Sicher und überzeugt an der HWS manipulieren - ZeniT
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<strong>Sicher</strong> <strong>und</strong> überzeugt <strong>an</strong> <strong>der</strong> <strong>HWS</strong>m<strong>an</strong>ipulierenDr. med. U. W. Böhni
St<strong>an</strong>d September 2006Fr<strong>an</strong>kfurter KonsensPotsdam September 2006John J. Tri<strong>an</strong>o et. al.www.ncmic.com
Fall m, 28y: Urteil Deutschl<strong>an</strong>d 3.7.06• Nicht abklingende akute „neuartige“ Kopf- <strong>und</strong>Nackenschmerzen nach schnellerKopfdrehbewegung• Orthopädin: <strong>HWS</strong>-Blockade <strong>und</strong> oberesCervicalsyndrom• Verordnung: physiotherapeutische M<strong>an</strong>ualtherapie• 3. Sitzung: Rückenlage; NMT II mit<strong>an</strong>schliessen<strong>der</strong> assistierter aktiver Lateralflexion<strong>und</strong> Rotation nach links• Nach 12 h: akute schwere Fallneigung nach links,Dysästhesie re Körperhälfte, heftiger Kopfschmerz
Fall m, 28y: Urteil Deutschl<strong>an</strong>d 3.7.06• Dissektion ab C6 / Hirnstamminfarkt links• 4 orthopädsiche <strong>und</strong> 3 neurologische GutachtenErwägungen:• Überwiegend wahrscheinlich vorbestehendeDissektion (Anamnese! )• Verschlimmerung kausal durch assistierteDrehbewegung ?• Verneint weil: „ nach Ausführung allerSachverständiger als theoretische (Mit-)Ursachejede auf die Arterie mit Zugkraft eingewirktenormale Alltagskraft in Betracht kommt“
Fall m, 28y: Urteil Deutschl<strong>an</strong>d 3.7.06Erwägungen:• „Weiche Mobilisationstechniken im Rahmen <strong>der</strong>Bewegungsmöglichkeiten des Klägers stellen keinRisiko dar, weil jede alltägliche Zugbewegung . . .“• „Betreffend Mobilisationen als Ursache bestehenkeine Studien . . . <strong>und</strong> auch bei M<strong>an</strong>ipulationensind die neueren Daten diesbezüglich nicht mehreindeutig“• Kein Beh<strong>an</strong>dlungsfehler• Keine haftungsbegründende Aufklärungsplichtverletzung
Jull et. alQueensl<strong>an</strong>d, AustralienSpine 2002; 27; 1835 ff
Evidenz für MM <strong>an</strong> <strong>der</strong> <strong>HWS</strong> ?
Gr<strong>und</strong>lagen:- Biomech<strong>an</strong>ik <strong>und</strong> <strong>HWS</strong>-M<strong>an</strong>ipulation- Risiko: Assoziation versus Kausalität
BWS-M<strong>an</strong>ipulationJ M<strong>an</strong>ipulative Physiol Ther 2004;27:49-56470 N 48kp
Belastungskomponenten(auf Nacken übertragene Kräfte bzw. Drehmomente)5,5kp9,4 kpTri<strong>an</strong>o J: Biomech<strong>an</strong>ics <strong>an</strong>alysis of motions <strong>an</strong>d loads during spinalM<strong>an</strong>ipulation. The Spine 2001; 1(2): 121-130
HVLA <strong>und</strong>low velocityImpact StudiesN/A* 2,5 to 13,3 gForce14 - 93 N150 - 241 NMoments14 - 65 Nm51 - 143 Nm
„Calgary Study“ Kadaverstudie: W. Herzog et al:„Internal forces sustained by the vertebral arteryduring spinal m<strong>an</strong>ipulative therapy“Herzog, Symons J M<strong>an</strong>ipulative Physiol Ther July 2, 2001
„Calgary Study“
„Calgary Study“
„Calgary Study“ Kadaverstudie: W. Herzog et al:„Internal forces sustained by the vertebral arteryduring spinal m<strong>an</strong>ipulative therapy“W. Herzog et al. J M<strong>an</strong>ipulative Physiol Ther July 2, 2001a) Maximaler „strain“ durch M<strong>an</strong>ipulation eher kleiner als beidiagnostischen ROM-Testsb) Maximaler „strain“ auch im Rahmen physiologischer Bewegungen<strong>der</strong> <strong>HWS</strong> <strong>und</strong> v.a. auch im Rahmen Techniken ohne Impuls(Traktion, Mobilisationstechniken etc.)c) „strain“ durch MMI ca. 1/9 <strong>der</strong> Belastung die nötig ist zur Induktioneiner initialen Läsiond) „Risiko“: Rotation, Traktion, Extension Latflex-> Rotationsneutrale Einstellung!
