anithistaminika gegeben werden, Hyposensibilisierungen wurden 

erfolgreich durchgeführt. 

Weitere Nebenwirkungen: 

Reaktionen an der Einstichstelle 

Therapie 

In den Zulassungsstudien (TORO) des Fusion-Inhibitors Enfuvirtide (T20), der subkutan 

gegeben werden muss, wurde bei insgesamt 98 % der Patienten über Rötungen, 

Verhärtungen oder auch subkutanen Knoten (76%) an der Einstichstelle geklagt. Bei 3% 

der Patienten musste die Therapie deswegen abgebrochen werden. Sie zählen nicht zu 

den allergischen Reaktionen, da für diese Reaktion Zytokine verantwortlich sind, die durch 

hohe Konzentrationen des Fusion-Inhibitors freigesetzt werden. Massagen der 

95

Therapie 

96 

Einstichstelle und Umgebung können die Symptome lindern. Solche Reaktionen an der 

Eintrittstelle treten auch bei anderen Immuntherapeutika (zum Beispiel TNF-alpha 

Inhibitoren) auf. 

Retinoid ähnliche Nebenwirkungen (PIs) 

Unter der Therapie mit Proteaseinhibitoren wurden schon während der Zulassungsstudien 

Xerosis, Haarausfall oder Unguis incarnatus (eingewachsene Zehennägel) beobachtet. 

Diese Nebenwirkungen wurden vor Jahren bei der Therapie mit Retinoiden beobachtet 

und deshalb so genannt. Unter der Therapie mit Indinavir (Crixivan®) wird diese 

Nebenwirkungen am häufigsten beobachtet. Wird Indinavir mit Ritonavir "geboostert" sinkt 

die Häufigkeit dieser Nebenwirkung. Die anderen Proteaseinhibitoren deutlich seltener 

diese Nebenwirkung. 

Verschiedenes 

Schon seit Jahren sind als Nebenwirkung bei der Therapie mit NRTIs (AZT, 

Retrovir®) longitutinale Melanoonychien (streifige Verfärbung der Nägel) oder palmare 

Hyperpigmentierung unter Emtricitabin (TDF, Emtriva®), seltener auch Wachstum der 

Augenwimpern bekannt (AZT). 

Literatur 

● Barner A, Myers M. Nevirapine and Rashes. Lancet 351: 1133 (1998) 

● Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet 356: 1423- 

1430 (2000) 

● Hartmann M. Arzneimittelexantheme bei Therapie der HIV-Infektion mit 

Nevirapin und Efavirenz. Hautarzt (2005) 

● Hartmann M, Enk A. Hautveränderungen bei der medikamentösen HIV- 

Therapie. Dtsch Arztebl 104 (16): A1098-1103 (2007) 

● Perez-Molina JA. Safety and tolerance of Efavirenz. HIV Clin Trials 3: 279-286 

(2002) 

● Rotunda A, Hirsch RJ, Scheinfeld N, Weinberg JM. Severe cutaneous reactions 

associated with the use of human immunodeficiency virus medications. Acta 

Derm Venereol 83:1-9 (2003) 

● Philipps EJ, Knowles SR. Efavirenz-induced skin eruption and successful 

desensitation. Clin Ther 20: 1071-1092 (2002) 

● van Leth, Phanuphak P, .Lange JM..Comparison of first-line antiretroviral 

therapy with regimens including nevirapine, efavirenz, or both drugs, plus 

stavudine and lamivudine: a randomised open-label trial, the 2NN Study. Lancet 

363:1253-1263 (2004)

Die Hypersensitivitätsreaktion unter Abacavir 


Die Hypersensitivitätsreaktion (HSR) zählt zu den systemischen Arzneimittelreaktionen. 

Bei der HSR werden neben makulopapulösen Exantheme Temperaturerhöhungen, eine 

grippale Symptomatik oder Laborabweichungen (z. B. Transaminasenerhöhung) 

beobachtet. 

Inzidenz 

Eine Hypersensitivitätsreaktion (HSR) tritt bei etwa 5% der Patienten mit einer Abacavirhaltigen 

Kombinationstherapie auf. Bislang wurden etwas 1015 Reaktionen (bei 26769 

Patienten) dokumentiert. Darunter sind 112 Fälle, in denen die Hypersensitivitätsreaktion 

nach einer Reexposition auftrat. 

Symptomatik und Diagnose 

Mehr als 93% der Fälle traten innerhalb der ersten 6 Wochen, im Mittel nach 11 Tagen bei 

der Therapie mit Abacavir (enthalten in: Ziagen ® , Trizivir ® , Kivexa ® ) auf. Am häufigsten 

reagiert der Körper mit einem Exanthem (Hautausschlag), das nicht selten an Masern 

oder Röteln erinnert, aber erst im späteren Verlauf auftritt. Frühe Symptome sind unter 

anderem Fieber, Krankheitsgefühl und gastrointestinale Symptome. Respiratorische 

Symptome werden in etwa 20% der Fälle beobachtet. Gelegentlich treten auch Übelkeit, 

Erbrechen oder Bauchschmerzen auf. Jeder 3. Patient mit einer Hypersensitivitätsreaktion 

hat keine Hauterscheinungen. Die Symptome nehmen mit jeder Tabletteneinnahme zu. 

An Laborabweichungen sind Leberenzym- und CK-Erhöhungen beschreiben. Nach 

Absetzen von Abacavir verschwinden die Symptome rasch. bei einer Reexposition sind 

die Symptome ähnlich wie bei der Erstexposition, verlaufen jedoch schwerer, 

Blutdruckabfall und Tachykardie sind deutlich häufiger. 

Zwei oder mehr der folgenden Symptome müssen vorhanden sein: 

Exanthem, grippeähnliche Beschwerden wie Fieber, Müdigkeit, Muskel- oder 

Kopfschmerzen oder eine Rachenentzündung, Husten oder Kurzatmigkeit. 

Bei jedem zweiten Patienten traten 3 oder 4 Symptome zusammen auf. 

Bei Verdacht auf eine Hypersensitivitätsreaktion sollte Abacavir abgesetzt werden. 

Weitere Maßnahmen sind nur selten nötig. Bei Juckreiz können Antihistaminika 

eingenommen werden. Die Beschwerden bessern sich innerhalb von 1 -2 Tagen, der 

Hautausschlag bildet sich etwas langsamer zurück. 

Diagnostik und Prävention 

In spezialisierten Zentren kann bei Verdacht auf eine Hypersensitivitätsreaktion ein 

Epikutantest durchgeführt werden. In retrospektiven Untersuchungen mit HSR konnte 

gezeigt werden, dass bei fast 90% der Patienten das Allel HLA-B5701* vorhanden ist. Bei 

diesen Patienten kommt es bei einer Therapie mit Abacavir zu einer CD8-Proliferation mit 

Freisetzung von Tumor Nekrose Faktor-α (TNF-α) und Interferon-γ (IFN-γ). Deshalb 

sollten vor Beginn einer abacavirhaltigen Therapie die Patienten auf dieses Allel 

untersucht werden. 

Literatur 

● Hartmann M. Arzneimittelnebenwirkungen unter antiretroviraler Therapie. 

Hautarzt 57: 969-974 (2006) 

Therapie 

97

Therapie 

98 

● Hewitt RG. Abacavir hypersensitivity reaction. Clin Infect Dis 34:1137-1142 

(2002) 

● Hughes CA, Lechelt KE.Abacavir hypersensitivity reaction: an update. Ann 

Pharmacother. 2008 42(3):387-96 (2008) 

● Mallal S, Benbow A; PREDICT-1 Study Team.HLA-B*5701 screening for 

hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med. 358(6):568-79 (2008)

HIV-1 Resistenz und Tropismus 

Patrick Braun / Heribert Knechten 

Das primäre Ziel einer antiretroviralen Therapie besteht in einer maximalen 

Viruslastreduktion. Wird dieses Ziel nicht erreicht, kann bei medikamentösem 

Selektionsdruck das Virus gegen Bestandteile der Therapie resistent werden. 

1. Grundlagen der Resistenzentwicklung 

Das Erbmaterial des HIV besteht aus je 2 RNA-(Ribonukleinsäure)-Strängen, die die 

genetischen Informationen des Virus beinhalten. Drei Nukleotide bilden ein sogenanntes 

Codon und codieren jeweils für eine Aminosäure der Proteinsequenz. Eine Veränderung 

der Nukleotidfolge eines Codons, eine Mutation, kann den Einbau einer anderen 

Aminosäure zur Konsequenz haben, was die Proteinfunktion beeinträchtigen kann. 

Zur Bezeichnung werden 'Zahlen-Buchstaben-Kombinationen' verwendet, die die 

ursprüngliche Aminosäure (Wildtyp), die Position innerhalb des Proteins und die 

ausgetauschte Aminosäure (Variante) beinhalten. 

Position der Aminosäure auf dem Gen (hier die HIV-Protease) 

I84V 

Wildtyp-Aminosäure Aminosäure der Mutante 

Isoleucin (ATA) Valin (GTA) 

Eine Strukturveränderung der viralen Proteine durch untypische Aminosäuresequenzen 

kann dazu führen, dass antiretrovirale Wirkstoffe gar nicht oder nur noch teilweise 

wirksam sind. Man spricht von einem Wirkverlust der antiretroviralen Medikamente oder 

einer Resistenz. 

2. Wie entstehen Resistenzen? 

Eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Mutationen im HIV-Genom und der daraus 

resultierenden Resistenz spielt das viruseigene Enzym Reverse Transkriptase (RT). Es 

handelt sich dabei um ein Protein, welches die virale RNA in DNA umschreibt, die dann 

ins Zellgenom integriert wird. Hierbei werden relativ häufig andere Nukleotide als in der 

Originalsequenz vorgegeben eingebaut, wodurch Aminosäureaustausche in der 

letztendlich resultierenden Proteinsequenz entstehen können. Bedingt durch die hohe 

Therapie 

99

Therapie 

100 

Vermehrungsrate des HI-Viruses (es werden in unbehandelten Patienten täglich ca. 10 

Milliarden neue Viren gebildet) und der fehlerhaft arbeitenden RT, kann theoretisch jede 

Position des ca. 10.000 Nukleotide umfassenden HIV Genoms täglich ausgetauscht 

werden. Die ist ein Hauptgrund für die hohe Variabilität des HI-Virus. 

Es gibt unterschiedliche Arten von Mutationen: 

● stille Mutationen, die keine Auswirkung auf die Proteinstruktur haben; 

● Mutationen, die eine Veränderung in der Proteinstruktur bewirken und z.B. zu 

Resistenzen gegen Medikamente führen können; 

● letale Mutationen, die dazu führen, daß sich dieses Virus nicht weiter vermehrt. 

Die Entwicklung einer HIV-1 Resistenz im Individuum hängt von der Generierung und 

Selektion entsprechender resistenzrelevanter Mutationen ab. 

Hat ein Virus einmal eine oder mehrere resistenzassoziierte Mutationen erlangt, die ihm 

eine verminderte Empfindlichkeit gegen antiretrovirale Medikamente verleiht, so hat er 

gegenüber dem Virus-Urtyp (Wildtyp) einen Vermehrungsvorteil. 

Der Selektionsvorteil für das mutierte Virus resultiert in einer dominierenden 

Viruspopulation von resistenten Viren (Abb.1). Die Resistenzentwicklung verläuft oftmals 

nicht nach dem 'Alles-oder-Nichts-Prinzip', sondern stellt einen graduellen Prozeß dar. Bei 

vielen antiretroviralen Substanzen wird eine vollständig ausgeprägte Resistenz erst durch 

die Anhäufung von mehreren Mutationen bewirkt. Man verwendet daher neben den 

Einstufungen resistent und sensitiv noch ein bis zwei intermediär resistente 

Graduierungen. 

Abb.1: Auswirkung des medikamentösen Selektionsdrucks auf unterschiedliche 

Viruspopulationen 

HIV ohne Therapie 

Hauptpopulation (meist bestehend aus Wildtyp) vermehrt sich. 

Mögliche Ausnahme: gleichzeitige Präsenz von primär resistenten Viren und Wildtyp

HIV unter effizienter Therapie 

Eine effiziente Therapie senkt die Viruslast unter die Nachweisgrenze 

HIV unter ineffizienter Therapie 

Eine ineffiziente Therapie fördert die Auslese von resistenten Viren 

Therapie 

Je effektiver die Virusreplikation durch antiretrovirale Medikamente unterdrückt wird, desto 

weniger Mutationen können durch Fehler der Reversen Transkriptase in das Virus-Genom 

integriert werden und desto länger bleibt die Wirksamkeit antiretroviraler Wirkstoffe 

bestehen. 

101

Therapie 

102 

3. Wie sind Resistenzen meßbar? 

Die Viruslast im Plasma kann durch molekularbiologische Methoden quantitativ bestimmt 

werden und ist einer der wichtigsten Laborparameter zur Kontrolle des Therapieerfolges. 

Das Therapieziel ist die Viruslast unter die Nachweisgrenze von 40 -25 HIV Kopien (je 

nach System) pro Milliliter Plasma zu senken. 

Ein frühes Indiz einer sich etablierenden Resistenz ist ein Anstieg der Viruslast des unter 

antiretroviraler Therapie stehenden Patienten. 

Bevor eine Resistenzanalyse durchgeführt wird, sollte abgeklärt werden, ob die meßbare 

Viruslast nicht nur ein einmaliges Ereignis ist. Insbesondere niedrige Werte von bis zu 

wenigen Hundert Kopien pro Milliliter, auch 'Blip' genannt, sollten kontrolliert werden. Eine 

messbare Viruslast kann auch bedingt durch eine Medikamentenabsorbtionsstörung oder 

durch eine unzureichende Adhärenz seitens des Patienten verursacht sein. 

Zur Messung der viralen Resistenzentwicklung können zwei Methoden verwendet 

werden: die genotypische und die phänotypische Resistenzanalyse. 

3.1 Genotypische Resistenzanalyse 

Bei der genotypischen Resistenzanalyse werden Nukleotidsequenzbereiche des 

Protease-, des Reverse Transkriptase-, des Integrase- und des gp41-Gens 

molekularbiologisch analysiert. Lediglich die Untersuchung der Protease und der 

Reversen Transkriptase sind derzeit EBM-Leistungen. Die Analyse des Integrasegens 

und des gp41-Gens, sowie die Tropismusbestimmung durch Sequenzierung des V3loops- 

(s. Kapitel 8), sind derzeit noch keine Kassenleistung. 

Die Methodik der genotypischen Resistenzanalyse läßt sich grob unterteilen in: 

● Isolierung der Virus RNA 

● Umschreiben der Virus-RNA in DNA (Reverse Transkription) 

● Vervielfältigung (Amplifikation) des zu analysierenden Teilbereiches der DNA 

mittels der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) 

● Sequenzierungsschritt mit der Generierung markierter Nukleotidsequenzstücke 

unterschiedlicher Länge (s. Abb.2) 

● Elektrophoretische Auftrennung der einzelnen Nukleotidsequenzstücke 

● Elektronische Aufarbeitung und Lesen der Nukleotidsequenz 

Im letzten Schritt lassen sich vorliegende Veränderungen (Mutationen) im Vergleich zu 

einer Wildtypsequenz unter anderem an resistenzrelevanten Stellen ausmachen. Anhand 

der Mutationen werden Vorhersagen über die Wirksamkeit von antiretroviralen 

Substanzen getroffen. 

Bei der Bestätigung einer Medikamentenresistenz muß anschließend entschieden 

werden, ob die bestehende Therapie auf andere Wirkstoffe und Medikamente umgestellt 

oder entsprechend ergänzt werden soll.

Abb.2: Vereinfachte Darstellung der Sequenzierungs-Technik 

Die Vorteile einer genotypischen Resistenzanalyse liegen in einer schnellen Verfügbarkeit 

der Ergebnisse. Des weiteren können hier Mutationen identifiziert werden, die Aufschluss 

über eine in der Vergangenheit bestandene oder eine sich entwickelnde Resistenz geben 

können (Transitionsmutation). 

Bedingt durch die mögliche Komplexität der Mutationsmuster kann der Phänotyp nicht 

immer einheitlich vorhergesagt werden (s. Kapitel Interpretation). 

Einige Vor- und Nachteile der genotypischen- bzw. der phänotypischen Resistenzanalyse 

sind in Tab.1 aufgeführt. 

3.2 Phänotypische Resistenzanalyse 

Im Rahmen der phänotypischen Resistenzanalyse wird das Maß der Empfindlichkeit des 

Virus gegenüber einer Medikamentensubstanz bestimmt. Dabei werden unterschiedliche 

Verdünnungsreihen antiretroviraler Wirkstoffe an einem rekombinierten HIV-Isolat, 

welches den zu analysierenden Genbereich des Patienten-Isolates molekularbiologisch 

integriert bekommen hat, getestet. 

Therapie 

Die durch Mutationen bedingte verminderte Empfindlichkeit des HIV auf bestimmte 

Substanzen wird üblicherweise als x-fache Erhöhung des IC50 (entspricht der 

Konzentration einer Substanz, die nötig ist um eine 50%ige Hemmung der Virusreplikation 

zu erzielen) im Vergleich zur Wildtyp-Referenz als phänotypischer Resistenzfaktor (RF) 

angegeben (s. Abb.3). 

103

Therapie 

104 

Abb.3: Darstellung des IC50 von Wildtyp und Mutante 

Ein wesentlicher Vorteil der phänotypischen Resistenzanalyse liegt durch die direktere 

Messung in der Beurteilung von Kreuzresistenzen und in der Abwägung der Resistenz 

von neuen antiretroviralen Substanzen. 

Zur Beurteilung der Resistenzeinstufung wurden hierbei unterschiedliche Schwellenwerte 

(Cut offs) entwickelt: 

● der technische Cut Off ist ein Maß für die maximale Variationsbreite eines 

Testergebnisses, wenn ein Isolat mehrfach analysiert wird, ein meßtechnischer 

Wert 

● der biologische Cut Off spiegelt die phänotypische Schwankungsbreite von 

Isolaten therapienaiver Patienten (also wahrscheinlich Wildtyp Viren) wieder. 

● der klinische Cut Off gibt den Resistenzfaktor an, bei dem ein Medikament 

meist nicht mehr erfolgreich Viruslast-senkend eingesetzt werden kann. 

Der klinische Cut Off ist der wichtigste und aussagekräftigste Schwellenwert. Es werden 

meist ein oberer und ein unterer Cut-off definiert. Am unteren Cut-off ist das virologische 

Ansprechen bereits leicht vermindert, ab dem oberen Cut-off-Wert ist, wenn überhaupt, 

nur noch ein geringes virologisches Ansprechen zu erwarten. Für neuere Medikamente 

fehlt oftmals aus Datenmangel dieser Schwellenwert. 

Es ist zu berücksichtigen, dass die phänotypische Resistenzanalyse keine EBM-Leistung 

ist. Die Durchführung kann somit nur im Rahmen von Studien und Projekten oder nach 

vorheriger Antragsstellung und genehmigter Kostenübernahme seitens der Krankenkasse 

stattfinden.

GENOTYPISIERUNG 

Identifikation spezifischer 

Mutationen, 

welche mit Resistenz 

assoziiert sind 

(Sequenzanalyse des 

resistenzrelevanten 

Nukleotidbereiches) 

PHÄNOTYPISIERUNG 

Charakterisierung eines 

viralen Isolats 

(Messung der benötigten 

Konzentration um 50% 

der Virusproduktion zu 

unterdrücken) 

Vorteile Nachteile 

● gut verfügbar/EBM 

● Ergebnis in wenigen 

Tagen 

● Detektion von 

Transitionsmutationen (s. 

3.1) 

● Subtypangabe 

● EBM-Leistung (s. 3.1) 

● direkte Messung 

● Daten zur Kreuzresistenz 

● Analyse von neuen 

Substanzen 

und non-B-Subtypen 

Tab.1: Einige Vor- und Nachteile der genotypischen bzw. phänotypischen 

Resistenzanalyse 

● indirekte Messung 

● komplexe Analyse 

mit diversen 

Interpretations- 

Systemen 

(subjektiv) 

● unbekannte 

Mutationen, neue 

Substanz 

● Mischpopulation < 

20% 

● klin. Cut-Offs bisher 

nur 

von einigen 

Medikamenten 

bekannt 

● nicht im EBM 

● wird nur von 

wenigen Laboren 

durchgeführt 

● zeitaufwendig/teuer 

● Mischpopulation < 

20% 

Zur Durchführung der Resistenzanalyse muss eine Mindestmenge an Viren vorhanden 

sein. Bei einer Viruslast von weniger als 200 Kopien/ml kann die Resistenzanalyse häufig 

nicht durchgeführt werden. 

4. Interpretation von genotypischen Resistenzergebnissen 

Aufgrund der Verfügbarkeit von zahlreichen antiretroviralen Substanzen und der 

Komplexität der möglichen Mutationsmuster wurden Interpretationshilfen (Algorithmen) 

entwickelt. 

Diese Interpretationssysteme erstellen auf Basis der variablen Gewichtung von 

vorliegenden Mutationen Vorhersagen über die verbleibende Wirksamkeit der 

antiretroviralen Substanzen. 

Es existieren derzeit zwei grundlegende Varianten zur Interpretation der Ergebnisse von 

genotypischen Resistenzanalysen, regelbasierte und bioinformatische Systeme. 

Therapie 

105

Therapie 

106 

Regelbasierte Algorithmen beinhalten meist in vitro und in vivo Daten basierend auf 

Studienveröffentlichungen und Expertenwissen. 

Zur Zeit sind diverse Interpretations-Systeme aus diesem Bereich im Internet frei 

zugänglich. Einige von ihnen ermöglichen die direkte Analyse der DNA-Sequenz und/oder 

die Möglichkeit manuell Mutationen einzutragen. Als Beispiel seien nachfolgende frei 

verfügbare Interpretationshilfen genannt: 

● HIV-Grade: http://www.hiv-grade.de 

● Los Alamos: http://www.lanl.gov/ 

● Stanford-HIVdb: http://hivdb.stanford.edu/pages/asi/ 

● ANRS: http://www.anrs.fr/ 

Bioinformatische Systeme hingegen stützen sich auf mathematische Modelle, die auf 

Geno- und Phänotyp Korrelationen basieren. Da der phänotypische Resistenzfaktor 

berechnet/ermittelt wird, spricht man hier vom virtuellen Phänotyp. 

Als Beispiel sei hier Geno2Pheno http://www.geno2pheno.org/ und der kommerziell 

erhältliche Virtual Phenotype der Firma Virco genannt. 

5. Andere Faktoren, die einen Einfluß auf die 

Resistenzentwicklung haben 

5.1 Primärresistenz 

Von Primärresistenz spricht man, wenn eine Person mit einem bereits resistenten Virus 

infiziert wird. Die Wahrscheinlichkeit mit einem primär resistenten Stamm infiziert zu 

werden liegt in Deutschland je nach Region etwa zwischen 10% und 15%. Diesbezüglich 

ist es empfehlenswert vor dem Start der ersten Therapie eine Resistenzanalyse 

durchzuführen, damit sichergestellt wird, daß nur aktive Substanzen eingesetzt werden. 

5.2 Vortherapie und Quasispezies 

Mit und ohne antiretroviraler Therapie entstehen täglich unterschiedliche Virusvarianten. 

Somit existiert im Organismus nicht nur eine einheitliche Viruspopulation, sondern es 

entstehen viele unterschiedliche Viren (Quasispezies), deren Anzahl im Laufe des 

Infektionszeitraums zunimmt. Im Blut sind meist nur die Virusvarianten mit den höchsten 

Wachstumsraten nachweisbar. Die Detektionsgrenze liegt mit der weitverbreiteten 

Sequenzierungstechnik bei 20%. Wenn medikamentöser Selektionsdruck gesetzt wird, 

können sich resistente Viren entwickeln oder schon existierende resistente Viren aus dem 

zellulären Reservoir, in dem sie in Form von proviraler DNA integriert sind, erneut 

heranwachsen. 

Somit sollte ein Resistenzbefund immer unter Berücksichtigung der Vortherapie bewertet 

werden. 

5.3 HIV non- B Subtypen 

Während der Ausbreitung von HIV, haben sich weltweit zahlreiche Subtypen entwickelt, 

die sich teilweise stark voneinander unterscheiden können.

Antiretrovirale Substanzen, die heute zum Einsatz kommen, wurden im 

nordamerikanischen und europäischen Raum entwickelt und am hier prädominanten HIV- 

1 Subtyps verifiziert. Daher sind auch die meisten vorliegenden Daten zur 

Resistenzentwicklung aus den Beobachtungen mit diesem Subtyp generiert worden. 

Jedoch macht dieser Subtyp in der Populationsdynamik nur 10% der globalen HIV- 

Pandemie aus (s. Abb. 4). 

In einigen europäischen Ländern mit hohem Migrationsanteil in der Bevölkerung, wie zum 

Beispiel in Belgien und Portugal, ist der Anteil an non-B Subtypen schon größer als 40%. 

In Deutschland je nach Region bis zu 25 %. 

Globales Paradox 

Abb. 4: Globale Prävalenz des HIV-Subtyps B mit entsprechendem Anteil an derzeitigen 

Kenntnissen über HIV 

Es ist bekannt, dass unter Umständen das gleiche Medikament bei verschieden HIV- 

Subtypen unterschiedliche Mutationen hervorrufen kann. Manche dieser Mutationswege 

können eine breitere Kreuzresistenz bewirken. Des weiteren können durch genetische 

Prädisposition bei einigen HIV-non B Subtypen Mutationen leichter entstehen. Dieses 

sollte nach neuesten Erkenntnissen auch bei der Resistenzinterpretation berücksichtigt 

werden. 

Diesbezüglich sollte bei der Resistenzanalyse routinemäßig der HIV Subtyp mit ermittelt 

werden. Das ist via Internet anhand der Reversen Transkriptase und Protease Sequenz 

für den weit überwiegenden Teil der Sequenzen schnell und kostenfrei möglich. 

5.4 Kreuzresistenz, kompensatorische Mutationen und Interaktionen 

Kreuzresistenz: Einige Mutationen, die unter einem bestimmten Medikament generiert 

werden, resultieren in einer verminderten Wirksamkeit oder sogar dem vollständigen 

Wirkungsverlust von mehreren oder allen Substanzen einer Klasse. Therapeutische 

Folgeoptionen können dadurch stark limitiert werden. 

Kompensatorische Mutationen: Oft vermindern Resistenz-assoziierte Mutationen die 

virale Fitneß. Das Virus versucht dies mit der Akkumulation von weiteren spezifischen 

Mutationen, die die Vermehrungsrate des Virus wieder erhöhen, zu kompensieren 

Therapie 

107

Therapie 

108 

Interaktionen: Mutationen, die das Virus für eine oder mehrere antiretrovirale Substanzen 

resistent machen, können dazu führen, daß andere Substanzen (wieder) sensitiver 

werden. Ein Beispiel ist die Mutation M184V die Resistenz gegen 3TC und FTC bewirkt, 

aber eine bestehende Resistenz gegen AZT minimieren oder je nach Resistenzgrad 

wieder aufheben kann. 

Derartige Interaktionen sollten in der Interpretation von Mutationsmustern berücksichtigt 

werden. 

6. Genetische Barriere und antiretrovirale Substanzen 

Die Resistenzentwicklung ist ein gradueller Prozess. Je nach antiretroviraler Substanz 

sind eine, wenige oder zahlreiche Mutationen zum Erreichen einer starken Resistenz 

notwendig. Unter genetischer Barriere versteht man die Anzahl an Mutationen die zur 

Resistenzbildung in Abhängigkeit von der Zeit notwendig sind. Geboostete Protease 

Inhibitoren besitzen die höchste genetische Barriere. Unter einer Ersttherapie mit 

Protease Inhibitoren entstehen bei virologischem Versagen äusserst selten Resistenzassoziierte 

Protease Mutationen. Durch den 'Booster-Effekt' mit Ritonavir wird die 

Resistenzbildung bei Protease Inhibitoren wahrscheinlich erschwert. Für die Medikamente 

der anderen Substanzklasse reichen meist ein bis zwei Mutationen zur vollständigen 

Resistenzbildung aus. Doch auch hier gibt es Entwicklungen. So hat der neue NNRTI 

Etravirin eine höhere genetische Barriere als die alten Substanzen dieser Klasse. Bei der 

neuen Substanklasse der Integrase Inhibitoren reichen zum Wirkverlust ein bis zwei 

spezifische Resistenzmutationen. Und bei den Fusions Inhibitoren ist eine 

Resistenzmutation oftmals für ein virologisches Versagen ausreichend. Die Datenlage zur 

Resistenzbildung bei den CCR5 Antagonisten ist noch unklar (s. Kap. 7). 

Jedoch ist die genetische Barriere alleine nicht für einen Therapieerfolg aussagekräftig, 

wie anhand des Beispiels von Retrovir, welches eine höhere genetische Barriere als 

Abacavir oder Tenofovir besitzt, verdeutlicht wird. So war Retrovir im Rahmen von 

klinischen Studien dem Abacavir oder Tenofovir unterlegen. Vertäglichkeit und Potenz 

sind zwei weitere Parameter, die zum Therapieerfolg beitragen. 

Weiterhin soll im klinischen Alltag die Einzelsubstanz nicht alleine betrachtet, sondern 

immer unter Berücksichtigung der Kombinationspartner beurteilt werden. 

7. Tropismusbestimmung und Resistenzentstehung unter CCR5- 

Antagonisten 

CCR5-Antagonisten, wie Maraviroc oder Vicriviroc, sind nur wirksam, wenn CCR5-trope 

HI-Viren vorliegen und keine CXCR4-tropen beziehungsweise dual-tropen Viren 

nachweisbar sind. Somit muss vor dem Einsatz von CCR5-Antagonisten ein 

Tropismustest durchgeführt werden. 

In Analogie zur Resistenzanalyse kann die Tropismusbestimmung genotypisch oder 

phänotypisch durchgeführt werden. Ein wesentlicher Vorteil des kostengünstigeren 

genotypischen Verfahrens ist die schnelle Ergebnismitteilung. In Akutsituationen kann ein 

Ergebnis binnen weniger Arbeitstage vorliegen. Die Interpretation der genotypischen 

Tropismusbestimmung erfolgt mittels einer bioinformatischen Analyse (http://www. 

geno2pheno.org). Der kommerzelle phänotypische 'Trofile'-Test ist sensitiver, dafür ist die 

genotypische Analyse auch bei einer niedrigen Viruslast von beispielsweise 200 Kopien/

ml möglich. Weiterhin ist mittels des genotypischen Verfahrens eine Resistenzanalyse 

aus proviraler DNA, also bei nicht nachweisbarer Viruslast durchführbar. Die 

Übereinstimmung zwischen genotypischen (geno2pheno) und phänotypischen 

Testergebnissen (Standard Trofile) beträgt ca. 85%. 

In Deutschland setzt sich mehr und mehr der genotypische Test durch. Der 

phänotypische Test wird bei unklaren Ergebnissen als Bestätigungstest eingesetzt. 

Mittels einer erneuten Tropismusanalyse kann überprüft werden, ob ein Therapieversagen 

durch die Selektion von CXCR4- bzw. Misch- oder dual-tropen HI-Viren beruht. Falls dies 

der Fall ist, ist ein erneuter Einsatz des gleichen oder eines anderen CCR5-Antagonisten 

nicht mehr sinnvoll. 

Therapieversagen mit CCR5 Anatagonisten kann sowohl durch Tropismuswechsel als 

auch durch Resistenzentwicklung bedingt. Durch die genotypische Analyse des V3 

Bereiches und anderer Bereiche des gp120 Gens kann man untersuchen, ob das 

Versagen bei Vorliegen von R5-tropen Viren durch die Entstehung von resistenten HIV- 

Varianten zu erklären ist. Denn ein CCR5-tropes Virus kann der Inhibition durch einen 

CCR5-Antagonisten durch Mutationen innerhalb des env-Gens ausweichen. Hierbei wird 

es dem Virus ermöglicht, den CCR5-Rezeptor zu nutzen, obwohl ein CCR5-Antagonist 

daran gebunden ist. Es wurden bisher keine typischen Muster zur Resistenzentstehung 

identifiziert. 

Der Tropismustest und die Resistenzanalyse des env-Gens sind derzeit noch keine 

Kassenleitung. 

Therapie 

109

Therapie 

110 

8. Deutsch-Österreichische Leitlinien (Stand September 2008) 

Primäre/kürzliche 

Infektion 

Chronische Infektion, 

vor Beginn einer 

Therapie 

Nach erstem 

Therapieversagen 

Mit unfangreicherer 

antiretroviraler 

Vorbehandlung 

In oder nach einer 

Therapiepause 

Empfehlung 

Empfehlungs- 

Grad 

Bisher unbehandelte Patienten 

Resistenztestung 

empfohlen, wenn eine 

antiretrovirale Therapie 

begonnen wird 

Resistenztestung 

empfohlen 

A II 

A II 

Behandelte Patienten 

Resistenztestung generell 

empfohlen vor Therapie 

wechsel3 

Resistenztestung2,3 

generell empfohlen vor 

Therapiewechsel 

Resistenztestung derzeit 

nur im Rahmen 

wissenschaftlicher 

Fragestellungen zu 

empfehlen 

A II 

A II 

D III 

Kommentare 

Archivierung einer 

Plasmaprobe empfohlen, 

auch wenn keine 

antiretrovirale Therapie 

eingeleitet wird; Meldung 

and das 

Serokonverterregister des 

RKI1 

Archivierung einer 

Plasmaprobe, die möglichst 

nahe am 

Infektionszeitpunkt liegen 

sollte 

Abklärung der weiteren 

Ursachen des 

Therapieversagens 

unerlässlich 

Abklärung der weiteren 

Ursachen des 

Therapieversagens 

unerlässlich 

Feststellung eienr 

Reversion zum Wildtyp

Antiretrovirale Therapie bei HIV-infizierten 

Drogenkonsumenten 

1. Basisdiagnostik 

Jörg Gölz 

benötigt man eine mehrdimensionale Basisdiagnostik. 

