mrb - DLRG Eichsfeld e.V.
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Name: Vorname:<br />
Staße/Nr.:<br />
* nicht zutreffendes streichen<br />
Mitgliedschaft / Fördermitgliedschaft *<br />
in der <strong>DLRG</strong>-Ortsverband <strong>Eichsfeld</strong> e.V.<br />
männlich � weiblich � Geburtsdatum:<br />
PLZ: Ort:<br />
Telefon: E-Mail:<br />
� Hiermit beantrage ich die Familienmitgliedschaft: � Hiermit beantrage ich die Fördermitgliedschaft<br />
Ehepartner Vorn.: geboren am:<br />
1. Kind Vorname: (männl./weibl.) geboren am:<br />
2. Kind Vorname: (männl./weibl.) geboren am:<br />
3. Kind Vorname: (männl./weibl.) geboren am:<br />
4. Kind Vorname: (männl./weibl.) geboren am:<br />
sollte der Platz nicht ausreichen, einfach die Rückseite benutzen bitte!<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten im Zusammenhang mit der Mitgliedschaft bei dem <strong>DLRG</strong>-Ortsverband<br />
<strong>Eichsfeld</strong> e.V. elektronisch erfasst und gespeichert und zu vereinseigenen Zwecken verwendet werden.<br />
Datum Unterschrift<br />
Bei Minderjährigen ist die Unterschrift der Erziehungsberechtigten nötig<br />
� Informationswunsch: � ich möchte die Vereinszeitschrift „<strong>mrb</strong>“ im kostenfreien Abo beziehen<br />
Zutreffendes ankreuzen bitte � bitte senden Sie mir / uns den „news-letter“ kostenfrei an meine e-mail-Addy<br />
Einzugsermächtigung:<br />
Hiermit ermächtige ich die Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft, Ortsverband <strong>Eichsfeld</strong> e.V., die jeweils<br />
fälligen Mitgliedsbeträge für mich und/oder meine Familienangehörigen von dem nachstehenden Konto einzuziehen.<br />
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts<br />
keine Verpflichtung zur Einlösung. Diese Ermächtigung kann ich jederzeit widerrufen.<br />
Konto-Nr. BLZ<br />
Geldinstitut<br />
Kontoinhaber<br />
2010<br />
Datum Unterschrift Kontoinhabers<br />
zur INFORMATION: unsere Mitgliedsbeträge sind Jahresbeiträge !<br />
Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sowie<br />
Wehrpflichtige, Studenten, Auszubildende, Rentner, Arbeitslose mit Nachweis 27,00 €<br />
Erwachsene 41,00 €<br />
Familien 62,00 €<br />
Firmen (jur. Personen) 100,00 €<br />
Fördermitglieder (keine Aufnahmegebühr) mind. 10,00 € / Jahr<br />
Aufnahmegebühr pro Person oder Familie 30,00 € einmalig<br />
gültig ab 01. Januar 2005<br />
Die Kündigung der Mitgliedschaft ist nur schriftlich möglich zum 31. Dezember eines jeden Jahres.<br />
Erfasst: _____________________________
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