Maximilians – Universität Würzburg KfH - Dialyse Bayern eV

“Surviving is not enough
Überleben allein reicht nicht”
Wege zu einer verbesserten Lebensqualität bei
Dialysepatienten und Nierentransplantierten
August Heidland, Gholamreza Fazeli, Udo Bahner
Julius – Maximilians – Universität Würzburg
KfH – Nierenzentrum Würzburg

Alarmierende Zunahme der
körperlichen Inaktivität
Durch die Möglichkeiten unserer hochtechnisierten Welt (Fernsehen, Autofahren, Aufzug benutzen,
Computer-Tätigkeit , etc.) werden die Menschen immer weniger mobil. In vielen Industriestaaten
beträgt die Häufigkeit der körperlichen Inaktivität bereits 60%, wobei insbesondere altere Generation
betroffen ist.
Als Folge dieses Sedentary Lifestyls resultieren maladaptive Veränderungen der verschiedensten Gene
mit nachfolgenden metabolischen Dysfunktionen.
Genetisch ist der Mensch aber seit der Steinzeit für regelmäßige körperliche Aktivität
programmiert (Booth et al. 2002).

Freizeitgestaltung des modernen Menschen
Typisches Bild eines Couch –
Potato, im Lehnsessel sitzend mit
Fernbedienung für Radio bzw.
Fernsehen und reichlichen Mengen
von Popcorn
Quelle: Jochen Aumiller, Cardiovasc, 2010

Verstärkermechanismen der
Gesundheitsstörungen durch inaktive
Lebensführung
� Genetische Veranlagung
� Überernährung
� Nikotin- und Alkoholabusus
� Dauerstress
� Chronische Erkrankungen
� Höheres Lebensalter

Schlaganfall
Mögliche Folgen des inaktiven Lebenstils
Herzinfarkt/
Herzschwäche
Atherosklerose
Erhöhter Ruhepuls
Colon- u. Mamma-Ca
Hypertonie
Körperliche Inaktivität
Fettsucht
Depression
Insulinresistenz
Typ 2 Diabetes
Muskelschwäche
Osteoporose

Die zahlreichen Gesundheitsstörungen infolge körperlicher
Inaktivität mit konsekutiv erhöhter Sterblichkeit führten zu
dem Begriff des:
S.J. Lees and F.W. Booth 2004
d.h. des früheren Todes durch (überwiegend) sitzende Lebensweise

Wirksamkeit des aktiven Lebensstils
und körperlichen Trainings bei
kardiovaskulären Erkrankungen
� Blutdrucksenkung bei Hypertonie und verbesserte Gefäßfunktion
� Koronare Herzerkrankung: erhöhte Herzdurchblutung und geringere
Mortalität
� Chronische Herzschwäche: verbesserte Leistungsfähigkeit und reduzierte
Mortalität
� Schlaganfall: deutliche Risikoverminderung
� Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Verbesserung der maximalen
Gehstrecke

Trainingseffekte auf das zentrale
Nervensystem
� Verbesserte Stresstoleranz
� Aufhellung einer depressiven Stimmungslage
� Zunahme der Lern – und Gedächtnisfähigkeit (kognitive Funktionen)
� Erhöhte Reaktionsgeschwindigkeit
� Vermehrte Lebenskraft und Vitalität
� Mögliche Verzögerung oder Vermeidung einer Demenz
� Ein wichtiger Mediator der zentralen Wirkungen: Brain derived
neurotrophic factor (BDNF), der durch Sport vermehrt gebildet wird

Waging war on modern chronic diseases: primary
prevention through exercise biology
F.W. Booth et al. 2000
Konsequenterweise müssen die modernen –
Inaktivitäts - bedingten Erkrankungen durch Bewegung
primär verhindert werden
“Exercise is Medicine”
Das Programm des American College of Sports Medicine und der
American Heart Association empfiehlt an 5 Tagen der Woche
mindestens 30 Minuten forciert zu gehen, um positive
Gesundheitseffekte zu erzielen (Circulation 2007)
Dieser Appell richtet sich zugleich an alle praktizierenden Ärzte, ihren
Patienten „körperliche Aktivität als Medizin” zur Prävention bzw.
Behandlung chronischer Erkrankungen zu verordnen.