Tabelle 1: Elemente der Basisdiagnostik 

● biographische Anamnese 

● medizinische Anamnese 

● Suchtanamnese 

● aktuelle sozialmedizinische Situation (vor allem Haftbefehle, 

Bewährungsstrafen) 

● körperlicher Status 

● psychiatrischer Status 

● Labordiagnostik 

2. Integrierte Therapieplanung der sozialen, toxicomanen, 

psychiatrischen und somatischen Syndrome 

Erst nachdem alle oben dargestellten Befunde und Daten erhoben sind, kann eine 

sinnvolle Reihenfolge der therapeutischen Maßnahmen gefunden werden. In der Regel 

zeigt sich die in Tabelle 2 dargestellte Dringlichkeit der therapeutischen Aufgaben. 

Tabelle 2: Reihenfolge der wichtigsten Maßnahmen nach Schädigungssyndrom 

● Akut bedrohliche somatische oder psychiatrische Erkrankung 

● soziales Syndrom 

● toxikomanes Syndrom 

● chronische psychiatrische Erkrankungen 

● chronische Infektionskrankheiten 

● Desintegrationssyndrom in Ausbildung / Beruf 

3. Compliance 

Die in der Frühphase auftretenden Störungen der Compliance verlieren sich mit der Dauer 

der Substitutionsbehandlung. Insgesamt können die Störungen gut durch ein 

professionelles Management beeinflußt werden. Die Compliance von 

Drogenkonsumenten in einem professionellen setting unterscheidet sich nicht von der 

Compliance in der Normalbevölkerung. 

Tabelle 3: Typische Ursachen der gestörten Compliance in der Frühphase der 

Substitution 

Therapie 

111

Therapie 

112 

● Tagesablaufstörungen im Wohnheim / Notschlafstätte 

● Unruhe durch Wohnungssuche 

● Unruhe durch illegalen Gelderwerb 

● Fehlende Umstellung auf normales Tageszeitraster 

● Medikamenteninteraktionen mit Methadon, Alkohol und Benzodiazepinen 

● Überforderung im Konfliktmanagement mit Partnern und Kindern 

● keine stabile Objektbeziehung zum Arzt 

Daneben gibt es Faktoren, die dauerhaft die Compliance stören und in der Regel auch 

schwer therapeutische beeinflußbar sind. 

Tabelle 4: Typische Ursachen für eine dauerhafte Störung der Compliance 

● unprofessioneller ärztlicher Umgang mit Drogenabhängigen 

schwere psychiatrische Komorbidität ( Ich-Struktur-Defekte) 

● bedrohlich erlebte Interaktion von ART und Methadonspiegel 

● Angst und Mißtrauen gegenüber dem medizinischen Versorgungssystem 

● Fehlende Strukturierung in Zeit und Raum 

● soziale Perspektivlosigkeit mit verringertem Interesse an körperlicher 

Gesundheit 

4. Somatische Komorbidität und Komedikation 

Die somatische Komorbidität kann zeitweilig oder dauerhaft die Optionen der 

antiretroviralen Therapie einschränken: 

● gestörte Stoffwechselfunktiuon der Leber 

● gestörte Ausscheidungsfunktion der Nieren 

● interagierende Begleitmedikation ( Marcumar, Diuretika, pegylierte Interferone, 

Ribavirin, Tuberkulostatika, Antiepileptika, Antidepressiva, Neuroleptika ) 

Zwischen antiretroviralen Medikamenten und Methadon bestehen spiegelbeeinflussenden 

Interaktionen. 

Tabelle 5: Interaktionen zwischen Methadon und antiretroviralen Medikamenten 

ART- 

Substanz 

Veränderung 

Methadonspiegel 

Nevirapine ↓↓↓ 

Efavirenz ↓↓↓ 

Nelfinavir ↓↓↓ 

Darunavir ↓↓ 

Tipranavir ↓↓

Die Interaktionen mit Methadon sind im bei mehreren Substanzen nicht voraussagbar. 

Solche Substanzen verändern die Aktivität mehrerer Cytochrome der P-450-Familie, die 

beim Abbau des Methadons beteiligt sind. Bei diesen Medikamenten hängt der 

spiegelsenkende oder -hebende Effekt offenbar mit genetisch festgelegten Konstanten 

zusammen. 

5. Antiretrovirale Therapiestrategien bei Drogenabhängigen 

5.1 Vorbereitung, Beginn , Monitoring der antiretroviralen 

Therapie 

Die Qualität der erzielten Compliance hängt wesentlich von der professionellen 

Therapiebegleitung durch den Arzt ab. 

Tabelle 6 : Vorbereitung der antiretroviralen Therapie 

● Therapiebeginn nicht 

❍ unvermittelt 

❍ in aktuellen Lebenskrisen 

❍ kurz vor wichtigen Ereignissen 

❍ kurz nach Beginn der Substitution 

❍ ohne soziale Basisversorgung 

● Erklären der Therapieziele 

● Analyse des durchschnittlichen Tagesablaufs 

● Reale Demonstration der täglichen Medikamentenmenge 

● Erläuterung des Einnahmemodus 

● Anweisungen schriftlich mitgeben 

● auf mögliche Nebenwirkungen hinweisen 

● Medikamente gegen Nebenwirkungen verordnen 

● auf Interaktionen mit anderen Medikamenten beim Gebrauch von Drogen 

hinweisen 

● aus juristischen Gründen Aufklärung über potentiell lebensbedrohliche 

Nebenwirkungen (NVP, ABC) in Krankenakte notieren 

Therapie 

113

Therapie 

114 

5.2 Die einzelnen Therapieoptionen im Überblick 

Gesichtspunkte bei der Auswahl von Therapieregimes 

Die Auswahl aus den möglichen Therapieoptionen wird bei Drogenabhängigen häufig 

durch Begeleitmedikation, Begleiterkrankungen und Defekten der Organfunktionen 

eingeschränkt. 

Tabelle 7: Therapieeinschränkende Faktoren 

Begleiterkrankungen: 

● chronische HCV-Infektion 

● chronische HBV-Infektion 

● chronische Osteomyelitis 


Defekte Organfunktion : 

● eingeschränkte Nierenfunktion 

● eingeschränkte Leberfunktion 

● posttraumatische Krampfleiden 

● Störungen der kardialen Reizleitung 

● Störungen der kardialen Klappenfunktion 

● Zust . n. kardialen und peripheren By-pass-Operationen 

Interaktionen mit Begleitmedikation 

● Methadon und Buprenorphin 

● klassische Neuroleptika 

● atypischen Neutroleptika 

● tri - und tetrazyklischen Antidepressiva 

● Antidepressiva vom SSRI- und SNRI-Typ 

● Anxiolytika 

● Benzodiazepine 

● Antiepileptika 

● pegyliertes Interferon 

● Ribavirin 

Das bedeutet, daß in nahezu der Hälfte der Fälle die Auswahl einer antiretroviralen 

Therapie nicht ganz spontan nach den jeweils geltenden Richtlinien begonnen werden 

kann, sondern daß jede Substanz daraufhin geprüft werden muß, ob sie zur 

Begleitmedikation und zu den Begleiterkrankungen und Organdefekten paßt. 

Geeignete Therapieregimes 

Im Gegensatz zu den ersten Jahren der antiretroviralen Therapie sind die Regimes

inzwischen sehr viel einfacher geworden. Sie besitzen außerdem sehr viel weniger 

Nebenwirkungen. Einer der Marksteine dieser Vereinfachung war die Verabreichung einer 

Dreifachtherapie mit nur jeweils einer Tablette morgens und abends ( Trizivir®). Dies ist 

bei compliancegestörten Patienten sicher auch heute noch ein empfehlenswerter 

Standard bei einer Viruslast unter 100 000 Kopien / ml. 

Inzwischen gibt es weitere wesentliche Vereinfachungen der Therapie durch eine Fülle 

von Substanzen, die einmal täglich gegeben werden können. Zusätzlich gibt es einige 

dieser Substanzen als fixed-dose Kombinationen ( Truvada®, Kivexa® ), so daß es 

Dreifachregimes gibt, bei denen nur einmal täglich ein bis zwei Tabletten eingenommen 

werden müssen. Da inzwischen alle Stoffklassen mindestens einen für die Einmalgabe 

geeigneten Vertreter haben sind auch alle wichtigen Regimetypen in einmal täglicher 

Dosierung zu verabreichen. 

Tabelle 7 : Überblick zur einmal täglichen Gabe 

Substanzgruppe geeignete Substanzen / Substanzkombinationen 

NRTI: DDI, 3TC, FTC , ABC 

NtRTI: TDF 

NNRTI: EFV, NVP 

geboosterte PI: FPV/RTV, SQV500/RTV, LPV/RTV 

geboosterte Doppel- 

PI: 

ATV/SQV/RTV, LPV/SQV/RTV 

Tabelle 8: wichtige Fix-Dose-Kombinationen 

2 NRTI Combivir® AZT + 3TC 

2 x 

täglich 

Kivexa® ABC + 3TC 1x täglich 

NRTI+NtRTI Truvada® FTC + TDF 1 x täglich 

NRTI+NtRTI+NNRTI Atripla® FTC+TDF+EFV 1 x täglich 

3 NRTI Trizivir® 

AZT+3TC 

+ABC 

2 x täglich 

geboosterter PI Kaletra® LPV + RTV 2 x täglich 

Drei der einmal täglich verabreichten NRTI-Regimes haben hohe Raten an virologischem 

Therapieversagen gezeigt. Es sind dies folgende Kombinationen: 

● TDF + ABC + 3TC 

● TDF + DDI + 3TC 

Diese beiden Regimes sollten also nicht angewandt werden. 

Im folgenden wird eine Synopsis über die problemlosesten Erst - und Zweit-Regimes bei 

Drogenkonsumenten gegeben. Selbstverständlich sind im Einzelfall auch andere hier 

Therapie 

115

Therapie 

116 

nicht genannte Regimes denkbar. 

Tabelle 9: Empfohlene Regimes bei IVDU und ihre Indikationen 

Regimetyp Kombinationspartner Dosierung Indikation 

2 NRTI + 1 

NNRTI 

TDF + FTC + EFV 0-0-1 Tabl Standard-Erstregimes 

ABC + 3TC + EFV 0-0-2 Tabl 

ABC + 3TC + NVP 2-0-1 Tabl 

TDF + FTC + NVP 2-0-1 Tabl 

AZT + 3TC + EFV 1-0-2 Tabl 

AZT + 3TC + NVP 2-0-2 Tabl 

2 NRTI + PI ABC + 3TC + ATV 300/r 3-0-0 Tabl Standard-Erstregimes 

ABC + 3TC + LPV/r 3-0-2 Tabl 

ABC + 3TC + SQV500/r 4-0-3 Tabl 

ABC + 3TC + FPV/r 3-0-2 Tabl 

TDF + FTC + ATV300/r 3-0-0 Tabl 

TDF + FTC + LPV/r 3-0-2 Tabl 

TDF + FTC + SQV500/r 4-0-3 Tabl 

TDF + FTC + FPV/r 3-0-2 Tabl 

AZT + 3TC + ATV 300/r 3-0-1 Tabl 

AZT + 3TC + LPV/r 3-0-2 Tabl 

AZT + 3TC + SQV500/r 4-0-3 Tabl. 

AZT + 3TC + FPV/r 3-0-3 Tabl 

2 PI LPV/r + SQV 500 4-0-4 Tabl Regimes für Patienten mit Lactatazidose 

ATV/r +SQV 500 4-0-2 Tabl 

Regimes für Patienten mit Ribavirin- 

Komedikation 

3 NRTI AZT+3TC+ABC 1-0-1 Tabl Regime für Patienten mit Tbc-Therapie 

Das breite Spektrum der geeigneten Substanzen ermöglicht es inzwischen, alle 

Standardsituationen des antiretroviralen Behandelns mit einmaliger Tagesgabe zu 

beherrschen. Der Einfachheit halber sollte das Rückgrat des Regimes feste 

Kombinationen von 2 NRTI enthalten ( Combivir®, Truvada®, Kivexa® ). Die Bedeutung 

der einmal täglichen Verabreichung im Vergleich zu zweimal täglich verabreichten 

Regimes scheint für die Compliance nicht von so herausragender Bedeutung zu sein , wie 

oft suggeriert wird. Allerdings sind einmal-täglich-Regimes bei psychiatrisch Kranken mit 

konfusem Lebensstil sicher von Vorteil.

HIV-infizierte Drogenkonsumenten 

Jörg Gölz 

2. Therapeutische Besonderheiten bei der antiretroviralen 

Therapie 

ALLGEMEINE REGELN: 

● Akzeptanz der antiretroviralen Therapie ist gut 

● Behandlungergebnisse hängen überwiegend von der psychiatrischen 

Komorbidität ab 

● die Koinfektion mit Hepatitis C führt häufig in der 2. oder 3. 

Kombinationstherapie zu einer toxischen Hepatitis 

● nach Möglichkeit Therapieversuch der chronischen HCV-Infektion vor der 

antiretroviralen Therapie 

● Leberversagen bei HIV/HCV-Koinfizierten ist heute zweithäufigste 

Todesursache 

● die überdurschnittliche Komedikation ( Opiate, Neuroleptika, Antidepressiva) 

bei Behandlungsbeginn erschwert die Auswahl der therapeutischen Optionen 

SPEZIELLE REGELN 

● Frühestens zwei bis drei Monate nach Substitutionsbeginn antiretroviralen 

Therapie verordnen (Gefahr der Überforderung, häufig Abfall von HIV-RNA und 

Anstieg der CD4-Zellen unter Methadonbehandlung) 

● nicht mehrere potentiell lebertoxische Substanzen bei chronischer HCV- 

Infektion ( z.B. nicht D4T+DDI+NVP) 

● größere Neigung zu Pankreatitis unter HAART 

Therapiemonitoring bei Drogenkonsumenten immer mit alpha-Amylase/Lipase 

● Antiretrovirale Therapie bei gleichzeitiger chronischer HBV-Infektion vorrangig 

mit den Kombinationen AZT/3TC oder D4T/3TC (Anti-HBV-Wirkung von 3TC) 

● Protease-Inhibitoren und NNRTI werden über Isoenzyme des Cytochrom P 450 

abgebaut. Deshalb komplexe Interaktionen mit Methadon, Benzodiazepinen, 

Barbituraten, Antiepileptika, Neuroleptika, Antidepressiva 

● Compliance zur antiretroviralen Therapie durch ausführliche Erläuterungen von 

Wirkung und Nebenwirkungen stärken. Sonst häufig früher Therapieabbruch 

● Bei psychiatrischer Komorbidität mit Ich-Struktur-Defekten (Psychose, 

Borderline, dissoziale Persönlichkeit) Versuch einer Einmal-Täglich Gabe der 

ART ( z.B. DDI+3TC +EFV oder NVP) 

● bei vorraussehbar schlechter Compliance, möglichst keine Substanzen mit 

rascher Resistenzbildung ( z.B. NNRTI, 3TC ) 

● Regime-Auswahl nach Schwere der psychiatrischen Komorbidität 

● DOT- once-daily-Regimes bei instabilen Objektbeziehungen 

● PI-Regimes nur mit 2 x täglicher Verabreichung 

● rasche Dosisnachregulierung von D/L-Methadon, L-Methadon, LAAM bei PI 

Therapie 

117

Therapie 

118 

und NNRTI oder Umstellung auf Buprenorphin ,DHC, retardierte Morphium 

● ART/HAART-Pause in sozialen/psychischen Konfliktsituationen 

Interaktion von Methadon mit anderen Medikamenten 

gesteigerter Abbau verlangsamter Abbau 

Rifampicin Cimetidin 

Rifabutin Chinidin 

Phenytoin b-Blocker 

Phenobarbital Antidepressiva 

Carbamazepin Antiarrhythmika 

Nelvinavir Kontrazeptiva 

Nevirapin Fluconazol 

Dexamethason Ketoconazol 

Spironolakton Ritonavir, Indinavir 

Saquinavir 

Delavirdine 

Erythromycin 

Clarithromycin 

Günstige Therapieschemata bei Drogenkonsumenten 

Kombination Darreichung 

DDI/HU: 

D4T/DDI 

AZT/DDI 

AZT/3TC/NFV 

AZT/3TC/IDV 

RTI -- Monotherapie 

1 x 40 ml Videx-Suspension 

2 x 500 mg Hydroxyurea 

RTI -- Zweifachtherapie 

2 x 1 Zerit 40 


2 x 1 Retrovir 250 


RTI+PI -- Dreifachtherapie 

twise-daily-dosing 

2 x 1 Combivir 

2 x 5 Viracept 


2 x 3 Crixivan 400

AZT/3TC/RTV 

AZT/3TC/RTV/SQV 


2 x 5 Norvir 


2 x 4 Norvir 

2 x 2 Fortovase 

oder Ersetzen von AZT/3TC durch D4T/DDI 

DDI/3TC/NVP 

DDI/3TC/EFV 

RTI+NNRTI -- Dreifachtherapie 

once-daily-dosing 

40 ml Videx-Suspension 

300 mg Epivir 

400 mg Viramune 

40 ml Videx-Suspension 

300 mg Epivir 

600 mg Sustiva 

Kombination Darreichung 

Spezielle Vorsicht 

Methadon 

Lebererkrankungen 

Pankreas-Erkrankungen 

Polyneuropathie 

ddI 

Protease-Inhibitoren 

NNRTI 

Protease-Inhibitoren 

NNRTI 

ddI 

d4T 

ddC 

d4T 

Tranquilizer-Beikonsum Ritonavir 

Therapie 

119

Therapie 

120 


Jörg Gölz 

3. Die antiretroviralen Optionen im Überblick 

Tabelle 1: ART/HAART-Optionen bei IVDU ohne PI 

Therapieform Kombinationen Indikation 

NRTI - Zweifachtherapie: D4T / DDI toxische Hepatitis auf PI / NNRTI 

AZT / DDI psychiatrische Komorbidität 

ABC / AZT 

ABC / D4T 

NRTI - Dreifachtherapie AZT / 3TC / 

ABC 

D4T / DDI / 3TC 

NRTI / NNRTI 2 x täglich 2 NRTI + NVP 

2 NRTI + EFV 

Standardregimes 

NRTI / NNRTI 1x täglich DDI/3TC/NVP Notwendigkeit von DOT 

DDI/3TC/EFV 

Tabelle 2: Beispiele für die Therapiefolge bei typischem Erstregimes: 

Erst-Regime 1. Salvage-Regime 2. Salvage Regime 

Beispiele: AZT/3TC/ABC D4T/DDI/ NVP oder 

EFV 

NRTI nach Resistenzbestimmung 

+DDC+PI 

AZT/3TC/NVP D4T/DDI + PI ABC/DDC + PI 

AZT/3TC/EFV D4T/DDI + PI ABC/DDC +PI 

DDI/3TC/NVP D4T/ABC +PI AZT/DDC + PI 

oder AZT/DDC+PI D4T/ ABC + PI 

D4T/DDI/3TC ABC/ NVP +PI AZT/DDC + PI 

ABC/ EFV +PI AZT/DDC + PI 

AZT/3TC/NFV D4T/DDI/ RTV/IDV ABC/NVP/LPV oder APV 

ABC/ EFV/LPV oder APV 

AZT/3TC/ RTV/IDV D4T/DDI/ NFV/SQV ABC/DDC/LPV oderAPV/NVP 

AZT/3TC/ RTV/SQV D4T/DDI/ IDV/NFV ABC/DDC/LPV oder APV/NVP

AZT/3TC/ LPV D4T/DDI/RTV/IDV ABC/DDC/RTV/AVP/NVP 

Tabelle 3: Screening der antiretroviralen Therapie bei Drogenabhängigen 

Standard: 

Beginn 4. 

Woche 

8. 

Woche 

alle 3 

Monate 

BB X X X X Alle 

GOT X X X X Alle 

GPT X X X X Alle 

Amylase X X X X Alle 

Lipase X X X X Alle 

Bilirubin X X X X Alle 

HIV-RNA X X X Alle 

CD4/CD8 X X X Alle 

Zusätzlich: 

Kreatinin X X X AZT/DDC/ 

IDV 

LDH X X X AZT/NFV 

AP X X X DDI/NFV 

Harnsäure X X X DDI/alle PI 

Fette / BZ X X X Alle PI + 

NNRTI 

CPK X X X RIT/AZT/ABC/ 

NFV 

Therapie 

121

Therapie 

122 


4. Substitutionsbehandlung 

Ermittlung der Anfangsdosis: 

Jörg Gölz 

(Der Berechnung liegt zugrunde, daß 1g auf der Szene gekauftes Heroin ca 100 mg 

reines Heroin enthält. ) 

Straßenheroinmenge in mg : 10 = Reines Heroin in mg 

reine Heroinmenge/Tag in mg : 3,0 = Levomethadonmenge in mg 

reine Heroinmenge/Tag in mg : 1,5 = Methadonmenge in mg 

reine Heroinmenge/Tag in mg x 10 = DHC-Menge in mg 

Tabelle 4: Dosisanpassung bei Medikamenten-Interaktionen ( in Prozent der 

Ausgangsdosis ) 

Medikament Methadondosis 

Rifampicin + 100 - 150% 

Rifabutin + 20 - 30% 

Antiepileptika + 10 - 40% 

Barbiturate + 20 - 40% 

Nelfinavir + 20 - 30% 

Nevirapine + 20 - 30% 

selektive Serotonin- 

Wiederaufnahmehemmer 

- 10 - 30% 

Ritonavir - 10 - 50% 

Indinavir - 10 - 30% 

Delavirdine - 10 - 20% 

Saquinavir - 5 - 10% 

Kontrolle des Beikonsums 

Urinkontrollen auf Beigebrauch 

Tabelle : Nachweisdauer von Drogen / Medikamenten 

Amphetamine 1-3 Tage 

Opiate 1-4 Tage

Kokain 1-2 Tage 

Secobarbital 1-2 Tage 

Phenobarbital 7 Tage 

Benzodiazepine 1-4 Tage 

Tabelle 5 : Maßnahmen gegen manipulierte Urinproben 

● Urinabgabe unregelmäßig und unangekündigt 

● Kontrolle des Urin auf Körpertemperatur 

● Kontrolle auf verfälschende Substanzen 

❍ Urin trübe: Flüssigseife verhindert Nachweis von Benzodiazepinen 

und Barbituraten 

❍ Urin-pH über 7: Bleichmittel/Augentropfen verhindert Nachweis aller 

Substanzen 

❍ Spez. Gewicht über 1030: NaCl verhindert Nachweis von Kokain, 

Opiaten, Amphetaminen 

Therapie 

123

Therapie 

124 


Jörg Gölz 

Indikationen zur Methadonsubstitution nach AUB als Leistung 

der GKV 

§3 - Indikationen 

Unbefristet 

AUB 1.1 maligne Tumoren 

AUB 1.2 HIV-Infektion 

AUB 1.3 CAH B , CAH C 

auf 12 Monate befristet 

AUB 2.1 rezidivierende Abszesse 

AUB 2.2 rezidivierende Pneumonien 

AUB 2.3 Tuberkulose 

AUB 2.4 Suchtbegleit- und Folgeerkrankungen 

AUB 2.5 Schwangerschaft bis 6 Monate nach Geburt 


AUB 3.1 Herstellung stationärer Behandlungsfähigkeit 

AUB 3.2 Überbrückung bis zur stationären Entgiftung 

§ 3a-Indikationen 


AUB 3a.1 drogenfreie Therapie aus medizinischen Gründen 

nicht durchführbar 

AUB 3a2a Stabilisierung des Gesundheitszustands 

AUB 3a2b Abdosierung zur Abstinenz 

weitere Literatur: 

● Gölz,Mayr,Heise: HIV und AIDS. Behandlung Beratung Betreuung 

Urban und Fischer, 3.Aufl. 1999 

● Gölz, Jörg: Der drogenabhängige Patient. 

Urban und Fischer, 2. Auflage 1999 

● Gölz,Rockstroh: Compliance in der HIV-Therapie 

UNI MED science, 2000

Einleitung 

Besonderheiten bei Patienten mit 

Migrationshintergrund 

Markus Müller 

Ca. 7300 der HIV - positiven Menschen in Deutschland haben einen 

Migrationshintergrund und sind unter anderem in osteuropäischen und afrikanischen 

Ländern aufgewachsen. Für viele dieser Patienten stellen Sprache und Kultur in 

Deutschland Barrieren dar, die eine optimale medizinische Versorgung erschweren. In 

HIV - Schwerpunktpraxen werden diese Barrieren besonders deutlich, da intensive 

Aufklärung, Untersuchung und eine ungewöhnlich hohe Therapieadhärenz unerlässlich 

sind. Die Angst vor der Stigmatisierung ist eine zusätzliche Belastung, die HIV - Patienten 

aus ethnischen Minderheiten besonders schwer trifft und die Inanspruchnahme von 

Gesundheitseinrichtungen erschwert. 

Medizinische Aspekte 

Bei Patienten, die die Infektion in West- und Zentralafrika erworben haben, kann in 

wenigen Fällen auch ein HIV-2 Virus, oder ein HIV-1 Subtyp O vorliegen. Durch den 

Westernblot.- Test kann eine HIV-2 - Infektion differenziert werden, die marktüblichen 

Viruslast - Testmethoden können jedoch nicht HIV - 2 und HIV-1 Subtyp O RNA messen. 

Kürzlich wurde jedoch von der FDA der erste Test zugelassen, der den qualitativen 

Direktnachweis dieser seltenen Typen erlaubt (2). HIV-2 Infektionen verlaufen klinisch 

langsamer und werden auch weniger effektiv übertragen (3,4). Bei der Therapie einer HIV- 

2 - Infektion ist zu beachten, dass NNRTI’s keine Wirkung zeigen. 

Auch tropenmedizinische Erkrankungen sind besonders nach Reisen in die Heimatländer 

der Patienten zu beachten. Eine sorgfältige Reiseberatung muss empfohlen werden, 

besonders bei fortgeschrittener Immundefizienz. Impfungen gegen Gelbfieber sollten aus 

Sicherheitsgründen nicht erfolgen, wenn bei Patienten eine CD4 - Anzahl unter 200/µl 

vorliegt. Bei Fieber nach Rückkehr aus den Tropen muss auch an Malaria, Bilharziose 

und Virusfiebererkrankungen (Dengue, Chikungunya, andere) gedacht und eine 

stationäre Diagnostik eingeleitet werden. 

Kulturelle Aspekte 

Viele Konflikte zwischen Behandlern und Patienten sind auf dem Hintergrund der 

zeitorientieren Kultur speziell in Europa und einer ereignisorientierten Kultur 

beispielsweise in afrikanischen Ländern zu erklären. Typischerweise bestehen 

unterschwellige Vorwürfe bei Ärzten ('Dieser Patient kommt nie zu den vereinbarten 

Kontrolluntersuchungen und kommt immer ohne Termin!') und Patient ('Immer wenn ich 

wirklich krank bin, hat dieser Arzt keine Zeit, warum soll ich kommen, wenn es mir gut 

geht'), die durch den Zeitdruck in Praxen und Ambulanzen verstärkt wird. Weitere 

Missverständnisse können sich aus einer rein kausalen Betrachtungsweise des 

Behandlers ergeben, die auf eine mehr ganzheitliche Betrachtungsweise des Patienten 

trifft, die religiösen und zwischenmenschlichen Erklärungsmustern folgt (zum Beispiel 

'Tabubruch' oder der 'böser Blick'). 

Daran zu denken ist auch, dass das Konzept präventiver Therapien (ART - Beginn, 

Therapie 

125

Therapie 

126 

obwohl Patient/Patientin noch nicht klinisch krank ist) in armen Ländern praktisch nicht 

existent ist und deshalb gut erklärt werden muss. 

Auch die Erwartungen von Migranten an den Arzt als Person unterscheiden sich oft von 

den Erwartungen deutscher Patienten. Während letztere häufig informiert über 

therapeutische Entscheidungen mit dem Arzt diskutieren wollen, sehen Migranten häufig 

im Arzt eher eine Autoritätsperson, die Entscheidungen alleine treffen soll. Diskussionen 

über Therapiealternativen und die Einbeziehung der Entscheidung des Patienten können 

bei manchen Patienten Verunsicherung hervorrufen ('Der Doktor weiß es auch nicht 

genau'). 

Außerdem besteht manchmal das Vorurteil, dass ein Arzt, der keine Medikamente 

verschreibt, kein guter Arzt sein kann. 

Die interkulturelle Kompetenz erfordert von Behandlern Empathie, Zuhörbereitschaft und 

oft auch die Fähigkeit, sich an vorgegebene Zeitrahmen nicht zu streng zu halten. 

Religiöse Aspekte 

Religiöse Gründe können bei einzelnen Patienten auch zur völligen 

Therapieverweigerung führen ( 'Strafe Gottes' ) oder auch zu Therapieunterbrechungen 

führen. Letzteres tritt häufiger im Zusammenhang mit Fastentagen auf, beispielsweise 

während des Ramadanmonats oder den Wochen vor Ostern. Fastentage sollten offen 

angesprochen werden, da jede der drei monotheistischen Religionen kranke Menschen 

ausdrücklich von den Fastengeboten ausnimmt. 

Traumata 

Patienten mit Migrationshintergrund, die von Folter und anderen Gewalttaten traumatisiert 

sind, finden sich gehäuft in HIV - Schwerpunktpraxen. Häufig kommen diese 

Traumatisierungen gar nicht zur Sprache. Diese Patientinnen und Patienten wirken dann 

auf den Untersucher flach und emotionslos, auch wenn sie eigentlich belastende 

Erlebnisse beschreiben (5). Die möglichst frühe Erkennung von Traumatisierungen ist 

aber für den Therapieerfolg entscheidend (6). Die Behandlung und Begutachtung sollte in 

die Hände erfahrener Zentren gelegt werden. In der 'Bundesweiten Arbeitsgemeinschaft 

der Behandlungszentren für Flüchtlinge' sind bislang 38 psychosoziale Zentren vereinigt, 

in denen diese Patienten qualifizierte Hilfe finden können (7). 

Sprache 

Unzureichende Sprachkenntnisse sind der häufigste Grund für Missverständnisse 

zwischen Behandlern und Patienten. Die Übersetzung durch Familienangehörige oder 

Freunde ist meistens unzureichend. Auf einen von den Sozialkassen oder Krankenkassen 

bezahlten Dolmetscherdienst haben die Patienten bei ambulanten Sprechstunden keinen 

Anspruch. Lediglich vor operativen Eingriffen in Krankenhäusern können 

Dolmetscherdienste eingefordert werden (8). Durch die Initiative des 'Ethnomedizinischen 

Zentrums e. V.' wurde in Hannover der erste öffentliche medizinische Dolmetscherservice 

aufgebaut (9). Ein weiteres Beispiel ist der Gemeindedolmetscherdienst in Berlin, wo 

Dolmetscherdienste in circa 70 Sprachen angeboten werden (10). Bei der 

fremdsprachlichen Beratung über HIV/AIDS und andere sexuell übertragbare Krankheiten 

können unter Umständen auch die Gesundheitsämter hinzugezogen werden. 

Patienten im Asylverfahren

Patienten, die als Asylsuchende nach Deutschland kommen und dort die Diagnose HIV 

erfahren, stehen unter einem besonderen psychischen Druck. Häufig wird die HIV - 

Infektion als das kleinere Problem angesehen, was die Therapieadhärenz beeinträchtigen 

kann. Zusätzlich verschärft wird die Versorgungssituation durch die Regelung, nach der 

Migranten im Asylverfahren den Landkreis des Unterbringungsortes nicht verlassen 

dürfen, Dies erschwert regelmäßige Kontakte weil - sofern keine 

Behandlungsmöglichkeiten vor Ort bestehen - zunächst Ausnahmegenehmigungen und 

Kostendeckungsbescheinigungen der Landratsämter beantragt werden müssen. 

Häufig werden HIV - Behandler auch aufgefordert, Gutachten zu schreiben, die als 

Grundlage für Gerichtsentscheidungen über das Aufenthaltsrecht des Patienten 

Verwendung finden. In diesen Gutachten wird nach dem CDC - Stadium der Infektion, der 

Anzahl der CD4 - Zellen, der Viruslast und der Therapiekombination gefragt. Wichtig ist 

auch zu beschreiben, welche opportunistischen Infektionen bereits aufgetreten sind, 

welche Komplikationen bei der Therapie aufgetreten sind ( Resistenzen, 

Unverträglichkeiten) und welche zusätzlichen Erkrankungen beachtet werden müssen. 

Auch Angaben über die Behandlungsmöglichkeiten im Gastland können für 

Gerichtsentscheidungen eine wichtige Rolle spielen. Aktuelle Angaben dazu sind auf den 

Webseiten von UNAIDS (11) oder des UN Office for the Coordination of Humanitarian 

Affairs (12). 

Literatur und Links 

Therapie 

1. Robert Koch-Institut (2008) Epidemiologisches Bulletin Nr. 47 

2. FDA (2008) http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01936.html 

3. Marlink R, Kanki P, Thior I, et al. (1994) Reduced rate of disease development 

after HIV2 infection as compared to HIV-1. Science. 265:1587-1590. 

4. Popper SJ, Sarr AD, Travers KU, et al. (1999) Lower human immunodeficiency 

virus (HIV) type 2 viral load reflects the difference in pathogenicity of HIV-1 and 

HIV-2. J Infect Dis. 180:1116-1121. 

5. Haasen C (2000) Kultur und Psychopathologie. In: Haasen C, Yagdiran O 

(Hrsg) Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft. 