Cerebrovasc. Ereignisse <strong>und</strong> M<strong>an</strong>ipulation• 1 : 1,3 Million: Assendelft 1996• 1-2 : 1‘000‘000: Haldem<strong>an</strong>n (Literaturübersicht)• 1 : 5‘846‘000 Haldem<strong>an</strong>n (Spine J 2002;2(5):334: the effectof referral bias . . .)• 1-3 : 1‘000‘000: Hurwitz (Spine 1996Literaturübersicht)• 1 : 3‘000‘000: Carey (BerufshaftpflichversichererK<strong>an</strong>ada)• Jahres-Inzidenz spont<strong>an</strong>e Dissektionen(Review NEJM 2001; 344: 898f) 2,5 - 3 : 100‘000 A. carotis 1 : 100‘000 A. vertebralis
Cerebrovasc. Ereignisse <strong>und</strong> M<strong>an</strong>ipulation• Incidence VBA innerhalb 1 Woche nach Chiropraktik 1,3Fälle / 1‘000‘000 Chiropraktik bei <strong>HWS</strong>-Beschwerden(Rothwell Stroke 2001; 32(5): 1054-1060)• Jahres-Inzidenz spont<strong>an</strong>e Dissektionen(Review NEJM 2001; 344: 898f) 2,5 - 3 : 100‘000 A. carotis 1 : 100‘000 A. vertebralis
VAD <strong>und</strong> Kopf-Nackenschmerz• 10 Patienten mit VAD gesicherten prospektiv• 10 x Nacken-Kopfschmerz• 8 posterolateraler Nackenschmerz• 8 Kopfschmerz 4 Hemikr<strong>an</strong>ie 3 occipital 1 frontoparietal• „ . . . the initial tear extends <strong>an</strong>d intramural bleedingenlarges when the symptoms worsen“Neurology 2005; 64: 925 f (Sousa)
A Systematic Review of the Risk Factors fürCervical Artery DissectionRubinstein, Peerdm<strong>an</strong>n, v<strong>an</strong> Tul<strong>der</strong>, Haldem<strong>an</strong>nStroke 2005; 36: 1575-1580CategoryGenetic orinbornpredispositionRisk FaktorA1-<strong>an</strong>titrypsinEhler-D<strong>an</strong>los Typ IV,Marf<strong>an</strong>, polycyst.KidneyHomcystein (?)MigraineOdds Ratio /ProportionOR 17,7; 2,9-105,6controversial55-68% in Cases withCAD; controversialOR ?; 1,05 - 19.23 ?OR 3,6; 1,5-9,6 ?Aortic diameter >34mmOR 14,2; 3.2-63,6
A Systematic Review of the Risk Factors fürCervical Artrey DissectionRubinstein, Peerdm<strong>an</strong>n, v<strong>an</strong> Tul<strong>der</strong>, Haldem<strong>an</strong>nStroke 2005; 36: 1575-1580CategoryRisk FaktorOdds Ratio /ProportionEnvironmentalexposuresInfection prior weekMech.stress cough,sneeze, vomitingHomcystein (?)OR 2,4 ; 1-5,8OR 1,6; CL 0,6-3,8OR ?; 1,05 - 19.23Koinzidenz Husten/Niesen mit Infektion => keine Assoziation !