Let„s move! ist auch das Programm der First
Lady der Vereinigten Staaten Michelle Obama.
Ihr engagiertes Projekt gilt der Prävention
und Therapie der epidemischen
Übergewichtigkeit /Fettsucht im
Kindesalter, um frühzeitig die Manifestation
von Diabetes, Herzkreislauf-und Nieren-
Krankheiten zu verhindern. Kinder sollen sich
täglich moderat bis anstrengend eine Stunde
spielerisch betätigen. Sie fordert zugleich:
aktive Familien, aktive Schulen und
aktive Kommunen.

Regelmäßig den Hund ausführen
Die Motivation zu erhöhter
körperlicher Aktivität wird
durch regelmäßiges
Hundeausführen verbessert.
Obwohl die Belastung nur
gering bis moderat ist, sind bei
Diabetikern günstige Effekte
beschrieben. In Australien
wurde das „Dog Walking“
angesichts der
Gesundheitsvorteile sogar als
Nationalsport empfohlen:
„Walkies for all by the year
2010“
Dog Walking
Baumann et al. “Dog walking: an unmet need for
human and canine health, MJA 2001

Körperliches Training:
Ein Schwerpunktthema unserer Medien
Zielgruppen sind neben Kindern und jungen Menschen vor allem chronisch Kranke und
Hochbetagte.

Die Bedeutung der körperlichen
Inaktivität/Aktivität ist schon lange bekannt
Der griechische Arzt Hippokrates stellte vor 2400
Jahren fest „Das, was gebraucht wird, entwickelt
sich und das nicht Benutzte verfällt.“ (Kritikos et al. Ir
J Med Sci, 2009)
Im Mittelalter, d.h. vor 800 Jahren schrieb der jüdische
Arzt Moses Maimonides (1138-1204) „Solange ein
Mensch körperlich aktiv ist, wird er nicht krank
werden, und seine Kraft wird wachsen. Wenn
aber jemand … nur träge herumsitzt und sich keine
Bewegung verschafft, so werden seine Tage voller
Schmerzen sein und seine Kräfte werden
nachlassen“. (Hofmeister M. Deutsches Ärzteblatt, 2011)

Bei Nierenkranken ist die körperliche
Leistungsfähigkeit stark reduziert
� Bei Abfall der Nierenfunktion unter 20 % deutlicher „Leistungsknick“
� Bei Dialysepatienten:
� Kraft der Beinmuskulatur nur 20-50% der inaktiven Altersnorm
� Einschränkung von Koordination und Flexibilität durch Nervenschäden
(Neuropathie) sowie Knochen- und Gelenkveränderungen
(Osteopathie/Arthrose)
� Körperliche Aktivität 20-50% geringer als bei der A. Daul inaktiven
et al. 2003
Altersnorm
Johansen et al. 2000

Ursachen der Leistungseinbußen bei chronisch
Nierenkranken
� Muskelschwäche
� Neuropathie (Nervenschäden)
� Restsymptome der Urämie (Harnvergiftung)
� Gestörte Insulinempfindlichkeit der Skelettmuskulatur
� Begleit- und Folgekrankheiten (Atherosklerose, Herzschwäche,
Depression)
� Renale Anämie (Blutarmut)
� Medikamente
z.B. Beta-Blocker, Tranquillantien, Kortison
� Bewegungs- und Trainingsmangel !!!
Daul et al.