Lambertus-Verlag, Freiburg im Breisgau, S 13-28 

6. Kuch K, Cox BJ (1992) Symptoms of PTSD in 124 survivors of the Holocaust. 

Am J Psychiatry 149 (3): 337-340 

7. Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der Behandlungszentren für Flüchtlinge. 

http://www.baff-zentren.org/ 

8. Oberlandesgericht Düsseldorf, Aktenzeichen 8 U 60/88 in Wolfgang Hausotter, 

Meryam Schouler-Ocak (2006) Begutachtung von Menschen mit 

Migrationshintergrund und Arbeitnehmern nichtdeutscher Herkunft unter 

medizinischen und psychologischen Aspekten: Unter medizinischen und 

psychologischen Aspekten Urban&FischerVerlag, München, S 89 

9. http://www.ethno-medizinisches-zentrum.de/ 

10. http://www.gemeindedolmetschdienst-berlin.de/ 

11. http://www.unaids.org/en/CountryResponses/Countries/default.asp 

12. http://www.irinnews.org/ 

127

Therapie 

128 

Komplementäre Therapieformen bei HIV 

Jürgen Brust 

Bei allen chronischen und letztlich nicht heilbaren Erkrankungen besteht ein großes 

Interesse seitens der Patienten an ergänzenden Therapien aus dem Bereich der 

Naturheilkunde und Alternativmedizin. Dies gilt für die HIV-Infektion ebenso wie z.B. für 

Tumorerkrankungen oder rheumatische Erkrankungen. Schätzungen über das Ausmaß 

des Gebrauchs solcher Mittel liegen, je nach Definition was man unter alternativer 

Therapie versteht, bei 30-70 %. Lag früher ein Schwerpunkt auf pflanzlichen Extrakten, 

von denen man sich eine direkte Senkung der Viruslast erhoffe (Beispiel Hypericin), so 

liegt er heute eher bei Nahrungsergänzungsmitteln und bei Substanzen, die der 

Lipodystrophie und Lipoatrophie vorbeugen. 

Besonders in der symptomfreien Phase der klinischen Latenz entsteht bei vielen 

Patienten der nahe liegende Wunsch, zunächst eine Stärkung des Immunsystems mit 

naturheilkundlichen Mitteln zu versuchen, bevor sie sich zu einer antiretroviralen Therapie 

entschließen können. Wird hier nur kategorisch der frühzeitige Einsatz einer 

antiretroviralen Therapie empfohlen, fühlen sich die Patienten unverstanden und mit ihren 

verständlichen Bedürfnissen alleine gelassen. Auch wenn man selbst dem 

therapeutischen Nutzen der angebotenen Verfahren skeptisch gegenübersteht 

(methodisch korrekte Studien gibt es auf diesem Gebiet aus verschiedenen Gründen 

leider kaum), sollte man bedenken, dass die meisten komplementärmedizinischen 

Maßnahmen in der Lage sind, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, da sie 

emotional positiv besetzt werden. 

Dem gegenüber besteht allerdings die Gefahr, dass sich Patienten auf die komplementäre 

Therapie verlassen und die Einleitung einer dringend notwendigen ART verzögert oder 

verhindert wird. Eine weitere Gefahr besteht in unbekannten Wechselwirkungen zwischen 

den komplementären Heilmitteln und den HIV-spezifischen Medikamenten. So führt z. B. 

die gleichzeitige Einnahme von Hypericin und Indinavir zu einer deutlichen Verringerung 

der Indinavir-Plasmaspiegel und kann zu einem Wirkverlust der ART führen. Ebenso 

können Knoblauchpräparate mit antiretroviralen Medikamenten interagieren und z. B. den 

Serumspiegel von Saquinavir deutlich verringern. Diese Beobachtungen lassen vermuten, 

dass es noch weitere bisher unbekannte Wechselwirkungen pflanzlicher Präparate mit 

HIV-spezifischen Medikamenten gibt. Bei einigen pflanzlichen Präparaten wurden zudem 

ernst zu nehmende Nebenwirkungen - insbesondere Hepatotoxizitäten - beschrieben (z. 

B. Kava Kava). Zu der Erhebung der Medikamentenanamnese gehört daher unbedingt 

auch das gezielte Fragen nach dem Gebrauch von komplementären Therapieverfahren, 

insbesondere pflanzlicher Präparate. 

Die folgende Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie soll lediglich eine 

Orientierung über die häufig angewandten Verfahren und Heilmittel geben:

Therapieverfahren Postulierte Wirkungen Bemerkungen 

Substitution von Vitaminen 

(v.a. Vitamine A, C, E ) 

Substitution von 

Spurenelementen 

(v.a. Selen, Zink ) 

Pflanzliche Immunstimulantien 

(Echinacin, Taigawurzel, Krallendorn) 

Pflanzliche Extrakte mit direkter 

Anti-HIV-Wirkung 

Hypericin (Johanniskraut), 

Glycyrrhizin, 

Curcumin, Prunella vulg., 

Castanospermin, Compound Q 

Symbioselenkung 

(Symbioflor®, Omniflora®, Mutaflor®) 

Enzympräparate 

(Wobenzym®, Phlogenzym®, 

Wobemugos® etc.) 

Mistelpräparate 

(Iscador®, Abnoba viscum®, 

Helixor® etc.) 

Thymuspräparate 

(Thymuvocal®, Thymoinjekt®, 

Thymophysin® etc.) 

Homöopathie 

(Einzelsubstanzen, 

Konstitutionsmittel, 

Komplexpräparate ) 

Antioxidative Wirkung gegen 

schädigende Sauerstoffradikale 

Notwendig für antioxidative 

Enzyme, immunregulatorische 

Wirkung, 

Wirkung auf Thymushormone 

Stimulation der unspezifischen 

Immunantwort 

Direkte Wirkung auf die 

verschiedenen Schritte der 

Virusreplikation 

Korrektur einer bakteriellen 

Fehlbesiedlung des Darmes soll 

dessen Funktion als 

immunologisches Organ 

optimieren 

Proteolytische Enzyme sollen 

zirkulierende Immunkomplexe 

inaktivieren und die 

Zytokinaktivitäten modulieren 

Immunmodulierende Wirkung, 

Stabilisierung der TH1-Antwort 

Restauration der 

beeinträchtigten Thymusfunktion 

Regulationstherapie mit 

potenzierten Arzneimitteln nach 

der Theorie Hahnemanns oder 

der Homotoxinlehre 

Korrektur von 

Mangelzuständen sinnvoll 

Vorsicht vor Überdosierung! 

Korrektur von 

Mangelzuständen sinnvoll 

Vorsicht vor Überdosierung! 

Bei fortgeschrittener 

Erkrankung und Hochdosis- 

Therapie negative Effekte 

durch Stimulation infizierter 

Zellen nicht auszuschließen. 

Teilweise hervorragende 

Wirkung gegen HIV in vitro. 

Bisher kein sicherer 

Wirkungsnachweis bei 

Anwendung im 

menschlichen Organismus. 

Positive Effekte bei 

Allergien, 

Hauterkrankungen und 

unspezifischen Diarrhöen 

möglich 

Wirkung nicht 

nachgewiesen 

Bisher keine negativen 

Effekte auf das 

Immunsystem in offenen 

Phase II Studien 

beobachtet, dennoch 

immunstimulierende 

Dosierungen vermeiden. 

Allenfalls stabilisierende 

Wirkung möglich, keine 

Verbesserung hinsichtlich 

Viruslast oder Helferzellen. 

Zahlreiche verschiedene 

Präparate, die nicht 

miteinander vergleichbar 

sind. Widersprüchliche 

Studienergebnisse. 

Als Begleittherapie in der 

Regel unbedenklich 

Therapie 

129

Therapie 

130 

Anthroposophische Medizin 

Einsatz von speziellen 

anthroposophischen Medikamenten, 

zusätzlich Kunsttherapie (Malen, 

Plastizieren, Musiktherapie), 

Sprachgestaltung, Heileurythmie, 

rhythmische Massage, 

Biographiearbeit 

Pseudowissenschaftliche 

Verfahren 

z.B. obskure Immuntherapien, 

Bioresonanz, etc. 

Ganzheitlicher Therapieansatz 

nach der Lehre von Rudolf 

Steiner. 

Die Einseitigkeit der 

naturwissenschaftlichen Medizin 

soll durch Einwirken auf Körper, 

Seele und Geist des Patienten 

überwunden werden. 

Teils virtuos den 

naturwissenschaftlichen 

Sprachschatz nutzende 

Begründungen 

Glutamin, Acetylcysterin Erhöhung des 

Gluthationsspiegels 

Carnithin Verbesserung der 

Lipodystrophie/Lipatrophie 

Muskelaufbau 

Patientenorientierte 

Therapie mit oft günstigen 

Auswirkungen auf das 

Befinden und den Verlauf. 

Eigenaktivität des Patienten 

gefragt 

Skepsis angebracht, 

insbesondere bei 

unrealistischen 

Heilversprechungen, hohen 

Kosten und Medienrummel 

Wirksamkeit nicht 

nachgewiesen. 

Wirksamkeit nicht 

nachgewiesen. 

Therapieverfahren Postulierte Wirkungen Bemerkungen

Immunglobuline bei HIV 


Im Verlauf der HIV-Infektion kommt es bei niedrigen CD4-Helferzellzahlen auch zu einer 

deutlichen Einschränkung der B-Zell-Aktivierung. Deshalb bewirken Immunglobuline bei 

HIV-infizierten Kindern eine Verminderung der Infektionsrate und der Letalität. Da auch 

bei Erwachsenen ein Mangel an spezifischen Antikörpern besteht wurden schon frühzeitig 

Immunglobuline eingesetzt. Die Dosis beträgt in der Regel 0,2g/kg alle 14 Tage. 

Verschiedene Studien versuchten die Wirksamkeit bei Erwachsenen nachzuweisen. 

Schrappe-Bächer zeigte 1990 bei 30 Patienten mit ARC und Walter-Reed-Klassifikation 5 

weniger konstitutionelle Symptome wie Fieber und Müdigkeit in der mit Immunglobulin 

behandelten Gruppe. Im gleichen Jahr sah Brunkhorst bei 40 Patienten eine verminderte 

Mortalität bei mit Immunglobulin behandelten Patienten der Walter Reed Gruppen 5-6. De 

Simone konnte 1991 eine Abnahme der opportunistischen Infektion bei gleichzeitiger 

Immunglobulingabe und AZT sehen. Dass die Immunglobulintherapie die stationären 

Aufnahmen verringern kann, zeigt Williams bei überwiegend drogenabhängigen 

Patienten. Kiehl wies 1993 bei 66 Patienten mit ARC und AIDS in der mit Immunglobulin 

behandelten Gruppe signifikant weniger Krankenhausaufenthalte nach. In einer zweiten 

Auswertung zeigten sich signifikant weniger Fieberschübe und Diarrhoen in der mit 

Immunglobulinen behandelten Gruppe. Saint-Marc sah 1994 bei 39 Patienten mit ARC 

weniger AIDS-definierende Erkrankungen, wenn sie gleichzeitig mit Immunglobulinen 

behandelt wurden. In einer prospektiven Untersuchung bei 24 Patienten wies er ebenfalls 

einen signifikanten Überlebensvorteil nach. Bekannt ist seit langem ein gutes Ansprechen 

der Immunglobulintherapie (0.4g/kg über 2-5 Tage) auf die thrombozytopenische Purpura 

(ITP) bei HIV-Infektion (Bussel). Ebenfalls kann bei HIV-assoziierter Polyneuropathie ein 

Versuch der Therapie mit Immunglobulinen durchgeführt werden. Bei 83 % der Patienten 

wurde von Bauer eine Verbesserung der peripheren Polyneuropathie beobachtet. Auch 

bei schweren Arzneimittelreaktionen hat sich die Immunglobulingabe bei HIV-Infektion 

bewährt (Sanwo). Diese Untersuchungen zeigen, daß die Behandlung mit 

Immunglobulinen nicht generell empfohlen werden kann und auf Subgruppen speziell im 

fortgeschrittenen Stadium oder mit besonderen Kranheitsbildern beschränkt werden 

sollte, die durch andere Therapien nicht ausreichend behandelbar sind (s. auch 

Empfehlungen der DAGNÄ, Dtsch. Ärzteblatt 1996: 2233; Rechtmann; Rockstroh). 

Literatur 

● Bauer G. ICA Vancouver: # 4258 (1996) 

● Bussel JB. Vox Sanguinis 52: 206-211 (1987) 

● Brunkhorst U, Stürner M, Willers H, Deicher H, Schedel I. Infection 18: 28-32 

(1990) 

● Kiehl MG, Stoll R, Domschke W. Immun Infekt 22: 53-55 (1994) 

● Kiehl MG, Stoll R, Broder M, Mueller C, Foerster EC, Domschke W. Arch Int 

Med 156 : 2545-2550 (1996) 

● Rechtmann DJ. Use of Intravenous Immune Globulin in Adults with HIV 

Disease, in: Lee ML, Strand V (Hrsg.), Intravenous Immunoglobulins in clinical 

practise: 167-174. Dekker 1997 

● Rockstroh JK. Einsatz von Immunglobulinen bei HIV-infizierten Patienten, in: 

Jäger H (Hrsg.), AIDS: 269-271. MI 2000 

Therapie 

131

Therapie 

132 

● Rubinstein A. Die gelben Hefte XXXI: 109-117 (1991) 

● Sanwo M, Nwadiuko, Beall G. J Allergy Clin Immunol 98: 1112-1115 (1996) 

● Saint-Marc T, Berra N, Perraud P, Livrozet JM, Fournier F, Touraine JL. ICA 

Yokohama: # PB0330 (1994) 

● Saint-Marc T, Touraine JL, Berra N. Lancet 340: 1347 (1992) 

● De Simone C, Tzantzoglou S, Santini G, Vullo V, Orio F, Leuter C, Jirillo E, 

Delia S. Immunopharmacology and Immunotoxicology, 13: 447-459 (1991) 

● Schrappe-Bächer M et al. Vox Sang 59 (Suppl 1): 3-14 (1990) 

● Williams PE, Thompson C, Yap PL, Brettle RP. Vox Sang, 60: 126-127 (1991)

Schmerztherapie bei HIV 

Dieter Schuster 

Im Verlauf der HIV-Infektion können, wie bei anderen chronischen Erkrankungen, akute 

und chronische Schmerzen auftreten. Über die Häufigkeit, die Art und Schwere des 

Symptoms Schmerz werden in der Literatur, abhängig von den untersuchten 

Patientengruppen sehr unterschiedliche Angaben aufgeführt. Der Schmerz kann auftreten 

als ein Symptom der HIV-Infektion oder als Symptom für andere Krankheiten / Infektionen 

oder auch als Nebenwirkungen der HIV-Therapie. Zu den häufigsten Arten von 

Schmerzen gehören: 

● periphere Neuropathien: sensorische Nervenschäden, vor allem an Händen 

und Füßen, kann Folge der HIV-Medikation sein oder Begleiterkrankung z.B. 

Diabetes und als Symptom der HIV-Infektion selbst. 

● Bauchschmerzen: NW der ART, Entzündung der Bauchspeicheldrüse, 

Infektionen des Darms durch Parasiten oder Bakterien 

● Kopfschmerzen: z.B. verursacht durch Muskelverspannungen, Streß, NW durch 

HIV-Medikamente; chron.Zahnherde, Entzündungen des Gehirns 

● Post-Zoster-Neuralgien: häufig nach Ausheilung der Gürtelrose (Herpes zoster) 

● Gelenk-und Muskelschmerzen: häufig in Zusammenhang mit Medikamenten 

oder auch als Gründe von Bewegungsmangel. 

Grundsätzlich erfolgt die Schmerztherapie nach den Richtlinien wie sie in den 

vergangenen Jahren etwa für die Therapie onkologischer Erkrankungen erarbeitet 

wurden. (WHO 1985). 

● orale Therapie hat Vorrang 

● Gabe der Medikamente zu festen Zeitpunkten, abhängig von der Wirkdauer. 

Keine Verordnung nach Bedarf 

● stufenweise Vorgehensweise mit rechtzeitiger Kombination von Opiaten und 

Nicht-Opioid-Analgetika 

● Einsatz von Koanalgetika entsprechend dem Schmerztyp (z.B. trizyklische 

Antidepressiva, Antikonvulsiva) 

● prophylaktische Behandlung häufiger Nebenwirkungen der Analgetika 

(Antiemese, Laxantien, Magenschutz) 

*Bei PI und NNRTI sind zahlreiche,klinisch relevante Interaktionen zu beachten, die in erster Linie 

auf Inhibierung und/oder Induktion des Cytochrom P450-Enzymsystem zurückzuführen sind. 

Carbamazepin senkt die Wirkspiegel aller Proteinaseinhibitoren,gegebenenfalls sollte ein 

Therapiemonitoring mit entsprechenden Spiegelbestimmungen durchgeführt werden (Verweis auf 

das Kapitel:drug-monitoring). Bei Opiaten muß möglicherweise die Dosis angepasst werden, da die 

Proteinaseinhibitoren die Opiatspiegel senken können. Für Antidepressiva ist zu beachten dass die 

Spiegel dieser Medikamente durch die Proteinaseinhibitoren ansteigen kann, dadurch vermehrt 

Nebenwirkungen der Antidepressiva. Es gibt nur wenige Kontraindikationen für bestimmte 

Schmerzmittel, Antidepressiva und Opiate. Bei Unklarheiten immer mit ihrem Arzt Kontakt 

aufnehmen. 

Therapie 

133

Therapie 

134 

Psychotherapie bei HIV-Patienten 

Petra Losse-Brust 

Die Tatsache einer HIV-Infektion stellt ein erhebliches psychisches Trauma für die 

Betroffenen dar. Neben der Bedrohung der körperlichen Integrität ist die soziale Existenz 

durch Stigmatisierung und Ausgrenzung gefährdet und die psychosexuelle Existenz durch 

die Möglichkeit, den Sexualpartner zu infizieren, beeinträchtigt. 

Die Reaktion auf das positive Testergebnis und die Bewältigungsstrategien sind abhängig 

von individuellen Persönlichkeitsmerkmalen und den lebensgeschichtlichen Erfahrungen. 

Als günstig können intakte Abwehrmechanismen, ein flexibler coping-Stil und ein 

funktionierendes soziales Netz angesehen werden. Demgegenüber stehen totale 

Verleugnung, defensiv-vermeidender coping-Stil und soziale Isolierung. 

Schwere Depressivität und Suizidalität erfordern selbstverständlich eine sofortige 

Krisenintervention. Darüber hinaus sind länger dauernde Psychotherapien vor allem dann 

indiziert, wenn durch die Infektion frühere Traumata reaktiviert werden und sich eine 

manifeste neurotische Störung entwickelt. Häufige Beispiele, die eine Intervention 

notwendig machen, sind schwere Selbstwertkrisen, nicht zu beherrschende 

Schuldgefühle, Scham oder Selbsthass, Angstkrankheiten mit Panikattacken oder 

psychovegetativen Symptomen sowie Beziehungskonflikte. 

Zu beachten ist dabei die häufig ambivalente Psychotherapiemotivation bei den 

Betroffenen. Dem Wunsch nach Hilfe steht auf der anderen Seite die Befürchtung 

gegenüber, sich ständig mit der Belastung durch die Infektion konfrontieren zu müssen. 

Insgesamt ist das Bedürfnis nach höherfrequenter und langfristiger Psychotherapie eher 

gering. Eine weitaus höhere Akzeptanz haben zeitlich begrenzte Therapieangebote in 

Krisensituationen, wie sie im Verlauf der HIV-Infektion und AIDS-Erkrankung immer 

wieder auftreten können. Besonders kritisch ist der Zeitpunkt der Diagnosemitteilung, aber 

auch jede Verschlechterung des Immunstatus, der Beginn einer antiretroviralen Therapie, 

das Auftreten stigmatisierender Hautveränderungen und Verlusterlebnisse (Tod des 

Partners, Verlust der Arbeitsfähigkeit). 

Obwohl eine tiefenpsychologische, aufdeckende Therapie in Einzelfällen sinnvoll sein 

kann, stehen stützende und resourcenaktivierende Verfahren im Vordergrund. Da die HIV- 

Infektion für jeden Betroffenen eine Erschütterung des Selbstwertgefühles und die 

Notwendigkeit einer Umorientierung hinsichtlich der Lebens- und Beziehungsperspektiven 

darstellt, ist die Hilfe bei der Wiederherstellung des psychischen und sozialen 

Gleichgewichts ein vordringliches Therapieziel. Nicht analytische und nicht 

behavioristische Angebote mit humanistischen und systemischen Ansätzen gewinnen hier 

zunehmend an Bedeutung. 

Eine wichtige Rolle spielt für die Betroffenen eigenaktivierende Therapieangebote, die zur 

Verbesserung der Lebensqualität und zur besseren Krankheitsbewältigung beitragen 

können, ohne eine Psychotherapie ersetzen zu wollen. Entspannungstechniken wie 

Autogenes Training oder Muskelrelaxation nach Jacobsen, kreative und künstlerische 

Therapien, körperorientierte Verfahren wie die konzentrative Bewegungstherapie, aktive 

Imaginationstechniken etc. führen zu einem neuen positiven Selbstbezug, erschließen

"gesunde" Bereiche als Gegengewicht, verbessern die Körperwahrnehmung und führen 

mit Hilfe von Gruppentherapien aus der sozialen Isolation. Notwendig ist hier eine genaue 

Kenntnis des Therapieangebots und der Qualifikation des Therapeuten, um bei der 

Auswahl beraten und die Betroffenen vor unseriösen Angeboten schützen zu können. 

Voraussetzungen auf Seiten des Therapeuten sind u. A. Toleranz gegenüber der 

Lebenswelt der Betroffenen sowie ein aktuelles medizinisches Basiswissen über die 

Erkrankung und ihre Behandlungsmöglichkeiten. 

Therapie 

135

HIV-assoziierte Krankheitsbilder 

136 

Überblick: 


● Orale Haarleukoplakie 

● Candida-Infektionen 

● Herpes simplex-Infektionen 

● Varizella zoster-Infektionen 

● CMV-Infektionen 

● Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PjP oder PcP) 

● Zerebrale Toxoplasmose 


● Atypische Mykobakteriose 

● Kryptosporidiose 

● Aspergillose 

● Kryptokokkose 

● Wasting-Syndrom 

● HIV-Enzephalopathie (AIDS-Demenz-Komplex) 

● Syphilis

Erreger / Epidemiologie 

Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Prophylaxe 

Orale Haarleukoplakie 

Maria Procaccianti 

● durch Epstein-Barr-Virus (EBV) hervorgerufene Marker-Erkrankung für HIV- 

Infektion 

Einteilung in Stadium B der CDC-Klassifikation 

● grau-weißliche, papillomatöse, nicht abstreifbare Plaques, meist an seitlichen 

Zungenrändern mit wechselnder Intensität, in der Regel symptomlos, 

gelegentlich Brennen und Geschmacksstörungen 

● klinischer Aspekt 

● in der Regel nicht erforderlich, Rückbildung meist unter ART, ggf. Versuch mit 

z.B. Tretinoin lokal 

● keine 


137


138 

Erreger/Epidemiologie 

Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Candida-Infektionen 


● Candida spezies, meist C.albicans häufigste Pilzinfektion bei HIV-Patienten 

Auftreten auch bei CD4 > 200/µl 

systemische Soormykosen sowie Soorösophagitiden i.d. Regel erst ab 

CD4 < 100/µl 

in den letzten Jahren Verschiebung des Erregerspektrums auch hin zu nicht 

Candida albicans Spezies 

● oral: stippchenförmige oder flächige weiß-graue abstreifbare Beläge häufig 

begleitend anguläre Cheilitis, im Spätstadium borkige Umwandlungen, 

manchmal nur schmerzhaftes Erythem der Schleimhäute 

Subjektiv: Geschmacksstörungen, pelzige und brennende Zunge, später 

retrosternale Schmerzen, Kloßgefühl 

genital: Vulvovaginitis: Brennen, Juckreiz, weißl. Ausfluß, Dysurie, 

Dyspareunie 

Soorbalanitis: Brennen, Juckreiz, Rötung, evtl. grau-weißl. Beläge perianaler 

Soor: scharf begrenztem Erythem, Pruritus 

invasive Candidosen: z.B. Endokarditis, Meningitis, Peritonitis 

● klinisch durch typischen Aspekt 

Erregernachweis: Durch Abstrich, Mundspülflüssigkeit. 

Endoskopie zeigt Ösophagusbefall 

● topisch: Nystatin 4 x 2 ml/d Amphotericin B Lutschtbl. 5 x 1/d Miconazol 4 x 0,5- 

1 ml Mundgel 

in der Regel aber systemische Therapie: 

Fluconazol 1 x 100 - 400 mg/d (max 800 mg/d) Itraconazol 1 x 100 - 400 mg/d 

bei Azolresistenz und schweren systemischen Mykosen: 

Amphotericin B i.v. 0,3 - 0,6 mg/kg/d (Steigerung nach Schema) u/o Flucytosin 

i.v. 50 - 75 mg/kg/d liposomales Amphotericin B 1-3 mg/kg KG 

i.v. weitere Reservemedikamente bei Fluconazolresistenz: 

Caspofungin 70mg i.v. Tag 1, dann 50mg/d (Cave Leberinsuffizienz) 

Voriconazol 400 mg p.o. 2xtgl Tag 1, dann 200mg p.o. 2xtgl (Pt>40kg), bzw. 

6mg/kg KG i.v. Tag 1, dann 4mg/kg KG i.v. 

Posaconazol 200 mg 1xtgl p.o. dann 100 mg 1xtgl p.o. (max 400 mg 2xtgl bei

Prophylaxe 

invasiven Mykosen) Cave WW 

● weitere Substanzen sind inzwischen zugelassen worden: z.B. Micafungin 

● in der Regel nicht sinnvoll, ggf.: 

Fluconazol 1 x 50 mg/d - 3 x 100 mg/ Woche 

oder 

Itraconazol 1 x 100 mg/d 


Link zu US-amerikanischen Guidelines (v. 10.04.2009): http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ 

Adult_OI_041009.pdf 

139


140 


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Prophylaxe 

Herpes simplex-Infektionen 


● Herpes-Viren Typ 1 u. 2 (HSV1 und HSV2) weltweit verbreiteter Erreger 

Durchseuchung mit HSV1 meist in ersten Lebensjahren, Übertragung von 

HSV2 überwiegend durch Sexualkontakt. Latente Infektion bei nahezu 100 % 

der sexuell infizierten HIV-positiven Patienten. Im Spätstadium durch 

Reaktivierung ausgedehnte Haut- und Schleimhautulzerazionen (oral, perianal, 

rektal, selten Ösophagus) 

● je nach Lokalisation variabler Verlauf 

oral: charakteristische Bläschen auf Lippe, Mundschleimhaut, weicher 

Gaumen, teilweise ulzerierend, Aphten, evtl. subfebrile Temperaturen 

genital: Papeln, Bläschen, wie ausgestanzt wirkende Ulzera, Läsionen 

schmerzhaft juckend, evtl. regionale Lymphome und subfebrile Temperaturen 

Ösophagitis: retrosternaler Schmerz und Odynophagie (Schluckschmerzen) 

selten Herpes-Enzephalitiden 

Proktitis: Ulcera, Ausfluß 

● typischer Aspekt bei Hautläsionen, evtl. Abstrich zur Virusdiagnostik (PCR), 

Gastroskopie mit Biopsie, Rektoskopie 

Ausschluß: Ulzera anderer Genese, (z.B. CMV-Ulkus) 

● Aciclovir 5 x 800 mg/d für mindestens 7 Tage oder 

Valaciclovir 3 x 1000 mg/d oder 

Famciclovir 2x250-500 mg/d 

bei ausgedehnten Läsionen: 

Aciclovir 3 x 5-10 mg/kg/d i.v. in 500 ml NaCl über 1h 

bei Therapieversagen: 

Foscarnet 3 x 40-60 mg/kg/d i.v. in 500 ml NaCl über 2h 

● Rezidivprophylaxe: 

Aciclovir 2 x 400 mg/d (auch mit Valaciclovir oder Famciclovir möglich) 


Adult_OI_041009.pdf


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Prophylaxe 

Varizella zoster-Infektionen 


● Varizella Zoster-Virus aus Herpes Gruppe, persistiert in Nervenzellen. 

Erstinfektion ruft Windpocken hervor, Reaktivierung die Herpes-Zoster 

Erkrankung 

10x häufiger bei HIV-positiven Patienten 

● Primärinfektion (selten beim Erwachsenen): Windpocken, im HIV-Spätstadium 

evtl. Zoster generalisatus radikulärer Schmerz, dann Entstehung typischer, 

gruppiert stehender Bläschen über ein oder mehrere Dermatome 

● klinisch durch typischen Aspekt und Verlauf. Bei unklarem Bild: Serologie, 

Abstrich oder Bx mittels PCR untersuchen 

● Aciclovir 5 x 800 mg/d für 7-14 Tage oder 

Valaciclovir 3 x 1000 mg/d oder 

Famciclovir 3 x 250 mg/d oder 

Brivudin 1 x 125 mg/d (nicht bei Chemotherapie, nicht bei Hepatitis, nicht bei 

gleichzeitiger Flucytosingabe) 

schwere Fälle: 

Aciclovir 3 x 10 mg/kg/d i.v. in 500 ml NaCl über 1 h für 14 Tage 

Valaciclovir 3 x 1000 mg/d 

zusätzlich Analgetika, Carbamazepin evtl. Thymoleptika 

bei Resistenz: 

Foscarnet i.v. 


● Schutz vor Erstinfektion im Erwachsenenalter (Expositionsprophylaxe). 

Impfung nur bei CD4 > 200 

● nach Exposition: 

Varizellen-Hyperimmunglobulin (innerhalb von 96 Std) - Dosierung siehe 

Fachinformation der jeweiligen Präparate 



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142 


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

CMV-Infektionen 


● Zytomegalievirus 

Reaktivierung einer latenten Infektion, hohe Durchseuchungsrate 

Übertragung: Muttermilch, Blut, Schleimhautkontakte, Urin 

häufig CMV-Retinitis, seltener Kolitiden, Ösophagitiden, Pneumonien, 

Enzephalitiden, Hepatitiden 

● CMV-Retinitis: 

Leitsymptome: verschwommenes Sehen, herabgesetzte Sehschärfe, 

Gesichtsfeldausfälle, Punkte-Sehen, keine Schmerzen. Beginn meist auf einem 

Auge. 

Augenhintergrund: weißliche Exsudate, Blutungen 

CMV-Ösophagitis: 

retrosternales Brennen, Schluckbeschwerden endoskopisch diffuse, 

submuköse Blutungen, Ulzerationen 

CMV-Pneumonie: 

Dyspnoe, trockener Reizhusten, Hypoxämie interstitielle Infiltrate der gesamten 

Lunge 

CMV-Enterokolitis: 

Fieber, Gewichtsverlust, Diarrhöen, abdominelle Krämpfe 

● Antikörper nicht beweisend, negative Serologie schließt CMV-Infektion 

weitgehend aus, meist klinische Diagnose. 

PP 65-Antigen, early Antigen, PCR (Bronchiallavage); 

Beweis durch Histologie: Eulenaugenzellen Bronchiallavage 

immunhistochemisch 

● Akuttherapie i.d. Regel 3 Wochen, dann Erhaltungstherapie mit 

unterschiedlicher Dauer 

A Ganciclovir 2 x 5 mg/kg/d i.v. für 3 Wochen Valganciclovir 2 x 900mg/d p.o. 

für 3 Wo 

B Foscarnet 2 x 90 mg/kg/d i.v. für 3 Wochen 

C Kombinationstherapie mit Ganciclovir und Foscarnet (begleitende Gabe von 

Probenecid)

Prophylaxe 

D Cidofovir (Cave: Nephrotoxizität) 1 x 5 mg/kg i.v. pro Woche 

E ggf. Intravitreale Injektionen von Gangiclovir oder Foscarnet; Implantation von 

Ganciclovit Pellets 

● primär: 

i.d. Regel keine 


sekundär: 

immer; Absetzen bei CD4 mind. 6 Monate > 100-150/µl möglich unter 

regelmässigen Verlaufskontrollen (Retinitisrezidive auch bei hoher CD4 Zahl 

beschrieben!) 

A Valganciclovir 2x450mg/d p.o. 

B Foscarnet 90 - 120 mg/kg/d. i.v. 5 Tage/Wo 

C Cidofovir 1 x 5 mg/kg i.v. alle 14 Tage 



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144 

Pneumocystis jirovecii (früher carinii)- 

Pneumonie (PjP) bzw. (PcP) 


Klinik 

Diagnose 

Therapie 


● Pneumocystis jirovecii, früher carinii 

Protozoon (pilzähnlich) 

häufigste pulmonale Komplikation 

häufigste opportunistische Infektion (ohne Prophylaxe) 

Auftreten meist bei CD4 < 200/µl endogene Reinfektion 

Übertragung: Tröpfchen, Staub 

● Trias: 

trockener Husten, Fieber, progrediente Belastungsdyspnoe, Gewichtsverlust, 

deutlicher Leistungsknick Auskultation meist o.B. 

