Die Wirkung vegetativer thermischer Stimulationstechniken

Die Wirkung vegetativer thermischer
Stimulationstechniken
- am Beispiel der heißen Rolle und des Paraffinbades
Rainer Zumhasch
Einleitung
Die pathophysiologischen Prozesse
des Bewegungsapparates, der viszeralen
Organe und anderer Strukturen
sollte im Kontext des Bindegewebes
mit dem vegetativen Nervensystem
gesehen werden.
Vereinfacht dargestellt bestehen Verknüpfungen
zwischen und innerhalb
der Funktionsgruppen aus dem Bewegungsapparat
des Körpers (z.B.
Muskulatur), der inneren Organe
(z.B. Leber), der Nerven und des Bindegewebes.
Sie entspringen ab der
2. Schwangerschaftswoche (17. Tag)
aus dem Mittleren der drei Keimblätter
des Eis ins Mesoderm.
Im Verlauf der nächsten Monate bis
Jahre entwickeln sie sich als vollfunktionale
Organe aus [10]. Hierbei entsteht
das Bindegewebe aus dem lateralen
Mesoderm [10]. Es hat die
Primäraufgabe, die einzelnen Organe
und die Nerven zu einer funktionstüchtigen
Einheit zu verbinden.
Dazu gehört auch das fasziale System
[12].
Die Faszien umhüllen die einzelnen
Gewebsstrukturen wie Muskeln und
Organe. Neben der Stützfunktion von
Geweben und Organen ist ihre Aufgabe,
neurogene Reize auf die Muskulatur
(z.B. Veränderungen des
Muskeltonus) und auf die Gefäße
(Arterien, Venen, Lymphgefäße) weiterzuleiten,
bzw. zu übertragen. Somit
werden Funktionen aktiviert und
gleichzeitig die Strukturen mit Nährstoffen
versorgt, bzw. die anfallenden
Schlackestoffe abtransportiert
(d.h. im Sinne der Homeoöstase).
Somit gibt es keinen Muskeltonus
ohne entsprechende Faszialspannung
[17]. Dysregulationen innerhalb dieses
Systems können persistierende
Pathologien in einzelnen Strukturen
auslösen und unter Umständen weitere
Gewebe pathologisch beeinflussen.
So ist es kaum verwunderlich,
dass z.B. im Zusammenhang mit dem
CRPS-I Syndrom häufig parallel Pathologien
aus dem psychosomatischen
Formenkreis mit viszeralen
Noxen (in Form eines Herzinfarktes)
anzutreffen sind. Somit ist die Begrifflichkeit
einer Krankheitsdiathese bei
gleichzeitig einwirkenden Noxen erklärlich
[15]. Daraus resultiert die Begrifflichkeit
einer systemischen Pathologie
(d.h. dem gesamten Organismus
betreffend).
Die zentrale Steuerung des vegetativen
Nervensystem liegt im Hirnstamm
(limbische System, Hypothalamus) im
Bereich des grauen medialen Kernes.
Dieses System ist auch das Regelzentrum
des psychogenen Unterbewusstsein.
Damit haben unsere emotionalen
Stimmungen einen direkten
Einfluss auf die Wirkungsweisen des
vegetativen Nervensystems. Ein solches
Arousal ist in der therapeutische
Denkweise zu berücksichtigen [19].
Das Gefäßsystem und das Bindegewebe
unterliegen der rein vegetativen
(Sympathikus/Parasympathikus) bzw.
hormonellen Innervation [5]. Somit hat
es einen direkten Einfluss auf die
Tonusregulation der glatten Muskulatur
(Organe, Gefäße, Lymphgefäße)
und einen indirekten Einfluss auf
Grundlagen
die quergestreifte Muskulatur [23].
Über die Verknüpfung des viszeralen
Nervensystems (d.h. Verschaltung
des Nucleus intermediolateralis
der betreffenden WS-Segmente
C8-L3) [14] kann es auch zu Irritationen
der stoffwechselbezogenen
Regionen des Bewegungsapparates
kommen (bzw. in Umkehrfolge). Eine
solche Organbeteiligung muss nicht
zwingend vorliegen, ist aber mit in
die therapeutische Denkweise bzw.
Vorgehensweise einzubinden.
Durch den Einsatz von vegetativen
Stimulationstechniken bzw. manualtherapeutischen
Vorgehensweisen
wird der Stoffwechsel des betroffenen
Bindegewebes und des weiterleitenden,
funktionalen Systems verbessert.
Eine physiologische Tonusregulation
z.B. der Muskulatur des Bewegungsapparates
ist die Folge [22].