Körperliches Training bei Dialysepatienten
� Steigerung von Ausdauer, Kraft, Koordination und Flexibilität
Kouidi (1998)
� Verbesserte Zuckeraufnahme in die Muskulatur
Greene (1979)
� Senkung erhöhter Blutfettwerte
Goldberg (1980)
� Blutdrucksenkung bei Aarterieller Hypertonie
Hagberg (1983)
� Verbesserung der renalen nämie
Goldberg (1980)
� Senkung des Eiweißkatabolismus und antientzündliche Effekte
(Cheena et al 2007)
� Verminderte Pflegebedürftigkeit
Daul (2005)
� Gesteigerte Dialyseeffektivität (erhöhte Harnstoff- und Phosphat-Entfernung) bei
intradialytischem Training
Kong (1999)

Psychische Effekte des körperlichen
Trainings bei Dialysepatienten
� Steigerung des Selbstwertgefühls
� Verbessertes Befinden und höhere soziale Kontaktfähigkeit
� Stimmungsaufhellung
� Besserung von Angst und Depression
� Verminderter Bedarf an Sedativa, Tranquillantien, Antidepressiva
A. Daul
Trotz dieser spektakulären Wirkungen ist ein Trainingsprogramm noch immer ein
Stiefkind im Rahmen der Nierenersatztherapie. Nur an wenigen Zentren können
effektive Behandlungsprogramme realisiert werden.

Gründe für die mangelnde Durchführung von
Trainingsprogrammen bei Dialysepatienten
� Krankenkassen:
• keine Förderung von Rehasport während der
Dialyse seit der Rahmenvereinbarung von 2003
� Beim Patienten fehlende Motivation :
• „Ich bin krank und muss mich ausruhen“
� Im Dialyseteam und bei den Ärzten:
• Zeitmangel
• Keine evidence based medicine
• ungenügende Motivation in Unkenntnis der therapeutische
Möglichkeiten
Anding-Rost et al.

Erfolgreiches Trainingsprogramm bei
einer großen Zahl von Dialysepatienten
im KfH - Nierenzentrum
Bischofswerda
Dr. Kirsten Anding – Rost mit ihrem Team

Strukturiertes & individuelles Training
während der Dialyse
46 Patienten, Alter: 64 (±16) Jahre mit Einbeziehung
multimorbider Kranker
• Kombiniertes Kraft-/Ausdauertraining
• Davon mindestens 30 min Ausdauertraining
(mit Bettergometer)
• Dynamisches Krafttraining mit ausgewählten Übungen
• Strukturiertes individualisiertes Programm mit
regelmäßigen Leistungstests
• Voraussetzung: Qualifizierte Trainer!!
(Sportmedizinische Beratung: Prof Martin Halle, Zentrum für präventive und
Sportmedizin der TU München)

46
Verbesserte Muskelkraft bei einer multimorbiden
diabetischen Patientin (Zustand nach Herzinfarkt
mit Bypass OP, Carotisendarterektomie und
peripheren Durchblutungsstörungen)
128
Beinstrecker
192
Abduktoren
152 160
168 172 160
132 132
210
1 2 3 4 5 6
220
1 2 3 4 5 6
Monaten
Monaten
Dr. Kirsten Anding - Rost
34
65
Bauchmuskeln
46 50 46
total
56
1 2 3 4 5 6
Monaten
93 91 91 92
60
130
1 2 3 4 5 6
Monaten

Professor Anton Daul ( Elisabeth – Krankenhaus, Essen) ist seit vielen Jahren ein besonders engagierter
Verfechter des körperlichen Trainings von Patienten unter Nierenersatztherapie. Hier ein Bild mit
einer schwerkranken Patientin mit 2 Knieendoprothesen, Bettlägerigkeit nach mehreren
Septikämien (MRSA) und Betreuungsnotwendigkeit im Pflegeheim. Durch regelmäßiges Training
konnte sie nach 1 Jahr wieder mit Taxi zur Dialyse fahren, in der Folgezeit weitere Besserung
Sie ist kein Einzelfall!
Erfolgreiches
Training auch bei
Patienten mit
Kachexie