● interstitielle Zeichnungsvermehrung im Rö.-Thorax; meist Mittel- und 

Unterfelder (unter Pentamidin-Prophylaxe oft Oberlappeninfiltrat) Hypoxämie, 

6-10% Zystenbildung 

Erregernachweis: direkt oder PCR im induzierten Sputum, Bronchoskopie mit 

Bronchiallavage und transbronchialer Biopsie LDH/BKS-Erhöhung 

Nachweis von Resistenzen: Sulfonamidresistenz (DHPS-Gen), 

Trimethoprimresistenz (DHFR-Gen), Atovaquonresistenz (Cytochrom-b-Gen) 

● leichter Verlauf: 

A Cotrimoxazol 3 x 3 Tbl oder 4 x 2 Tbl a 960mg p.o. für 3 Wo 

B Pentamidin-Inhalation 2 x 300 mg/d für 3 Wo 

C Atovaquon 3 x 750 mg/d für 3 Wo 

mittelschwerer oder schwerer Verlauf: (paO2 < 70 mm Hg) 

A Cotrimoxazol 100mg Sulfamethoxazol + 20 mg Trimethoprim/kg/d unterteilt in 

3-4 Dosen in 500 ml NaCl i.v. für 3 Wo zusätzlich Folinsäure 1x15 mg/d i.v. 

zusätzlich Prednison 2 x 30-50mg/d für 5-10 Tage 

B Pentamidin (bei Cotrimoxazol-Allergie) 4 mg/kg/d i.v. für 3 Wo, zusätzlich 

Prednison 2 x 30-50 mg/d für 5-10 Tage

Prophylaxe 

● primär: bei CD4 < 200/µl 

sekundär: immer! Kann jedoch bei 3-6 Monate stabilen CD4-Zellen über 200/µl 

und supprimierter UL pausiert werden 

A Cotrimoxazol 960 mg 3x/Wo 


B Pentamidin-Inhalation 200 mg alle 2 Wo oder 300 mg alle 4 Wo, vorher: 

Bronchodilatator 



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146 


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Prophylaxe 

Zerebrale Toxoplasmose 


Opportunistische Infektion; endogene Reaktivierung einer latenten Infektion mit 

dem Protozoon Toxoplasma gondii 

Häufigste neurologische OI, nicht selten Erstmanifestation. Durch HAART 

Inzidenz um 50-60% rückläufig. Meist erst bei CD4-Zellen < 100/µl 

Subakute fokale Symptome (Mono- oder Hemiparesen, Sensibilitätsstörungen, 

Gesichtsfelddefekte, Aphasie, Ataxie), Vigilanzminderung, Wesensänderung, 

Kopfschmerzen, Fieber, epileptische Anfälle 

Craniales CT oder MRT mit KM: solitäre oder multifokale raumfordernde 

Läsionen mit ring- oder nodulärer KM-Aufnahme und perifokalem Ödem 

Liquor: unspezifisch verändert oder normal 

Erregernachweis durch PCR unzuverlässig 

Serologie: meist nur IgG-Durchseuchungstiter (85-10%%) nachweisbar, oft 

kein IgM, oft kein Anstieg von IgG-Titern; 

Wichtigste Differentialdiagnose: ZNS-Lymphom. Diagnosesicherung durch 

Ansprechen auf empirische antibiotische Therapie; ggf. PET (i.d. Regel reichert 

ein Lymphom stärker an als Toxoplasmoseherde); ggf. stereotaktische Bx 

A Pyrimethamin 2x50 mg/d (nach 3 Tagen 50-100mg/d weiter) 

+ Sulfadiazin 4x2 Tbl. à 500 mg/d 

+ Folinsäure 1x1 Tbl. à 15 mg/d 

B statt Sulfadiazin: 

Clindamycin 4x 1Amp. à 600 mg i.v. oder 4x1 Tbl. à 600 mg 

C Alternative bei schwerer Unverträglichkeit von Sulfadiazin: 

Atovaquone 2x10 ml (2x1500 mg) Akuttherapie über 4 bis 6 Wochen 

Sekundärprophylaxe: wie Akuttherapie, aber halbe Dosierungen. Absetzen ab 

CD4-Zellen > 200/µl > 6 Monate (Voraussetzung: MRT normal bzw. kein KM- 

Enhancement)

Primärprophylaxe: immer bei CD4-Zellen < 100/µl und Durchseuchungstiter 

für Toxoplasmose; Absetzen ab CD4-Zellen > 200/µl > 6 Monate 

Cotrimoxazol 960 mg 3 x pro Wo, 

alternativ: 

Dapson 1x2 Tbl. à 50 mg, oder Dapson 1x1 Tbl. à 50 mg 

+ Pyrimethamin 1x2 Tbl. à 25 mg/Wo 

+ Folinsäure 1x2 Tbl. à 15 mg/Wo 




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148 


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Tuberkulose 


● Mykobakterium tuberkulosis, bovis, africanum 

Tröpfcheninfektion bzw. kontaminierte Milch (M.bovis) 

meist Reaktivierung einer latenten Infektion 

erheblich höhere Erkrankungsrate als Normalbevölkerung 

Prävalenz zwischen 10% und 25% 

Beginn oft bei gutem Immunstatus, dann Verlauf wie bei klassischer Lungen- 

Tbc (Tuberkulintest zu 20% positiv), später Bakteriämie mit multiplen 

Organmanifestationen 

AIDS-definierende Erkrankung 

● Lungen-Tbc: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust 

später: Husten, Dyspnoe, Hämoptysen 

bei exrapulmonaler Organmanifestation (Lymphknoten, Knochen, Darm, 

Leber, Milz, tuberkulöse Meningitis): buntes Bild 

cave: sofortiger Therapiebeginn bei rasch auftretender Leukopenie, Anämie, 

Thrombopenie mit Hyperthermie, abdominellen Lymphomen sowie Infiltration 

von Leber und Milz 

● Suchtest: Tuberkulin-Hauttest oft falsch negativ bei immunsupprimierten Pt. 

Sensitiver: Blutprobe für IGRA (Interferon-Gamma-Release Assay) 

● Rö-Thorax: initial Oberlappen- infiltrate mit oder ohne Kavernenbildung, 

Hiluslymphome, bei Bakteriämie interstitielle Unterlappeninfiltrate 

● CT-Thorax zeigt kleine Einschmelzungen 

● Erregernachweis mikroskopisch und kulturell in allen Körpersekreten und 

gezielten Organbiopsien: besonders mehrfach morgendlich abgehustetes 

Sputum oder Bronchial- lavage 

● bei isolierter Lungen- Tbc: für 3 Monate Vierfach- Therapie (ggf. + 

Streptomycin im 1. Monat bei diss. Verlauf und schlechter Immunitätslage),

Prophylaxe 

dann für weitere 6-9 Monate Zweifach-Therapie (vorzugsweise INH und 

Rifampicin) 

bei extrapulmonalem Befall: für 3 Monate mind. Vierfach-Therapie (ggf. + 

Streptomycin im 1. Monat), dann Zwei-bis Dreifach-Therapie für mind. weitere 9 

Monate 

1. Wahl: 

Ethambutol 20 mg/kg/d 

Isoniazid 5 mg/kg/d 

Rifampicin 10 mg/kg/d; 

Pyrazinamid 25 mg/kg/d 

Rifabutin 300-450 mg/d 

Streptomycin 1x1 g/d i.v. oder 2-tägige Gabe 

zusätzlich 

Pyridoxin 100 mg/d, 

Allopurinol 300 mg/d 

bei INH- und Rifampicin Resistenz: 

Ethambutol 20 mg/kg/d 

Protionamid 10 mg/kg/d 

Ciprofloxacin 3 x 750 mg/d; 

Pyrazinamid 25 mg/kg/ 

D-Cycloserin 15 mg/kg/d 

Streptomycin 1g/ i.v. (max. 30 g); 

zusätzlich 

Pyridoxin 100 mg/d + Allopurinol 300 mg/d 


● Cave: WW mit antiretroviraler Medikation beachten - ggf. Dosismodifikationen 

oder auch Therapieumstellungen erforderlich!! 

● normalerweise keine medikamentöse Prophylaxe empfohlen, ggf. INH 



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150 


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Prophylaxe 

Atypische Mykobakteriose 


● meist Mykobakterium avium complex, selten: M.fortuitum, genovese, 

kansasii, xenopii. Ubiquitär vorkommende Erreger 

Auftreten meist bei CD4 < 50/µl 

● unspezifisch 

Fieber (oft subfebril), Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Diarrhöen, 

Abdominalschmerzen (Pneumonie bei M. kansasii, xenopii), 

Wasting-Syndrom bei Multiorganbefall, Knochenmarks-Infiltration mit 

transfusionspflichtiger Störung der Hämatopoese 

● Erregernachweis durch mikroskopische Untersuchung in Geweben und 

Körpersekreten: Blut, Leber, ZNS beweisend. Sputum, Magensaft, Stuhl 

unsicherer 

● therapeutische Intervention abhängig von Gesamtsituation: 

Beginn mit Dreifach-Kombination: Clarithromycin 2 x 500 mg/d + 

Ethambutol 1 x 20 mg/kg/d + Rifabutin 1 x 300 mg/d (bei PI Therapie max 

150mg/d) (in seltenen Fällen 4fach mit z.B. zusätzlich Amikacin; Streptomycin) 

Erhaltungstherapie: Clarithromycin + Ethambutol (bis CD4> 100/µl mind. 

6 Monate) 

bei Allergie oder Unverträglichkeit: Ciprofloxacin 3 x 750 mg/d 

weitere Medikamente: Azithromycin 500-1000mg/d Rifampicin 10mg/kg/d 

Pyrazinamid 25 mg/kg/d 

● Clarithromycin 

Azithromycin 


Adult_OI_041009.pdf


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Prophylaxe 

● Cryptosporidium parvum 

Weltweit verbreitetes Protozoon 

Übertragung: fäkal-oral (Tierkot) 

Auftreten: meist bei CD4 < 50/µl 

Kryptosporidiose 


● wäßrige Diarrhöen mit zunehmender Frequenz (20-30 Stühle/d), Tenesmen, 

Exsikkose, Elektrolytverlust 

oft chronischer, lebensbedrohlicher Verlauf; Allenfalls subfebrile Temperaturen; 

gelegentlich Cholezystitis-Cholangitis, selten Befall des Respirationstrakts 

● Kryptosporidien-Darstellung im Stuhl (Spezialfärbung) mehrfach, histologischer 

Nachweis aus Rekto-Duodenoskopie 

● Verbesserung des Immunstatus durch antiretrovirale Therapie 

symptomatisch: Elektrolyt-Flüssigkeitssubstitution, parenterale Ernährung, 

Motilitäts / Sekretionshemmung z.B. mit Mucofalk®, Diphenoxylat, Loperamid, 

Tinctura Opii, Octreotid; 

Versuch einer Kausaltherapie: Paromomycin, Spiramycin, Albendazol, 

Azithromycin; Nitazoxanide (USA) 

● keine 




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152 


Klinik 

Diagnostik 

Therapie 

Prophylaxe 

Aspergillose 


● Aspergillus fumigatus 

ubiquitär vorkommender Schimmelpilz (abgestorbene Pflanzen, Kompost, 

feuchte Tapeten usw.) Erkrankung der Spätphase, oft CD4 < 20/µl; 

meist bestehende Vorschädigung der Lungen (PcP, CMV-Pneumonie, KS) 

Infektion durch Sporeninhalation, anschließend langsame Besiedlung des 

Bronchialsystems 

● Fieber, Husten, Dyspnoe, evtl.Hämoptoe 

Tracheitis mit nachfolgender nekrotisierender Pneumonie 

Befall anderer Organe selten, evtl. metastatische Absiedlungen im Gehirn mit 

entsprechender Klinik 

● Erregernachweis: mikroskopisch, kulturell oder histologisch aus Sputum, 

Bronchialsekret, BAL oder Biopsat 

im CT peribronchiale Verschattungen mit Einschmelzungen, Kavernen 

● Voriconazol 2x400mg p.o.Tag 1, dann 2x200 mg p.o. bzw. 2x6mg/kg KG i.v. 

Tag 1 dann 2x4mg/kg KG i.v. 

Amphotericin B i.v.oder liposomales Amphotericin B i.v. 1 x 0.5 - 0.75 mg/ 

kg/d bis Gesamtdosis von 2g! 

bei Resistenzen: Caspofungin 70 mg i.v. Tag 1, dann 50 mg/d, Cave bei 

Leberinsuffizienz 

Posaconazol 400 mg (10ml) 2xtgl p.o.; bei Pt., die keine Nahrung zu sich 

nehmen können 200 mg 4xtgl p.o. 

● weitere second-line Präparate: z.B. Micafungin, Anidulafungin 

● sekundär: lebenslang 


Adult_OI_041009.pdf


Klinik 

Diagnose 

Therapie 

Prophylaxe 

Kryptokokkose 



● Cryptococcus neoformans 

Weltweit verbreiteter Hefepilz, besonders Vogelexkremente (Tauben) 

Erkrankung der Spätphase (CD4 < 50/µl) durch Inhalation von erregerhaltigem 

Staub mit pulmonaler Infektion und anschließender hämatogener Streuung, 

häufigste Manifestation: Meningitis AIDS-definierende Erkrankung 

● zwei unterschiedliche Verlaufsformen: 

1. Protrahierte Infektion: (Tage bis Wochen) mit Befall verschiedener 

Organsysteme (Lunge, Haut, Augen und in der Regel Meningen) 

2. Foudroyanter Verlauf: (wenige Tage) als Meningoenzephalitis und Sepsis; 

Fieber, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Meningismus (25 %) 

Somnolenz bis Koma, Krampfanfälle, Hirnnervenausfälle häufig: Begleitsinusitis 

● serologisch: Kryptokokken-Antigennachweis (bei Meningitis in nahezu 100%) 

in Serum und Liquor; Erregernachweis im Tuschepräparat aus Liquor; 

kulturell aus Sputum und Hautinfiltraten bei extra- kraniellem Befall 

CT-Schädel zum Ausschluß anderer Ursachen 

● Therapiebeginn beim Nachweis von Kryptokokkenantigen! 

Amphotericin B 1 x 0,3 mg - 0,8 mg/kg/d i.v. oder liposomales Amphotericin B 

1 x 3 mg/kg und Fluconazol 1 x 400 mg/d i.v. und Flucytosin 150 mg/kg/d 

verteilt auf 4 Dosen für 6 Wo 

● neuere Antimykotika (Posaconazol, Voriconazol u.a.) mit noch geringer 

Datenlage 

● nur sekundär! 

Fluconazol 1 x 200-400 mg/d (Itraconazol 2 x 200mg/d weniger wirksam als 

Fluconazol) 

bei guter Immunrekonstitution (CD4>200/µl und neg. VL über 3-6 Monate) und 

negativem Ag kann nach ausreichender Erhaltung die Sekundärprophylaxe 

abgesetzt werden. Bei Verschlechterung des Immunstatus muss 

Sekundärprophylaxe wieder eingeleitet werden. 



153


154 

Epidemiologie und Definition 

Ätiologie 

Therapie 

Prophylaxe 

Wasting-Syndrom 


● Gewichtsabnahme von > 10 % des Körpergewichts, zusätzlich Fieber und/oder 

Diarrhöen ohne Erregernachweis bei HIV-Infektion; 

rezidivierende Infekte, Therapienebenwirkungen (Inappetenz, gastrointestinale 

Beschwerden, Diarrhöen) als mögliche Triggermechanismen 

AIDS-definierende Erkrankung 

● allgemeine körperliche Schwäche 

erhöhter Grundumsatz (Fieber, Infektionen, Tumoren) 

Geschmacksstörungen; Diarrhoe, Malabsorption, Maldigestion, Medikamenten- 

nebenwirkungen orgopsychische Veränderungen 

● individuell angepaßt 

neben Behandlung der Grunderkrankung: mehrere kleine Mahlzeiten, 

bestimmte Gewürze, Astronautenkost, Substitution von Spurenelementen, 

Vitaminen; enterale Ernährung über Magensonde, Gastrostomie; passager 

parenterale Ernährung 

● sorgfältige Diagnostik bei Symptombeginn (immer atypische Mykobakteriose 

ausschließen!)

HIV-Enzephalopathie (AIDS-Demenz-Komplex) 

siehe Kapitel: Organspezifische Infektionen -> Neurologische Manifestationen 


155


156 

Syphilis 


Die Syphilis gehört wie die Tuberkulose oder Lepra zu den chronisch zyklischen 

Infektionskrankheiten und verläuft unbehandelt über Jahrzehnte. Sie wird eingeteilt in eine 

Frühsyphilis (bis 1 Jahr nach Infektion) mit den Stadien Syphilis I, in der die 

Krankheitsmanifestationen lokalisiert sind und Syphilis II mit generalisierten 

Krankheitserscheinungen sowie eine Spätsyphilis oder tertiäre Syphilis. Der Verlauf der 

unbehandelten Syphilis wurde 1890 in der 'Oslo-Studie' untersucht, in der 1978 Patienten 

verfolgt wurden. Eine Spontanheilung der Syphilis wurde in ca. 30% der Fälle beobachtet. 

In ca. 7.5% trat eine Neurosyphilis auf. 

Ansteckend ist vorwiegend die Syphilis I und II, weniger die Syphilis III. Ungeschützter 

Geschlechtsverkehr mit einem infizierten Partner mit genitalen Läsionen führt in ca. 30% 

zur Infektion. 

Der Erreger 

Treponema pallidum gehört zur Familie der Spirochaeten mit den humanpathogenen 

Gattungen Treponema, Borrelia und Leptospira. Der Name rührt daher, daß sich diese 

Treponemen nur wenig anfärben. Die Treponeme ist ein spiralig gewundenes, an den 

Enden zugespitzes Bakterium, dessen Länge zwischen 4 und 14 µm und dessen 

Durchmesser von 0,13 bis 0,25 µm schwankt. Die Teilung erfolgt ca. alle 30 Stunden. 

Eine Anzüchtung kann im Kaninchenhoden erfolgen. 

Diagnostik 

Die Untersuchung muß aus dem sogenannten Reizsekret im Dunkelfeld erfolgen. Durch 

vorsichtiges Ausstreichen des Primäraffekts oder anderer Hauterscheinigungen kann 

interstitieller Gewebssaft gewonnen werden. 

Bei der Serodiagnostik (Antikörperdiagnostik) der Syphilis werden grundsätzlich zwei 

Antikörpergruppen unterschieden: Antikörper, die gegen ein unspezifisches Antigen 

(Cardiolipin) gerichtet sind und spezifische treponemale Antikörper. Der bekannteste 

unsprezifische Test, der VDRL-Test (Veneral Disease Research Laboratories) wird 

quantitativ durchgeführt und dient auch zur Therapiekontrolle. Er wird zwischen der 5. - 6. 

Woche positiv. 

Beim spezifischen TPPA-Test (Treponema-pallidum-Partikel-Test) agglutinieren mit 

Treponemen beschichtete Partikel nach Zugabe von antikörperpositivem Serum. Dieser 

Test wird auch quantitativ durchgeführt und ist 3 bis 4 Wochen nach Infektion positiv. 

Beim FTA-Test (Treponema-pallidum-Antikörper-Fluoreszenztest) werden Treponema 

pallidum beschichtete Objektträger mit Serum inkubiert. Der gebildete Antigen- 

Antikörperkomplex wird mit einem fluoreszeinmarkierten antihumanen Immunglobulin 

sichtbar gemacht. Der FTA-ABS-Test wird ca. 4 Wochen nach Infektion positiv. 

Inzwischen stehen auch kommerzielle Antikörper-EIA-Teste und Western Blot Teste zur 

Verfügung. 

Für die serologische Diagnose sollte zunächst ein Such-Test durchgeführt werden 

(geeignet: TPPA oder EIA). Falls dieser positiv ausfällt, sollte ein Bestätigungs-Test 

veranlasst werden (geeignet: FTA-ABS, IgG-Western Blot, oder TPPA-Test bei positivem 

EIA-Test und umgekehrt). Bei bestätigter Syphilisdiagnose sollten die Aktivitätsparameter 

(VDRL oder KBR quantitativ) bestimmt werden und/oder ein IgM-Nachweis (ab der 2. 

Woche positiv) durchgeführt werden.


Klinik der Syphilis 

Erste Krankheitserscheinungen treten an Stellen mit meist unbemerkten Gewebsdefekten 

nach direktem Kontakt mit Treponema pallidum auf. Die Inkubationszeit beträgt zwei bis 

vier Wochen. Der Primäraffekt beginnt als Papel, daraus entsteht das Ulcus durum mit 

einem scharfen abgesetzten wallartigen Rand. Das Ulcus selber ist schmerzarm. Beim 

Mann ist meist die glans penis betroffen. In etwa 10% finden sich extragenitale 

Primäraffekte an den Lippen und in der Mundhöhle. Der Primäraffekt heilt nach 4-6 

Wochen spontan ab. Gleichzeitig oder kurz nach Auftreten des Primäraffektes kommt es 

zu einer regionalen Lymphknotenschwellung im zugehörigen Abflußgebiet. Die 

klassischen Seroreaktionen fallen frühestens 2-3 Wochen nach Auftreten des 

Primäraffektes positiv aus. 

Im Rahmen der immunologischen Reaktion können vor Auftreten des Exanthems Fieber, 

Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- oder Muskelschmerzen auftreten (Syphilis II). Das 

Sekundärstadium beginnt etwa 9 Wochen nach Infektion mit einer hämatogenen und 

lymphogenen Streuung der Treponemen. Gleichzeitig besteht fast immer eine 

Polyskleradenitis. Die spezifischen Exantheme und Enantheme werden Syphilide genannt 

und zeichnet sich durch eine hohe Variabilität aus. Typischerweise tritt ein erst 

stammbetontes oft kaum erkenntliches masernähnliches Exanthem ohne Juckreiz auf 

(makulöses Syphilid oder Roseola). 

Im Kopfhaarbereich kann es zu mottenfraßartigem Haarausfall kommen (Alopecia 

specifica areolaris). Im Bereich des behaarten Kopfes und besonders im Bartbereich 

treten himbeer- bis blumenkohlähnliche Papillome auf (frambösiformes Syphilid). Neben 

den Syphiliden der Hohlhand oder der Fußsohlen (Palmoplantarsyphilide) beobachtet 

man häufiger übermäßige Hornhautbildung (Clavi syphilitici). Im Bereich der 

intertriginösen Areale könen sich bis markstückgroße derbe Papeln bilden, die später zu 

erregerreichen vegetierenden Papelbeeten konfluieren (Condylomata lata). Etwa zwei 

Jahre nach Infektion klingen die Hauterscheinungen in der Regel ab (seropositive latente 

Syphilis). 

Durch die Penicillintherapie sind die klassischen klinischen Bilder des Tertiärstadiums nur 

noch selten zu sehen. Kommt es nicht zu einem spontanen Ausheilen der Erkrankung, 

treten ca. 5 Jahre nach Infektion Manifestationen der tertiären Syphilis auf. Die 

Hautveränderungen imponieren als Syphilis tuberosa und gummosa. An kardiovaskulären 

Komplikationen kann 10-30 Jahre nach Infektion die Spontanruptur luischer Aneurysmen 

der Aorta lebensgefährliche Folgen haben. Die Spätsyphilis des zentralen Nervensystems 

wird unterschieden in Tabes dorsalis und progressive Paralyse. 

Therapie 

Die Therapie der ersten Wahl ist in allen Stadien bis heute Penicillin. Eine Resistenz 

gegen Penicillin ist bisher nicht bekannt. Die deutschen (http://www.uni-duesseldorf.de/ 

AWMF/ll/059-002.htm) und europäischen Richtlinien (http://www.iusti.org/regions/europe/ 

IUSTI%20syphillis%20guideline%202008.pdf) sowie die der amerikanischen 

Gesundheitsbehörde (http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5511.pdf) weichen nur 

geringfügig voneinander ab. Wegen des langsamen Reproduktionszyklus von Spirochäten 

ist zur erfolgreichen Therapie der Syphilis ein kontinuierlicher Serumspiegel des 

Antibiotikums notwendig. Die empfohlenen Therapien sollten dies gewährleisten. 

Das Mittel der Wahl bei Frühsyphilis ist einmalig Benzathin-Penicillin (Pendysin®, 2,4 Mio. 

IE intramuskulär (2x1,2 Mio IE gluteal bds.). Bei raschem Erregerzerfall kann es zu 

toxischen systemischen Reaktionen kommen (Schüttelfrost, Fieber und Kopfschmerzen). 

Bei der Therapie der Spätsyphilis wird Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. IE pro Woche über 3 

157


158 

Wochen empfohlen. 

Bei Penicillinallergie ist eine Hyposensibilisierung mit Penicillin fast immer erfolgreich. 

Obwohl Ceftriaxon und Azithromycin bei der Syphilis wirksam sind, fehlen größere 

kontrollierte Studien, so dass diese Präparate allenfalls Therapien 2. Wahl sind. 

Inzwischen wurden erste Resistenzen gegen Azithromycin beobachtet. Die Therapie der 

Neurosyphilis besteht in einer Infusion- und Injektionsbehandlung: Für 10 Tage Penicillin 

G-Infusionen mit 6 x 5 Mio. IE und anschließend Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. IE pro 

Woche über 3 Wochen. 

Eine Therapiekontrolle sollte alle 3 Monate mit TPPA und KBR/VDRL (quantitativ) und/ 

oder IgM-Nachweis erfolgen. 

Syphilis und HIV-Infektion 

In einer retrospektiven deutschen Untersuchung fiel bei den HIV-positiven Patienten an 

klinischen Manifestationen die Syphilis maligna mit 7,25% und die Neurosyphilis mit 

19,7% auf. Die sonst selten gesehene Syphilis maligna wurde bei HIV-Infektion bisher 

unter dem Bild eines pustulo-nekrotischen Syphilids, einer Rupia syphilitica 

(austernschalenartige Krustenbildung) oder am häufigsten eines Ecthyma syphiliticum 

beschrieben. Gleichzeitig bestehen nicht selten Allgemeinsymptome wie erhöhte 

Temperaturen oder Abgeschlagenheit, eine Skleradenitis fehlt. Die Syphilis maligna 

spricht meist gut auf eine Penicillintherapie an. 

Vor allem im Latenzstadium der HIV-Infektion sind sehr hohe Titer in den quantitativen 

Testen der Syphilisserologie bekannt. Diese können im Suchtest sogar ein falsch 

negatives Testergebnis bewirken (Prozonen-Phänomen). Bei bis zu 10% der Patienten ist 

mit einer falsch negativen Syphilisserologie zu rechnen. 

Die Benzathin-Penicillinbehandlung ist auch bei HIV-assoziierter Frühsyphilis nicht immer 

ausreichend. Eine schnelle Progression zu tertiärer Syphilis wurde trotz regelrecht 

durchgeführter Penicillintherapie beobachtet. Trotz adäquater Therapie einer Frühsyphilis 

kann die Entwicklung einer Neurosyphilis bei HIV-Infektion nicht immer verhindert werden. 

Im Einzelfall kommt es auch unter einer hochdosierten intravenösen Penicillingabe zur 

Neurosyphilis. HIV-Patienten, die rechtzeitig eine antiretrovirale Therapie (HAART) 

erhalten haben, zeigen diese Besonderheiten nicht mehr. Bei bestehendem Immundefekt 

sollte auch bei einer Frühsyphilis eine 3-wöchige Therapie erwogen werden (s. o.). 

Literatur 

● Hartmann M. Therapie der Syphilis. Hautarzt 55: 215-216 (2004) 

● Körper A. et al. Syphilis bei HIV-Koinfektion. JDDG 2: 833-840 (2004)

Überblick: 

HIV-assoziierte Neoplasien 

● Epidemiologie und Vorsorgeempfehlungen 

● Kaposi-Sarkom (KS) 

● Lymphome 

● Andere Malignome 


159


Einleitung: 

Epidemiologie HIV-assoziierter Malignome 

Franz Mosthaf, Manfred Hensel 

Mit Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) 1996 kam es zu einem 

dramatischen Rückgang der AIDS-definierenden Malignome insbesondere des Kaposi-Sarkoms 

und der primären ZNS-Lymphome. Eine Ausnahme stellen die aggressiven B-Zell-Lymphome dar. 

Inzidenz und Verlauf der AIDS-definierenden Tumoren sind gut beschrieben. Daten über die nicht 

AIDS-definierenden Malignome liegen insgesamt nur wenige vor (Melbye et al. 1994; Lyter et al 

1995; Goedert et al. 1998; Herida et al. 2003; Bonett et al 2004). 

Detaillierte Gesichtspunkte: 

Im Jahre 2002 wurde von der Kerngruppe HIV und Onkologie der Deutschen Arbeitsgemeinschaft 

niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (DAGNAE) in Kooperation mit dem 

Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland (BNHO) ein 

Projekt initiiert zur Schaffung einer Datenbank HIV-assoziierter Malignome. Ziel des 

Forschungsprojektes war Daten zur Epidemiologie, Diagnose und Therapie von AIDS und nicht 

AIDS-definierenden Malignomen bei HIV-positiven Patienten in Deutschland zu erheben. Die 

Ergebnisse sollten einen epidemiologischen Überblick geben und als Basis für weitere 

Forschungsprojekte und evtl. Therapierichtlinien dienen. 

"Im Zeitraum zwischen 2000 und 2007 wurden alle auf die Behandlung von HIV-Patienten 

spezialisierten Arztpraxen (n=189) und Klinikambulanzen (n=35) in Deutschland angeschrieben. Sie 

wurden in mehreren Beobachtungsperioden mittels eines strukturierten Fragebogens zur Inzidenz 

von Malignomen bei HIV-Patienten befragt. 

Ergebnisse: 

Die Rücklaufquote der Fragebögen betrug 49.5 %. Im Beobachtungszeitraum wurden Daten zu 542 

Patienten mit 552 evaluierbaren Datensätzen mit inzidenten Malignomen gemeldet. 253 (45.8%) 

der gemeldeten Malignome waren AD. Unter den 299 Fällen (54.2%) von NAD Malignomen waren 

214 solide Tumoren einschließlich 71 Analkarzinome (entsprechend 23.7% aller NAD Malignome) 

und 85 Hämoblastosen einschließlich 29 Hodgkin-Lymphome (entsprechend 9.6% aller NAD 

Malignome). Der hohe Anteil der NAD Malignome war konstant über alle Beobachtungsperioden. 

Interessanterweise wurde nach 2001 nur noch ein Fall (von insgesamt acht Fällen) eines primär 

zerebralen Lymphoms registriert. Die Anzahl der Patienten mit Hodgkin-Lymphom stieg von 2000- 

2007 konstant an. 

Diskussion: 

Das Spektrum der HIV-assoziierten Malignome hat sich gegenüber der Frühzeit der HIV-Epidemie 

gewandelt. In Deutschland haben die NAD Malignome die Häufigkeit der AD Malignome 

überstiegen. Insbesondere Analkarzinome und Hodgkin-Lymphome treten bei HIV-Infizierten 

deutlich häufiger auf als in der Normalbevölkerung. Für HIV-Infizierte ist eine intensivere 

Krebsvorsorge als bei nichtinfizierten Menschen erforderlich." 

160 

Die detaillierten Zahlen sind in den beiden aufgeführten Grafiken dargestellt:


Fazit und Empfehlung zur Krebsvorsorge bei HIV-positiven Patienten: 

Neben der Weiterentwicklung der antiretroviralen Therapie und der Entwicklung von kurativen 

Therapiestrategien spielt wegen der weiter zunehmenden Lebenserwartung der HIV-Infizierten in 

Zukunft die Vermeidung und Behandlung von HIV-assoziierten Begleiterkrankungen, insbesondere 

Krebs, eine immer größere Rolle. Das Tumorscreening sowie die Krebsprävention sollte intensiviert 

und gewissenhaft durchgeführt werden. Besonderes Augenmerk sollte hierbei auf das 

Analkarzinom gelegt werden. 

161


Empfehlungen zur Krebsvorsorge 

Manfred Hensel, Franz Mosthaf 

Von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland generell empfohlene und bezahlte 

Krebsfrüherkennungsuntersuchungen (Quelle: AOK 2009). Von den Autoren unter Berücksichtigung 

der Leitlinien der European AIDS Clinical Society 11/09 angepasst für HIV-positive Patienten 

162 

Problem Patient/Alter Prozedur Evidenz für Nutzen Intervall Kommentar 

Zervixkarzinom 

Mammakarzinom 

Analkarzinom 

Hautkrebs 

Kolorektalkarzinom 

Prostatakarzinom 

Quellen: 

Frauen ≥ 20 

J. 

Frauen 50-69 

J. 

Homosexuelle 

Männer 

Männer und 

Frauen ≥ 35 

J. 

Männer und 

Frauen ≥ 45 

J. 

Männer > 45 

J. 

gynäkologische 

Genitaluntersuchung, 

Abstrich und 

zytologische 

Untersuchung 

Zervixkarzinommortalität 

↓ 

1 Jahr - 

Mammographie Brustkrebsmortalität ↓ 2 Jahre - 

Inspektion von Anus 

und Genitale, Digital 

rektale 

Untersuchung 

(DRU), bei 

auffälligem Befund 

hochauflösende 

Anoskopie und 

Proktoskopie 

Unbekannt, von einigen 

Experten empfohlen; 

(Wertigkeit des 

Abstriches mit Zytologie 

noch nicht ausreichend 

validiert) 

1 Jahr 

Hautkrebsscreening Kontrovers - - 

Koloskopie (in 

zweiter Linie: 

Stuhluntersuchung 

auf occultes Blut) 

Digital rektale 

Untersuchung ± PSA- 

Test 

bei HIV-negativen 

kolorektale 

Krebsmortalität ↓ 

5-10 

Jahre 

Kontrovers 1 Jahr 

bei HIVnegativen 

in 

Deutschland 

bisher nicht 

empfohlen 


in 

Deutschland 

erst ab 55 

LJ. 

empfohlen 


in 

Deutschland 

nur DRU 

empfohlen 

1. Herida M, Mary-Krause M, Kaphan R, et al. Incidence of non-AIDS-defining cancers before and 

during the highly active antiretroviral therapy era in a cohort of human immunodeficiency virusinfected 

patients. J Clin Oncol. 2003;21:3447-53. 

2. Lewden C, May T, Rosenthal E, et al.; ANRS EN19 Mortalité Study Group and Mortavic1. Changes 

in causes of death among adults infected by HIV between 2000 and 2005: The "Mortalité 2000 and 

2005" surveys (ANRS EN19 and Mortavic). J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;48:590-8. 

3. Bonnet F, Chêne G, Thiébaut R, et al.; Groupe d'Epidémiologie Clinique du SIDA en Aquitaine 

(GECSA). Trends and determinants of severe morbidity in HIV-infected patients: the ANRS CO3 

Aquitaine Cohort, 2000-2004. HIV Med. 2007;8:547-54. 

4. Lewden C, Salmon D, Morlat P, et al.; Mortality 2000 study group. Causes of death among human 

immunodeficiency virus (HIV)-infected adults in the era of potent antiretroviral therapy: emerging


role of hepatitis and cancers, persistent role of AIDS. Int J Epidemiol. 2005;34:121-30. 

5. Bonnet F, Burty C, Lewden C, et al.; Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites 

Virales EN19 Mortalité Study Group; Mortavic Study Group. Changes in cancer mortality among 

HIV-infected patients: the Mortalité 2005 Survey. Clin Infect Dis. 2009;48:633-9. 

6. Dal Maso L, Polesel J, Serraino D, et al.; Cancer and AIDS Registries Linkage (CARL) Study. 

Pattern of cancer risk in persons with AIDS in Italy in the HAART era. Br J Cancer. 2009;100:840-7. 

7. Spano JP, Costagliola D, Katlama C, Mounier N, Oksenhendler E, Khayat D. AIDS-related 

malignancies: state of the art and therapeutic challenges. J Clin Oncol. 2008;26:4834-42. 