Die Wirkung der Hitzeapplikation
Dank des schwäbischen Arztes DR.
MAMMELE fand die Hitzeanwendung
wieder Einzug in unsere heutige Zeit.
Mit großem Erfolg behandelte er mit
der heißen Rolle Erkrankungen der
Leberfunktion (sogenannte Leberrolle:
Appiikationstemperatur von ca.
72°). Er benutzte ein gerolltes Handtuch
in Verbindung einer feuchten
Hitze mit einer Unterhaut-Faszienverschiebung
(leichte Querdehnungsimpulse).
Bei vorhandenen Gallen-Leberfunktionsstörungen
war bei diesen
Patienten eine Nachwärme von ca.
2 Stunden zu beobachten. Das Beispiel
der Leberbehandlung mit Hitze
praxis ergotherapie • Jg. 18(6) • Dezember 2005 381

Grundlagen
soll zeigen, dass im Bereich von Gewebsstörungen
eine länger wirkende
molekulare Reaktion zu verzeichnen
ist [16].
Bei Erhöhung der Körpertemperatur
(bzw. Wärmebildung) tritt eine körperbezogene
Wärmeabgabe (Schwitzen)
ein. Die vegetative Regulation (innerhalb
der Peripherie) durch die Thermosensoren
(Krause-Körperchen)
vollzieht sich innerhalb weniger Sekunden.
Je größer der Reiz, um so
größer die vegetative Reaktion [1,2].
Hitze führt somit zu einer Senkung
des Aktivitätsgrades des limbischen
Systems, verbunden mit einer Herabsenkung
des Muskeltonus. Es vollzieht
sich eine rasch einsetzende
Gefäßkonstriktion mit anschließender
Gefäßdilatation (passive Muskelpumpe).
Auch brachliegende Kapillargefäße
werden erfasst [23].
Gleichzeitig sollte die heiße Rolle in
Form einer leichten Querdehnung
appliziert werden. Gefäße sind im
Gegensatz zum Bewegungsapparat
aus glatter Muskulatur aufgebaut. Die
Gefäßmuskulatur ist rein vegetativ (y-
Fasern) innerviert und kontrahiert auf
Querdehnungsimpulse [5, 13]. Aus
diesem Grunde ist es erklärlich, das
die Gefäße leicht longitudinal zur
quergestreiften Muskulatur verlaufen
(interner Querdehnungsimpuls). Fehlt
dem Organismus Bewegung (z.B.
durch Schmerz: Schonhaltung)
kommt es zur einer ungenügenden
Reizung der Gefäße durch die Muskulatur
des Bewegungsapparates.
Zudem können Schmerzen Lymphgefäßspasmen
auslösen, welche den
Abtransport von Schlackestoffen des
Weiteren hemmen [23]. Die Ablagerung
von Metaboliten im Interstitium
ist die Folge; es entsteht ein sekundäres
Ödem. Aus dieser Denkweise
resultiert die Applikation mit leichten
Querdehnungsimpulsen (externe
Querdehnung).
Bei einer länger einwirkenden Thermoapplikation
von z.B. 40° oder höher
kommt es zu einer Verkürzung
des Kollagens d.h. der ursprünglichen
Ruhelänge von bzw. bis zu 75% [9].
Unkontrollierte Zugbelastungen kön-
382 praxis ergotherapie Jg. 18(6) Dezember 2005
nen zu einer schnellen Schädigung
des Bindegewebes führen. Werden
hingegen kurzzeitige Hitzeimpulse
(z.B. mittels einer heißen Rolle) von
72° gesetzt, sind lediglich die pathogenen
Bindegewebsfasem betroffen.
Auf thermische Reize ist die Regenerationszeit
von Cross links (Querverklebungen)
länger als die von
gesunden Fasern. Somit eignet sich
die Hitzeanwendung als gute unterstützende
Maßnahme einer Traktionsbehandlung
im Sinne von Lösen
der Querverklebungen [9].
Zentral schmerzhemmende
Wirkung
Des Weiteren wird durch eine heiße
Rolle eine direkt zentral einsetzende
schmerzhemmende Wirkung erwirkt.
Der posttraumatische Primärschmerz
wird spätestens nach ca. 24
Stunden vom vegetativen Schmerz
abgelöst. Die Nozizeptoren (C-Fasern)
im Bereich der Gewebeschädigung
geben Impulse über Umfang
des traumatisierten Gewebes zum
Gehirn weiter. Der anschließend erlebte
vegetative Schmerz setzt sich
nicht nur aus den Impulsen des Gewebetraumas
zusammen, sondern
wird aus den Elementen genetische
Veranlagung (Diathese), Erfahrung,
Psyche und Immunsystem beeinflusst
[5]. Damit ist Schmerz eine rein zentrale
Erlebnisqualität.