A Systematic Review of the Risk Factors fürCervical Artrey DissectionRubinstein, Peerdm<strong>an</strong>n, v<strong>an</strong> Tul<strong>der</strong>, Haldem<strong>an</strong>nStroke 2005; 36: 1575-1580• Trivial Trauma = M<strong>an</strong>ipulation: OR 3,8•Nur 2 Studien: 1. Studie: „2 major form of bias“ 2. Studie: „unconfirmed cases auf dissection <strong>an</strong>d stroke“ Beide: „the number of cases were few (7) <strong>an</strong>d in only57% (4/7) was there a clear association between thetreatment <strong>an</strong>d the onset of dissection (cutoff point 24 h)“• „Therefore, caution is urged when attributing CAD totrivial trauma until further research is conducted.“
Postulat zur Kausalität nachSir Austin Bradford Hill1. Starke Assoziation (wie<strong>der</strong>holte Stichproben<strong>und</strong> Gruppen)2. Biologische Begründung3. Konsistenz mit <strong>an</strong><strong>der</strong>en Studien4. Logische Zeitfolge5. Dosis (Menge) - Wirkungskurve6. In sich geschlossene Evidenz (keine plausiblenAltennativerklärungen)
Assoziation versus Kausalität• Inzidenz für Dissektionsverletzungen in <strong>der</strong>zeitlichen Folge von M<strong>an</strong>ipulationsbeh<strong>an</strong>dlungenist sehr gering . . .• <strong>und</strong> statistisch nicht unterschiedlich zur Häufigkeitvon Spont<strong>an</strong>dissektionen in <strong>der</strong> allgemeinenPolpulation• Keine eindeutigen Hinweise dass ein Dissektiondurch die M<strong>an</strong>ipulation kausal verursacht• Zeitliche Koinzidenz
Zervikalarteriendissektion ist einegefährliche Kr<strong>an</strong>kheit• Mittelfristig > 80% mit ischämischem Insult(arterio-arterielleEmbolie): 1/3 TIA; 2/3 Stroke )• 66% initial nur Lokalsymptome; D<strong>an</strong>ach > 70% verzögerte Insulte 31 Insulte innerhalb 7 Tage 15% Tod / schwere Morbidität• =>> Riskio eines schweren Insultes ist gross!( Bousse 1995; Bassetti 1996; Guillon 1998)
Die spont<strong>an</strong> entst<strong>an</strong>dene Dissektion <strong>der</strong>Halsgefässe stellt eine beson<strong>der</strong>eGefahrenquelle für die M<strong>an</strong>uelle Medizindar:Vom Patienten können Symptomegeklagt werden, die eine Indikation füreine m<strong>an</strong>uelle Therapie vortäuschenkönnen!
3 Arten <strong>der</strong> Dissektionserkr<strong>an</strong>kung• Bereits vorliegende, spont<strong>an</strong>e DissektionCave als „Cervicalsyndrom“ bzw. cervicogenerKopfschmerz fehlinterpretiert• Kr<strong>an</strong>kheiten, die eine Prädisposition fürspont<strong>an</strong>e Dissektionen darstellen(Bagatelltrauma / MM als Gefahr ?? )• Traumatische Dissektion als Folge einerstarken Gewalteinwirkung auf die ges<strong>und</strong>eArterie ??
Evaluation: Vorsicht• Neuer o<strong>der</strong> plötzlicher Anfall von ungewohntenKopf-/Nacken-/Gesichts-Schmerz
Evaluation: Vorsicht• Neuer o<strong>der</strong> plötzlicherAnfall von ungewohntenKopf-/Nacken-/Gesichts-Schmerz• 67% - 81% alsFrühsymptom bei CADTri<strong>an</strong>o in NCMIC Chiropratic Solutions:Current Concepts 2006De Bray: Neurol Neurosurg Psychiatry1997; 63: 46-51Sturzenegger: Headache 1994; 34: 187 f
Evaluation: ev. nur vorübergehend -> Anamnese!Symptome <strong>der</strong> vertebrobasilären Insuffizienz• Doppelbil<strong>der</strong>• Schwindel/Benommenheit• Drop attacks• Dysarthrie• Dysphagie• G<strong>an</strong>gunsicherheit (Ataxie)• Nausea• Hemi<strong>an</strong>ästhesie• Nystagmus• Diplopia• Dizziness• Drop attacks• Dysarthrie• Dysphagie• Ataxia of gait (hemiparesis)• Nausea• Numbness• NystagmusOft Typ „TIA“: tr<strong>an</strong>sient -> d<strong>an</strong>ach fragen !