8. Bonnet F, Chêne G. Evolving epidemiology of malignancies in HIV. Curr Opin Oncol. 2008;20:534- 

40. Review. 

9. Hoffmann C, Wolf E, Wyen C, et al. AIDS-associated Burkitt or Burkitt-like lymphoma: short 

intensive polychemotherapy is feasible and effective. Leuk Lymphoma. 2006 Sep;47:1872-80. 

10. Hoffmann C, Chow KU, Wolf E, et al. Strong impact of highly active antiretroviral therapy on 

survival in patients with human immunodeficiency virus-associated Hodgkin's disease. Br J 

Haematol. 2004;125:455-62. 

11. Hentrich M, Maretta L, Chow KU, et al. Highly active antiretroviral therapy (HAART) improves 

survival in HIV-associated Hodgkin's disease: results of a multicenter study. Ann Oncol. 

2006;17:914-9. 

12. Hartmann P, Rehwald U, Salzberger B, et al. BEACOPP therapeutic regimen for patients with 

Hodgkin's disease and HIV infection. Ann Oncol. 2003;14:1562-9. 

13. Mosthaf FA, Hanhoff NJ, Goetzenich A, Wolf E, Knechten H. [High incidence of non-AIDS-defined 

cancers among HIV-infected patients in Germany. A 3-year nationwide review]. Dtsch Med 

Wochenschr. 2006;131:1849-52. 

14. Chow KU, Mitrou PS, Geduldig K, Helm EB, Hoelzer D, Brodt HR. Changing incidence and survival 

in patients with aids-related non-Hodgkin's lymphomas in the era of highly active antiretroviral 

therapy (HAART). Leuk Lymphoma. 2001;41:105-16. 

15. Wyen C, Fätkenheuer G, Hoffmann C. Die deutsche Lymphomkohorte-aktueller Stand. AIDS 2008, 

Wiley-Blackwell (Berlin) 2008; Hrsg. Hoffmann, Jäger 

16. Engels EA, Biggar RJ, Hall HI, et al. Cancer risk in people infected with human immunodeficiency 

virus in the United States. Int J Cancer. 2008 Jul 1;123(1):187-94 

17. Rauch A, Gaudieri S, Evison J, et al. Low current and nadir CD4+ T-cell counts are associated with 

higher hepatitis C virus RNA levels in the Swiss HIV cohort study. Antivir Ther. 2008;13(3):455-60. 

18. Crum-Cianflone N, Hullsiek KH, Marconi V, et al. Trends in the incidence of cancers among HIVinfected 

persons and the impact of antiretroviral therapy: a 20-year cohort study. AIDS. 2009 Jan 

2;23(1):41-50. 

19. Silverberg MJ, Neuhaus J, Bower M, et al. Risk of cancers during interrupted antiretroviral therapy 

in the SMART study. AIDS. 2007 Sep 12;21(14):1957-63. 

20. Silverberg MJ, Chao C, Leyden WA, et al. HIV infection and the risk of cancers with and without a 

known infectious cause. AIDS. 2009 Nov 13;23(17):2337-45. 

21. Clifford GM, Rickenbach M, Lise M, et al. Hodgkin lymphoma in the Swiss HIV Cohort Study. Blood. 

2009 Jun 4;113(23):5737-42. 

22. Carbone A, Cesarman E, Spina M, Gloghini A, Schulz TF. HIV-associated lymphomas and gammaherpesviruses. 

Blood. 2009 Feb 5;113(6):1213-24. 

23. Diamond C, Taylor TH, Aboumrad T, Anton-Culver H. Changes in acquired immunodeficiency 

syndrome-related non-Hodgkin lymphoma in the era of highly active antiretroviral therapy: 

incidence, presentation, treatment, and survival. Cancer. 2006 Jan 1;106(1):128-35. 

24. Berretta M, Cappellani A, Di Benedetto F, et al. Clinical presentation and outcome of colorectal 

cancer in HIV-positive patients: a clinical case-control study. Onkologie. 2009 Jun;32(6):319-24. 

25. Mosthaf F. HIV-Infektion: Jährliche Tumorvorsorge. Dtsch Arztebl 2004; 101(16): A-1074 

163


164 

Kaposi-Sarkom (Übersicht) 

Franz Mosthaf, Dieter Schuster 

Erreger / Epidemiologie Klinik/Stadieneinteilung Diagnose Therapie 

Ätiopathogenese 

Existenz infektiöser 

Kofaktoren, (humanes 

Herpes Virus 8) 

Proliferation von 

Endothelzellen und 

Fibroblasten durch 

Dysregulation der 

Zytokinbildung, evtl. 

genetische Disposition 

vier Formen: 

A: Klassisches KS 

B: Afrikanisches bzw. 

Endemisches KS 

C: KS bei Patienten unter 

Immunsuppressiva 

D: Epidemisches KS bei 

HIV-Infektion. 

Überwiegendes Auftreten 

bei homosexuellen 

Männern in allen Stadien 

der HIV-Infektion 

Lokalisation: 

Haut und Schleimhäute 

(Mundschleimhaut in 30 % 

beteiligt), Lunge (final in 

30-40 % beteiligt), 

Lymphknoten, GI-Trakt, 

Leber 

Verlauf: 

multifokales Geschehen 

mit Entstehung von bis zu 

100 und mehr einzelnen 

Knoten, 

initial makulöse, längliche, 

rötlich-livide Flecke, 

Plaques oder Knoten, mit 

dem Glasspatel nicht 

wegdrückbar. 

Ausrichtung entlang der 

Hautspaltlinien; später 

Konfluenz, Neigung zu 

Exulzeration, reaktiven 

Hyperkeratosen sowie 

ausgedehnten Ödemen 

(Gesicht, Genitale, 

Extremitäten), individuell 

sehr variabler Verlauf 

Stadien:(n. Mitsuyasu 

1986): 

I Kutan limitiert (< 10 

Herde/ein anatomischer 

Bereich) 

II Kutan disseminiert (>10 

Herde/zwei und mehr 

anatomische Bereiche) 

III Viszeral 

IV Kutan und viszeral 

Klinisch, oder bei 

nicht typischem 

Befund histologisch 

Rö-Thorax: 

evtl. diffuse, streifige 

Verschattungen 

Immer zuerst ART! Falls 

hierunter keine Remission: 

systemische Therapie: 

A: liposomales Anthrazyklin: 

Caelyx® i. v. 20 mg/m² 14tägig 

oder 

(B: Vincristin 2mg i.v + 

Bleomycin 15mg i.v/14-tägig, 

maximal 6 Zyklen) 

C: bei Therapieresistenz 

Paclitaxel (Taxol®) 

lokal: 

Kryotherapie, intraläsionale 

Injektionen von 

Chemotherapeutika, 

Bestrahlung, Lasertherapie 

Excision nur in anderweitig 

nicht therapierbaren 

Notsituationen, da oft 

Rezidive im Narbenbereich.

Einleitung 

Das Kaposi Sarkom 

Synonym: Sarcoma idiopathicum multiplex hemorrhagicum 

Franz Mosthaf, Stefan Esser 


1872 beschrieb Moriz Kaposi, ein ungarischer Hautarzt, fünf Patienten mit einem 

aggressiven idiopathischen pigmentierten Sarkom der Haut ('sarcoma idiopathicum 

multiplex hemorrhagicum'). Einer dieser Patienten starb 15 Monate nach der Erstdiagnose 

der Hautveränderungen an einer gastrointestinalen Blutung und die Biopsie zeigte 

viszerale Läsionen der Lunge und des Gastrointestinaltraktes. 

Mittlerweile wurden vier verschiedene epidemologisch-klinische Varianten beschrieben, 

welche in spezifischen Populationen vorkommen oder unterschiedliche Manifestation bzw. 

Progressionsraten aufweisen. 

Aufgrund von Forschungsergebnissen der letzten 15 Jahre muß man heute davon 

ausgehen, daß diese Varianten unterschiedliche Verlaufsformen auf der Basis des selben 

Pathomechanismus repräsentieren. 

Pathogenese - die Rolle des humanen Herpesvirus (HHV-8) bzw. 

dem Kaposi-Sarkom-assoziiertem Herpesvirus 

Die Pathogenese des KS wird heute besser verstanden, ist jedoch nicht abschließend 

geklärt. 

Mit molekularbiologischen Methoden ('represental difference analysis') und PCRunterstützter 

In-situ-Hybridisierung gelang in Endothelzellen und Spindelzellen sowohl in 

AIDS-assoziierten Kaposi-Sarkomen, als auch in Kaposi-Sarkomen von HIV-negativen 

Patienten in > 95 % der Fälle der Nachweis von DNS Sequenzen eines als KSassoziiertes 

(KSHV) bzw. HHV-8 bezeichneten humanen Herpesvirus, weshalb HHV-8 

eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von KS zugewiesen wurde. HHV-8 findet 

sich nicht nur regelmäßig im KS, sondern auch in bestimmten B-Zell-Lymphomen ('body 

cavity-based large B-cell lymphoma') und im multizentrischen Morbus Castleman, jedoch 

nicht in anderen vaskulären Tumoren. Zudem wurden im peripheren Blut von HIVpositiven 

KS-Patienten sowohl mit HHV-8 infizierte Leukozyten als auch KS-Zellen 

gefunden. In manchen Regionen, in Italien oder Zentralafrika, ist HHV-8 auch bei bis zu 

50 % der Normalbevölkerung nachweisbar. 

Für die Entstehung von Kaposi-Sarkomen ist HHV-8 notwendige aber nicht hinreichende 

Voraussetzung. Kofaktoren sind z.B. das HIV tat-Gen und Zytokine (Interferon-gamma, 

vascular endothelial cell growth factor (VEGF)). Im Genom von HHV-8 konnten Gene mit 

onkogenen Eigenschaften (c-myc, bcl-2) (transformierend, chemoattraktiv, 

wachstumsfördernd, anti-apoptotisch) und andere, die die Bindung, das Zellwachstum, die 

Inflammation und die Angiogenese beeinflussen, identifiziert werden. Die Expression 

dieser Genprodukte in KS-Spindelzellen in vivo trägt entscheidend zur KS-Entwicklung 

bei. 

165


166 

Die mit Infektionen einhergehende Immunaktivierung führt zum Anstieg der 

Serumkonzentrationen inflammatorischer Zytokine wie IL-1, TNF-alpha und Interferon 

Gamma. Ebenso stimuliert die Auseinandersetzung mit Alloantigenen bei 

Transplantationspatienten, trotz medikamentöser Immunsuppression, das Immunsystem. 

Neben der genetischen Disposition liegt bei Risikogruppen für die Entwicklung eines KS 

also häufig eine CD8+ T-Zellaktivierung mit erhöhter Produktion inflammatorischer 

Zytokine vor, die eine chronische Endothelschädigung und verstärkte 

Monozytenanlagerung an das Endothel verursachen können. Die Gabe von TNF-alpha 

und Interferon Gamma führt bei AIDS-KS-Patienten zur Krankheitsprogression. Die 

Inzidenz von KS ist bei HIV-Infizierten höher und der klinische Verlauf aggressiver. Bei 

HIV-Patienten mit KS wird häufig nach Einleitung einer hoch aktiven antiretroviralen 

Therapie im Rahmen der Immunrekonstitution eine Regredienz der Läsionen beobachtet. 

Die Beziehung zwischen klinischem Verlauf und Immunsuppression im Wirt (besonders 

bei HIV-infizierten oder organtransplantierten Patienten) und die ungewöhnliche 

Pathologie legen nahe, dass KS keine konventionellen Neoplasien sind. 

Epidemiologisch-klinische Varianten 

1. Das klassische Kaposi-Sarkom 

Das klassische Kaposi-Sarkom betrifft in erster Linie ältere Männer (Männer-zu-Frauen- 

Verhältnis ca. 15:1) aus dem osteuropäisch-mediterranen Bereich oder jüdischer Herkunft 

mit einem Altersgipfel im 7. Lebensjahrzehnt. 

Hierbei finden sich vor allem im Bereich der unteren Extremitäten oft multiple, rötlichbläulich-bräunliche 

Plaques und Knötchen. Der Verlauf ist insgesamt wenig progredient 

über Jahre oder Jahrzehnte und zeigt nur selten Manifestationen in anderen Organen. 

Manchmal finden sich Lymphödeme oder eine Hyperkeratose. 

Histologisch zeigen sich Infiltrate aus spindelzelligen Endothelien, schlitzförmige neue 

dünnwandige z. T. unvollständige Blutgefäße mit Erythrozytenextravasaten und 

Hämosiderinablagerungen. Weiterhin ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat. 

2. Das endemische Kaposi-Sarkom 

Seit Mitte des letzten Jahrhunderts wurde zunehmend über das Auftreten von Kaposi- 

Sarkomen in Subsahara-Afrika berichtet. 1971 betrug der Anteil des Kaposi-Sarkoms an 

allen Krebserkrankungen in Uganda 3 bis 9 %. 

1983 wurde über einen dramatischen Inzidenzanstieg des Kaposi-Sarkoms in Zambia 

berichtet. Nachdem das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS) zuverlässig 

diagnostiziert werden konnte, war es möglich, das HIV-negative endemische Kaposi- 

Sarkom HIV-positiven epidemischen Kaposi-Sarkom zu unterscheiden. Beschrieben 

werden beim endemischen afrikanischen Kaposi-Sarkom vier klinische Verlaufsformen: 

A: Eine relativ gutartige mit nodulären Hautveränderungen ähnlich denen beim 

klassischen Kaposi-Sarkom. Hiervon sind vor allem junge Männer im Alter um 35 Jahre 

betroffen.

B: Eine aggressive lokalisierte kutane Verlaufsform mit Infiltration in das Weichteilgewebe 

und die Knochen mit fatalem Ausgang innerhalb von fünf bis sieben Jahren. 

C: Ein diffuser mukokutaner Befall und viszeraler Befall und schließlich 

D: eine fulminant verlaufende Form mit Lymphadenopathie und Beteilung der viszeralen 

Organe in der Regel ohne Hautbeteiligung, vor allem auftretend bei Kindern im 

Kindergartenalter. 

3. Das iatrogen- immunsuppressiv bedingte Kaposi-Sarkom 

Als Folge einer iatrogen-Immunsuppression, in der Regel in Zusammenhang mit 

Organtransplantationen, aber auch bei sonstiger Art der Immunsuppression sind Kaposi- 

Sarkome beschrieben. 

Hierbei scheint ein erhöhtes Risiko in bestimmten ethnischen Gruppen zu bestehen, 

welche ebenfalls ein erhöhtes Risiko für das klassische Kaposi-Sarkom aufweisen. 

Obwohl der Verlauf sowohl chronisch als auch schnell progredient sein kann, kommt es in 

der Regel nach Beendigung der immunsuppressiven Therapie zu einer Remission. 

4. Das epidemische oder Aids-assoziierte Kaposi-Sarkom 


Friedmann-Kien et al. beschrieben 1981 fünfzig bis dahin gesunde junge homosexuelle 

Männer mit Kaposi-Sarkom, wobei Lymphknoten und die viszeralen Organe und 

Schleimhäute genauso betroffen waren wie die Haut. 

Gleichzeitig lagen lebensbedrohliche opportunistische Infektionen vor in Verbindung mit 

einem massiven Defekt in der T-Zellvermittelten Immunität. 

Nur kurze Zeit später wurde diese Erkrankung als erworbenes Immundefektsyndrom 

(acquired immunodeficiency syndrome- AIDS) beschrieben und als Ursache die HIV- 

Infektion nachgewiesen. 

Obwohl die Inzidenz des Kaposi-Sarkoms als Folge der effektiven antiretroviralen 

Therapie der HIV-Infektion mittlerweile deutlich zurückgegangen ist, stellt dieser Tumor 

nach wie vor das häufigste AIDS-assoziierte Malignom in den USA dar. 

Das gleiche gilt für Deutschland, wie eine vom Mosthaf et. al. auf der Welt-Aids-Konferenz 

in Bangkok 2004 vorgestellte Kohortenstudie der DAGNÄ (Deutsche Arbeitsgemeinschaft 

niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter) für den Inzidenzzeitraum 2000- 

2002 zeigt: 

Insgesamt ist das Risiko für HIV-Patienten an einem Kaposi-Sarkom zu erkranken 20.000fach 

erhöht im Vergleich zur Normalbevölkerung und 300-fach erhöht im Vergleich zu 

anderen immunsupprimierten Patienten. 

Bei den verschiedenen HIV-Transmissionsgruppen ist das Risiko ein Kaposi-Sarkom zu 

entwickeln bei homosexuellen Männern 20-fach höher als bei Patienten mit einer 

Hämophilie. Bei Frauen tritt das Kaposi-Sarkom selten auf. 

167


168 

Gewöhnlich findet sich bei Erstdiagnose - in der Regel bei bislang nicht antiretroviral 

behandelten HIV-Infizierten -, ein multilokuläres Geschehen. Die typischen Läsionen 

können schnell, innerhalb weniger Tage sich entwickeln. Sie beginnen als Makeln in den 

Hautspaltenlinien und entwickeln sich weiter zu Papeln oder papulösen Tumoren. Vor der 

HART (hochaktive antiretrovirale Therapie) fanden sich bei vielen Patienten orale 

Läsionen als Primärmanifestation, aber auch typischerweise am Penis. 

Auch wenn die Hautveränderungen für den betroffenen Patienten stark stigmatisierend 

sind, ist die Organbeteiligung klinisch von noch größerer Bedeutung. Da so gut wie alle 

Organe, wie der gesamte Gastrointestinaltrakt aber auch das Herz und die Lungen 

betroffen werden können, kann es schnell zu lebensbedrohlichen Situationen kommen. 

Selten sind allerdings Beteiligungen des Hirns und der Augen. 

Diagnostik und Klinik 

Meist symmetrisch an den distalen Extremitäten treten anfangs zunächst indurierte rötlichbraune 

bis violettrote Makulae oft im Verlauf der Hautspaltlinien auf, die sich in flächenhaft 

infiltrierte Plaques und harte schmerzhafte Knoten verwandeln. Die Ausbreitung erfolgt 

proximalwärts, zunehmend disseminiert mit häufiger Beteiligung der Schleimhäute. 

Spontanregressionen führen zu hämorrhagischen Hyperpigmentierungen, Einblutungen 

zu periläsionalen Verfärbungen (ockergelbe Purpura). KS können die regionalen 

Lymphbahnen ummauern, was Ödeme bis hin zu elephantiastischen Anschwellungen im 

betroffenen Abflussgebiet verursacht. Mechanische Belastungen und Traumen können 

gerade an den Füßen zum ulzerösen Zerfall führen. Differentialdiagnostisch muss an eine 

Akroangiodermatitis bei chronischer Veneninsuffizienz, Hämangiome, andere 

Angiosarkome, eine bazilläre Angiomatose, einen Morbus Gougerot-Blum, 

Melanommetastasen aber auch an ein Erythema elevatum et diutinum gedacht werden. In 

Zweifelsfällen sollte eine Exzisionsbiopsie zur histologischen Diagnosesicherung erfolgen. 

Auch innere Organe wie Lymphknoten, Gastrointestinaltrakt, Leber, Lunge, Niere und Milz 

können betroffen sein. Neben der kompletten Inspektion inklusive der Schleimhäute des 

Patienten dient eine sonographische Erhebung des Lymphknotenstatus, eine Röntgen- 

Thorax-Untersuchung und eine abdominelle Sonographie der Ausbreitungsdiagnostik. 

Fallweise sind eine CT-Thorax- und CT-Abdomen-Untersuchung sowie Endoskopien des 

Gastrointestinaltraktes und der Bronchien zusätzlich erforderlich. 

Bei entsprechender Anamnese und passendem Befund sollte ein HIV-Test durchgeführt 

werden. 

Histologie 

Das KS ist ein mesenchymaler Tumor der Blut- und Lymphgefäße. Das histologische 

Erscheinungsbild des KS ist vielgestaltig und verändert sich mit dem klinischen Verlauf. 

KS bestehen aus drei Komponenten: 

1. Angiomatöse Phase 

2. Spindelzellige Phase 

3. Entzündliche Phase

Fleck-(Patch-)Stadium 

Unmittelbar neben größeren Plexusgefäßen im mittleren und oberen Stratum reticulare 

der Dermis finden sich beim frühen KS multizentrisch diskrete perivaskuläre 

Spindelzellproliferationen mit schlitzförmigen Spalten begleitet von 

lymphoplasmozellulären Infiltraten, extravasalen Erythrozyten, Hämosiderinablagerungen 

und Siderophagen ('Pseudogranulomatöses Muster'), wobei zunächst Papillarkörper und 

seine Gefäße ausgespart werden. Daneben können endothelausgekleidete Gefäßspalten 

mit leeren Lumina dominieren. Adnexen und präexistente vaskuläre Strukturen werden 

von den neu gebildeten Gefäßspalten und -lakunen halbinselförmig partiell umfasst 

('Promontoriumszeichen'). Im Frühstadium des KS sind Mitosen und endotheliale 

Apoptosen selten, Zell- und Kernatypien fehlen. 

Plaquestadium 

Auf den Papillarkörper übergreifend durchsetzen Spindelzellen zu kurzen, zellreichen 

Faszikeln oder Strängen gebündelt das gesamte Korium. Siebartig werden die 

Spindelzellaggregate durch schlitzförmige erythrozytenreiche Spalten aufgelockert. 

In der Tumorperipherie dominieren gestaute mit Erythrozyten angeschoppte, erweiterte 

serumfreie Gefäße, die wie ausgestopft erscheinen ('stuffing'). Spindelzellapoptosen 

jedoch keine signifikanten Kernatypien werden beobachtet. Intra- und extrazellulär liegen 

erythrozytäre Abbaustufen in Form von hyalinen PAS-positiven Globi ('hyaline globules'). 

Knoten- oder Tumorstadium 

Mitosereiche, dicht gepackte, Faktor XIIIa positiv, CD 31+ und CD 34+, faszikulär 

strukturierte Spindelzelltumore mit eingeschlossenen erythrozytenreichen Spalten, 

moderaten Kernatypien (Ausnahme mit ausgeprägten Atypien: Anaplastischen 

äquatorialafrikanische Varianten) werden bei exophytischem Wachstum oft von einer 

epithelialen Collerette, bei expansiv nodulären Varianten von einer bindegewebigen 

Pseudokapsel eingefasst. PAS-postive hyaline erythrozytäre Globi und apoptotische 

Spindelzellen treten gehäuft auf. Ältere Läsionen zeigen neben Hämorrhagien und 

Eisenspeicherung Nekrosen. 

Bei Regression zeigt sich ein plasmazellreiches entzündliches Rundzellinfitrat. 

Immunhistologie 

Differenzialdiagnostisch hilfreich ist der molekularbiologische Nachweis des KS- 

Herpesvirus HHV-8. 

Stadien- und prognostische Einteilung 

Stadien: (n. Mitsuyasu 1986): 

I Kutan limitiert (< 10 Herde/ein anatomischer Bereich) 

II Kutan disseminiert (< 10 Herde/zwei und mehr anatomische Bereiche) 


169


170 

III Viszeral 

IV Kutan und viszeral 

TIS-Einteilung nach ACTG, Tumor Immunstatus, Systembeteiligung 

Günstige Prognose: 

T nur Haut/Lymphknotenbefall (minimale Gaumenbeteiligung) 

I CD4 > 200/µl 

S keine opportunistische Infektion, keine B-Symptomatik und Karnofsky > 70 % 

Schlechte Prognose: 

T Tumor mit Ödembildung oder Ulzeration, ausgedehnter oraler Befall, innerer Befall 

ausgenommen Lymphknoten 

I CD4 > 200µl 

S opportunistische Infektionen, andere AIDS-definierte Erkrankungen, B-Symptomatik 

oder Karnofsky < 70 

Therapie 

Therapiemanagement 

Die Therapie sollte individuell in Abhängigkeit von der Form des Kaposi-Sarkoms und 

dem Ausbreitungsstatus durchgeführt werden. Bei dem klassischen Kaposi-Sarkom sind 

in aller Regel lokale chirurgische oder medikamentöse Therapiemaßnahmen ausreichend. 

Ggf. kann auch eine Strahlentherapie eingesetzt werden. 

Da das klassische Kaposi-Sarkom zu Rezidiven neigt, muß eine regelmäßige 

Überwachung erfolgen. 

Beim iatrogen-immunsuppressiv bedingten Kaposi-Sarkom bilden sich die Tumorherde 

meistens nach Beendigung der Immunsuppression vollständig zurück. 

Das endemische afrikanische Kaposi-Sarkom spricht mit Ausnahme der 

lymphadenopathischen Verlaufsform in der Regel gut auf systemische 

Therapiemaßnahmen an. 

Beim epidemischen, AIDS-assoziierten Kaposi-Sarkom führt oft, in nicht weit 

fortgeschrittenen Fällen, bei vorher nicht antiretroviral behandelten Patienten die 

Einleitung einer hochaktiven antiretroviralen Therapie zum Progressionsstillstand bzw. 

häufig sogar zum vollständigen Verschwinden der Sarkomherde. 

Deswegen sollte immer mit Auftreten eines Kaposi-Sarkoms beim HIV-Patienten eine 

antiretrovirale Therapie eingeleitet werden. 

Wird bei bereits antiretroviral therapiertem Patienten ein Kaposi-Sarkom diagnostiziert, 

sollte die Effektivität der antiretroviralen Therapie überprüft und diese auch mit Hilfe der 

Resistenztestung optimiert werden.

Bei Neudiagnose eines fortgeschrittenen Kaposi-Sarkoms und gleichzeitiger Neudiagnose 

einer HIV-Infektion empfehlen wir eine gleichzeitige Einleitung der antiretroviralen und 

einer systemischen Kaposi-Sarkom-Therapie wie unten beschrieben. 

Lokale Therapie 

Mit der Verbesserung der systemischen Therapie des Kaposi-Sarkoms sowie der 

assoziierten Grunderkrankungen (HIV) haben die Indikationen für Lokaltherapien 

abgenommen. Die häufig nach erfolgreicher Behandlung zurückbleibenden 

postinflammatorischen Hyperpigmentierungen im Bereich der ehemaligen Läsionen 

sollten nicht zur Fortführung der gewählten KS-Therapie führen. Nach Beendigung der 

Therapie kann abgewartet werden, ob die Hyperpigmentierungen spontan abblassen. 

Einzelne, ästhetisch störende oder stigmatisierende Hyperpigmentierungen können durch 

verschiedene Möglichkeiten der ästhetischen Medizin (Laser, Exzision) angegangen 

werden. 

Die lokale Radiatio, lokale Chemo- und Immuntherapie sowie Exzisionen von KS haben 

gegenüber systemischen Anwendungen den Vorteil geringerer bis fehlender systemischer 

Nebenwirkungen. Vor Beginn der Lokaltherapie sollte mittels Staging ein systemischer KS- 

Befall über die einsehbaren Haut- und Schleimhäute hinaus ausgeschlossen werden. 

Im Tumor können durch direkte lokale Injektionen hohe, direkt antiproliferativ wirksame 

Konzentrationen von Interferonen und Chemotherapeutika erreicht werden. 

Lokaltherapien sind ambulant durchführbar und verursachen geringere Kosten. Je nach 

Größe und Lokalisation werden unterschiedliche Verfahren eingesetzt: Kryotherapie, 

Lasertherapie, Vincaalkaloide, Bleomycin, Interferon-alpha intraläsional, konventionelle 

Chirurgie, Lasertherapie, Röntgenweichstrahltherapie, schnelle Elektronen, Kobalt- 

Bestrahlung (fraktioniert), Retinoide, (9-cis-Retinoinsäure), Camouflage. 

Das Kaposi-Sarkom ist eine multilokuläre Systemerkrankung. 

Palliative Lokalbehandlungen sind nur Therapien der Wahl bei 

1. wenigen oder flachen Hautläsionen, 

2. einzelnen funktionell oder ästhetisch störenden und stigmatisierenden Läsionen 

3. Lymphödemen durch lokalisierte Tumoren und 

4. einzelnen resistenten Tumoren nach Systemtherapie 

Lokaltherapie des Kaposi-Sarkoms in Abhängigkeit von Tumorgröße 

Größe Therapie 

Kleinflächig, < 1 cm 2 

(makulös, nodulär) 


Exzision 

Kryochirurgie 

Lasertherapie (Argon, Kohlendioxyd, Neodym-YAG) 

z.B. Vincristin oder Vinblastin intraläsional 

0,1 mg/cm 2 

Interferone intraläsional 0,5 x 106 U/cm 

Alitretinoin Gel, 0,1%-Retinsäure 

Camouflage 

171


172 

Mittelgroß 1-4 cm Durchmesser 

(makulös, nodulär) 

Großflächig > 4 cm Durchmesser 

(knotig, infiltrierend, oral) 

Intraoral; 

Andere und experimentelle 

Lokaltherapien 

Lasertherapie 

Dermopan-Bestrahlung (fraktioniert bis 30 Gy) 

Exzision 

Vincaalkaloide 0,2 mg/ cm 2 

Schnelle Elektronen, 

Kobaltbestrahlung (fraktioniert bis 30 Gy, oral bis 15 Gy) 

Vinblastin intraläsional 

3 % Sodiumtetradecylsulfat intraläsional 

Photodynamische Therapie entweder mit einer 

systemischen Gabe von Ethyl-Etiopurpurin i.v. 

oder Lokalbehandlung mit δ -Aminolävulinsäure, 

jeweils kombiniert mit einer Lichtbestrahlung (640 nm) bei 

einer Gesamtdosis von 150 J/cm 2 

Die einzelnen Verfahren haben verschiedene Vor- und Nachteile, die bei der Auswahl 

berücksichtigt werden sollten: Die intraläsionale Gabe von Interferonen ist teuer und von 

Chemotherapien ist schmerzhaft und kann zu schlecht heilenden Ulzerationen führen. 

Intraoral stellt die intraläsionale Chemotherapie eine Behandlungsoption dar. Das Kaposi- 

Sarkom ist auffallend strahlensensibel. Die Strahlentherapien können mit einem akuten 

oder chronischen Radioderm einhergehen. Exzisonen sind nur für kleinere Läsionen und 

Lasertherapien ausschließlich für flache KS geeignet. Kryotherapien sind häufig mit einem 

hohen Zeitaufwand verbunden. 

Die funktionellen und ästhetischen Ergebnisse, sowie die Remmissionsraten der 

Lokaltherapien sind in den meisten Fällen trotz häufig verbleibender 

postinflammatorischer Hyperpigmentierungen zufrieden stellend. Histologisch finden sich 

dennoch häufig dermal noch KS-Zellen, so dass die histologischen Remissionsraten 

wesentlich geringer sind. Nach fast allen klinisch erfolgreichen Lokaltherapien sind selbst 

in loco Rezidive keine Seltenheit. 

Systemische Therapie 

Unabhängig von der Verlaufsform sollten fortgeschrittene Kaposi-Sarkome systemisch 

behandelt werden. In der Vergangenheit wurden hierfür eine Vielzahl von Substanzen 

eingesetzt. Zu nennen sind Interferon, Vincaalkaloide, Bleomycin und Anthrazykline. 

Zum Teil wurden diese Substanzen als Monotherapie, aber auch in Kombination 

verabreicht, wie z. B. Vincristin 2 mg Tag 1, 8 und 15 in Kombination mit Bleomycin 0,3 

mg/kg Körpergewicht am Tag 1 und 8 mit monatlicher Wiederholung. An Nebenwirkungen 

waren die Neurotoxizität durch Vincristin und die Gefahr einer irreversiblen Lungenfibrose 

bei einer kumulativen Bleomycindosis von mehr als 400 mg zu beachten. 

Mit Verfügbarkeit der liposomalen Anthrazykline traten die genannten Medikamente in den 

Hintergrund, da mit den liposomalen Anthrazyklinen hocheffektive Substanzen mit sehr 

günstigem Nebenwirkungsprofil bzw. klinisch kaum bedeutenden Nebenwirkungen 

eingesetzt werden konnten. 

Somit besteht im Moment die Standardtherapie des fortgeschrittenen Kaposi-Sarkoms in 

der Gabe von liposomalem Doxorubicin (Caelyx) in einer Dosis von 20 mg pro m² im

Abstand von zwei Wochen bis zur vollständigen klinischen Remission. 

Wie vor jeder Einleitung einer Anthrazyklin-Therapie sollte vorher die kardiale Situation 

überprüft werden, da zumindest theoretisch ein kardiotoxisches Risiko vorliegt oder aber 

eine vorbestehende HIV-assoziierte Kardiomyopathie ausgeschlossen werden sollte. 

Als Zweitlinientherapie steht das Taxan Paclitaxel zur Verfügung. In der Originalarbeit von 

Gill et al. wurde eine Dosis von 100 mg/m² alle zwei Wochen eingesetzt. Da sich aber bei 

anderen Erkrankungen wie dem Mamma-Karzinom mittlerweile die wöchentliche Gabe in 

reduzierter Dosis als besser verträglich und mindestens genauso effektiv erwiesen hat, 

kann unseres Erachtens auch beim Kaposi-Sarkom eine wöchentliche Gabe diskutiert 

werden 

Weiterführende Literatur: 


● Chang Y., Cesarman E., Pessin M. S., Lee F., Culpepper J., Knowles D. M., Moore P. 

S., Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi's 

sarcoma. Science. 1994 Dec 16;266(5192):1865-9. 

● Blasig C., Zietz C., Haar B., Neipel F., Esser S., Brockmeyer N. H., Tschachler E., 

Colombini S., Ensoli B., Stürzl M., Monocytes in Kaposi`s Sarcoma lesions are 

productively infected by human Herpesvirus 8, J Virol.; 71(10): 7963-7968, Oct 1997 

● Antman K., Chang Y., Kaposi's sarcoma. N Engl J Med. 2000 Apr 6;342(14):1027-38. 

Review. 