Der vegetativ erlebte Schmerz kann
im Vergleich zum traumatisch erlebten
Schmerz Abweichungen unterliegen
(Schmerzverstärkung). Mit wiederholender
Traumatisierung (z.B.
des Handgelenkes) entwickelt der
Patient eine Art Zellgedächnis für den
verletzungsbedingt erlebten Schmerz.
Nach Ausheilung der strukturellen
Gewebeschädigung können jetzt Bewegungen
(unter Einbezug dieses
Zellgedächtnisses) Auslöser von
Schmerzen sein. Diesem Schmerz
liegt keine strukturelle Gewebepathologie
mehr zugrunde. Daraus resultiert
eine Chronifizierung des nozizeptiven
Geschehens. Reize, die normalerweise
unempfindlich bleiben, werden
jetzt als extrem schmerzhaft
empfunden (z.B. leichte Palpation).
Diese extremen Neuralgien werden
Allodynie genannt [6]. Des Weiteren
können bei anhaltender Chronifizierung
dieser Handerkrankung weiterlaufende
Pathologien im HWS- bzw.
BWS-Bereich entstehen. Auslöser ist
der hohe Input an Afferenz und Efferenz
der Nervenbahnen. Innerhalb der
Wirbelsegmente können sich jetzt
Überlastungspathologien (Neuralgien)
entwickeln. Haltungsstörungen führen
häufig zu einer Prozessverstärkung.
Der Gate-Control-Mechanismus ist
außer Funktion gesetzt. Alle eintreffenden
afferenten Reize im Hinterhorn
werden jetzt durch die Wide-Dynamic-
Range-Zelle als Schmerzen nach
zentral weitergeleitet [28].
Bedingt durch das Zellgedächtnis
ordnet das Gehirn- den afferenten
Input (des zugehörigen Handsegmentes)
nicht mehr dem nozizeptiv gestörten
Segment zu, sondern der
ursächlich primärtraumatisierten
Hand, deren Geweberegeneration
sich bereits vollzogen hat [6].
Vegetative Schmerzhemmung
Die schnellen motorischen a- (bedingt
die ß- und y-) Fasern leiten den applizierten
Hitzereiz über die lateralen
grauen Kerne der Formatio reticularis
zum Gyrus postcentralis weiter.
Je nach Reizstärke ist eine vorübergehende
reflektorische Schonhaltung
die Folge. Zeitgleich wird im Bereich
des medialen Kernes, d.h. über die
lateralen grauen Kerne vom Hirnstamm,
eine vegetative Schmerzhemmung
(nach dem Modell des negativen
Feedbacks [27]) eingeleitet.
Da der applizierte Hitzereiz keine
Traumatisierung nach sich zieht und
der Patient zwischen Trauma und
Therapie stets eine bedingte Heilung
erfahren hat, werden auch Reize über
den aktuellen Zustand des Gewebes
ans Gehirn weitergegeben. Das nachhaltige
wohltuende Wärmegefühl der
heißen Rolle kann auch die schmerzverstärkenden
psychischen Faktoren
nachhaltig beeinflussen. Die Ausschüttung
von immunologischen Zytokinen
(Reduzierung entzündungshemmender
Histamine) wird vermindert.
Der neu erlebte vegetative Se-

kundärschmerz wird somit unter der
Qualität des erlebten Schmerz vor
Applikation der heißen Rolle liegen [5],
Fazit
Damit erfüllt die heiße Rolle eine
ödemreduzierende, stoffwechselfördernde,
Muskeltonus regulierende
und Schmerz hemmende Wirkung
(akut als auch bei chronischen Verlaufsformen).
Die damit erzielte Mehrbewegung
trägt somit zur Aktivierung
der Eigenregulation (Homöostase) für
die Geweberegeneration bei. Im Vergleich
zur Kryotherapie (anästhetische
Wirkung und ab 20 Minuten
posttraumatisch reine Gefäßdilatation
( ödemfördernd [18, 26]) behält
der Patient das volle Bewegungsempfinden
bei und neuen Traumata (z.B.
durch übertriebenes therapeutisches
Vorgehen in der Bewegungstherapie)
werden vorgebeugt (die körpereigenen
Schutzmechanismen bleiben
aktiv und schützen vor Bewegungen
in noch traumatisiertes Gewebe.