Training bei Nierentransplantierten
� Bisherige Veröffentlichungen zeigten folgende Ergebnisse:
� Risikoreduktion bei koronarer Herzkrankheit
� Gesteigerte körperliche Belastbarkeit
� Steigerung der Muskelkraft und körperlichen Funktionen
� Erhöhte Lebensqualität
� Gewichtsabnahme bei Adipositas
Sportliches Training erscheint besonders wichtig bei Patienten unter einer
Therapie mit Kortikosteroiden wegen der ungünstigen Effekte auf
Knochenstoffwechsel, Muskelkraft und Körpergewicht.
Gordon et al. 2005

Besonders aufschlussreich ist eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zur
Bedeutung der sportlichen Aktivität bei Patienten mit Niereninsuffizienz
oder Nierentransplantation
In insgesamt 32 randomisierten und kontrollierten Studien wurde
eine Verbesserung in folgenden Bereichen festgestellt:
� Muskelstärke
� Gehstrecke
� Systolischer/diastolischer Ruheblutdruck
� Ruheherzfrequenz
Susanne Heiwe und Stefan H. Jacobson
Karolinska Istitut Stockholm, 2011
� Die National Kidney Foundation empfiehlt mit Nachdruck die
regelmäßige körperliche Aktivität. Sie gehört zu den Eckpfeilern
der Behandlung niereninsuffizienter Patienten

Elektrische Muskel - Stimulation (EMS)-
eine alternative Möglichkeit zur
körperlichen Kräftigung
In einer kontrollierten Studie an der Universität Brno/Tschechien wurden
die Effekte einer intradialytischen EMS (10 Hz) der Ober- und
Unterschenkel-Muskulatur (1 Stunde pro Dialyse) sowie eines aktiven
körperlichen Trainings mit Bettfahrrad (20 Minuten) im Vergleich zur einer
unbehandelten Kontrollgruppe untersucht. Nach 20 Wochen bestand in der
EMS sowie der aktiven Gruppe im Vergleich zu den Kontrollen eine
deutliche Verbesserung der Muskelkraft sowie mentaler Funktionen. Die
Leistungssteigerung durch EMS entsprach den Ergebnissen des aktiven
körperlichen Trainings.

Möglichkeiten der hochfrequenten
externen Muskelstimulation (HTEMS)
in der Behandlung von Schmerzen und
Muskelschwäche bei Dialysepatienten
Die Prävalenz von Schmerzzustände beträgt ca. 60%, und ist häufig assoziiert mit
Schlafstörungen, depressiven Symptomen und Muskelschwäche.
Die intradialytische Behandlung der schmerzhaften Neuropathie mit der HTEMS
führt zu eindrucksvollen Besserungen, wie erstmals in den KfH –Zentren
Würzburg und Coburg (Prof. H. Hennemann) gezeigt wurde (Klassen et al.
2008). Zuvor war am Deutschen Diabetes-Zentrum in Düsseldorf bei
diabetischer Polyneuropathie eine hohe Effektivität der HTEMS-
Behandlung und ihre Überlegenheit gegenüber der TENS- Therapie gezeigt
worden (Reichstein et al. 2005).

Was ist Hochfrequente externe Muskelstimulation
(Hochtontherapie)?
Im Unterschied zur Transkutanen Elektrischen Nervenstimulation
(TENS) mit Frequenzen zwischen 1- 100 Hz bestehen bei der HTEMS
wesentlich höhere Frequenzen
Hochtontherapie:
1. Frequenzen variieren in
kurzen Intervallen zwischen
ca 4100 und 33000 Hz.
2. Amplitude und Frequenz
werden gleichzeitig
moduliert

Effekte der HTEMS-Behandlung auf Neuropathie-Symptome bei Dialyse-
Patienten
**
**
nach 1-3 Monaten
** **
**
**
Klassen A. Di Iorio B. et al. 3 rd Int. Cong. On Neuropathic Pain, Athen, 2010
Klassen, Di Iorio et al. 2010
Vor der Behandlung
Nach 12 Monaten
*
*
**
**
Positive Effekte der Hochtontherapiebei peripherer Neuropathie wurden inzwischen von mehreren
Universitätskliniken bestätigt.
*