● Hengge U. R., Esser S., Rudel H. P., Goos M., Long-term chemotherapy of HIVassociated 

Kaposi's sarcoma with liposomal doxorubicin. Eur J Cancer; 37(7):878-83, 

May 2001 

● Hengge U. R., Ruzickka T., S. K. Tyring, Stuschke M., Roggendorf M., Schwartz R. A., 

Seeber S.: Update on Kaposis’s Sarcoma and other HHV8 associated diseases The 

Lancet vol 2 May 2002 

● Kutzner H., Gefäßtumoren der Haut, In: Kerl H., Garbe C., Cerroni L., Wolff H. (Hrsg.): 

Histopathologie der Haut; Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2003, S. 795- 

799 

● Schöfer H, Brockmeyer N. H., Kaposi-Sarkom, In: Korting H. C., Callies R., Reusch M., 

Schlaeger M., Sterry W., Deutsche Dermatologische Gesellschaft (Hrsg.): 

Dermatologische Qualitätssicherung - Leitlinien und Empfehlungen; ABW 

Wissenschaftsverlag, Berlin, 4. Auflage 2005: 241-253 

173


174 

Erreger / 

Epidemiologie 

Erkrankungsrisiko für 

HIV-Infizierte ist 100- 

200 x höher als für 

Normalbevölkerung 

Mit 34% die häufigste 

aller HIV-assoziierten 

Tumorerkrankungen in 

Deutschland (Hensel 

2009) 

Die Häufigkeit sinkt 

durch ART 

Meist: 

aggressive B-Zell- 

Non-Hodgkin- 

Lymphome 

histologisch: 

Diffus-großzellig 

(DLBCL) 

(darunter 

zentroblastische und 

immunoblastische) 

Burkitt-Typ 

Burkitt-like Typ 

primäre ZNS- 

Lymphome 

seltener, auch bei 

gutem Immunstatus: 

Hodgkin-Lymphom 

Lymphome 

Manfred Hensel, Dieter Schuster, Franz Mosthaf 

Klinik Diagnose Therapie 

unspezifische 

Symptome: 

subfebrile 

Temperaturen, 

Nachtschweiß, 

Gewichtsverlust 

Lymphadenopathie 

Diarrhoe 

ansonsten je nach 

befallenem 

Organsystem 

z.B. Krampfanfall, 

Hemiparese oder 

Sehstörung bei ZNS- 

Lymphomen 

Histologie aus 

Gewebeprobe, wenn 

möglich ganzer 

Lymphknoten 

(gleichzeitige 

Untersuchung auf CMV 

und Mykobakterien!) 

CT Hals/Thorax/ 

Abdomen, 

Knochenmarksbiopsie, 

Sonographie Abdomen, 

je nach Klinik ggf. 

Endoskopie (Lymphome 

häufig vom GI-Trakt 

ausgehend), ggf. Liquor 

Staging entsprechend 

den Empfehlungen für 

Lymphome bei 

immunkompetenten 

Patienten 

wie bei 

immunkompetenten 

Patienten: 

R-CHOP-Schema 

(Rituximab + 

Cyclophosphamid, 

Adriamycin,Vincristin, 

Prednisolon, G-CSF) 6 

Zyklen alle (14-) 21 

Tage (evtl. + 2 x 

Rituximab) 

(bei schlechtem 

Allgemeinzustand oder 

sehr niedriger 

Helferzellzahl (

und weiterhin wesentlich häufiger auftreten als in der gesunden Normalbevölkerung. 

Große, aktuelle Studien haben eine 1,7 - 3 fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung nicht- 

AIDS-definierender Krebsarten (Hodgkin-Lymphom, Bronchial-Ca, Anal-Ca, Kopf-Hals- 

Tumoren,Leukämien) bei HIV-Patienten ergeben im Vergleich zur Normalbevölkerung, 

ohne Nachweis eines signifikanten Einflusses der ART auf diese Entwicklung (Clifford 

2005, Patel 2008, Long 2008). Alle in der entsprechenden Alters- und Risikogruppe 

(Raucher) zu erwartenden Tumorerkrankungen werden mindestens gleich häufig gesehen 

und nehmen zum Teil ungewöhnlich aggressive Verläufe (Mosthaf 2006). Bei weiter 

abnehmenden opportunistischen Infektionen werden insbesondere HIV-assoziierte 

Lymphome einen zunehmend größeren Anteil der Morbidität und Mortalität unserer 

Patienten verursachen (Kirk 2001). Schon jetzt sind Krebserkrankungen die häufigste 

Todesursache (ca. 1/3 aller Todesfälle) bei HIV-infizierten Patienten (Bonnet 2008). 

Setting für die Behandlung HIV-assoziierter Tumorerkrankungen 

Die Therapie HIV-assoziierter Tumorerkrankungen erfordert vom Therapierenden 

gleichermaßen onkologischen und HIV-medizinischen Sachverstand. Ein den jeweiligen 

Patientenbedürfnissen gerecht werdendes Individualkonzept wird daher vielfach nur in 

interdisziplinärer Zusammenarbeit angemessen erarbeitet und umgesetzt werden können. 

Aus diesem Grund sind in der Bundesrepublik an den verschiedenen Zentren der HIV- 

Behandlung unterschiedliche Modelle der interdisziplinären Zusammenarbeit gewachsen. 

Einmal werden onkologische HIV-Patienten primär durch Onkologen, einmal durch 

Infektiologen geführt. Wichtig ist, dass es einen sich persönlich verantwortlich fühlenden 

Arzt gibt, der auf der Basis eines interdisziplinären Konzeptes zusammen mit dem 

Patienten entscheidet. 

Non-Hodgkin-Lymphome 

Anforderungen an den Behandler 

Aufgrund der potentiellen Kurabilität verlangt die Erkrankung vom Behandlungsteam ein 

besonderes Maß an Wissen und Erfahrung. Abweichungen von der empfohlenen Dosis 

nach unten verschlechtern die Heilungsraten. Bereits geringe Abweichungen nach oben 

erhöhen die Toxizität und verursachen therapiebedingte zusätzliche Morbidität bzw. 

Mortalität. Die Behandlung HIV-assoziierter Lymphome sollte deshalb in Institutionen 

erfolgen, in denen regelmäßig (mehrfach täglich) onkologische Therapien appliziert 

werden, die typischen Nebenwirkungen einer Polychemotherapie dem Therapeuten 

präsent sind und die Besonderheiten dieser Probleme bei Patienten mit HIV-Infektion 

geläufig sind. Unverzichtbar ist die enge Zusammenarbeit zwischen HIV-Behandler und 

Hämatoonkologen. Ideal sind Einrichtungen in denen Expertise auf beiden Gebieten 

vorliegen. 

Diagnostik 


Die notwendigen Untersuchungen unterscheiden sich nicht von den Empfehlungen für 

Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphomen ohne HIV-Infektion. Hinzu kommen 

Untersuchungen, die eine Einschätzung der HIV-Infektion gestatten. Wegen des häufig 

sehr raschen und aggressiven Krankheitsverlaufs sollte die u.g. Staging-Diagnostik ohne 

Zeitverzug, möglichst innerhalb einer Woche erfolgen. 

175


176 

In Ergänzung zum allgemeinen Standard der NHL-Diagnostik sollten im Rahmen der HIV- 

Infektion folgende Aspekte beachtet werden: 

● Histologie einschließlich Immunhistologie 

Wenn immer möglich sollte die Entnahme eines vollständigen Lymphknotens 

angestrebt werden, da dies am ehesten eine sichere Lymphomklassifikation, 

die von therapeutischer und prognostischer Relevanz ist, erlaubt. Nur in 

Ausnahmefällen, z.B. Erreichbarkeit des Lymphoms nur durch großen 

chirurgischen Eingriff, kann z.B. eine sonographie- oder CT-gesteuerte 

Stanzbiopsie mit ausreichend großer Nadel erwogen werden. Eine zytologische 

Untersuchung ist obsolet. Eine Referenzuntersuchung durch ein spezialisiertes 

Zentrum (z.B. Universitätsinstitute für Pathologie in Berlin, Kiel, Frankfurt, 

Würzburg, Ulm) ist immer anzustreben. 

● Körperliche Untersuchung einschließlich neurologischem Status 

insbesondere genaue Inspektion der Haut (Kaposi-Sarkom) sowie des 

Analringes, Augenhintergrund (Ausschluss CMV-Retinitis), endoskopische 

Untersuchungen (fakultativ). 

● Bildgebenden Verfahren 

CT Hals, Abdomen und Thorax sowie ggf. anderer involvierter 

Manifestationsorte. )Es sollte besonderes Augenmerk auf extranodale 

Manifestationen gelegt werden (cave ungewöhnliche Lokalisationen). 

Sonographie des Abdomens und weiterer möglicher Manifestationorte (Axilla, 

Halsweichteile, Leisten) mit dem Ziel, einen Ausgangsbefund mittels eines 

schnell für Zwischenstagings verfügbaren Verfahrens zu schaffen. 

● Punktionen 

Knochenmark-Histologie,-und -Zytologie, (ggf. zusätzlich 

Immunphänotypisierung und Molekulargenetik) vor dem ersten Zyklus. Eine 

Liquorpunktion ist bei klinisch vermutetem ZNS-Befall oder Vorliegen eines 

Burkitt-Lymphomen / B-ALL erforderlich. Eine zeitgleiche intrathekale 

Prophylaxe mit MTX ist bei letzteren Patienten (mit Burkitt-Lymphomen / B-ALL) 

wegen des hohen Risikos eines ZNS-Rezidivs ebenfalls obligat. Die Indikation 

zur diagnostischen Liquorpunktion bei den übrigen Patienten wird seit den 

aktuellen Publikationen von 2008 u.a. der DSHNHL kontrovers diskutiert. Die 

Mehrzahl der Zentren führt weiterhin bei allen Patienten mit den Risikofaktoren 

KM-Befall, hoher LDH, Hodenbefall, hochcervikalem Befall und Extranodalbefall 

eine diagnostische Punktion durch. Die prophylaktische intrathekale MTX- 

Therapie bei dieser Risikogruppe war allerdings in einer retrospektiven Analyse 

der DSHNHL bei nicht-HIV-infizierten Patienten bei R-CHOP-Behandlung nicht 

vorteilhaft. Daher führen inzwischen einige Zentren bei Hochrisikopatienten 

(definiert durch Extranodalbefall) eine diagnostische Punktion sowie eine MRT 

des ZNS durch. Bei unauffälligem Ergebnis in beiden Untersuchung wird auf 

eine ZNS-Therapie verzichtet. Bei pathologischen Befund in einer oder beiden 

Untersuchungen sollte eine effektive ZNS-wirksame Therapie eingeleitet 

werden, z.B. das B-ALL-Protokoll (s.u.). 

● Apparative Untersuchungen 

EKG, Echokardiographie, (Lungenfunktionsuntersuchungen bei spezieller 

Indikation) 

● Ergänzend zu den Standard-Laboruntersuchungen 

Bestimmung der T-Lymphoyzten-Subsets und der HIV-Viruslast;

Therapie 

Serologie: Hepatitis B, C, CMV, HSV, VZV, EBV, Toxoplasmose, Candida, 

Aspergillus, TPHA. 

Seit der Einführung von HAART hat sich die Therapierbarkeit maligner Lymphome 

dramatisch geändert. Besson et al. konnten zeigen, dass Patienten mit NHL unter HAART 

ein mittleres Überleben von 21,2+ Monaten erreichen konnten, im Gegensatz zu 6,3 

Monaten bei Patienten vor Einführung von HAART (Besson 2001). Die deutsche Gruppe 

von Hoffmann et al. demonstrierten ein Gesamtüberleben von 60% nach 5 Jahren bei 159 

Patienten durch Chemotherapie mit HAART im vergleich zu ca. 20% bei denen, die nur 1 

antiretrovirales Medikament erhielten und weniger als 5% bei denen ohne antiretrovirale 

Therapie (Hoffmann 2003). 

Die individuelle Prognose eines Patienten mit HIV und NHL kann am besten durch den 

'International Prognostic Index' (IPI), der bei Patienten mit aggressiven Lymphomen ohne 

HIV-Infektion evaluiert wurde, in Zusammenhang mit der CD4-Zellzahl abgeschätzt 

werden (Lim JCO 2005, Bower 2005, Navarro 2007). Der IPI beinhaltet 5 Variablen 

(Alter>60, Stadium III oder IV, LDH>normal, ECOG 2,3 oder 4, >1 Extranodalbefall), 

daraus setzten sich 3 Risikogruppen mit unterschiedlichem Überleben zusammen (low 

risk 0-1 Punkt - 5-J.-Überleben 73%; Low-intermediate risk 2 Punkte - 5-J.-Überleben 

51%; High-intermediate risk 3 Punkte - 5-J.-Überleben 43%; High risk 4-5 Punkte - 5-J.- 

Überleben 26%). Die Kombination aus IPI high- oder high-intermediate risk und einer CD4- 

Zahl


178 

Kontrollen der Helferzellen nicht hilfreich, da die Leukozytenwerte durch die Toxizität der 

Chemotherapie erheblichen Schwankungen unterworfen sind. Sinnvoller ist ein Monitoring 

der Serumspiegel der ART und der Viruslast. 

Auswahl der Chemotherapie 

Derzeit konkurrieren 2 Therapieprotokolle bei der Behandlung der HIV-assoziierten diffusgroßzelligen 

B-NHL. Zum einen das in USA häufig verwendete dosis-adjustierte EPOCH- 

Protokoll (da-EPOCH), zum anderen das im deutschsprachigen Raum favorisierte und bei 

den nicht-HIV-Lymphomen übliche CHOP-Protokoll. 

Da-EPOCH: 

CHOP: 

● Etoposid 50 mg/m2/Tag+ Vincristin 0,4 mg/m2/Tag+ Doxorubicin 10 mg/m2/ 

Tag als Dauer-Infusion über 4 Tage 

● Prednison 60 mg/m2/Tag oral Tag 1-5 

● Cyclophosphamid dosisadjustiert, basierend auf CD4-Zahl bei 

Therapiebeginn, Bolus Tag 5 (187 mg/m2 bei CD4100/µl) G-CSF ab Tag 6 bis Neutrophilenzahl >5000/µl. 

● Cyclophosphamid 750 mg/m2 Infusion Tag 1 

● Vincristin 1,4 mg/m2 Injektion Tag 1 

● Doxorubicin 50 mg/m2 Infusion Tag 1 

● Prednison 60 mg/m2/Tag oral Tag 1-5 

● G-CSF ab Tag 6 bis Neutrophilenzahl >5000/l oder Pegfilgrastim einmalig 

Tag 4 

2 amerikanische Studien haben excellente Remissions- und Überlebensraten für das da- 

EPOCH-Protokoll zeigen können. Bei 39 Patienten einer Single-center-Studie konnte eine 

CR-Rate von 74% erreicht werden, darunter eine CR-Rate von 56% bei 16 Patienten mit 

CD4-Zah 100/µl. Das Gesamtüberleben war in der 

Gesamtgruppe 60% nach 53 Monaten, in der Subgruppe CD4>100 jedoch eindrucksvolle 

87% (Little 2003). Eine weitere, multizentrische Studie mit ebenfalls guten Ergebnissen 

wird weiter unten in Zusammenhang mit Rituximab beschrieben (Levine 2008). Die 

meisten Daten gibt es für anthrazyklinhaltige Therapieschemata, insbesondere für CHOP 

(Weiss 1998, Oksenhendler 1999, Ratner 2001, Vaccher 2001, Kaplan 2005, Ribera 

2003). Durch das CHOP-Protokoll konnte im Rituximab-freien Arm der randomisierten 

AMC-Studie eine CR-Rate von 47% erreicht werden (Kaplan 2005). Für das CHOP- 

Protokoll spricht in Europa die weitaus größere Erfahrung bei nicht-HIV-Lymphomen, 

außerdem die einfachere Anwendbarkeit an nur 1 Tag, ohne Dauerinfusion. Darüber 

hinaus haben komplexere Protokolle, wie das da-EPOCH-Protokoll, bei nicht-HIV- 

Lymphomen in randomisierten Studien keine bessere Wirksamkeit, jedoch höhere 

Komplikationsraten gezeigt. Bis heute gibt es keine randomisierte Studie, die eine 

Überlegenheit eines Regimes bei HIV-infizierten Patienten eindeutig gezeigt hat. 

Kombination mit Rituximab? 

Voraussetzung für den Einsatz von Rituximab ist der Nachweis einer CD20-Expression 

des Lymphomgewebes. Nicht-HIV-assoziierte DLBCL werden auf Grund der Studiendaten

der GELA sowie der DSHNHL (Coiffier NEJM 2002, Pfreundschuh Lancet Oncol 2008) 

standardmäßig mit Rituximab-CHOP behandelt. Die Zugabe von Rituximab erhöhte die 

Remmissions- und Überlebensraten ohne relevante, zusätzlich Toxizität. Die Wertigkeit 

von Rituximab bei HIV-assoziierten Lymphomen wurde in 3 Studien evaluiert. In 3 Phase 

II-Studien wurden sehr hohe Remissionsraten (69-77%) erzielt (Boue 2003, Spina 2003, 

Ribera Br J Hematol2008): 

Autor Jahr n CR PFS OS 

Spina, Blood 2005 74 70% 64% (2J.) 59% (2J.) 

Boué, JCO 2006 61 40/52 75% (2J.) 

Ribera, Br J Hematol 2008 81 69% 56% (3J.) 77% (3J.) 

Eine vierte Studie mit prospektiv-randomisiertem Design (Kaplan 2003) zeigte keine 

Überlegenheit des R-CHOP Arms. Allerdings weist diese Studie einige konzeptionelle 

Schwächen auf. So wurde (ausschließlich) in der Rituximab-Gruppe G-CSF bereits am 

Tag nach CHOP gegeben. Im Rituximab-Arm wurden deutlich mehr Patienten mit 

schlechtem Immunstatus behandelt. Rituximab wurde bei jedem Zyklus CHOP sowie 

zusätzlich monatlich 3 mal nach Abschluß der Chemotherapie gegeben, woraus eine 

höhere kumulative R-Dosis als bei den Studien der GELA und der DSHNHL resuliert. 14% 

der Patienten, die R-CHOP erhielten, starben an Infektionen, die Mehrzahl davon 

Patienten mit CD4-Zahl 100/nl. Zusätzlich sollte routinemäßig G-CSF ab Tag 6 oder 

Pegfilgrastim an Tag 4-6 gegeben werden. Mindestens für die Dauer der Chemotherapie 

und 1 Monat darüber hinaus sollte bei allen Patienten ungeachtet des Immunstatus eine 

PCP-Prophylaxe mit z.B. Pentamidine oder Cotrimoxazol durchgeführt werden. Patienten 

mit einer CD4-Zahl


180 

AZ kann eine intensive Chemotherapie in Anlehnung an die nationalen Protokolle für nicht 

HIV-assoziierte ZNS-Lymphome (Hochdosis-MTX) erwogen werden. Entscheidend für 

den Behandlungserfolg ist die rasche Einleitung einer ART. 

M. Hodgkin 

Die Inzidenz des Hodgkin-Lymphoms (HL) hat seit der Einführung der ART 

überraschenderweise zugenommen. Es tritt im Gegensatz zu den NHLs meist bei 

Patienten unter ART auf, häufig ist bei Erstdiagnose des HL die Viruslast unter der 

Nachweisgrenze. Die Ursache hierfür ist möglicherweise die durch eine erfolgreiche ART 

ermöglichte längere Lebenserwartung sowie die Schaffung eines funktionierenden 

Immunsystems, welches offenbar für die Entstehung des HL notwendig ist. Entsprechend 

den Therapien bei Non Hodgkin Lymphomen soll neben den Lymphom-assoziierten 

Risikogruppen eine Unterscheidung nach infektiologischen Risikogruppen (s.o.) erfolgen. 

Wenn möglich sollten alle Patienten mit HIV und M. Hodgkin innerhalb innerhalb eines 

stadienadaptierten nationalen Studienprotokolls (Dr. Hentrich, München; http://www. 

lymphome.de/Gruppen/GHSG/Protokolle/HIV-Hodgkin/index.jsp) behandelt werden. 

Außerhalb von Studien können Patienten mit limitierten oder intermediären Stadien (I-II) 

mit ABVD behandelt werden. In fortgeschrittenen Stadien ist bei ausgewählten, fitten 

Patienten auch das BEACOPP-Schema zu erwägen. 

Besondere Probleme bei einzelnen Subtypen 

von HIV-asoziierten Lymphomen: 

Burkitt-Lymphom 

Drei Varianten des sporadischen Burkitt-Lymphoms (in Abgrenzung vom in Afrika 

vorkommenden endemischen Burkitt-Lymphoms) werden bei HIV-infizierten Patienten 

unterschieden: 

● die klassische Form 

● das Burkitt-Lymphom mit plasmazytoider Differenzierung 

● das atypische Burkitt-Lymphom (Burkitt-Like). 

Bei allen 3 Varianten findet sich in 30-50% der Fälle eine Assoziation mit EBV, bei HIV- 

Patienten noch häufiger. Ein definierendes Merkmal des Burkitt-Lymphoms ist das 

Vorhandensein einer Translokation zwischen dem c-myc Gen und dem IgH Gen (in 80% d. 

F. [t(8;14)]) oder zwischen c-myc und dem Gen für die kappa oder lambda Leichtkette 

(IgL) in den übrigen 20% [t(2;8) bzw. t(8;22)]. Typisch ist auch eine sehr hohe 

Proliferationsrate (KI-67 >95%). Die Diagnose sollte durch ein Referenzzentrum (s.o.) 

bestätigt werden. Patienten mit Burkitt/Burkitt-like-Lymphomen sollten, sofern es der 

Allgemeinzustand zulässt, mit intensivierten Chemo- oder 

Chemoimmuntherapieprotokollen behandelt werden. Hierdurch können höhere 

Remissions- und Heilungsraten erreicht werden als mit CHOP (Hoffmann 2006). Durch 

das intensivierte Protokoll konnte eine CR-Rate von 75% erreicht werden im Vergleich zu 

40% durch CHOP (p=0.02). Das 1-Jahres-Überleben lag bei 65% vs. 44% (p=0.1). 

Nach dem Beispiel der erfolgreichen Behandlung von Patienten mit Burkitt-Lymphom

ohne HIV-Infektion sollte Rituximab auch hier in die Behandlung integriert werden. 

In einer sehr aktuellen, retrospektiven Untersuchung unterschieden sich die Heilungsraten 

nicht zwischen HIV-negativen und positiven Patienten mit Burkitt-Lymphom, die mit 

intersivierter Chemotherapie unter Einschluß von Rituximab behandelt wurden (Oriol 

2008). 

Primäres Körperhöhlenerguss-Lymphom 

Dieses Lymphom ist mit dem humanen Herpes Virus Typ 8 (HHV8) assoziiert. Es 

manifestiert sich klinisch mit Körperhöhlenergüssen, gelegentlich aber auch mit soliden 

Tumormassen im Bereich des Gastrointestinaltraktes. Die Therapie erfolgt nach den 

selben Grundsätzen wie beim diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom. Die Prognose ist 

sehr schlecht. 

Plasmablastisches Lymphom der Mundhöhle 

Dieser Subtyp ist morphologisch und klinisch gut charakterisiert. Meist sind die 

Tumorzellen CD20-negativ. Klinisch wichtig ist die differentialdiagnostische Abgrenzung 

gegenüber entzündlichen Prozessen in der Mundhöhle. Die besten 

Behandlungsergebnisse lassen sich auch hier mit der für großzellige B-Zell-Lymphome 

empfohlenen CHOP-Therapie erreichen (Carbone 2009). 

Multizentrische Castleman Erkrankung 

In Zusammenhang mit der HIV-Infektion ist die multizentrische Castleman-Erkrankung 

(MCD) zwar eine seltene aber fast immer tödliche verlaufende lymphoproliferative 

Erkrankung (Mylona 2008). Wie beim Kaposi-Sarkom besteht eine Assoziation zur 

Infektion mit dem humanen Herpes-Virus 8 (HHV-8). Beide Erkrankungen treten oft 

gemeinsam auf. Der Verlauf der MCD ist gekennzeichnet durch Schübe mit ausgeprägter 

B-Symptomatik und Lymphadenopathie, sowie Spleno- und Hepatomegalie. Nur sehr 

selten kommt es zu Spontanremissionen. Histologisch findet man in den Lymphknoten 

atrophe Keimzentren mit vaskulärer Hyperplasie und Plasmazellinfiltraten. Mit Einführung 

der HAART ist es zwar zu einem dramatischen Rückgang der Inzidenz der Kaposi- 

Sarkome gekommen, aber die MCD wird weiterhin beobachtet - auch bei kontrollierter 

Viruslast. Auch aufgrund der Seltenheit der Erkrankung ist eine Standardtherapie bislang 

nicht etabliert. Die Symptomatik kann beeinflusst werden durch eine Monochemotherapie, 

wobei häufig Etoposid oder Vinblastin eingesetzt werden, aber auch wie beim Kaposi- 

Sarkom liposomale Anthrazykline. Das Absetzen der Zytostatika führt meist sehr schnell 

zu einem Rezidiv. Aktuelle Studien haben eine hohe Effektivität von Rituximab, alleine 

oder nach einer Chemotherapie, gezeigt (Bowers 2007, Gerard 2007). 

Literatur: 


● Bonnet F, Chêne G. Evolving epidemiology of malignancies in HIV. Curr Opin Oncol. 

2008 Sep;20(5):534-40. Review. 

● Bower M, Powles T, Williams S, et al.: Brief communication: rituximab in HIV-associated 

multicentric Castleman disease. Ann Intern Med. 2007 Dec 18;147(12):836-9. 

● Carbone A, Cesarman E, Spina M, et al.: HIV-associated lymphomas and gammaherpesviruses. 

Blood. 2009 Feb 5;113(6):1213-24. 

● Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, et al.: Cancer risk in the Swiss HIV Cohort Study: 

associations with immunodeficiency, smoking, and highly active antiretroviral therapy. J 

Natl Cancer Inst. 2005 Mar 16;97(6):425-32. 

● Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with 

181


182 

CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002 

Jan 24;346(4):235-42. 

● Besson C, Goubar A, Gabarre J, et al.: Changes in AIDS-related lymphoma since the 

era of highly active antiretroviral therapy. Blood. 2001 Oct 15;98(8):2339-44. 

● Bower M, Gazzard B, Mandalia S, et al.: A prognostic index for systemic AIDS-related 

non-Hodgkin lymphoma treated in the era of highly active antiretroviral therapy. Ann 

Intern Med. 2005 Aug 16;143(4):265-73. 

● Gerard L, Berezne A, Galicier L et al. Prospektive study of Rituximab in Chemotherapy- 

Dependent Human Immunodeficiency Virus-Assocoated Multicentric Castleman’s 

Disease: ANRS 117CastlemaB Trial. JCO 2007; 22; 3350-3356 

● Hensel M, Goetzenich A, Hanhoff NJ, Wolf E, Knechten H, Mosthaf FA: Cancer 

incidence in HIV-positive patients in Germany - a nation-wide survey from 2000 to 2007. 

ASCO Annual Meeting Proceedings, J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e22115) 

● Hoffmann C, Wolf E, Fätkenheuer G, Buhk T, et al.: Response to highly active 

antiretroviral therapy strongly predicts outcome in patients with AIDS-related lymphoma. 

AIDS. 2003 Jul 4;17(10):1521-9. 

● Hoffmann C, Chow KU, Wolf E, et al.: Strong impact of highly active antiretroviral 

therapy on survival in patients with human immunodeficiency virus-associated Hodgkin's 

disease. Br J Haematol. 2004 May;125(4):455-62. 

● Hoffmann C, Wolf E, Wyen C, et al.: AIDS-associated Burkitt or Burkitt-like lymphoma: 

short intensive polychemotherapy is feasible and effective. Leuk Lymphoma. 2006 

Sep;47(9):1872-80. 

● Kaplan LD, Lee JY, Ambinder RF, et al.: Rituximab does not improve clinical outcome in 

a randomized phase 3 trial of CHOP with or without rituximab in patients with HIVassociated 

non-Hodgkin lymphoma: AIDS-Malignancies Consortium Trial 010. Blood. 

2005 Sep 1;106(5):1538-43. 

● Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, et al. Non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected 

patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood. 2001;98:3406-3412. 

● Lehmann C, Wyen C, Hoffmann C, et al.: Successful administration of aggressive 

chemotherapy concomitant to tuberculostatic and highly active antiretroviral therapy in a 

patient with AIDS-related Burkitt's lymphoma. HIV Med. 2005 Jan;6(1):51-3. 

● Levine AM, Lee J, Kaplan L, et al.: Efficacy and toxicity of concurrent rituximab plus 

infusional EPOCH in HIV-associated lymphoma: AIDS Malignancy Consortium Trial 034. 

J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 8527) 

● Lim ST, Karim R, Tulpule A, al al.: Prognostic factors in HIV-related diffuse large-cell 

lymphoma: before versus after highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol. 2005 

Nov 20;23(33):8477-82. 

● Little RF, Pittaluga S, Grant N, et al. Highly effective treatment of acquired 

immunodeficiency syndrome-related lymphoma with dose-adjusted EPOCH: impact of 

antiretroviral therapy suspension and tumor biology. Blood. 2003;101:4653-4659 

● Long JL, Engels EA, Moore RD, et al.: Incidence and outcomes of malignancy in the 

HAART era in an urban cohort of HIV-infected individuals. AIDS. 2008 Feb 19;22(4):489- 

96. 

● Mosthaf FA, Hanhoff NJ, Goetzenich A, et al. Hohe Inzidenz nicht AIDS-definierender 

Neoplasien bei HIV-Infizierten Patienten in Deutschland. Ein 3-jähriger bundesweiter 

Überblick. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131:1849-52. 

● Navarro JT, Ribera JM, Oriol A, et al.: Advanced stage is the most important prognostic 

factor for survival in patients with systemic acquired immunodeficiency syndrome-related 

non-Hodgkin's Lymphoma treated with CHOP and highly active antiretroviral therapy. Int 

J Hematol. 2007 Nov;86(4):337-42. 

● Oksenhendler E, Gerard L, Dubreuil ML et al. Intensive chemotherapy (LNHIV-91 

regimen) and G-CSF for HIV associated non-Hodgkin’s lymphoma. Leuk Lymphoma.

2000;39:87-95 


● Oriol A, Ribera JM, Bergua J, Giménez Mesa E, Grande C, Esteve J, Brunet S, Moreno 

MJ, Escoda L, Hernandez-Rivas JM, Hoelzer D. High-dose chemotherapy and 

immunotherapy in adult Burkitt lymphoma: comparison of results in human 

immunodeficiency virus-infected and noninfected patients. Cancer. 2008 Jul 1;113 

(1):117-25. 

● Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al.: Declining morbidity and mortality among 

patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study 

Investigators. N Engl J Med. 1998 Mar 26;338(13):853-60. 

● Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, et al.: Incidence of types of cancer among HIV-infected 

persons compared with the general population in the United States, 1992-2003. Ann 

Intern Med. 2008 May 20;148(10):728-36. 

● Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus 

rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis 

diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera 

International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol. 2006 May;7(5):379-91. 

● Ratner L, Lee J, Tang S, et al. Chemotherapy for Human Immunodeficiency Virus- 

Associated Non-Hodgkin's Lymphoma in Combination With Highly Active Antiretroviral 

Therapy. J Clin Oncol. 2001;19:2171-2178 

● Ribera JM, Oriol A, Morgades M, et al.: Safety and efficacy of cyclophosphamide, 

adriamycin, vincristine, prednisone and rituximab in patients with human 

immunodeficiency virus-associated diffuse large B-cell lymphoma: results of a phase II 

trial. Br J Haematol. 2008 Feb;140(4):411-9. 

● Spina M, Simonelli C, Vaccher E, et al. Rituximab and infusional cyclophosphamide, 

Doxorubicin and Etoposide (CDE) in combination with HAART: a save and highly active 

regimen in HIV-related non-Hodgkin’s lymphomas (NHL) [abstract]. Blood. 

2003;101:123a 

● Spina M, Jaeger U, Sparano JA, et al. Rituximab plus infusional cyclophosphamide, 

doxorubicin, and etoposide in HIV-associated non-Hodgkin lymphoma: pooled results 

from 3 phase 2 trials. Blood. 2005 Mar 1;105(5):1891-7. Epub 2004 Nov 18. 

● Mylona EE, Baraboutis IG, Lekakis LJ, et al.: Multicentric Castleman's disease in HIV 

infection: a systematic review of the literature. AIDS Rev. 2008 Jan-Mar;10(1):25-35. 

● Vaccher E, Spina M, di Gennaro G, et al. Concomitant cyclophosphamide, doxorubicin, 

vincristine, and prednisone chemotherapy plus HAART in patients with HIV-related, non- 

Hodgkin lymphoma. Cancer. 2001;91:155-163 

● Weiss R, Huhn D, Mitrou P, et al. HIV-Related Non-Hodgkin's Lymphoma: CHOP 

Induction Therapy and Interferon-a-2b/Zidovudine Maintenance Therapy. Leukemia and 

Lymphoma. 1998;29:103-118 

183


184 

Epidemiologie 

Andere Malignome 

Franz Mosthaf 

Wegen längerer Überlebenszeit aufgrund von HAART: 

● längerdauernde Immunsuppression 

● langerdauernde Exposition gegenüber kanzerogenen Einflüssen wie HPV, 

HCV, EBV, inhalatives Rauchen, Alkohol 

dadurch erhöhte Inzidenz von: 

● Cervixcarzinomen 

● Analkarzinomen 

● M. Hodgkin 

● Lungenkarzinomen 

● Leberzellkarzinomen 

● Hauttumoren? 

Evtl. aggressiverer Verlauf von anderen soliden Tumoren wie Lungenkarzinom etc. 

Tumorentität Diagnostik Klinik Therapie 

Cervixcarzinom halbjährliche 

gynäkologische 

Kontrolle mit 

Cervixzytologie 

Analkarzinom regelmässige 

Inspektion 

insbesondere bei 

vorbekannten 

Condylomen, ggfs. 