Die „Heiße Rolle"
Der Vorteil in der Applikation der
heißen Rolle liegt in ihrem einfachen
Handling. Wasser eignet sich sehr gut
als Wärmeträger. Seine Wärmekapazität
ist 3.700Mal größer als die der
Luft [16]. Damit setzen manuelle
Techniken vom Therapeuten ein gutes
Feingefühl für Gewebe und Gelenke
voraus. Wichtig für den gewünschten
Therapieerfolg ist eine
gute Festigkeit der Rolle. Zu viel Luft
würde unter Umständen ein Abkühlen
in den Niedertemperaturbereich
um 60° bewirken. Die Applikationstemperatur
liegt zwischen 68° bis 72°.
Nasses Baumwollgewebe in Verbindung
der adäquat eingeschlossenen
Luft wirkt für einige Zeit wie ein Wärmespeicher,
wodurch die Temperatur
von ca. 72° über dem therapierelevanten
Zeitraum gehalten werden
kann [16]. Es sollte stets das obere
Drittel der heißen Rolle als Applikationsfläche
benutzt werden. Der Luftgehalt
(begünstigt durch die Schwerkraft)
in dem unteren Zweidrittel ist
größer und begünstigt somit ein vorzeitiges
Abkühlen des Wasser unter
68°. Eine genaue Vorgehensweise
(leichte Querdehnung mit sehr kurzen
Hautimpulsen) ist wichtig, um der
Gefahr von Hautverbrühungen vorzubeugen.
Fazit
Je lockerer die heiße Rolle gewickelt
ist, desto größer ist der Wärmeverlust
und damit ungeeignet für therapeutische
Vorgehensweisen.
Material: Je nach Applikationsgebiet
wird 1 Handtuch gerollt (60 x 100
cm, möglichst rau und etwas älter
(erhöht die Festigkeit der Rolle)
und mit ca. 0,5-0,75 Liter kochendem
Wasser gefüllt. Am besten
eignet sich ein Frottierstoff (Baumwolle),
da er ein Vielfaches seines
Gewichts an Wasser aufnehmen
kann. Wichtig ist, dass die
neuen Handtücher ihre natürliche
Wachsschicht verlieren, wodurch
die Oberfläche zweidrittel ihres Gewichtes
an Wasser absorbieren
kann. Nach einigen Kochwäschen
hat die Faser ihre Wachsschicht
verloren. Das Verhältnis der Frottiefaser
zwischen Schlingekette zur
Grundkette sollte 1:3 betragen. Mit
diesen Handtüchern (meist preisgünstig)
ist die beste Rollfähigkeit
und Rollfestigkeit zu erreichen [16].
Indikation: Alle Formen der muskulären
Hypertonie, blande Ödeme
im Sinne des Obelinskaja-Goljanitzki-Effektes
(OGE) und Gewebsstrukturen
mit gestörter Stoffwechselaktivität.
Kontraindikationen: Z. B. postoperativ
vor 24 Stunden, Infektionen,
Macumarisierung (Herz-Kreislauferkrankungen),
Osteomyelitis,
Malignome, Sepsis, gestörte Oberflächensensibilität
sowie bei Säuglingen
und Kindern.
Zu beachten:
Bei jeglichen Überwärmungen (im
Sinne der Entzündungszeichen eines
Gelenkes insbesondere im therapeutischen
Vorgehen) sollte vor
einer Hitzeapplikation eine Blutsenkung
erfolgen, um eine bakterielle
Grundlagen
Infektionen zu erkennen und den
damit verbundenen Risiken vorzubeugen!
Vorbereitung: Das Handtuch wird
zuerst der Länge nach gefaltet und
in Längsrichtung fest (hart) aufgerollt,
wobei auf eine leichte „Trichterbildung"
zu achten ist. Danach
wird das kochende Wasser in die
Trichteröffnung gegossen.
Abb. 1: Aufrollen
Ausführung: Die Handtuchrolle wird
mittels sehr kurzem Hautkontakt
in Form einer Querdehnung, d.h.
für die Aktivierung des lymphatischen
Systems, ausgeführt. Ausgangspunkt
ist die Leber. Anschließend
wird von der Brustwirbelsäule
(Th3/4 - Th9/10) über die hyperton
gestellte Muskulatur des Schultergürtels
bis in den Unterarm zur
strukturellen Pathologie der Hand
fortgefahren. Die Applikationsdau-
Abb. 2: Heiße Rolle in der Anwendung
er liegt bei ca. 10 bis maximal 20
Minuten. Bei guter therapeutischer
Anleitung kann die heiße Rolle im
Bereich des Unterarmes auch vom
Patienten selbst appliziert werden.
praxis ergotherapie ' Jg. 18(6) • Dezember 2005 383

Grundlagen
Abb. 3: Heiße Rolle an der Palmaraponeurose
Das Paraffinbad
Das Paraffinbad kommt der Wirkung
heißen Rolle sehr nahe. Die Applikationstemperatur
liegt zwischen 65°
bis 67°. In der Anwendung birgt es
einige Risiken. Im Wechsel zwischen
Hitzezufuhr und Ruhephase kann ein
zu langes Warten zu Niedertemperaturen
(Abkühlen) führen und ein
Ödem verstärken. Häufig wird eine
Applikationsdauer von ca. 20 Minuten
angewandt. Lange Anwendungszeiten
können schnell zu pathologischen
Prozessen innerhalb der gesunden
kollagenen Fasern führen
[87].
