Anmeldung - Senioren- und Pflegeheim Vincentinum
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<strong>Senioren</strong>- <strong>und</strong> <strong>Pflegeheim</strong> <strong>Vincentinum</strong> München<br />
Oettingenstraße 16, 80538 München<br />
info@vincentinum.de, www.vincentinum.de<br />
2. Gewünschte Unterbringung<br />
q―Einzelzimmer – Kategorie (lt. Preisliste): mit:<br />
¦–Waschbecken ¦–Waschbecken + WC ¦–Nasszelle (Waschbecken + WC +<br />
Dusche)<br />
q―Doppelzimmer<br />
q―2-Zimmer-Einheit<br />
è Gewünschter Einzugstermin: Dringlichkeit _____�<br />
3. Hausarzt<br />
Nachname: Vorname:<br />
Adresse:<br />
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:<br />
4. Gesetzliche Betreuung / Generalvollmacht<br />
q–Gesetzliche Betreuung q–Generalvollmacht q–Vorsorgevollmacht<br />
q–keine Vollmacht q–Betreuung beantragt am: ___________________<br />
Bitte legen Sie das gültige Schriftstück vor!<br />
1) Nachname: Vorname: Geb.Datum:<br />
Adresse:<br />
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:<br />
Handy-Nr.: Verwandtschaftsgrad:<br />
2) Nachname: Vorname: Geb.Datum:<br />
Adresse:<br />
Telefon-Nr.: Fax-Nr.:<br />
Handy-Nr.: Verwandtschaftsgrad:<br />
(Gegebenenfalls bitte auf separatem Blatt weitere Bevollmächtigte aufführen)<br />
St. Vinzentius-Zentralverein KdöR Telefon 089 /2 16 66-0 Steuer-Nr. 143/242/70192 Liga Bank München<br />
Oettingenstraße 16 Telefax 089 / 2 16 66-55 70 Institutionskennzeichen: BLZ 750 903 00<br />
80538 München www.vinzentius-zv.de 510911854 Konto-Nr. 2 152 355
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