Proktoskopie, 

Biopsie verdächtiger 

Bezirke, ggfs. CT oder 

MRT 

Blutig tingierter 

vaginaler Ausfluss, 

Kontaktblutung, 

Zwischenblutung 

Juckreiz, Schmerzen, 

Kontinenzstörung, 

Blutauflagerung auf 

Stuhl, nicht abheilende 

Fisteln, Vergrösserung 

der Leistenlymphknoten 

OP, bei Kontraindikation 

Bestrahlung, 

bei fortgeschrittenen 

Stadien 

Radiochemotherapie 

Radiochemotherapie, 

nur bei großem 

Resttumor 

Rektumexstirpation

M. Hodgkin entsprechend den 

Empfehlungen der 

Deutschen Hodgkin- 

Lymphomstudie 

Andere 

Malignome : 

Bei guter Abwehrlage 

Bei aufgrund von 

HIV stark 

eingeschränkter 

Lebenserwartung 

Wie bei nicht HIV- 

Infizierten Patienten 

Symptomorientierte 

Diagnostik 

Lymphadenopthie, B- 

Symptomatik, selten: 

Alkoholschmerz 

Tumorentität Diagnostik Klinik Therapie 


Im Rahmen der "Studie 

zur Therapieoptimierung 

des HIV-assoziierten 

Mobrbus 

Hodgkin" (Kontakt: PD 

Dr. Hentrich, München, 

Tel. 089-6210-3362 email: 

tumorzentrum. 

hentrich@khmh.de) 

oder in Analogie zur 

Deutschen Hodgkin- 

Lymphomstudie 

bei rein palliativer 

Situation: evtl. 

Gemcitabine mono 

Wie bei nicht HIV- 

Infizierten Patienten 

Symptomorientierte, 

palliative Therapie 

185


186 

Analkarzinom 

Franz Mosthaf 

Aufgrund der ausgesprochen hohen und weiter zunehmenden Inzidenz des 

Analkarzinoms hat die DAGNAE-Kerngruppe HIV und Onkologie folgende Empfehlungen 

erarbeitet. Diese wurden im Deutschen Ärzteblatt am 16.04.2004 veröffentlicht (Mosthaf 

et al 2004): 

Eine regelmäßige Tumorvorsorge im Sinne eines Screenings, analog zum Cervixkarzinom 

der Frau, ist bei HIV-Infizierten sinnvoll. HPV-assoziierte Erkrankungen, wie Condylomata 

accuminata, weisen auf ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Analkarzinomen hin 

(Palefsky et al. 2000, Frisch 2002). Da in der Regel zwischen HIV/HPV-Infektion und der 

Manifestation des Analkarzinoms eine mehrjährige Latenzphase liegt, hat die 

Tumorvorsorge einen hohen Stellenwert. 

Empfehlungen zum Screening bzw. Diagnostik des HIVassoziierten 

Analkarzinoms 

Situation Empfehlung 

Bei Erstvorstellung des Patienten immer Inspektion von Genitale und Anus 

einschließlich rektal digitaler Untersuchung 

Bei klinisch unauffälligem Befund einmal pro Jahr Kontrolle mit Inspektion von 

Genitale und Anus einschließlich rektal digitaler 

Untersuchung 

Bei anogenitalen oder auch oralen spitzen 

Kondylomen oder anderen klinischen 

Auffälligkeiten wie nicht heilenden Analfissuren, 

Schmerzen, Blut- oder Schleimabgang 

zusätzlich Proktoskopie - in der Regel in 

Narkose, gegebenenfalls mit Biopsie für 

Histologie und HPV-Nachweis. Evtl. zusätzlich 

Infektions-Serologie (Syphilis, Chlamydien, etc.) 

Empfehlungen zur Therapie und Nachsorge des HIV-assoziierten 

Analkarzinoms 

Bei analem Carcinoma in situ: → Exzision im Gesunden, mindestens jährliche Kontrolle mit 

Proktoskopie 

Bei manifestem Analkarzinom: → Radiochemotherapie, mindestens jährliche Kontrolle mit 

Proktoskopie 

Bei Tumorrezidiv: → Operation, falls möglich kontinenzerhaltend 

Der Zusammenhang zwischen HIV-Infektion und einem erhöhten Risiko für 

Analkarzinomen weißt darauf hin, dass eine effektive Tumorvorsorge gezielt eingesetzt 

werden kann. Wir empfehlen bei allen HIV-positiven Patienten diese Tumorvorsorge 

jährlich durchzuführen.

Überblick: 

Organspezifische Erkrankungen 

● Dermatologische Krankheitsbilder 

● Hepatitis 

● HNO-Manifestationen 

● Zahnärztliche Krankheitsbilder 

● Neurologische Manifestationen 


187


188 

Überblick: 

Dermatologische Krankheitsbilder 

● Bakterien 

● Pilze 

● Viren 

Dermatose 

(Erreger) 

Impetigo 

contagiosa, 

Ekthyma 

(Staphylococcus 

aureus, 

Streptokokken) 

Erysipel 

(Streptococcus 

pyogenes) 

Bazilläre 

Angiomatose 

(Bartonella 

henselae) 

Tuberkulosis 

cutis colliquativa 

(Mycobacterium 

tuberculosis) 

Atypische 


(v.a. 

Mykobacterium 

aviumintracellulare) 

Bakterien 


Klinik Diagnose Therapie Bemerkung 

Blase, Follikulitis, 

Furunkel 

Rötung, 

Schwellung, 

Überwärumng, 

gel. Blasenbildung 

ulzerierte 

Knötchen oder 

dermale lividrötliche 

Infiltrate 

Ulzerationen über 

betroffenen 

Lymphknoten 

(supraclavikulär) 

blaurote 

Knötchen, 

Ekthymata 

Klinik, Kultur z.B. Amoxicillin 

+Clavulansäure 

(Augmentan ® , 

3x500mg) 

Klinik, Kultur Penicillin-G 3x10 

Mio. IE i.v. , 

Clarithromycin 

(Klacid ® , 

2x500mg) 

Histologie, 

Direktnachweis 

Klinik, Histologie, 

PCR 

Histologie, Kultur 

(Blut) 

Erythromycin 

4x500 mg oder 

Doxycyclin 

2x100 mg für > 8 

Wochen 

Isoniazid 300mg 

+ Rifampicin 600 

mg 

+ Pyrazinamid 

25mg/kg 

(Ethambutol 

15mg/kg) 

s. HIVassoziierte 

Krankheitbilder 

DD: Kaposi- 

Sarkom, 

Granuloma 

pediculatum, 

Hämangiome 

cave: 

Multiresistenzen

Syphilis 

(Treponema 

pallidum) 

Dermatose 

(Erreger) 

Primäraffekt 

(Syphilis I), 

makulopapulöses 

Syphilid (Syphilis 

II), Neurosyphilis 

(Syphilis III) 

Dunkelfeld, (PCR) 

Serologie, 

Liquoruntersuchung 

Früh- und 

Spätsyphilis: 

Benzathin- 

Penicillin 2,4 

Mio. IE 

(Pendysin ® ) für 

1 (Syphilis I)-3 

Wochen 

(Syphilis II, III) 

Neurolues: 

Penicillin G 4x6 

Mio IE i.v. für 10 

Tage, dann i.m. 

(s.o., 21 Tage) 


Dosierungen, falls nicht anders angegeben, pro Tag 


189


190 

Dermatose 

(Erreger) 

Orale 

Candidose 

(Candida 

albicans, 

seltener: 

Candida krusei) 

Kryptokokkose 

(Cryptococcus 

neoformans) 

Histoplasmose 

(Histoplasma 

capsulatum) 

Tinea, 

Onychomykose 

(meist: 

Trichophyton 

rubrum, T. 

mentagrophytes) 

Pilze 



weißliche abstreifbare 

Schleimhautauflagerungen, 

seltener atrophe Formen 

Klinik, 

Nativpräparat, 

Kultur 

meist molluskoide Papeln Histologie, 

Serologie 

(Antigennachweis) 

variabel Histologie, Kultur 

(Knochenmark) 

randbetontes Erythem mit 

Schuppung, 

Onychodystrophie 

Klinik, 


Kultur 

Dosierungen falls nicht anders angegeben, pro Tag 

Fluconazol 

(Diflucan ® , 

100-200mg), 

Itraconazol 

(Sempera liq. 

® , 100- 

200mg), 

Prophylaxe: 

Fluconazol 

100mg 

s. 

azolresistente 

Candidosen + 

Fluconazol 

(Diflucan ® , 

400 mg) 

s. 

Kryptokokkose 

Itraconazol 

(Sempera ® , 

100-200 mg), 

Terbinafin 

(Lamisil ® , 250 

mg) 

Bei 

azolresistenten 

Mykosen: 

Amphotericin B 

(0,3-1,0 mg/kg) 

+Flucytosin 

(Ancotil ® , 4x150 

mg/kg), 

Voriconazol 

(Vfend ® , 2x200- 

400mg) 

10-20% 

Hautbeteiligung 

bei diss. 

Kryptokokkose 

Reiseanamnese: 

USA 

bei 

Onychomykose 

ausreichend 

hoch und lange 

(3-6 Monate) 

therapieren, 

Pulstherapie: 

Itraconazol 

400mg für 7 

Tage über 3 

Monate, 

ggf. zusätzlich 

antimykotischen 

Lack (Loceryl ® )

Dermatose 

(Erreger) 

Herpes simplex 

recidivans 

(Herpes simplex 

Virus, HSV-1/2) 

Varizellen, Herpes 

Zoster 

(Varicella-Zoster- 

Virus, VZV) 

CMV-Ulzeration 

(Cytomegalievirus, 

CMV) 

Orale 

Haarleukoplakie 

(Epstein-Barr-Virus, 

EBV) 

Mollusca contagiosa 

(Poxvirus) 

Viren 



gruppierte Bläschen 

auf erythematösem 

Grund 

Exanthem, später 

segmentale und 

polyzyklisch begrenzte 

Bläschen, Schmerzen 

meist ovale Ulcera 

(häufig perianal) 

weißliche festhaftende 

"haarige" 

Auflagerungen an den 

Zungenseiten 

stecknadelkopfgroße 

zentral gedellte 

Papeln, häufig genital 

Klinik, IFT, 

PCR 

Aciclovir (Zovirax ® ) 

5x200-800mg oral, 

in schweren Fällen 

30mg/kg i.v., 

alternativ: 

Famciclovir 

(Famvir ® 3x500 

mg) oder 

Valaciclovir 

(Valtrex ® 3x1g), 

ggf. einmalig bei 

erneuter Eruption 

1g zur 

Suppression des 

Rezidivs 

s. HSV 5x800mg Aciclovir 

(oder: 30mg/kg i. 

v.), Famciclovir/ 

Valciclovir, 

Brivudin (Zostex ® 

1x125mg) 

histologisch, 

PCR 

Klinik, 

Histologie 

Klinik, 

Histologie 

Ganciclovir 

(Cymeven ® ) 2x5 

mg/kg KG i.v. oder 

Foscarnet 

(Foscavir ® ) 3x60 

mg/kg i.v., ggf. 

Cidofovir (Vistide ® ) 

5mg/kg i.v. 

Retinoide lokal, 

antiretrovirale 

Therapie (HAART) 

Excochleation, 

Kryotherapie, 

Imiquimod 

(Aldara ® ) 


Therapie bei 

Aciclovirresistenz: 

Foscarnet 

(Foscavir ® ) 

3x40mg/kg i.v. 

cave: Zoster 

generalisatus 

CMV-Retinitis 

ausschließen; 

ggf. 

Valganciclovir 

(Valcyte ® ) 450- 

900mg 

DD orale 

Candidose, 

Leukoplakie, 

Lichen ruber 

DD: 

systemisch 

Mykosen 

(kutane 

Krytokokkose) 

191


192 

Verruca vulgaris, 

Condylomata 

acuminata 

(Humane 

Papillomviren, HPV) 

Dermatose 

(Erreger) 

verruköse Papeln, 

papillomatöse 

exophythisch 

wachsende Beete an 

der Schleimhaut 

genital und perianal 

Klinik, 

Histologie, 

(HPV- 

Typisierung) 

Dosierungen, falls nicht anders angegeben, pro Tag 

Exzision, 

Elektrokaustische 

Abtragung, Laser, 

Kryotherapie, lokal: 

Podophyllin 

(Condylox ® , 

Wartec ® ), 

Imiquimod 

(Aldara ® ) 

DD: 

Bowenoide 

Papulose, 

cave: 

Analkarzinom, 

Klinik Diagnose Therapie Bemerkung

Hepatitis 

(Hepatitis B-, Hepatitis C-Monoinfektion) 


Epidemiologie der Hepatitis B und C 

Die Hepatitis B gehört zu den weltweit häufigsten Infektionserkrankungen. Ca. 300 

Millionen Menschen sind chronisch HBV-infiziert. Eine besonders hohe Prävalenz besteht 

in Asien. In Deutschland wird die Zahl der Menschen mit einer übertragungsfähigen 

Hepatitis B auf 300.000-500.000 geschätzt. 

Eine replikative C-Hepatitis besteht weltweit bei ca. 1-3% der Bevölkerung, entsprechend 

60-180 Millionen Menschen. In Deutschland dürfte die Zahl der HCV-Infizierten bei 

500.000-800.000 liegen. 

Übertragungswege 

Sowohl das Hepatitis B- als auch das Hepatitis C-Virus wird parenteral übertragen. In 

Westeuropa sind die wichtigsten Übertragungswege Sexualkontakte, die besonders bei 

der B-Hepatitis eine Rolle spielen, und kontaminierte Nadeln bei z. B. intravenös 

Drogenabhängigen. In Asien ist die vertikale Transmission von der infizierten Mutter auf 

ihr Kind im Rahmen der Geburt sehr häufig. 

Die Kontagiosität des Hepatitis B-Virus ist besonders hoch, z. B. ca. 30-40 höher als die 

Kontagiosität von HIV. Dies hängt u. a. mit der oft sehr ausgeprägten Virämie bei HBV- 

Infizierten zusammen. Nicht selten finden sich bis 109 infektiöse Partikel/ml Plasma (also 

etwa 1.000 mal soviel wie bei HCV und HIV mit bis ca. 106 Kopien/ml). 

Das Restrisiko bei der Übertragung von Fremdblut ist in Deutschland sehr gering und 

beträgt für die Hepatitis B ca. 1:250.000 und für die Hepatitis C ca. 1:1.400.000. 

Prävention 


Grundsätzlich sind zur Prävention einer Hepatitis B- oder C-Infektion alle die Maßnahmen 

geeignet, die auch zur Prävention der HIV-Infektion als sinnvoll erachtet werden 

(Kondomgebrauch, safer Sex, kein Nadeltausch, kein gemeinsamer Gebrauch von 

Zahnbürsten oder Rasierapparaten, im medizinischen Bereich Vermeidung von 

Stichverletzungen, Tragen von Einmalhandschuhen bei verletzungsträchtigen Tätigkeiten 

etc.). 

Besonders hingewiesen werden soll auf die Möglichkeit der passiven (z. B. 

postexpositionell) und vor allem aktiven Impfung gegen die B Hepatitis. Die WHO hat 

1992 empfohlen, dass in allen Ländern die HB-Impfung Bestandteil des Impfprogramms 

werden soll. Entsprechend wurde von der Ständigen Impfkommission am Robert Koch- 

Institut (STIKO) im Jahre 1995 die HB-Impfung der Säuglinge, Kinder und Jugendlichen in 

den Kalender der empfohlenen Impfungen aufgenommen. Darüber hinaus ist die aktive 

Hepatitits B-Impfung indiziert bei allen Menschen mit einem erhöhten Expositionsrisiko, z. 

193


194 

B. homosexuell aktiven Männern, Drogenabhängigen, Prostituierten, HB-gefährdetem 

medizinischen Personal, Dialyse-Patienten, HBsAG-negativen Patienten mit chronischen 

Lebererkrankungen u. a.. 

Für die Hepatitis C existiert bislang weder eine passive noch eine aktive Impfung. 

Natürlicher Verlauf 

Die Hepatitis B verläuft bei Infektion im Erwachsenenalter in 5-10% chronisch. Bei 

Infektion im Säuglingsalter entwickelt sich dagegen in über 90% (!) eine chronische 

Infektion. 

Der klinische Verlauf einer chronischen Hepatitis B ist interindividuell sehr unterschiedlich 

und reicht von blanden Verläufen bis hin zu rezidivierenden schweren 

Entzündungsschüben. 

Ca. 20-30% der Patienten mit chronischer Hepatitis B entwickeln schließlich eine 

Leberzirrhose, 5% ein primäres Leberzellkarzinom. 

In großen Kohortenstudien aus Asien konnte gezeigt werden, dass für die Prognose einer 

chronischen Hepatitis B-Infektion die Viruslast von entscheidender Bedeutung ist. So 

steigt das Leberzirrhose-Risiko bereits ab einer Viruslast von mehr als 2.000 IU/ml 

(10.000 Kopien/ml) deutlich an. Auch das Risiko für die Entwicklung eines 

hepatozellulären Karzinoms steigt Viruslast-abhängig. Die Höhe der Transaminasen ist 

dagegen von eher untergeordneter Bedeutung, auch bei nur geringfügig erhöhten Werten 

ist eine Progression zur Zirrhose möglich! 

Die Hepatitis C-Infektion nimmt sehr häufig, in 60-80%, einen chronischen Verlauf. Die 

Klinik ist hier meistens gekennzeichnet von eher unspezifischen Beschwerden wie 

Müdigkeit, Inappetenz und Abgeschlagenheit, ein ikterisches Krankheitsbild ist 

ausgesprochen selten. Dennoch führt auch die chronische Hepatitis C nach langjährigem 

Verlauf bei ca. 25-40% der Patienten zur Leberzirrhose und wie die chronische B- 

Hepatitis zum Auftreten hepatozellulärer Karzinome. 

Diagnostik 

Die Diagnostik der entzündlichen Aktivität einer chronischen Virushepatitis erfolgt über 

die Bestimmung der Transaminasen GOT und GPT. Die virologische Aktivität ist zu 

identifizieren über die Bestimmung von HBsAG, HBeAG/Anti-HBe und HBV-DNA bei der 

B-Hepatitis bzw. HCV-RNA bei der C-Hepatitis. 

Die Viruslastbestimmung ist bei der chronischen HBV-Infektion sowohl bei Therapienaϊven 

Patienten als auch besonders zur Therapiekontrolle fest etabliert und sollte, je 

nach klinischer Situation, alle 3-6 Monate durchgeführt werden. 

Bei der C-Hepatitis wird eine Bestimmung der Ausgangsviruslast durchgeführt, eine 

routinemäßige Kontrolle beim nicht behandelten Patienten erfolgt dann nicht. Unter 

antiviraler Therapie ist die Viruslast dagegen ein entscheidender Parameter in der 

Therapieführung (s. u.).

Die Gewinnung einer Leberhistologie wird insgesamt seltener als früher durchgeführt. In 

verschiedenen Situationen ist sie jedoch nach wie vor notwendig, um eine 

differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen chronischen Labererkrankungen zu 

sichern und insbesondere die exakte entzündliche Aktivität erfassen und den Fibrose-/ 

Zirrhosegrad der Erkrankung festlegen zu können (Grading und Staging, Hepatitis 

Aktivitäts Index = HAI). 

Ein neueres, apparatives Verfahren zur Fibrosebeurteilung stellt die Elastographie dar, bei 

der mittels eines speziellen Ultraschallverfahrens Aussagen zur Organsteifigkeit gemacht 

werden können. Recht gut evaluiert ist die Methode insbesondere bei der chronischen C- 

Hepatitis. 

Therapie der Hepatitis B 

Indikation: 

Kriterien für die Indikationsstellung zur antiviralen Therapie der chronischen Hepatitis B 

sind die virale Aktivität (→ Viruslastbestimmung), die entzündliche Aktivität (→ GPT, ggf. 

Histologie) und der Fibrosegrad (→ Nicht-invasive Verfahren, ggf. Histologie). 

Der den aktuellen Leitlinien entsprechende Indikationsalgorithmus für die Behandlung der 

chronischen Hepatitis B ist dem nachfolgenden Diagramm zu entnehmen. 

Auswahl der Therapie 

Seit vielen Jahren etabliert ist die Behandlung mit Interferon alfa. 


Aufgrund zahlreicher Studien können günstige Voraussetzungen für eine erfolgreiche 

Interferon-alfa-Therapie bei chronischer B-Hepatitis wie folgt definiert werden: HBV- 

Genotyp A, weibliches Geschlecht, hohe Transaminasen (GPT mind. verdoppelt), HBV- 

DNA niedrig, HBeAg-Positivität (keine Prae-Core Mutante, s. u.) kurze Dauer (


196 

der HBV-Infektion, keine HDV-Superinfektion, keine HIV-Koinfektion mit fortgeschrittenem 

Immundefekt, kompensierte Lebererkrankung. 

Die Interferon-alfa Therapie wird entsprechend der aktuellen Leitlinien der Deutschen 

Gesellschaft für Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in einer Dosierung von 

5-6 Mio. E/d s. c. über 4-6 Monate durchgeführt, vorzugsweise inzwischen allerdings mit 

pegyliertem Interferon. Zugelassen ist pegyliertes Interferon-alfa 2a, hier in einer 

Dosierung von 180 µg/Wo über 48 Wochen. 

Das Therapieziel ist die Normalisierung der Transaminasen, die Serokonversion von HBs- 

Antigen zu Anti-HBs oder die Serokonversion von HBe-Antigen zu Anti-HBe oder (bei 

initial HBe-Antigen negativen Patienten) die Konversion von HBV-DNA positiv zu negativ. 

Unter Zugrundelegung der derzeitigen Auswahlkriterien der Patienten, der Interferon- 

Dosis und der Therapiedauer lässt sich eine Remission der Erkrankung bei 30-40%, eine 

Ausheilung (HBsAg-Elimination) lediglich bei ca. 5% der Patienten erreichen. Bei 

Patienten mit Nachweis einer Prae-Core-Mutante (typischer Befund: HBeAg negativ bei 

signifikanter Viruslast) sind die Erfolgsaussichten einer Interferon-alfa-Therapie erheblich 

geringer. 

Die Nebenwirkungen einer Interferon-alfa-Therapie sind bei der Therapie der chronischen 

Hepatitis C dargestellt (s. u.) 

Das zweite, inzwischen ebenfalls sehr gut etabliertes Therapiekonzept stellt die 

Behandlung mit Nukleosidanaloga dar. 

Aufgrund des Wirkungsmechanismus der Nukleosidanaloga ist die Effektivität dieser 

Substanzen nicht an immunologische Parameter gebunden. Sie sind somit auch bei 

immunsupprimierten Patienten ohne Einschränkungen einsetzbar. Nukleosidanaloga 

können auch bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung eingesetzt werden. 

Darüber hinaus ließ sich eine Verbesserung der Histologie sowie Verzögerung, sogar 

Rückgang (!) der Fibroseentwicklung zeigen. 

Zugelassen zur Therapie sind die Nukleosidanaloga Lamivudin, Telbivudin und Entecavir 

sowie die Nukleotidanaloga Adefovir und Tenofovir. Die Nebenwirkungsrate einer Nukleos 

(t)idanaloga-Therapie ist ausgesprochen gering, alle Präparate werden nur einmal täglich 

eingenommen. 

Unterschiede zwischen den Substanzen bestehen in ihrer virologischen Potenz und im 

Risiko einer Resistenzentwicklung.

Die in Studien erzielten Raten der HB-Viruslast-Absenkung unter die Nachweisgrenze 

zeigt folgende Tabelle. 

Substanz HBeAg 

positive 

Patienten (%) 

HBeAg 

negative 

Patienten (%) 

Adefovir 21 51 

Entecavir 67 90 

Lamivudin 36 72 

Telbivudin 60 88 

Tenofovir 76 94 

Vergleich: 

Peg-Interferon 

25 63 

Die kumulative Inzidenz der HBV-Resistenz beträgt für Lamivudin ca. 70% in 5 Jahren, für 

Adefovir ca. 29% in 5 Jahren, für Telbivudin ca. 22% in 2 Jahren, für Entecavir ca. 1% in 5 

Jahren und für Tenofovir bislang 0%. 

Da zwischen den einzelnen Substanzen Kreuzresistenzen bestehen, ist eine strategische 

Therapieplanung bereits vor Behandlungsbeginn für den langfristigen Erfolg sehr wichtig. 

Im Falle einer Resistenz kann je nach klinischer Situation und vorliegender 

Resistenzmutation auf ein anderes Präparat umgesetzt oder eine Kombinationstherapie 

eingesetzt werden. 

Therapieziel ist die Absenkung der Viruslast auf < 200 IU/ml, besser unter die 

Nachweisgrenze. 


Eine feste Behandlungsdauer einer Nukleos(t)idanaloga-Therapie einer chronischen B 

Hepatitis ist derzeit nicht zu definieren. Bei HBeAg-positiven Patienten kann ein Absetzen 

der Behandlung 12 Monate nach einer Serokonversion zu Anti-HBe erwogen werden, bei 

HBeAg-negativen Patienten ist die Therapie als virustatische Dauersuppressionstherapie, 

wie bei der HIV-Infektion, durchzuführen. 

Der aktuelle Therapiealgorithmus ist in dem nachfolgenden Diagramm dargestellt. 

197


198 

Therapie der Hepatitis C 

Wegen der hohen Chronifizierungsrate kann es sinnvoll sein, auch die akute C-Hepatitis 

antiviral zu behandeln, möglichst allerdings innerhalb von Studien. Dies insbesondere vor 

dem Hintergrund, dass sich selbst durch eine Interferon-Monotherapie der chronische 

Verlauf einer Hepatitis C-Infektion in über 90% verhindern lässt (Jaeckel et al. 2001). 

In der Therapie der chronischen C-Hepatitis ist seit Jahren die Kombination von PEG- 

Interferon-alfa und Ribavirin als Standard etabliert. 

Derzeit sind zwei pegylierte Interferone (pegyliertes Interferon alfa 2b = PegIntron® und 

pegyliertes Interferon alfa 2a = Pegasys®) zur Behandlung der chronischen Hepatitis C 

zugelassen. Für pegyliertes Interferon alfa 2b wird eine körpergewichtsadaptierte 

Dosierung von 1,5 µg/kg/Woche empfohlen. Pegyliertes Interferon alfa 2a wird in einer 

einheitlichen Dosis von 180 µg/Woche verabreicht. 

Als generell günstige Voraussetzung für ein Therapieansprechen werden angesehen ein 

Alter unter 50 Jahren, eine normale GGT, das Fehlen einer Leberzirrhose, eine niedrige 

Hepatitis C-Viruslast sowie das Vorliegen eines HCV-Genotyps 2 oder 3. 

Eindeutiges Ziel der Therapie der chronischen Hepatitis C ist die klinische Heilung. 

Entscheidend für den Behandlungserfolg ist neben der adäquaten Dosis der Medikamente 

und Dauer der Therapie eine optimale Therapieadhärenz. 

Eine herausragende prädiktive Bedeutung für die Wahrscheinlichkeit eines anhaltenden 

Therapieansprechens kommt der initialen Viruskinetik unter antiviraler Therapie zu, die 

auch Eingang in den Therapiealgorithmus gefunden hat. 

Entsprechend der Entwicklung der quantitativen und qualitativen HCV-RNA-Bestimmung 

während und nach der Therapie werden folgende Verläufe unterschieden:

Begriff/Abkürzung HCV-RNA 

Non Response/NR Zu allen Zeitpunkten unter Therapie positiv 

Relapse 

Unter Therapie negativ, nach Therapieende wieder 

positiv 

Rapid Virological Response/RVR Nach 4 Wochen negativ (< 10-30 IU/ml) 

Early Virological Response/EVR Nach 12 Wochen 2-log-Abfall 

● Complete Early 

Virological Response/cEVR 

● Partial early 

Virological Response/pEVR 

= Slow Virological Response 

Nach 12 Wochen negative (< 10-30 IU/ml) 

Nach 12 Wochen 2-log-Abfall, aber positive, 

nach 24 Wochen negative (< 10-30 IU/ml) 

Sustained Virological Response/SVR 24 Wochen nach Therapieende negativ 

Wird ein SVR erreicht, entspricht dies einer klinischen Heilung der C-Hepatitis. Die SVR- 

Raten bei der Behandlung einer HCV-Genotyp 1-Infektion liegen bei 42-46%, die bei 

Behandlung einer HCV-Genotyp 2/3-Infektion bei 76-82%. 

Der aktuelle Behandlungsalgorithmus für die unterschiedlichen Genotypen ist 

nachfolgenden Diagrammen zu entnehmen. 


199


200 

Entsprechend neuer Studiendaten ist zu erwarten, dass die Therapiedauer bei allen HCV- 

Genotypen gemäß dem initialen Therapieansprechen weiter individualisiert werden wird. 

Nebenwirkungen einer Interferon Therapie lassen sich einteilen in frühe und späte 

Nebenwirkungen. Frühe Nebenwirkungen sind häufig, werden von den betroffenen

Patienten intensiv empfunden, sind aber in der Regel medizinisch nicht schwerwiegend. 

Späte Nebenwirkungen treten wesentlich seltener auf, werden von den Patienten 

gelegentlich weniger gravierend empfunden, sind aber medizinisch oft von großer 

Relevanz. 

Frühe Nebenwirkungen äußern sich in Form von Schüttelfrost, Fieber wenige Stunden 

nach der Interferon-Injektion, Kopfschmerzen, Myalgien und Arthralgien. Diese 

Beschwerden können am besten mit einem ausgeprägten Grippegefühl verglichen 

werden. Späte Nebenwirkungen stellen die Thrombo- und/oder Leukozytopenie, die 

Infektneigung, die depressive Verstimmung, Haarausfall und die Induktion von 

Autoimmunerkrankungen, inbesondere einer Thyreoiditis, dar. 

Ein gutes Nebenwirkungsmanagement ist ein unerlässlicher Baustein für eine erfolgreiche 

HCV-Therapie! 

Zusätzliche Nebenwirkungen durch Ribavirin bestehen in einer dosisabhängigen, 

reversiblen Hämolyse. Dabei treten gelegentlich Reduktionen des Hämoglobinwertes um 

2-4g/dl auf, weshalb insbesondere bei älteren Patienten mit evtl. vorbestehender 

Gefäßsklerose Vorsicht geboten ist. 

Eine weitere Nebenwirkung von Ribavirin stellt die mögliche Teratogenität dar. Deshalb 

sollte während und bis mindestens 6 Monate nach einer Ribavirin-Therapie ein sicherer 

Konzeptionsschutz eingehalten werden. 

Für die nächsten Jahre kann mit der Zulassung neuer anti-Hepatitis C-Substanzen 

gerechnet werden, die sich derzeit in klinischen Studien befinden. Hierzu gehören 

insbesondere Medikamente gegen die Replikationsenzyme des HC-Virus wie HCV- 

Helicase- oder HCV-Protease-Inhibitoren. Beispiele hierfür sind Boceprevir und 

Telaprevir. Aufgrund der bisherigen Daten ist davon auszugehen, dass diese Substanzen 

nicht als Monotherapie, sondern in Kombination mit PEG-Interferon und wahrscheinlich 

auch Ribavirin eingesetzt werden. 

Literatur: 


● Cornberg M., Protzer U., Dollinger M. M., et al.: Prophylaxe, Diagnostik und 

Therapie der Hepatitis-B-Virus (HBV-) Infektion. 'Upgrade' der Leitlinie, AWMFregister-Nr.: 

021/011. Z Gastroenterol 2007; 45: 1-50 

● European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Guidelines: 

Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009;50:227-42. 

● Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, Santantonio T, Mayer J, Zankel M, 

Pastore G, Dietrich M, Trautwein C, Manns MP; German Acute Hepatitis C 

Therapy Group:Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b; N Engl J 

Med. 2001 Nov 15;345(20):1452-7 

● Stribling R, Sussman N, Vierling J. m.. Treatment of hepatitis C infection. 

Gastroenterol Clin North Am 2006; 35: 463-486 Seite zuletzt geändert am 

17.04.2007 12:35:00 

201


202 

Einleitung 

Hepatitis-HIV-Koinfektion 

(Hepatitis B-, Hepatitis C-Virus) 


Aufgrund gleichartiger Übertragungswege stellen Virushepatitiden häufige 

Begleiterkrankungen bei HIV-Infizierten dar. Hierbei spielen vor allem chronische Verläufe 

der B-und/oder C-Hepatitis eine Rolle. 

Während in früheren Jahren bei Vorliegen einer Doppelinfektion mit HIV und 

Hepatitisviren der Schwerpunkt der diagnostischen und therapeutischen Bemühungen 

(mit Recht) nahezu ausschließlich bei der HIV-Erkrankung lag, kommt heute infolge der 

erheblich erweiterten Therapiemöglichkeiten der HIV-Infektion und der damit verbundenen 

Prognoseverbesserung (s. Kapitel Langzeit HIV-Patienten) begleitenden chronischen 

Virushepatitiden eine wachsende Bedeutung zu. 

Man kann davon ausgehen, dass in Deutschland ca. 6.000 HIV-Hepatitis C (HCV)- 

Infizierte und ca. 3.000 HIV-Hepatitis B (HBV)-Infizierte leben. 

Besonderheiten des Verlaufs 

Nach einer Hepatitis B-Infektion ist bei HIV-infizierten Patienten das Risiko, eine 

chronische HBV-Infektion zu entwickeln, gegenüber nicht HIV-Infizierten drei- bis fünfmal 

höher. 

Der chronische Verlauf wiederum ist dadurch gekennzeichnet, dass in der Regel eine 

signifikant höhere Virämie besteht. Daneben wird bei HIV-Infizierten mit chronischer B 

Hepatitis vielfach eine niedrigere GPT-Aktivität gefunden. Dies erscheint plausibel, da bei 

der B Hepatitis zytotoxische T-Lymphozyten eine wichtige pathogenetische Rolle für die 

inflammatorische Krankheitsaktivität spielen. 

Die Chronifizierungsrate einer Hepatitis C-Infektion ist bei HIV-Infizierten in etwa 

genauso hoch wie bei nicht HIV-Infizierten. 

In vielen Untersuchungen der letzten Jahre konnte klar gezeigt werden, dass bei HIV- 

Infizierten die Leber-assoziierte Morbidität und Mortalität eine besondere Bedeutung hat 

und hierfür chronische HBV- oder HCV-Koinfektionen eine entscheidende Rolle spielen. 

