Dialysezugänge (präoperative Abklärung, Management von ...

Dialysezugänge 

(präoperative Abklärung, Management von Komplikationen) 

*H. Bergert; #K. Halbritter 

*VTG-Chirurgie; #Arbeitsbereich Angiologie, Leiter Prof. Dr. N. Weiss, Med. Klinik III 

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden

allgemeine Vorgehensweise vor AVF 

• Prinzip der Venenschonung für alle nephrologischen Patienten 

• unabhängig vom gewählten Nierenersatzverfahren 

– Entscheidung zur dauerhaften Hämodialyse -> 

– Patient lange vor Shuntanlage zur Venenschonung instruieren 

• ca. 6 – 9 Monate vor Dialysebeginn Festlegung der OP-Taktik 

mit definitiver Zugangsplanung 

• Anforderung an Shunt: 

– ausreichendes Flussvolumen 

– Ausreichend langes oberflächliches Segment zur Punktion 

– für Patienten komfortable Lokalisation


primär: 

Anamnese und klinische Untersuchung als Grundlage vor Sonographie 

• zur Seitenauswahl: 

– Rechts- / Linkshändigkeit (nicht-dominanter Arm) 

Anamnese: 

• vorangegangene zentralvenöse Katheter/ Portimplantate oder 

• Herzschrittmacherimplantate/Armvenenthrombosen, Zeichen der 

zentralvenösen Stauung 

• RR-Messung bds. , Allen-Test 

• auffällige Befunde, vorzugsweise obere Extremität, 

• Vergleich Gegenseite

allgemeine Vorgehensweise vor AVF/AVG 

• „6er“ – Regel: 

– Ziel-Flussvolumen sollte 600ml/min betragen 

– zu punktierende Vene maximal 6mm unter 

Hautniveau 

– zu punktierende Vene sollte einen Minimal- 

Diameter von 6mm haben 

– AVF sollte 6 Monate vor geplanter Dialyse 

angelegt werden 

– AVG sollten 6 Wochen vor geplanter Dialyse 

angelegt werden


• bevorzugt 

– native AV Fisteln ggü PTFE-Allograft 

• weniger thrombotische Komplikationen 

• weniger Infekte 

• Vorteil PTFE: 

– rasche Funktionstüchtigkeit 

• Präferenz 

– Risiko Steal-Syndrom bei weiter zentral liegender Anastomose geringer als bei distaler 

Anastomose 

• radiocephale Fistel Misserfolgs-Rate: 

– in Frühphase 15.4% 

– 1-Jahr Offenheit 62.5% 

Thalhammer et al Ultraschall in Med 2007; 28: 450ff

Abwägen des Zugangs, Lokalisation der Anastomose und 

Art des Zugangs 

Zugangswahl auch von diversen individuellen Einflussfaktoren 

abhängig: 


Duplex vor AVF 

• Venöses Mapping: 

– Tiefe der Venen unter der Haut? 

– Darstellung Seitenäste, 

– freier Abfluss nach zentral? 

• Venöse Diameter Bestimmung 

– cave: hoher Intraobserver/Interobserver-Variabilität 

• Diameter der Vena cephalica suffizienter Shunt in nur 76% 

• arterieller Einstrom: 

– Diameter Arteria radialis? 

•

Duplex bei Entscheidungsfindung Dialysezugang 

• Untersuchungsablauf: 

• A. brachialis: Morphologie und 

Ruheprofil 

• Ausschluss Poststenose-Doppler- 

Spektrum 

• Plaques/ Mediaverkalkungen: 

Risiko verzögerte Shuntentwicklung 

• Entwicklung eines Steal-Syndroms


• Untersuchungsablauf 

• A. radialis distaler UA: 

Morphologie, Diameter, Ruheprofil 

• bevorzugte Shuntarterie



• A. ulnaris distaler UA: 

Ruheprofil 

• triphasisches Signal / offen ? 

• Allen-Test



• A. radialis distaler UA: 

postischämischer Resistence Index 

• OA- RR-Manschette , 

suprasystolische Stauung 

(Ischämie, Puls A. brach. 

nicht palpabel), nach 2 Min. ablassen


postischämischer RI A. radialis 

in Ruhe Zunahme diastol. Fluss unzureichend 

unter reaktiver Hyperämie


•Untersuchungsablauf 

•V. cephalica distaler UA unter 

Stauung: Diameter 

•cave: geringer 

Schallkopfdruck 

•Diameter prädiktiv für Risiko 

Frühverschluss


•Untersuchungsablauf 

•V. cephalica UA/OA 

Verlauf: Morphologie, 

Diameter 

•Zeichen der Phlebitis ? 

•auch bei radio‐cephaler Fistel ‐> V. cephalica 

OA offen ? 