Beson<strong>der</strong>e Evaluation beifolgenden Risikofaktoren• Neuer o<strong>der</strong> plötzlicher Anfall von ungewohntenKopf-/Nacken-/Gesichts-Schmerz• Schwindel, Schwindelgefühl, G<strong>an</strong>gunsicherheit• Polycystische Nierenerkr<strong>an</strong>kung• Marf<strong>an</strong> Syndrom• Ehler-D<strong>an</strong>los Typ IV• Migraine<strong>an</strong>amnese
Evaluation: Vorsicht:• kein lokaler m<strong>an</strong>ualmediznischer Bef<strong>und</strong> !!• Keine gerichtete DysfunktionUngerichtete Dysfunktion „diffuser Bef<strong>und</strong>“• Differentialdiagnose des cervicogenenKopfschmerz wichtig !
„Cervicogener“ Kopfschmerz Neuer o<strong>der</strong> plötzlicher Anfall von ungewohntenKopf-/Nacken-/Gesichts-Schmerz Kein klarer segmentaler Lokalbef<strong>und</strong> Nicht somatosensorisch provozierbar Neurologische Anamnese / Bef<strong>und</strong>e Migraine aktuell o<strong>der</strong> <strong>an</strong>amnestisch: DD!!
Cervicogener Kopfschmerz eindeutiger segmentaler Lokalbef<strong>und</strong> (obere <strong>HWS</strong>-Region) subakuter, chronisch-rezidiv. Verlauf mech<strong>an</strong>ische Auslösung o<strong>der</strong> Verstärkung desSchmerzes durch Provokation:o segmentale Provokation / IZ / Druckdolenzo Trigger Punkte etc. Segm. Dysfunktion (gerichtete Bewegungs-Dysfunktion)
Kontraindikationen MMI <strong>HWS</strong> :• Akute DH mit neurologischem Defizit(Dvorak et. al. 1992; Texas-Guidelines 1996)• Os odontoideum• Polyarthritis• Cervicale Myelopathie• Tumoren, Infektionen etc.,• TraumatischeDislokationen/Frakturen/Instabilitäten etc.• Orale Antikoagulation
Die atraumatische M<strong>an</strong>ipulation Lokale gerichtete Dysfunktion Kausalität Schmerz <strong>und</strong> Funktionsstörunggegeben (Provokation) Strukturelle Ebene geklärt (Rö <strong>HWS</strong>, K.I., Alter . . . ) Speziell <strong>an</strong> <strong>der</strong> oberen <strong>HWS</strong> Anamnese /Bef<strong>und</strong>e bezüglich Risikofaktoren erhoben Probezug in M<strong>an</strong>ipulationsrichtung ohneSchmerzverstärkung (freie Richtung: Nozireaktion ) Rotations-Lateralflexionsverriegelung
Latflex/RotationKopfdrehung nachrechts:Lateralflexion untere<strong>HWS</strong> 25°
Latflex-Einstellung linksvorwiegend Li-Latflex
Die atraumatische M<strong>an</strong>ipulationvorwiegend Li-LatflexLi-Latflex + Re-Rot
Die atraumatische M<strong>an</strong>ipulationvorwiegend Li-LatflexLi-Latflex + Re-Rot
Statement (<strong>HWS</strong>)• Unkomplizierte Nackenschmerzen / cervicogenerKopfschmerz gute Indikation für MM• Klare segmentale Bef<strong>und</strong>e beh<strong>an</strong>deln•Akute„neue“ neuartige Kopf-Nackenschmerz o<strong>der</strong><strong>an</strong><strong>der</strong>e Begleitbef<strong>und</strong>e „Vorsicht“• Anamnese (RF) <strong>und</strong> neurolog. Anamnese/Statusgr<strong>und</strong>sätzlich obligat / dokumentiert in KG !!• D<strong>an</strong>n keine Aufklärungspflicht über„Schlag<strong>an</strong>fallsrisiko“ zwingend notwendig• Rö obligat; DH, AK, cP = Kontraindikationen
<strong>Sicher</strong> <strong>und</strong> überzeugt <strong>an</strong> <strong>der</strong> <strong>HWS</strong>m<strong>an</strong>ipulieren !!!Besten D<strong>an</strong>k für Ihre Aufmerksamkeit !
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