So ist bei HCV-HIV-koinfizierten Patienten die Leberzirrhoseentwicklung nicht nur häufiger 

im Vergleich zu HCV-Mono-Infizierten, sondern erfolgt auch ca. 10-15 Jahre früher. Die 

Leber-bezogene Mortalität ist bei HBsAg-positiven HIV-Patienten etwa 8,5 mal höher als 

bei HBsAg-negativen Patienten. 

Die chronischen Virushepatitiden führen bei HIV-Infizierten nicht nur durch den 

eigentlichen Hepatitis-Verlauf zu hepatischen Komplikationen, sie stellen auch den 

wichtigsten Kofaktor für eine Hepatotoxizität einer Hochaktiven Antiretroviralen Therapie 

(HAART) dar. 

Der Diagnostik und ggf. Therapie chronischer Virushepatitiden kommt deshalb gerade bei

Patienten mit HIV-Infektion eine große Bedeutung zu. 

Allgemeine Empfehlungen bei Hepatitis B-oder C/HIV-Koinfektion 


Es ist sinnvoll, dass bei HIV-Infizierten die Hepatitis-Diagnostik (s. Kapitel 'Hepatitis') im 

selben Umfang wie bei Nicht-HIV-Infizierten durchgeführt wird. Bei Vorliegen einer 

chronischen Virushepatitis B oder C sollte auf Alkoholkonsum weitestgehend verzichtet 

werden, da regelmäßiger Alkoholkonsum auch in geringen Mengen zu einer rascheren 

Progression der Lebererkrankung führt. 

Zur Verhinderung einer sexuellen Transmission von Hepatitis-B oder C-Viren sollte 'safer 

sex' praktiziert werden. Bei Seronegativität bezüglich HAV oder HBV ist eine 

entsprechende aktive Immunisierung vorzunehmen. 

Bei Hinweisen auf eine fortgeschrittene Lebererkrankung/Leberzirrhose sollten Screening- 

Untersuchungen zur Frage des Vorliegens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) 

mittels AFP-Bestimmung und Sonographie erfolgen, darüber hinaus eine Endoskopie des 

oberen Verdauungstraktes zur Frage einer Ösophagusvarikosis. 

Management der chronischen Hepatitis B-Koinfektion bei HIV- 

Infizierten 

Die Indikation zur Therapie und Auswahl des Therapieschemas orientiert sich an der 

Höhe der Hepatitis B-Viruslast (Signifikanz der HB-Viruslast ab 2.000 IU/ml), der 

hepatischen Entzündungsaktivität (GPT), der Schwere der Lebererkrankung (Zirrhose?, 

Leberfunktion?), der CD4-Zellzahl und der Notwendigkeit einer antiviralen Behandlung der 

HIV-Infektion. 

Bei Vorliegen einer HBV-/HIV-Doppelinfektion zeigte sich in den wenigen, jeweils mit 

geringer Patientenzahl durchgeführten Studien im Vergleich zu HIV-negativen Patienten 

eine deutlich verminderte Ansprechrate auf Interferon-alfa. Dies ist gut nachvollziehbar, 

finden sich doch bei einer HBV-/HIV-Infektion häufig ungünstige Voraussetzungen für ein 

Therapieansprechen von Interferon (hohe HBV-Viruslast, niedrige Entzündungsaktivität, 

Immunsuppression u. a.). 

Dennoch sollte bei gegebener Behandlungsindikation der Hepatitis B zunächst geprüft 

werden, ob im Einzelfall Befunde vorliegen, die eine Interferon-Therapie, die nach wie vor 

die einzige zeitlich begrenzte Behandlungsform mit einer geringen Chance auf eine 

Heilung der B-Hepatitis darstellt, sinnvoll erscheinen lassen. Dies ist der Fall bei gutem 

Immunstatus (CD4-Zellen > 350/µl), hoher GPT (> 2-facher oberer Normalwert), geringer 

HB-Viruslast (< ca. 200.000 IU/ml), HBeAg-Positivität, HBV-Genotyp A und Nicht- 

Vorliegen einer Leberzirrhose. 

Als pegyliertes Interferon zugelassen zur HBV-Therapie bei HIV-Koinfektion ist PEG- 

Interferon-alfa 2a. 

Alle Patienten - und das ist die weit überwiegende Mehrzahl -, für die aufgrund der o. g. 

Kriterien eine Interferon-Therapie keine sinnvolle Behandlungsoption darstellt, sollten mit 

Nukleos(t)idanaloga behandelt werden. 

Zugelassen zur Therapie der chronischen Hepatitis B sind Adefovir, Entecavir, Lamivudin, 

Telbivudin und Tenofovir. Zu wesentlichen Charakteristika wie virologische Potenz und 

Resistenzrate der Substanzen sei auf das Kapitel 'Hepatitis' verwiesen. In Bezug auf die 

203


204 

Nukleos(t)idanaloga-Therapie der Hepatitis B bei HIV-Koinfizierten ist von großer 

Bedeutung, ob die Medikamente ausschließlich HBV- oder HBV-und HIV-wirksam sind. 

Als ausschließlich HBV-wirksam gelten Adefovir und Telbivudin. Tenofovir und Lamivudin 

und auch Entecavir sind HBV-und HIV-wirksam. 

Somit ergeben sich für Patienten mit HBV-HIV-Koinfektion, bei denen keine Indikation für 

eine HAART besteht, die Behandlungsoptionen PEG-IFN-alfa 2a (nur bei Nicht-Vorliegen 

einer Leberzirrhose), Telbivudin, Telbivudin/Adefovir de novo-Kombination oder ein 

frühzeitger HAART-Beginn unter Einschluss von Tenofovir in Kombination mit Lamivudin 

oder Emtricitabin, welches als HIV-NRTI auch eine gute HBV-Wirksamkeit besitzt. 

Vieles spricht dafür, bei Hepatitis-Koinfektion eine HAART frühzeitig zu beginnen. 

Die Therapieziele sind identisch mit den Zielen der Therapie bei HBV-Monoinfektion. 

Den aktuellen Behandlungsalgorithmus der Hepatitis B bei HBV-HIV-Koinfektion zeigen 

die folgenden Abbildungen: 

nach: EACS-Guidelines 2008 (Rockstroh et al)

nach: EACS-Guidelines 2008 (Rockstroh et al.) 


Management der chronischen Hepatitis C-Koinfektion bei HIV- 

Infizierten 

Besonders in der Situation einer HCV-/HIV-Doppelinfektion mit dem erhöhten Risiko einer 

raschen Fibroseentwicklung (s. o.) ist zu berücksichtigen, dass mit der Therapie mit PEG- 

Interferon-alfa in Kombination mit Ribavirin eine Behandlung zur Verfügung steht, mit 

der in einer begrenzten Therapiezeit bei einem erheblichen Anteil der Patienten eine 

klinische Heilung der Hepatitis C erzielt werden kann. 

In den neueren, druchweg randomisierten und kontrollierten Studien zum Einsatz von 

PEG-Interferon-alfa in Kombination mit Ribavirin bei HCV-HIV-Koinfektion konnten SVR- 

Raten von 35-40% beim HCV-GT 1 und 65-75% beim HCV-GT 2/3 erzielt werden. 

Zugelassen sind PEG-IFN-alfa 2a und PEG-IFN-alfa 2b. 

Neben den bei der HCV-Monoinfektion bekannten günstigen Voraussetzungen für ein 

Therapieansprechen (s. Kapitel 'Hepatitis') gilt bei der HCV-HIV-Koinfektion eine noch gut 

kompensierte Immunitätslage (CD4-Zellen > ca. 350/µl) als wichtige Bedingung für eine 

erfolgreiche Therapie. Liegen die CD4-Zellen deutlich darunter, sollte zunächst eine 

HAART eingeleitet und die HCV-Therapie erst nach einem entsprechenden CD4-Zell- 

Anstieg begonnen werden. 

Die Ribavirin-Dosierung sollte bei allen HCV-Genotypen 1.000 mg/d ( Körpergewicht < 75 

kg) bis 1.200 mg/d ( Körpergewicht > 75 kg) betragen. 

Bei gleichzeitiger Interferon/Ribavirin-Therapie und HAART ist Didanosin kontraindiziert, 

auf Azidothymidin und Stauvudin sollte ebenfalls verzichtet werden. Zu Abacavir liegen 

noch keine ausreichende Daten vor, wobei Hinweise für ein vermindertes Ansprechen der 

205


206 

HCV-Therapie bei Abacavir-haltiger HAART bestehen. 

Der aktuelle Vorschlag zum Therapiealgorithmus bei HCV-HIV-Koinfektion ist dem 

nachfolgenden Schema zu entnehmen. 

Literatur: 

● Rockstroh, J. K. et al.. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines fort 

he clinical management and treatment of chronic hepatitis B and C coinfection 

in HIV-infected adults. HIV Medicine 2008; 9: 82-88 

● Sulkowski M. S.. Viral hepatitis and HIV coinfection. J Hepatol 2008; 48: 353- 

367

HNO-Manifestationen 

Wilfried Pfitzer 

Bei fortgeschrittener HIV-Infektion sollte routinemäßig eine Vorstellung beim HNO-Arzt mit 

Erfahrung bei HIV-Patienten erfolgen. Die Indikation zur antibiotischen Therapie und 

eventuellen operativen Eingriffen ist frühzeitig zu stellen. Eine normale Infektionsprophylaxe ist 

für den HNO-Arzt ausreichend. 

Äußeres Ohr / Gehörgang 

Erkrankung / Erreger Klinik Diagnose Therapie Bemerkungen 

Erysipel 

(ß-hämolysierende 

Streptokokken) 

Gehörgangentzündung 

(Staph. aureus, 

Streptokokken, 

Pseudomonas, Pilze) 

Kaposi Sarkom 

Mittelohr 

Erkrankung / 

Erreger 

Otitis media (Strept. 

Pneumoniae, 

Hämophylus 

Staphylokokken) 

Rötung, Schwellung, 

Schmerz, Fieber 

Tragusdruckschmerz 

ggf. Ohrfluß, 

Juckreiz, Schmerz, 

Hörminderung 

kleine rote bis livide 

rote, später knotige 

Hautverfärbungen 

besonders hinter 

den Ohren 

Klinik Penicillin weitere 

Hautinfekte z. 

B. Finger, 

Hände 

Klinik, 

Ohrmikroskopie, 

Abstrich 

fachärztliche 

Gehörgangreinigung, 

lokale ggf. orale 

Antibiose 

(Ciprofloxacin) 

Klinik. Histologie beim Hämato- 

Onkologen 

keine 

Manipulation 

bei rez. 

Infekten evtl. 

Ekzem 

Klinik Diagnose Therapie Bemerkungen 

Schmerz, 

Hörminderung, 

evtl. Ohrfluß 

Mastoiditis retroaurikulär 

Schmerz 

Paukenerguß Hörminderung 

Druckgefühl 

Innenohr 

Erkrankung / 

Erreger 

Klinik, 


Audiogramm, 

Tympanogramm 

Nasentropfen, 

Aminopenicilline, 

Cephalosporine, 

Chinolone 

in Kombination 

Rhinitis/Sinusitis 

frühe Therapie 

Klinik Röntgen/ CT Antibiose Operation "verschleppte" 

Otitis media 

Klinik, 


Audiogramm, 

Tympanogramm 

Nasentropfen, 

Schleimlöser, 

Antiphlogistika, evtl. 

Parazentese/ 

Paukendrainage 


Kontrolle des 

Nasenrachens/ 

Tubenwülste auf 

Tumor, Lymphom 


207


208 

Hörsturz Hörminderung 

ein- oder 

beidseitig, evtl. 

mit Tinnitus 

oder Schwindel 

Hörstörungen 

Cryptococcus 

Syphilis 


Audiogramm, 

Tympanogramm, 

Stapediusreflexe, 

Hirnstammaudiometrie 

(BERA) 

Hörminderung Tonaudiogramm, 

Hirnstammaudiometrie 

(BERA), Serum, Liquor, 

Urin 

Schwindel Schwindel Vestibularisprüfung, 

ENG (Elektronystagmographie) 

Nasen- und Nasennebenhöhlen 

Erkrankung / 

Erreger 

Rhinitis, 

Sinusitis acuta 

(Staph. aureus, 

Hämophilus, 

Strept. 

Pneumoniae, 

Pilze 

Chron. Sinusitis 

allergische 

Rhinitis 

Nasenfurunkel 

(Staph. aureus) 

Lymphome 

durchblutungsfördernde 

Maßnahmen, evtl. 

Steroide, Osmotherapie 

in Abhängigkeit vom 

Audiogramm 

s. Hörsturz, bei 

Vestibularisausfall: 

antiinflammatorisch, 

rheologisch 

bereits in 

Frühphase, noch 

vor Serumkonv. 

in allen Stadien 

Neurotropismus, 

besonders 

Cryptococcus 

neoformans 


eitriger Nasenfluß, behinderte 

Nasenatmung, Kopf- und 

Wangenschmerz 

Klinik (wechselndes 

Druckgefühl über den 

Nebenhöhlen, Atmung- und 

Richbehinderung, Skretfluß 

zum Rachen) 

behinderte Nasenatmung, 

Niesreiz, Nasenfluß, 

Konjunktivitis 

schmerzhaft am 

Naseneingang/Nasenspitze, 

teils eitrige Schwellung außen 

Nasenatmungsbehinderung 

Nasenfluß 

Wangendruck 

Oberkieferschmerz 

Klinik, 

Endoskopie, 

Röntgen/ CT, 

Sono, 

Abstrich 

Endoskopie, 

Rö/CT 

Klinik, 

Pricktest, 

RAST 

Klinik, 

Endoskopie 

Endoskopie 

Röntgen/CT 

NMR 

Nasentropfen, 

Antibiose: 

Aminopenicilline, 

Cephalosprine, 

Chinolone, 

Antiphlogistika, 

Spülungen 

topische Steroide, 

Operation 

symptomatisch: 

abschwellende 

Tropfen, 

Antihistaminika 

(lokal, 

systematisch), 

Kortikoide lokal 

lokal antibiotisch z. 

B. Fucidine R, 

Turixin R, ggf. 

systemisch 

Operation 

Chemotherapie 

Bestrahlung 

häufige 

Rezidive, 

inadäquate 

Beschwerden, 

Focus, 

Prophylaxe 

durch 

Nasenpflege 

mittels 

Nasendusche 

evtl. auch an 

Pilzbesiedlung 

denken 

bereits in 

Frühphase, 

noch vor 

Serumkonv. in 

allen Stadien 

keine 

Manipulation! 

(lymphatischer 

Abfluß zum 

Gehirn)

Mundhöhle 

Erkrankung / 

Erreger 

Candida-Mykose s. dermatologischer 

Abschnitt 

Gingivitis schmerzhafte Rötung, 

Schwellung und 

ulzerierende 

Zahnfleischveränderung, 

Foetor ex ore 

Haarleukoplakie 

(EBV-Virus) 

Zytomegalie- 

Ulzerationen 

haarähnliche vertikale 

weißliche Leisten, 

besonders am freien 

Zungenrand, nicht 

abstreifbar 


große ausgestanzte 

Ulzerationen, nicht induriert 

und ohne entzündliche 

Begrenzung, große 

Schmerzhaftigkeit, gesamte 

Lippen / Oropharynx 

Kaposi-Sarkom lividrote, nicht schmerzhafte 

knotig umschriebene 

Indurationen bevorzugt am 

harten Gaumen und 

Zahnfleisch 

Pharynx/Larynx 

Erkrankung / 

Erreger 

Tonsillitis, 

hämolysierende 

Streptokokken 

Herpangina 

(Coxsackie A) 

Epiglottitis 

(Hämophilus) 

Adenoide 

(Rachenmandel) 

Klinik, 


Kultur 

Antimykotisch 

Kultur, Klinik Antibiotisch Mund- und 

Zahnhygiene 

Klinik, Histologie antiretrovirale 

Therapie 

Klinik Ganciclovir 

Klinik, Histologie beim Hämato- 

Onkologen 


Schluckschmerz, Fieber Klinik, Abstrich, 

Schnelltest 

kleine rötliche Bläschen 

an Gaumenbögen, Uvula, 

Tonsillen 

Schluckschmerz, kloßige 

Sprache 

behinderte Nasenatmung, 

Tubenbelüftungsstörung 

Penicillin, 

Makrolide, bei 

Rezidiven: 

Tonsillektomie 

Klinik symptomatisch, 

lokal 

Klinik, 

Spiegelbefund 

Endoskopie, 

CT, NMR 

Augmentan, 

stationäre 

Behandlung, 

antiphlogistisch 

PE bzw. 

Operation 


häufige Mitreaktion 

der lokalen 

Halslymphknoten, 

auch im freien 

Intervall, häufige 

Rezidive, Focus 

keine Manipulation 

PE zur 

Differntialdiagnose 

Lymphom 

209


210 

Pharyngitis/ 

Laryngitis (Viren) 

Speicheldrüsen 

Erkrankung / 

Erreger 

Sialadenitis, 

Sialose 

Non-Hodgkin- 

Lymphom 

Schluckschmerz, 

Heiserkeit 

Klinik, 

Endoskopie 

symptomatisch 

lokal, da meist 

viral 

Endoskopie bei 

Heiserkeit >2 

Wochen zum 

Ausschluß 

Neoplasie 


Schwellungen der 

Drüsen, nicht 

zwingend dolent, 

reduzierter 

Speichelfluß, 

Mundtrockenheit 

Schwellungen bes. 

der Gl. parotis 

Klinik, 

Histologie, 

Sono 

Histologie, 

NMR 

Anregung des 

Speichelflusses, 

Antiphlogistika, 

Antibiose mit 

Cephalosporinen der 

1.+ 2. Generation, 

Clindamycin 

beim Hämato- 

Onkologen 

evt. Speichelsteine 

(Schwellung abhängig 

von der 

Nahrungsaufnahme)

Zahnärztliche Krankheitsbilder 

Gernot Eigel 

Aufgrund des frühzeitigen Auftretens intraoraler Manifestationen bei HIV-Positiven ist auch der 

Zahnarzt bei Diagnose und Therapie gefordert. Die häufigste HIV-assoziierte Erkrankung 

überhaupt ist die orale Candidainfektion. Eine regelmäßige Kontrolle ist wegen der zahl- und 

artenreichen Keimbesiedlungder Mundhöhle in maximal halbjährlichem Abstand zu empfehlen. 

Die Recallintervalle sind abhängig von der Mundhygiene zu wählen. 

Beim Auftreten von Symptomen ist rechtzeitig und vor allem ausreichend antibiotisch zu 

therapieren! 

Diagnose und Therapie der oralen Haarleukoplakie, Candida, des Herpes simplex, Sicca- 

Syndroms und des Kaposi-Sarkoms sind in den Kapiteln Dermatologische Krankheitsbilder und 

HNO-Manifestationen beschrieben. 

Die Angst vieler Zahnärzte vor einer Infektion während einer Behandlung ist 

unbegründet und eine normale Infektionsprophylaxe völlig ausreichend. Kein Patient ist 

einem erhöhten Risiko ausgesetzt, wenn die geltenden Hygienerichtlinien beachtet 

werden. 

Erkrankung Klinik Diagnose Therapie Prophylaxe 

Gingivitis 

simplex 

Linear gingiva 

erythema (auch 

"red-bandgingivitis") 

Umschriebene 

Schleimhautentzündung 

meist von einem oder 

mehreren Zänhnen 

ausgehend 

2-3mm breiter, meist an 

allen Zahnhälsen 

folgender Streifen stark 

geröteter Gingiva 

Stomatitis Entzündung der 

beweglichen 

Schleimhaut mit allen - 

itis-Zeichen, bei 

ulzerösen Formen 

Foetor ex ore, starke 

Schmerzen 

Akute 

Parodontitis 

Marginale subgingivale 

Entzündung des 

Saumepithels, erhöhte 

Beweglichkeit eines 

oder mehrerer Zähne, 

radiologisch verbreiteter 

Parodontalspalt oder 

vertikale 

Knocheneinbrüche 

Klinik bei 

pyogener 

Gingivitis, 

Kultur 

Klinik 

Klinik, 

Kultur 

Klinik, 

Radiologie 

Curettage, 

Wiederherstellung 

einer suffizienten 

Mundhygiene 

aggresive Therapie 

mit Antibiotika: 

Clindamycin, 

Amoxicillin oder 

Metronidazol 

s.o., 3%ige 

Wasserstoffperoxidlösung, 

Gentiana-Violett, 

Chlorhexidlösung, bei 

Desquamation 

Abtragung der Beläge, 

Analgetika 

Curettage, evtl. 

weitergehende syst. 

Parodontalbehandlung 


Mundhygieneinstruktion 

mit regelmäßigem 

Recall 

s.o. 

regelmäßige Kontrolle 

der Mundhygiene, 

Recall in 3-monatigen 

Abständen 

211


212 

Akute 

nekrotisierende 

ulzerierende 

Gingivitis 

(ANUG) 

Ulzeration und 

Nekrosen von den 

Interdentalpapillen 

ausgehend, bis zur 

Destruktion 

parodontalen Gewebes. 

Häufig 

Allgemeinsymptome 

wie z.B. Fieber und 

reduzierter 

Allgemeinzustand 

Klinik, 

Kultur 

Breitbandantibiotikum, 

sonst wie Stomatitis, 

nur flüssige oder 

weiche Kost, 

Analgetika 

Verbesserung der 

Mundhygiene 

Das im Rahmen eines Immunrekostitutionssyndroms (IRIS) auftretende Kaposi-Sarkom ist 

zwar selten (6-7% aller KS-Patienten), bildet sich aber häufig intraoral, so dass auch hier eine 

sorgfältige zahnärztliche Kontrolle vor allem in den ersten Monaten einer antiretroviralen 

Therapie sinnvoll ist.

"Zerebrale Erkrankungen" 

Das Kapitel "Zerebrale Erkrankungen" konnte aus drucktechnischen Gründen leider nicht 

ins Buchformat gebracht werden. Gerne können Sie sich zu diesem Thema aber unter 

http://www.hivleitfaden.de/cms/index.asp?inst=hivleitfaden&snr=2276 

eingehend informieren. 

"HIV-Infektion bei Kindern" 

Das Kapitel "HIV-Infektion bei Kindern" konnte aus drucktechnischen Gründen leider nicht 

ins Buchformat gebracht werden. Gerne können Sie sich zu diesem Thema aber unter 

http://www.hivleitfaden.de/cms/index.asp?inst=hivleitfaden&snr=2278 

eingehend informieren. 


213

Ernährung bei HIV-Infektion 

214 

Die Ernährung bei HIV-Infektion 

Jörg Bechtold 

Prinzipiell gibt es für asymptomatische HIV-positive Menschen keine andere Empfehlung 

zur Ernährung als für HIV-negative. 

Die Ernährung bei einer HIV-Infektion orientiert sich, wie bei anderen Erkrankungen auch, 

an der individuellen Situation des Betroffenen (z.B. hohe Viruslast, akute Infektion, 

anhaltender Durchfall, Stoffwechselveränderungen, Appetitverlust). Entsprechend den 

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) ergibt sich daher ein 

unterschiedlicher Bedarf an Mikronährstoffen (Vitamine, Mineralien, sekundäre 

Pflanzenstoffe) und Makronährstoffen (Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett). 

Bei erhöhter Viruslast oder einer akuten Infektion besteht ein erhöhter oxidativer 

Stress, so dass vermehrt antioxidative Substanzen dem Körper zugeführt werden 

müssen. Die Kampagne '5 am Tag' der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) 

zeigt hier auf einfache Weise das richtige Vorgehen: 

2 Portionen Obst und 3 Portionen Gemüse oder Salat am Tag bieten genügend 

Antioxidantien. Eine Portion kann auch aus einem Glas Obst- oder Gemüsesaft 

bestehen. Dieser natürliche Weg ist allemal besser als 'Mega-Dosen' von Vitaminen in 

Kapselform einzunehmen, deren Wirkung umstritten ist. Sie sind oft überteuert und der 

geschmackliche Genuss fehlt gänzlich. 

Eine erhöhte Viruslast erfordert außerdem eine erhöhte Eiweißzufuhr. Statt Eiweißpulver 

sollten auch hier natürliche Eiweißquellen bevorzugt werden: 

Mageres Fleisch (z.B. 3x/Woche), Fisch (2x/Woche), täglich Milch und Milchprodukte 

(Yoghurt, Quark, Käse), Eier (2x/Woche). Außerdem Hülsenfrüchte und Soja 

(insbesondere für Lacto-ovo-Vegetarier). Auch Omega-3-Fettsäuren haben eine positive 

Wirkung auf das Immunsystem. Reichlich enthalten sind sie in Fischen wie Lachs, Hering, 

Makrele, Thunfisch sowie in Raps- und Olivenöl. 

Beim Verzehr von rohen Lebensmitteln bzw. rohen Zutaten muss dringend auf 

mögliche Infektionen (z.B. Toxoplasmose und Durchfallerreger wie Salmonellen etc.) 

geachtet werden. 

Zu meiden sind: Tartar, Carpaccio, Sushi, Rohmilchkäse, Dessert mit rohen Eiern wie 

Tiramisu und Mousse au chocolat. 

Fleisch, Fisch und Geflügel sollten durchgegart gegessen werden, Eier nur durchgekocht. 

Außerdem empfiehlt sich dringend das gründliche Händewaschen nach dem Verarbeiten 

von o.g. Lebensmitteln in der Küche. 

Als Begleitwirkung der HAART kann das so genannte Lipodystrophie-Syndrom 

auftreten. Dies kann auch zu Stoffwechselveränderungen wie erhöhten Blutfetten 

(Triglyceride und Cholesterin), Blutzuckerwerten und erhöhter Harnsäure führen. 

Die Auswirkung dieser erhöhten Blutwerte auf die Gesundheit lassen sich bislang nicht

eindeutig beurteilen. Aus anderen Bereichen der Medizin weiß man allerdings, dass durch 

erhöhte Cholesterinwerte das Risiko für Gefäßerkrankungen wie Herzinfarkt und 

Schlaganfall deutlich ansteigt, insbesondere bei gleichzeitigem Nikotinkonsum, 

Bluthochdruck, Übergewicht und Bewegungsmangel. 

Deshalb sollte grundsätzlich der Konsum an tierischem Fett reduziert werden. Es 

sollten magere Wurst- und Fleischsorten bevorzugt werden (besser magerer Schinken als 

Streichwürste oder Salami mit viel verstecktem Fett). Außerdem sind fettarme 

Milchprodukte und vorzugsweise pflanzliche Fette und Öle (Rapsöl, Olivenöl) 

empfehlenswert. Besonders cholesterinreich sind Krabben und Geflügelhaut. 

Als sehr vorteilhaft haben sich ballaststoffreiche Lebensmittel wie Vollkornprodukte, 

Müsli, Gemüse, Kartoffeln und Obst erwiesen. Süßigkeiten sowie Alkohol sollten nur in 

geringen Mengen genossen werden. 

Nicht zu vernachlässigen ist die günstige Wirkung von regelmäßiger Bewegung und 

Ausdauersport (wie z.B. Rad fahren, Joggen, Walken, Schwimmen) auf den gesamten 

Stoffwechsel. 

Durch die HAART ist das so genannte Wasting-Syndrom (ungewollter hoher 

Gewichtsverlust) zur Seltenheit geworden. Hier muss auf eine eiweißreiche und 

hochkalorische Nahrung geachtet werden. Wichtige wären hier komplexe Kohlenhydrate 

wie Kartoffeln, Nudeln und Reis, sowie viel hochwertiges Eiweiß (s.o.). Auch 

energiereiche Getränke (wie Obstsäfte, Milchshakes oder sogenannte Astronautenkost) 

sind sinnvoll. 

Bestehen Begleiterkrankungen (z.B. der Leber, der Bauchspeicheldrüse oder der Nieren) 

muss u. U. die Ernährung entsprechend angepasst werden, dies sollte aber nur nach 

Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder einer qualifizierten 

Ernährungsberatungsfachkraft erfolgen. 

Internet-Adressen zum Thema: 

Ernährung bei HIV-Infektion 

● www.5amtag.de 

● www.was-wir-essen.de 

● www.vdoe.de 

● www.mangelernaehrung-online.de (hier gibt es downloads in mehreren 

Sprachen bzgl. HAART und Ernährung) 

215

216 

Informationen zu HIV & AIDS 

(in Zusammenarbeit mit der Hautklinik der Universität Heidelberg 

und PD Dr. med. Martin Hartmann) 

Adresse/Link Beschreibung 

17. amerikanische 

Kongress über 

Retroviren und 

opportunistische 

Infektionen (CROI) 

in San Francisco 

CCOHIV 

AIDSinfo 

HIV.NET 

MEDSCAPE 

HIV AND 

HEPATITIS 

Offizielle Seite des 

Retroviruskongresses mit 

virologischen 

Schwerpunkt, inkl. Dias, 

Audios, Videos und 

Postern. 

Seite von Clinical Care 

Options mit 

ausgezeichneten 

Kongressberichten, 

aktuellen 

Therapieübersichten, 

jährlichen updates und 

vielen Slide Sets zum 

allen Themen rund um 

HIV. Empfehlenswert! 

Die Seite der 

amerikanischen 

Gesundheitsbehörde 

bietet die offiziellen 

Richtlinien, 

Fachinformationen zu 

den Medikamenten und 

Übersicht der Klinischen 

Studien 

Das Buch HIV 2009 (pdf) 

ist inzwischen auf die 

Seite: www.hivbuch.de 

gewechselt 

Nach der kostenfreien 

Anmeldung und Auswahl 

der Schwerpunkte 

können zahlreiche 

Neuigkeiten, 

Kongressberichte und 

Interviews nicht nur zu 

HIV/AIDS abgerufen 

werden. 

Aktuelle Informationen 

und Kongressberichte zu 

den Themen HIV/AIDS 

und Hepatitis B/C 

inhaltlicher 

Schwerpunkt 

Sprache Datum Score 

Kongreß 05.01.2010 10 

Information 

ppt-Dateien 

Richtlinien 

Aktuelles 

Aktuelles 

Buch 

Aktuelles 

Kongreß 

Aktuelles 

Kongress 

05.01.2010 10 

05.01.2010 9 

05.01.2010 8 

05.01.2010 7 

05.01.2010 6

Deutsche AIDS- 

Gesellschaft 

UCSF 

STD-Guidelines 

(US) 

ROBERT-KOCH- 

INSTITUT 

UNAIDS 

Seite der Deutschen 

AIDS Gesellschaft 

(DAIG) mit den 

deutschen HIV- 

Therapierichtlinien 

Startseite der UCSF 

Medical School aus San 

Francisco mit News, 

zalhreichen 

Informationen und dem 

laufend aktualisierten 

Online Buch "HIV InSite 

Knowledge Base" 

Die amerikanischen 

Richtlinien (2006) zur 

Therapie der sexuell 

übertragenen 

Erkrankungen (STD, STI) 

zum Download 

Seite des Robert-Koch- 

Instituts mit 

epidemiologischen Daten 

zu HIV/AIDS in 

Deutschland und den 

Therapierichtlinien 

(auswählen: 

Infektionskrankheiten, 

dann HIV/AIDS) 

Epidemiologische Daten 

weltweit mit jährlicher 

Aktualisierung und Links 

zu den weltweiten 

Aktivitäten 

wird aktualisiert.... 

Therapie 

Aktuelles 

Portal 

Buch 

Richtlinien 

Epidemiologie 

Richtlinien 

Epidemiologie 

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05.01.2010 5 

05.01.2010 4 

05.01.2010 3 

05.01.2010 2 

05.01.2010 2 

217

218 

Deutschsprachige Bücher: 

Literaturliste 

● Ahrens J, Bieniek B, Merkenich KU. Aktiv gegen das Virus. Infomed Berliner 

AIDS Hilfe 2006 

● Arendt G, Neurologische Komplikationen bei Menschen mit HIV und AIDS. 

Deutsche AIDS Hilfe 2009 

● Dressler S, HIV/AIDS Taschenlexikon. Berlin 2008 

● Exner-Freisfeld H, Soziale Absicherung bei HIV und AIDS. VAS 2004 

● Herkommer H. Kompaß HIV und AIDS, Ein Handbuch für Betroffene und 

Berater. Bremm Verlag 2000 

● Hösl J, Soziale und rechtliche Aspekte bei HIV. 2007 

● Hoffmann C; Rockstroh J, Kamps B (Hrsg.), HIV.NET 2009. Steinhäuser Verlag 

2009 (www.hivbuch.de) 

● Hoffmann C (Hrsg.), Neue Wirkprinzipien in der HIV-Therapie. Uni-Med 2008 

● Husstedt I W, HIV und Aids. Fachspezifische Diagnostik und Therapie. 

Springer Verlag 2002 

● Jäger H (Hrsg.), Entry Inhibitoren: Neue Formen der HIV-Therapie. Springer 

2008 

● Jessen H, Jäger H (Hrsg.), Primary HIV Infection. Thieme 2005 

● Jäger H; Mauss, S (Hrsg.), AIDS-Lipodystrophie. Thieme Verlag 2001 

● Rockstroh J, Spengler U, Opportunistische Infektionen und Tumore im 

Verlauf der HIV-Infektion. UNI-MED Verlag 2003 

● Rockstroh J, Mauss S, Jäger H (Hrsg.), Koinfektion Hepatitis und HIV. 

Thieme 2010 

● Salzberger B, Fätkenheuer G, Aktuelle HIV-Therapie. Uni-Med 2004 

● Wintergerst U, HIV-Infektion im Kindes- und Jugendalter. Uni-Med 2002 

Deutschsprachige Periodika 

HIV-Report 

Deutsche AIDS-Hilfe e.V. (Hrsg.) 

Dieffenbachstraße 33 

Tel.: 030/690087-0 - Fax: 030/690087-42 

http://www.aidshilfe.de 

Projekt Information (3-4 mal jährlich) 

Projekt Kurzinfo (6-8 mal jährlich) 

Projekt Information e.V. (Hrsg.) 

Buttermelcherstraße 15 

80469 München 

Tel.: 089/21949620 - Fax: 089/21949620 

http://www.projektinfo.de

HIV & more 

Berg-Isel-Str. 14a 

81547 München 

E-Mail: redaktion@hivandmore.de Web: www.hivandmore.de 

219

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