•prognostisch relevant für Dauerfunktion Shunt, 

Ausbau der Punktionsstrecke, mgl. Umwandlung 

in OA‐Shunt



• V. basilica OA: 

– Morphologie, Diameter 

• Nachteil: meist Vorverlagerung in 

2. OP erforderlich


Untersuchungsablauf 

• venös: 8 Punkte sind Minimum, 

aber nicht ausreichend 

• idealerweise Sonographie 

gesamtes arterielles und venöses 

Stromgebiet von A. subclavia bis 

V. subclavia 

• venöser Abstrom nach zentral 

atmungsmoduliert ?

Reifung des Shunts 

• Maturation des Shunts: 

– Messung Differenz von Flussvolumen Art. subclavia re/li 

– nach 4 Wochen am aussagekräftigsten 

– venöser Diameter >4mm 89% effiziente Dialyse 

– venöser Diameter 500ml 85% effiziente Dialyse 

– Shuntvolumen

Reifung des Shunts 

• Maturation des Shunts: 

– Fistulographie bei fehlender Maturation 

• 88% relevante Stenose 

• PTA-Versuch bei 96% 

• 92% technischer Erfolg 

• danach Blutfluss >500ml/min in 88% 

• primäre Offenheit 

– nach 3 Monaten 60% 



• Thalhammer et al Ultraschall in Med 2007; 28: 450ff 

• Clark et al Radiology 2007; 242: 286ff

Follow-up-Untersuchungen 

• klinisches Problem - Fragestellung 

– kein Schwirren/Pulsieren Shuntverschluss? 

– Zeichen venöse Hypertonie Abflusshindernis? 

• Schwellung der Extremität 

• Nachblutung nach Dialyse 

• erhöhte venöse Drücke während Dialyse 

• vermehrte Pulsation des Shunts 

– verminderter Blutfluss an Dialyse Abflusshindernis 

Einfluss-Störung? 

– Rezirkulation/ineffektive Dialyse Abflusshindernis 

Einfluss-Störung? 

– Punktionsprobleme, Thromubus? Einflussfehlende 

Shuntentwicklung Störung ? 

– Ischämie der Extremität Steal-Phänomen 

– Aneurysma Wandthromben? 


Indikation zur Duplexsonographie bei 

Shuntdysfunktion 

• Immer: körperliche Untersuchung! 

– Schwellung/Schmerzen im Shunt-Arm 

– kein Schwirren/Pulsieren 

– Zeichen venöse Hypertonie 

• Schwellung der Extremität 

• Nachblutung nach Dialyse 

• erhöhte venöse Drücke während Dialyse 

• vermehrte Pulsation des Shunts 

– verminderter Blutfluss an Dialyse 

– Rezirkulation/ineffektive Dialyse 

– fehlende Shuntentwicklung 

– Ischämie der Extremität 

– Aneurysmata 

• Thalhammer et al Ultraschall in Med 2007; 28: 450ff 

• Clark et al Radiology 2007; 242: 286ff

Duplexsonographie Shuntdysfunktion 

• idealer Test: 

– hoher prädiktiver Wert für hämodynamisch 

relevante Graft/Fistel-Stenose 

– Unterscheidung zwischen zukünftig 

thrombosierenden - offenen Shunts 

– PTA oder Chirurgie sollte Wahrscheinlichkeit 

einer Shunt-Thrombose verringern

Beobachtungs-Studien bei Shunt-Dysfunktion 

PPV für Methoden zum Monitoren auf Entwicklung einer AVG-Stenose 

Methode n %PPV 

– Klinisches Monitoring 

• Schwab et al 58 86 

• Cayco et al 68 93 

• Robbin et al 38 89 

• Safa et al. 106 92 

• Maya et al 358 69 

– Statischer venöser Druck. 

• Besarab 87 92 

– Flow-Monitor 

• Schwab et al 28 100 

• Moist 53 87 

– Duplex 

• Robbin et al 122 80 

• Allon et al Hemodialysis International 2009;13;153ff

Beobachtungs-Studien bei Shunt-Dysfunktion 

Flow-monitor für Vorhersage Graft-Thrombose nach 3 Monaten 

Qa FU PPV Sens. FPR 

• May 710 3 0.25 0.32 0.24 

• Wang et al 500 2 0.43 0.26 0.08 

• Paulson . 600 3 0.39 0.22 0.12 

• Mc Dougal. 600 3 0.32 0.38 0.22 

• Allon et al Hemodialysis International 2009;13;153ff

Caveats: 

- Hohe Variabilität Flow-Messung! 

Shunt-Dysfunktion 

- 25% Flow-Abnahme vom Baseline Wert 26% AVG-Thrombose in 3 Monaten 

- Flow

Shunt-Dysfunktion 

schlechte Datenlage bezüglich: 

– Antikoagulation bei Teilthrombosierung: 

• Dauer (zB 10 Tage) 

• Intensität (z.B. 3x7500IE UFH s.c.) 

• kombinierte Strategie mit PTA/Patch 

– pharmakologische Lyse bei Teilthrombosierung 

• Dauer 

• Intensität (zB rtPA 2mg bis 2mal) 

• kombinierte Strategie mit PTA/Patch

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