referenten - SSAAMP

SSAAMP
Mitgliedschaft
ANTRAG
SSAAMP
Hauptstrasse 64
Postfach 1719
8280 Kreuzlingen
Telefon +41 (0) 71 220 95 00
Fax +41 (0) 71 220 95 01
info@ssaamp.ch
Swiss Society for Anti-Aging Medicine and Prevention www.ssaamp.ch | Seite 19
Vorname:
Name / Firma / Institution:
ggf. Titel:
Strasse:
PLZ:
Wohnort:
Telefon:
Fax:
Email:
Geburtsdatum:
Beruf / Fachgebiet:
Anstellung: die Aufnahme in die SSAAMP als: Der Mitgliedsbeitrag beträgt:
selbständig ordentliches Mitglied CHF 200.– pro Jahr
Ärzte, Zahnärzte, Therapeuten und medizinisches
Fachpersonal mit universitärem Abschluss
(haben Stimmrecht)
für natürliche Personen
(ordentl. und ausserord. Mitglieder)
angestellt ausserordentliches Mitglied CHF 500.– pro Jahr
für juristische Personen (Firmen etc.)
natürliche und juristische Personen, die auf
dem Gebiet der Präventiv-, Ernährungs- und/
oder Anti-Aging-Medizin sowie orthomolekularer
Medizin tätig sind.
Zusätzlich wünsche ich / wünschen wir: Ich bin / Wir sind mit der Weitergabe meiner /
unserer o. a. Daten einverstanden:
die Zustellung der Zeitschrift OM
4 x jährlich zum Sonderpreis
Ort, Datum Unterschrift
Bitte ausgefülltes Formular per Post, Fax oder E-Mail retour an obige Adressdetails.
im Rahmen der Mitgliederverwaltung innerhalb der SSAAMP,
z.B. zur Weitergabe an alle Mitglieder der SSAAMP im Sinne
eines Mitgliederverzeichnisses
zusätzliches Einverständnis zur Weitergabe an Dritte, z.B.
an Kollegen zum Informationsaustausch oder an interessierte
Patienten / Kunden