In diesem Falle sollte von schnellen
Bewegungen abgesehen werden.
Entsprechende Ruhezeiten innerhalb
des Therapiekonzepts sind zu empfehlen.
Der Erfolg ist somit abhängig
vom Handling des Patienten. Das
Paraffinbad eignet sich insbesondere
bei forcierten arthrotischen Gelenksveränderungen
mit mannigfaltigen
Verklebungen (Cross links) in
den Fingergelenken (Heberden- und
Bouchardarthrose). Bei guter therapeutischer
Anleitung kann der Patient
Paraffinbäder (im Sinne einer
Eigentherapie) auch zu Hause anwenden.
Einige Firmen bieten ein
entsprechendes Bad für den Heimbedarf
an. Die Erstanschaffung ist
etwas kostenintensiv (ca. 200,-
Euro), wobei die Betriebskosten einen
unwesentlich geringen Teil ausmachen
(ca. 25,- Euro bei täglicher
Anwendung im Jahr).
Aromaöle können ohne weiteres mit
in das Paraffin gegeben werden. Sie
384 praxis ergotherapie • Jg. 18(6) • Dezember 2005
können das allgemeine Wohlbefinden
fördern und somit (d.h. über die psychogene
Komponente) die nozizeptive
Hemmung unterstützen (im Sinne
der Aromatherapie).
Vorbereitung: Hände reinigen und
desinfizieren (Hygienerichtlinien)
Ausgangsstellung: Möglichst in stehender
aufrechter Körperhaltung
und die Ellenbogen werden in
leichter Flexion auf den Rand des
Beckens abgelegt. Eine gute entspannte
Raumatmosphäre (z.B.
Blick aus dem Fenster ins Grüne)
unterstützt das seelische Wohlbefinden
des Patienten und damit die
Senkung der Faszialspannung.
Ausführung: Die Hände werden alternierend
ins Paraffin und an die
Luft bewegt. Sobald das Paraffinum
anfängt fest zu werden, sind
die Hände erneut ins Paraffin zu
tauchen. Dieser Vorgang wird über
einen Zeitraum von ca. 5 Minuten
fortgeführt. Wichtig ist, nicht zu lange
die Hände an der Luft zu halten,
um nicht in den Niedertemperaturbereich
zu gelangen. Die Hände
sollten im Wechsel zwischen
Pro- und Retraktion der Schulter
und Pro- und Supination der Handgelenke
ins Paraffin getaucht werden
(fördert den Stoffwechsel und
den Abtransport der lymphpflichtigen
Last (Muskelpumpe).
Nachbereitung: Die Paraffinmasse
wird von den Händen gestreift. Um
die Aktivierung des Stoffwechsels
nicht zu unterbrechen, darf der Patient
die Hände für 2 Stunden nicht
waschen, bzw. mit Flüssigkeit und
Kälte in Berührung bringen (es sollten
auch ca. 0,5 I stilles Wasser
getrunken werden (unterstützt den
Abtransport der Metaboliten)
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Zum Autor
Rainer Zumhasch, geb. am
6.1.1964 in Holzminden:
Anerkannter Lehrtherapeut, Teamleiter
und Geschäftsführer der Akademie
für Handrehabilitation
(www.hand akademie.de) sowie eigene
Praxis für Ergotherapie mit
Sitz in Bad Pyrmont.
Seit 1995 regelmäßige Publikationen,
Referent an diversen Kongressen,
wissenschaftlich gearbeitet
mit der Maximilian Universität
München (Prof. STRAUBI) und zur
Zeit wissenschaftlich arbeitend mit
der MHH-Hannover (PD. Dr. Jörg
CARLS).
therapie-praxis (Heft 4). Borgmann Verlag
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den Berg F.: Schmerzen verstehen und beeinflussen,
Angewandte Physiologie. Band
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Anschrift des Verfassers:
Rainer Zumhasch
Lehrtherapeut
Forstweg 10
31812 Bad Pyrmont
praxis ergotherapie • Jg. 18 (6) • Dezember 2005 385