Hochtontherapie verbessert auch die Lebensqualität von
Dialysepatienten (beurteilt mit dem SF-36)
In einer Untersuchung an 25 Dialysepatienten wurde von uns im Verlaufe einer 3 monatigen
Behandlung eine signifikante Verbesserung verschiedener mentaler Funktionen festgestellt. Dazu
zählten die Zunahme der körperlichen und sozialen Funktionstüchtigkeit sowie des emotionalen
Verhaltens. Auch im Hand- Grip- Test fanden wir als Ausdruck einer allgemeinen
Vitalitätssteigerrung eine signifikante Kraftzunahme.
Tröger Ch. Klassen A, Racasan
S. Blaser, Kürner B et al. 2011 in
press
Nach Untersuchungen von G. Bellinghieri und S. Messina, Universität Messina, soll die
Hochtonbehandlung auch die Restless – Legs – Symptomatik verbessern.

Zusammenfassung (1)
� Ausdauer- und Krafttraining verbessern bei Dialysepatienten und
Nierentransplantierten die körperliche Leistungsfähigkeit und das psychische
Wohlbefinden.
� Für viele Kranke wirkt das Training wie eine Wundermedikament (miracle drug!).
� Auch Hochbetagte und multimorbide Patienten profitieren von einem
Trainingsprogramm – Es ist nie zu spät!
� Vor Trainingsbeginn ist ein Gesundheits-Check-Up (Belastungs-EKG und –
Blutdruckverhalten) zwingend erforderlich. Das Training muss den jeweiligen
körperlichen Einschränkungen angepasst sein und sollte von Sporttherapeuten
begleitet werden.
� Die Leistungszuwachs erfolgt bei Dialysepatienten langsamer als bei
Nierengesunden.
� Bei körperlichen Mißempfindungen muss das körperliche Training sofort
gestoppt werden!

Zusammenfassung (2)
� Intradialytische Elektrische Muskelstimulation (EMS) verbessert
Muskelkraft und mentale Funktionen wie bei aktiv behandelten
Dialysepatienten.
� Bei chronischen Schmerzzuständen, insbesondere bei peripherer
Neuropathie, erlaubt die „Hochfrequente Externe Muskelstimulation“ eine
wesentliche Besserung der klinischen Symptomatik und der häufigen
Schlafstörungen.
� Unter HTEMS zeigen Dialysepatienten einen Zugewinn an Lebensqualität,
wie mit dem SF-36 nachgewiesen werden konnte. Zugleich bestand im
Hand-Grip Test eine Kraftzunahme.

“Wer nicht jeden Tag
etwas Zeit für seine
Gesundheit aufbringt,
muss eines Tages sehr
viel Zeit für die
Krankheit opfern.”
Sebastian Kneipp
1821-1897

Literatur:
Bachl N. Fit ins Alter, Mit richtiger Bewegung jung bleiben. Springer, Wien, 2005
Booth FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, Spangenburg EE. Waging war on physical inactivity: using
modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl Physiol. 2002
Lees SJ, Booth FW. Sedentary death syndrome. Can J Appl Physiol. 2004
Daul AE, Schäfers RF, Daul K, Philipp T. Exercise during hemodialysis. Clin Nephrol. 2004
Klassen A, Di Iorio B, Guastaferro P, Bahner U, Heidland A, De Santo N. High-tone external
muscle stimulation in end-stage renal disease: effects on symptomatic diabetic and uremic
peripheral neuropathy. J Ren Nutr. 2008
Reichstein L, Labrenz S, Ziegler D, Martin S. Effective treatment of symptomatic diabetic
polyneuropathy by high-frequency external muscle stimulation. Diabetologia. 2005
Dobsak P, Homolka P, Svojanovsky J, Reichertova A, Soucek M, Novakova M, Dusek L, Vasku J,
Eicher JC, Siegelova J. Intra-dialytic electrostimulation of leg extensors may improve exercise
tolerance and quality of life in hemodialyzed patients. Artif Organs. 2011
Heiwe S, Jacobson SH: Exercise training for adults with chronic kidney disease Cohrane Database
of SystRev 2011; 10: Art. No CD003236